(Rio de Janeiro)

E' motivo deste trabalho o estudo de doente que procurou um de nós - Dr. Ermiro de Lima - em ambulatoria publico - apresentando uma sindrome de Gradenigo, de evolução longa e caratéres um pouco fóra do habitual. Do estudo em conjunto a que procedemos e da seqüência do caso, ressalta -a complexidade do quadro clinico, que nos obrigou a cuidadoso trabalho de raciocínio para sua compreensão. Não pretendíamos, por ser caso muito complexo, dando margem a controversias em torno de nossa orientação, trazer a publico este trabalho sem termos obtido o resultado de um exame final, que a nosso ver seria o unico capaz de esclarece-lo em definitivo - a necropsia. Entretanto, depois de termos obtido o consentimento da familia para procede-la na ocasião oportuna, o doente afastou-se de nossas vistas e tendo, com seus parentes, transferido residência para lugar ignorado, não foi absolutamente possível encontra-lo, apesar de todos esforços neste sentido. Tornando-se assim fóra de nossas cogitações a obtenção de tal exame, esperávamos uma oportunidade para apresentar o caso em um centro de especialistas, que pudessem, emitindo suas opiniões esclarecer nossas duvidas. Esta oportunidade surgiu com a realização da j .a SEMANA PAULISTA DE OTORINO-LARINGOLOGIA, razão porque aqui nos achamos.

Passemos á. observação do doente

"JACOB, 38 a., brasileiro, de origem Síria, casado, residente no Distrito Federal, funcionário da municipalidade.

Examinamo-lo em começo de Maio de 1935.

Declarou estar sofrendo do ouvido Esquerdo, havia cerca de um ano, atribuindo a molestia a um banho de mar que precedera ás manifestações iniciais da molestia. Como primeiros sintomas observara sensação de plenitude no ouvido, acompanhada de zumbidos e certa queda na audição. Estes padecimentos mantiveram-se por cerca de 5 meses, pouco alterados, sem manifestações dolorosas nem elevação térmica sensível.. Entretanto, findo este período, surgiram fortes cefaléas por toda metade esquerda da cabeça, predominando na região temporo-parietal e na profundidade do ouvido, acompanhadas de nevralgias dentarias e faciais no mesmo lado. Não se recorda de ter tido dores retro-oculares. Ainda não havia eliminado secreção pelo conduto, mas tirava, por raspagem, secreção purulenta do cavum. A hipoacusía acentuava-se. Procurará nesta ocasião um serviço de otolaringologia, onde um colega fez-lhe uma insuflação pelas trompas - técnica de Politzer - de que resultou, no ato, saída de secreção sero-purulenta fétida pelo conduto, no lado esquerdo. Sentira certo alivio, mas por pouco tempo, tanto que, pouco depois, retornando os padecimentos, foi-lhe necessaria uma miringotomia, executada no mesmo serviço, para lhe melhorar a drenagem da caixa. Não teve ainda grandes benefícios, pois que um mês depois, mantendo-se o cortejo de dores antes assinalado, surgiram-lhe disturbios visuais, caracterizados por diplopia, que se acentuava até absoluta paralisia do musculo recto externo do olho esquerdo. As dores temporo-parietais predominavam á noite e as nevralgias dentaria e facial passavam por uma transmutação progressiva até o estado atual, em que sente a hemi-face esquerda como amortecida e os dentes como dormentes, sensação esta que se modifica por curtos periodos, com pequenas agulhadas, dando a impressão de choque elétrico. Exprime tal estado declarando textualmente: - "Não sinto passar a navalha quando me barbeio deste lado, tenho a impressão de que uso uma mascara de papelão sobre a metade do rosto". Ha pouco tempo vem eliminando secreção muco-purulenta pela fossa nasal esquerda, ás vezes raiada de sangue. Tambem tem escarrado secreção com o mesmo aspecto quando raspa o cavum. Não observou febre por todo o decurso da molestia, assim como vomitos, tonteiras, disturbios da, motilidade, etc. Atualmente acha-se muito ensurdecido deste ouvido.

Não sofreu molestias cronicas, não tem tido tosse. Fez um tratamento especifico de prova, tomando 3 gms. de 914 e 3 cx. de Bismogenol, sem resultado. Aliás, sempre tivera o Wassermann negativo em varios exames.


EXAME:

BOCA E FARINGE MEDIO: - Dentes bons, algumas falhas e raíses.

(O doente fizera varias extrações, procurando melhorar as nevralgias).
Amidalectomisado.

Mobilidade normal, assim como sensibilidade, no véu, pilares, e faringe.

Língua com mobilidade normal, sem atrofias, ou alterações da mucosa.

RINOSCOPIA ANTERIOR: - Septo nasal deslocado para Esquerda. Secreção muco-purulenta nesta fossa, notando-se certa turgescência do corneto medio. Pus no meato medio deste lado. Depois de retração pela adrenalina, nota-se alteração tumoral da cauda do corneto medio esquerdo.

RINOSCOPIA POSTERIOR: - Orla tubária esquerda túrgida, com superfície regular, coberta por secreção muco-purulenta. Nota-se acima e para diante da orla tubária Esquerda, uma massa tumoral, de superficie mamelonada, prolongando-se até a porção mais alta da choana correspondente, atingindo a cauda do corneto medio. Secreção depositada na superficie deste tumor.

TOQUE DIGITAL DO CAVUM: - Sente-se que a massa tumoral, resistente ao dedo, de superficie irregular, extende-se para diante e para cima da trompa, nas margens da choana.
Houve saída de sangue em mistura a secreção, logo após o toque.

OTOSCOPIA: - D: - Tímpano opaco, deslocado p. dentro. E: - Tímpano violaceo, abaulado nos quadrantes posteriores, muito transparente (atrofico) nesta porção. Ha pequena perfuração antero-inferior, por onde escôo-se secreção saniosa, fluída e muito fétida.

PROVAS ACUMETRICAS: - SCHWABACH: - aumentado; WEBER: - lateralizado á E.; RINNE: - negativo á E.; Linguagem de palestra só é, á E., percebida a 40 cm.; Diapasões graves não são audíveis á E.. (A' D. o exame revela-se normal).

CONCLUSÃO: - SURDEZ DE CONDUÇÃO A' ESQUERDA.

EXAME LARINGOSCOPICO: - Por laringoscopia indireta: - Normal.

EXAME OFTALMOLOGICO: - Ex. Externo: - Paralisia do reto externo do OLHO ESQUERDO, trazendo estrabismo convergente deste olho. INSENSIBILIDADE ao toque na cornes e conjuntiva neste olho. Ligeira descamação da camada epitelial da cornes Esquerda. . ANISOCHORIA, com ligeira myosis do lado Esquerdo. Pupila esquerda com reações lentas á luz.

Fundo do olho: - Leve estase nos vasos venosos Esquerda.

TEMPERATURA: - 37.°, 2. PULSO: - 8 6 b. p. m.

EXAME NEUROLOGICO: - Unicamente disturbios no terreno do trigemeo esquerdo, caracterizado por HIPOSTESIA COM PARESTESIA NA HEMI-FACE ESQUERDA E REGIAO TEMPORO- PARIETAL DESTE LADO. PARALISIA DO MOTOR OCULAR ESQUERDO. Todas demais pesquizas, tanto para o lado dos nervos cranianos. Como o labirinto e cerebelo.

Achavam-nos, portanto, diante de um paciente que apresentava um sindrome de gradenigo de evolução lenta, sem grande repercussão no estado. geral, além de um processo tumoral do cavum, provavelmente maligno.

Conhecendo os estudos lionezes sobre propagação dos tumores do cavum ao endocranio, principalmente os de J. e L. DUCUING (f), os de Maurice JAC'OD (8 e 9), os casos de PELLEGRINI (20),,e GIUFFRIDA (6) de pseudo-síndrome de Gradenigo por cancer do naso faringe, além do caso de SARGNON (25), de evolução tão semelhante do presente, não podíamos deixar de considerar o nosso doente como um caso de provável néo do cavum propagado pela trompa ao endocranio, apresentando a primeira fase da síndrome petro-esfenoidal de Jacod, ou melhor, a síndrome

o-esfenoidal incompleta (Ducuing), mesmo tratando-se de um tumor pre-tubario e não verdadeiramente tubário, como os que habitualmente promovem tal sindrome.

Procedemos então á retirada de material para exame histo-patologico, aumentamos a drenagem por uma miringotomia ampla, providenciamos para o exame radiologico das pirâmides pétreas do paciente, solicitamos de um grande amigo, - Dr. Vital Fontenelle - um exame hernatologico. Devemos frizar que da paracentese resultou a saída abundante de um liquido escuro, fétido, com o aspecto da secreção dos casos de otite media cronica com osteite.

O doente, pouco confiante, por achar-se neste estado ha tanto tempo sem obter qualquer resultado de qualquer tratamento, depois de ter feito os exames radiologicos solicitados, afastou-se de nossas vistas, sem ter feito o exame hematologico. Entretanto, uns 20 dias depois, a 27 de maio, declarando que procurára outros serviços da especialidade, onde não obtivera qualquer esclarecimento sobre seu padecimetno, e que resolvia então seguir nossa orientação exclusiva.

Procedemos a nova exame:

Declara que tem peiorado, principalmente das dores temporo-parietais, tendo percebido, poucos dias depois de estar comnosco, certa dificuldade em mobilisar a mandíbula ao mastigar no lado doente. Fizemos então verificação da mobilidade do maxilar inferior, constatando que os movimentos de lateralização e propulsão estão muito difíceis, não havendo entretanto trismus. Nota-se ao esforçar-se para cerrar fortemente a boca, que o masseter Esquerdo não se contrai. (PARALISIA DO RAMO MASTIGADOR DO TRIGEMEO ESQUERDO). Os demais exames nada revelam de novo, salvo aumento da secreção na fossa esquerda (á rinoscopia anterior).

Nesta ocasião já tínhamos tido do Dr. Gastão Sampaio, ilustre anatomo-patologista, que atenciosa e graciosamente havia executado o exame histo-patologico, sem resultado, concluindo por caraterizar o turflor como CARCINOMA. Dispunhamos, tambem, dos clichés radiograficos dos rochedos do paciente - rádios I, II e III - que nos surpreenderam pela extensão da destruição da píramide petrea Esquerda, que se extendia por todo o terço terminal do rochedo. Esta destruição, unais intensa na parte superior, era acompanhada de diminuição de transparência da mastoide, com alterações nas trabéculas inter-celulares, o que nos levava a crer em um processo de osteolise por causa infecciosa, propagada da mastoide, em relação ou não com o tumor. Esta hipótese tem apoio no tipo de pneumatização dos rochedos do paciente, evidenciado no radio n°1 - rochedo D., normal -, que facilitaria uma invasão -do apice pela infecção dá caixa -e mastoide, promovendo a osteolíse. Além disto, acreditavamos que a destruição tão extensa do apice da píramide Esquerda, predominando no bordo superior (que depunha contra um processo propagado do cavum pelo buraco rasgado anterior), si fosse resultante da invasão da piramide pelo tumor, não poderia deixar de ser acompanhado pelo comprometimento de outros nervos craneanos, dando uma sindrome mais completa, o que absolutamente não se verificava. A natureza do neoplasma - Carcinoma - comumente do tipo sessil de Sebileau e não do tipo infiltrante, como o sarcoma, que frequentemente se propaga ao rochedo (7) ; sua localização, peri, ou melhor,pre-tubario e não tubário, pois o doente quando procurara pela primeira vez um especialista, com cinco mezes de evolução do seu padecimento, apresentava a trompa permeável (resultando a POLITZERAÇAO em escoamento de secreção pelo ouvido doente), o que habitualmente não se dá com os tumores que se desenvolvem no envoltório da trompa e por ele se propagam á ponta do rochedo (como exemplifica o caso de Jacod (10) recentemente publicado, em que com 3 semanas de molestia, e 10 dias de disturbios auditivos já a trompa era absolutamente obstruída) ; tudo isso já nos abalava a suposição inicial, simplista, de ligarmos os dois processos, tumor lateral do cavum e síndrome de Gradenigo no mesmo lado. Por estas observações já nos inclinávamos a considerar a osteolise do apice do rochedo esquerdo como resultante de um processo inflamatorio, o que poderia resultar mesmo da vizinhança do tumor, como observou muito razoavelmente PELLEGRINI (20), que pôde não se propagar para o rochedo.

Veio decidir nossa orientação o exame hemotologico do paciente, procedido no mesmo dia em que reapareceu em nosso consultório. O LABORATORIO DE HEMATOLOGIA DO DR. VITAL FONTENELLE nos forneceu o seguinte resultado

LEUCOCITOS :
12.000
basofilos: 0%
Eosinofilos: 14%
Neutrofilos: 68%, sendo:
- Segmentos 44
- Bastão 24
Linfocitos: 14%
Mononucleares: 4%

LEUCOCITOSE MODERADA, SEM NEUTROFILI A RELATIVA, COM DESVIO NUCLEAR PARA ESQUERDA, eosinofilía relativa.

Indice nionocito-limfocitario 1 :3,5.

(a) Dr. Vital Fontenelle






Achavamo-nos então diante de um doente com leucocitóse de 12.000 globulos, com 82% de polinucleares. Apesar de não existir neutrofilia relativa havia desvio nuclear para esquerda. Interpretamos estes dados, como indicio de infecção torpida, sem retenção purulenta grande, mas evidente. Conhecíamos o valor que Kopetzky e Almour dão á leucocitóse com polinucleóse nas lesões :do rochedo, pelo trabalho de Moulonguet e Pierre (18). Convencemo-nos da presença, da infecção no rochedo esquerdo, secundaria ou não, e, certos da inocuidade da intervenção exploratoria na ponta do rochedo pela. TÉCNICA DE RAMADIER, que tinhamos executado em estudos de técnica operatoria logo após sua publicação (22), assenhoreando-nos de seus detalhes, decidimos intervir no nosso paciente e para tal internamo-lo imediatamente no Sanatorio São Geraldo, onde tomou o numero de registo na papeleta 2070.

Na noite de 28 de MAIO de 1938, preparado previamente o paciente, com a presença dos Drs. Abrahão Akerman, Emílio Niemeyer, Bicudo de Castro e alguns academicos, sob anestesia local, procedíamos ã OPERAÇÃO DE RAMADIER.

OPERAÇÃO: - ANESTESIA: local-regional pela novocaina a 1 % adrenalinada e liquido de Bonain.

1.0 tempo: - RADICAL AMPLIADA, DE RAMADIER - Decorreu sem dificuldades. Encontramos a cortiral mastoidéa -normal, resistente, cobrindo tecido celular de aparencia normal em certos trechos, francamente osteítico, fongoso, de coloração vinhosa nos grupos celulares sub-antral profundo e intersinuso-faciais. A mucosa do antro estava francamente degenerada, poliposa, violacea, banhada em secreção fétida. Curetamos toda a mastoide até a vitrea, cuidadosamente, proseguindo nos demais tempos sem descobrirmos outros fócos. Quando retiravamos a mucosa da caixa, francamente alterada, espessa e políposa, muito Violacea, banhada em secreção escura e fétida, por meio de uma pequena compressa de gaze, deparamos com um pequeno trecho da parede interna, junto á trompa, para diante a abaixo do promontorio, do qual o tecido vermelho não se deslocava pelo atrito da gaze, o que nos levou a explorar este ponto com cuidado e ficamos surpreendidos ao constatarmos a presença de uma fístula do canal carotideo, exatamente no ponta em quer deveríamos iniciar a sua trepanação para passarmos ao

2.° tempo: - ACESSO A, PONTA PELO CANAL CAROTIDEO: - Tendo encontrado o canal carotídeo perfurado na extensão de um pequeníssimo circulo cujo diametro fosse de 2 mm. aproximadamente, sendo facil decalcarmos a carotida, cuja parede tinha simulado tecido fibroso, facilmente procederíamos a este tempo. Antes de seguirmos, entretanto, fizemos cuidadosa irrigação da caixa e toda a ferida operatoria com soro fisiologico, sendo de NOTAR QUE, QUANDO DIRIGIMOS O JACTO DO SORO PARA A ENTRADA DA TROMPA O PACIENTE ACUSOU SAIDA DO LIQUIDO PELO CAVUM, sentindo o seu sabor salgado. Repetimos a manobra com jacto mais forte e abundante que deslocou do cavum alguma secreção, que obrigou o paciente a escarrar, queixando-se de seu gosto salgado (INDICIO DE QUE A TROMPA AINDA ACHAVA-SE LIVRE NESTA OCASIÃO).

Aproveitando-nos do orifício da fístula referida acima, prosseguimos a libertação do joelho da carotida, estendendo a trepanação do canal carotídeo a custo do repto ínter-tubo-carotideo, depois de termos destruido o canal do musculo do martelo e tê-lo retirado. Quando a abertura achava-se completa, deixando ver o angulo da arteria e pequena parte de sua porção horizontal, seguindo a indicação de Ramadier, deslocamos a arteria com o dorso de uma cureta fina, para baixo e para diante, introduzindo a cureta cuidadosamente por cerca de 1 cm., quando caímos em uma cavidade, vindo surgir na abertura do canal uma onda de liquido sanioso, de mistura com pús, sangue e detritos de osso. Fizemos com pipeta esterilizada Colheita de material para exame bateriológico. Introduzimos pelo canal carotídeo duas sondas de borracha, Tinas, por cerca de três centímetros. Fizemos plastica da concha do pavilhão e do conduto com duplo retalho e deixamos aberta a ferida retro-auricular. Drenamos a cavidade com gaze iodoformada e demos por terminada a intervenção.

Devemos registrar não termos notados batimentos na carotida, achando-se sua parede, ao nível da fístula para a caixa, muito espessada e rugosa. Foi facil desloca-Ia ou deprimi-la. o paciente que se mantivera tranqüilo por todo o tempo operatorio fez salientar que se sentia, quando deprimimos o vaso arterial, como que flutuando no ar. ("Estou voando! Pareço Zeppellin", foram suas palavras). Não tivemos outras observações a registrar da operação.

Logo após a drenagem do apice notamos certa melhora na mobilização do olho esquerdo. O doente passou a noite com suas dores habituais muito atenuadas, amanhecendo com nitida melhora na mobilização para fóra com o olho esquerdo. Fizemos um curativo no dia seguinte á operação, introduzindo nesta ocasião, em lugar das sondas de borracha um estilete de prata, abotonado, explorando cuidadosamente a cavidade, tendo este estilete se deslocado sem dificuldade, indo tocar o massiço esfenoidal, como se vê das radiografias ns. 4 e 5, executadas nesta ocasião, sem provocar saída de sangue em quantidade apreciavel. O curativo constou em irrigação da ferida com sôro fisiologico e substituição das sondas de borracha. O doente apresentára depois de operado elevação térmica a 38°, que já cedera nesta noite, 24 horas após a intervenção. Usou gelo permanente.

Prosseguimos fazendo curativos diários, aproveitando um destes para obter no dia 31-5, três dias após a operação, a fotografia que apresentamos (fotografia unica). Até o dia 2 de junho, logo, por 5 dias, fizemos substituição das sondas por outras, sempre de borracha, irrigando a ferida operatoria com sôro fisiologico. Neste dia, ainda usamos as sondas, mas não limitamos o curativo á irrigação da ferida, pois, por meio de uma socada de prata introduzida por 2 cms. além do promontório, pelo canal carotídeo, fizemos irrigação farta da cavidade existente no apice, dando saída a abundantes sequestros osseos, e liquido sanioso fétido. Fizemos passar a corrente liquida até saída -de sôro límpido, tendo por fim, aspirando na seringa, feito refluir cerca de 2 cm. c. de liquido que se depositára na cavidade. O doente não demonstrou nenhum sofrimento com a lavagem. Só queixava-se de dôres quando nas manobras do curativo tocavamos nas partes moles ou na parede interna da caixa e seu assoalho, não apresentando sensibilidade ao deprimirmos a carotida. As melhoras acentuavam-se tanto na mobilidade do olho esquerdo, quanto no que se refere ás dores, que desapareceram completamente, permitindo-lhe um sono reparador. já no dia seguinte á irrigação da ponta do rochedo não encontramos secreção nos drenos de borracha, o que nos levou a substitui-los por um dreno de gaze iodoformada, depois de limpeza do apice cuidadosamente procedida com gaze montada em pinça delicada. Já notávamos retorno da sensibilidade em certos trechos da hemi-face esquerda, principalmente no mento. Saiu do Sanatório dia 8 de junho, tendo tido ali, além dos curativos, coma terapeutica, sedativos e 2 picadas de Propidon, que não tiveram grande reação térmica (37,4 no Maximo). Prosseguimos nos curativos ambulatoriamente, tendo suspendido a drenagem da ponta no dia 10, por não fluir mais secreção de qualquer espécie com o decalcamento da carotida até 2 cm. do promontório. A cicatrização fez-se bem, fechando-se a incisão retro-auricular com rapidez, por granulação, tendo a plastica do pavilhão e conduto permitido manter uma cavidade epidermizada. O doente continuou melhorando, sem dôres, voltando a sensibilidade quasi ao normal em toda a hemi-face esquerda, pois restava ao fim de 15 dias de operado só uma pequena zona de 2 cm. de diâmetro, ao nível das ramificações do infra-orbitario, com insensibilidade.

Estávamos bem satisfeitos com o resultado operatorio imediato, cogitando de combater o tumor do epi-faringe, na medida do possível, certos entretanto da sua evolução aterradora. A intervenção no apice veio confirmar nosso raciocínio, pois encontramos uma fistula resultante provavelmente de destruição osteitira de células peritúbarias, por onde o fóco do ápice drenava, daí o quadro geral sem grandes alterações. Havia fartas lesões osteiticas na mastoide. Não encontramos no apice do rochedo tecido tumoral que -sangrasse ao toque do estilete exploratório ou impedisse a penetração das sondas; fizemos irrigação da cavidade apexiana, tendo ela capacidade para reter cerca de 2 cm. de liquido (sôro da lavagem). O material colhido assepticamente no apice deu cultura de stafilococus, que apesar de raramente causar processos deste genero, não podemos deixar de registrar como resultado. Infelizmente, temendo causar prejuízo ao nosso doente não injetamos oleo iodado na cavidade apexiana para obtenção de radiografias. ! Chamamos atenção para o facto de que a trompa mantinha-se até o dia da operação perfeitamente permeável, sempre nos levando a crêr que não estivesse invadida pelo tumor do cavum.

Assim julgávamos resolvido o problema da osteite do rochedo, da rocherite, que nosso doente apresentava concomitantemente ao seu tumor do epi-faringe, e procuramos, na precariedade de recursos que ainda existe para os indigentes em nosso meio, como beneficiar o doente no que se referia á neoplasia do naso-faringe que prosseguia sua evolução inexorável.





O doente queixava-se constantemente da abundancia de secreções no cavum e de dificuldade respiratoria mais nítida pela fossa esquerda. Quasi dois meses eram já passados da operação quando retornaram as dores, cefaléa sem localização predominante, um pouco mais acentuada no vertice da aboboda e na nuca. Surgiram tambem pequenas crises de diplopia e nosso exame revelou paresia do motor ocular externo á E. e á rinoscopia posterior notavamos que o tumor progredia, invadindo a porção posterior e superior da metade esquerda do rino-faringe. Entretanto, para nos assegurarmos do estado do rochedo fizemos a radiografia n.° 6, que não demonstra alterações para peióra; pois atribuímos a diferença ligeira da imagem na ponta da piramide, á eliminação óssea estabelecida pela drenagem e á saída de sequestros que se deu quando irrigamos o apice. Como prosseguissem os incômodos e o sofrimento de nosso paciente se acentuasse, repetimos no dia 2 de Agosto o exame radiologico, fazendo as chapas ns. 7, 8 e 9, que merecem acurado estudo, pois evidenciam: a) a invasão do esfenoide, que se mostra opaco no radio 7, que em visão estereoscopica evidencia; b) descalcificação na base da lamina quadrilátera e contorno postero-inferior do seio esfenoidal E; a radiografia n°9, projeção de Skenhuis, deve ser comparada á n°. 3, mesma projeção antes da intervenção no apice do rochedo, revela; c) não ter havido progresso das lesões na piramide pétrea Esquerda. A radiografia 8, mento-naso, revela: d) obscurecimento dos seios do lado esquerdo, resultante da presença. de tumor que já se estendia pelo etmóide, alterando a ventilação dos demais seios.

Diante de tal resultado, no mesmo dia internávamos o doente, ainda no Sanatório S. Geraldo, onde tomou o nº . de papeleta 2.233, para prepara-lo para uma trans-maxilo-facial que executávamos em 4 de agosto, sob anestesia local, fazendo a exerése de um tumor lateral do cavum, o quanto possível, e electro-coagulação de sua implantação. O seio maxilar apresentava lesões degenerativas da mucosa. O etmóide posterior estava comprometido pela neoplasia que se estendia em torno da orla tubária para a fosseta de Rosenmuller e seio esfenoidal. Fizemos sua retirada a mais minuciosa possivel, tendo tido que lutar com intensa hemorragia, que cedeu com a eletro-coagulação. Exploramos as paredes do esfenoide, aparentemente integras, não encontrando destruição perceptível ao exame com o estilete abotonado.

Teve uma seqüência admirável, podendo retirar-se do Sanatório com nitida melhora, aliviado de sua cefaléa, respirando livremente, sem secreções abundantes do cavum, no 10.° dia de internação.Do tumor retirado em fragmentos, varios deles foram enviados ao Dr. Aristides Madeira, antomo-patologìsta, que por obsequio submeteu-os a minucioso exame chegando á conclusão de que tratava-se de um adeno-carcinoma..

Infelizmente o nosso doente apesar de não apresentar sofrimento doloroso, não viu restabelecida sua saúde, pois além das crises de diplopia que tornavam-se mais frequentes, passou a sentir disturbios outros resultantes da invasão neoplásicas, afastando-se de nossas vistas quando sua observação nos seria mais util e interessante.

Diante da evolução do caso, assumindo 2 meses depois da operação de RAMADIER um aspecto tão grave, póde ser discutido o exito da intervenção tanto quanto sua indicação.

Entretanto, a nosso ver, o que se deu foi a invasão do tumor - um carcinoma - pela via intermediaria de Jacod, isto é, pela seio esfenoidal e sela turcica, ao endocramo. Apesar da possibilidade de uma. progressão na osteite do rochedo, apesar da ampla drenagem estabelecida com a técnica de Ramadier, como se deu no caso de TAPTAS (27) ; apesar da existencia indiscutível de osteítes malignas, como as chama LAPOUGE (15), progressivas apesar da intervenção cirurgica, como no caso de MALAN (16) em que de um temporal, mesmo após uma operação de drenagem, progrediu até o outro e levou o paciente á morte; a documentação radiologica do caso que apresentamos (chapas 6, 7, 8 e 9), não mostra alterações no coto da piramide pétrea, que revelem uma progressão da osteolise.






Quanto á possibilidade de progressão do tumor pela encruzilhada petro-esfenoidal, é nossa opinião, infelizmente não baseada em dados mais objetivos, que havendo provas radiologicas e comprovação cirurgica d.e invasão do esfenoide e sela turcica, tratando-se ainda de um tumor do tipo sessil de Sebileau, pre-tubario e não tubário (NÃO OBSTRUIRA A TROMPA DO DOENTE APESAR DE UMA EVOLUÇÃO DE UM ANO), não seria muito provável que á via já demonstrada de propagação se associasse a progressão pela trompa e buraca rasgado anterior.

Parece-nos que a estrutura dos rochedos do paciente, facilitaram a evolução de um processo osteitico lento propagado da caixa, infectada pelas secreções retidas no cavum, mantida pela relativa dificuldade de drenagem pela trompa provavelmente inflamada, e que todo o papel do neoplasma do rino-faringe no caso da rocherite, foi o de manter infecção no cavum e iniciar a otite que resultou na mastoidite e rocherite necrótica que verificamos.

Não fosse o interesse do assunto, atualmente merecedor de tantos estudos - tumores do cavum e osteite do rochedo - além do interesse cirurgico do caso, pois apesar de não sermos daqueles que valorizem a prioridade na execução -de técnicas alheias, -devemos, por tratar-se de intervenção pouco praticada, conhecendose, na ocasião em que a executarmos, publicadas só os casos de RAMADIER (22) e um de TAPTAS (27), devemos relevar que a praticamos pela primeira vez no Brasil e talvez nas Americas, e não teriamos trazido a publico o caso sem a argumentação poderosa de um laudo de necropsia.

Do caso nos valeram ensinamentos que nos levaram a resultado mais animador, quando em um caso de petrosite crônica que operamos em outubro de 1935, que será motivo de outro trabalho, empregamos com exito absoluto a mesma técnica, de Ramadier, obtendo a cura da paciente. E mais valerão os ensinamentos que advirão dos comentarios dos nossos ilustrados colegas e ilustres mestres aqui presentes, que acolheremos com a maxima atenção e profundo agradecimento.

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10 - JACOD (Maurice) - "Reticulo-sarcome de la trompe d'Bustache. Roentgentherapie. Exerese par voie transmaxillo-nasal du coté opposé, avec .resection partielle -de Ia cloison nasale. (Soc. D'Oto-rhino-Laryngologie de Lyon, seance le 8/VII/35), in Les Annales d'Oto-Laryngologie, 1936, n.° 2 (Fevrier).

11 - JACQUES (P.) - "L'osteite petreuse otogene a evolution jugale", in Les Annales D'Oto-Laryngologie, 1934, n. 8 (Aout) p. 761.

12 - Kopetzky (Samuel J.) - "Suppuration of the petrosal pyramid, pathologic and anatomic study, and surgical therapeutic" (Supuration de la pyramde petreuse. Etude anatomique, pathologique et de therapeutique cirurgicale) apud Les Annales d'Oto-Laryngologie, 1935 n. 1 (Janvier) p. 101.

14 - Kopetzky (S. J.) et ALMOUR (R.) - "Empyeme de 1'apex petreux. Nouvelles observations. (Empyema of the petrous apex : further dbservations and case reports) apud Les Annales d'Oto-Laryngologie, 1934, n. 8 (Août).

15 - LAPOUGE - (Revue de Laryngologie, 1923) citado por MALAN.

16 -MALAN (Prof. A.) - "Síndrome de Gradenigo bilateral. De l'importance de l'examen radiologique des pyramides petreuses dans ce syndrome", in Les Ánnades d'O,to-Laryngologie, 1931, n. 2 (Fevrier) p. 129.

17 - MOUI,ONGU£T (M. A.) - "Um cas de rocherite apexienne. Oiperation de Ramadier guereson. a Ia soc. de Laryng. des Hopitaux de Paris, Seance le 18 Novembre, in Les Annales d'Oto-Laryngologie, 1936, n .O 3 (Mars).

18 - MOLUNGUET et PIERRE- "Un cas de rocherite (Osteite petreuse profonde), com. a Ia Soc. Franc. d'oto-rhinolaryngologie, Octobre 1932, in Les Annales d'Oto-Laryngologie, 1933, n. 2 (Fevrier) p. 190.

19 - OLIVA (Roberto) - "Estudo anatomo-clinico do rochedo - Em torno de alguns casos de petrosite"; in Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, Vol. III, n. 2 (MarçoAbril 1935) p. 93.

20 - PULI:GRINI (E.) - "Tumeurs du recessus pharyngé et syndrome de la pointe du rocher", in Archivio Italiano di Otologia v. XLII, fase. II-XI/1934, apud Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, 54.e anné, n. 8 (Septembré-Octobre) 1933, p. 1066.

21 - PIQuzT (M. Jean) -- "Osteite petreuse profonde - Presentation de radiographies", a la soc. de Laryngologie des Hopitaux de Paris, seance du 21/XI/32, in Les Annales XOto-Laryngologie, 1933, n .O 2 - Pevrier.

22 - RAMADIER (J.) - "Exploration de la pointe du rocher par la voie du canal carotidien", in Les Annales XOto-Laryngologie, 1933, n. 4 (Abril) p. 422.

23 - RunNSURG - "Sur la pathogenie des abcés peripharyngiens d'origine otogene", in Zeitschrift f. Hals. v. 33, n. 1, 12/4/33, apud Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, 1934, n .O 6, Juin, p. 795.

24 - Ru7NTIN (prof. Erich) - "Sur 1'etude clinique et le traitement chirurgical des suppurations de la pointe du rocher et de l'abces extradural - (Zur Klinik und Operation der Pyramidenspitzeneiterung und des periapikalon Extraduralabcesses) ", in Acta Oto-laryngologica, v. XII, fase. 1, apud Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, 1934, n. 8, (Septembre, Octobre), p. 1058.

25 - SARGxoN (M.) - "Un cas -de cylindrome peritubaire avec otite, puis paralysie du moteur oculaire externe et nevralgie du trijumeau", presenté á la Soe. XOto-rhino laryngologie de Lyon, seance la 12/11/1934, in Les Annales Xoto-Laryngologie, n.° 10, 1934 (Oetobre), pg. 1011.

26 - SJOBZRG (A. Axon) - "Contribuition of the knowledge of the Genesis of certain Symptoms of apicitis", - in Acta Oto-laryngologica, XIX, f. 4, apud Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, Laryngologie, 1935, n .O 1 (Janvier) p. 123.

27 - TAPTAS - "Trois cas d'osteite profonde du rocher", com. a Ia seance commune de Ia soc. de Laryngologie des Hopitaux de Paris et de Ia Soc. d'Oto-rhino-laryngologie de Lyon et Ia region, tenue a Lyon, le 11 Juin 1934, in Les Annales D'Oto-Laryngologie, 1934, n. 11 (Novembre).

28 - TORRINI (Prof. U. L.) - Contributo alia, conoscenza delle petrositi", iu L'Oto-rino-laringologia Italiana - vol. V f. 4, Juglio 1935, p. 340.

29 - UNTUBUGU - "Considerations anatomiques á propos de Ia voie d'abord a Ia pointe du rocher d'apres Streit, au cours du syndrome de Gradenigo : avec 1'observation d'un cas ainsi operé", com.au XIII Congrés de Ia Soe. des aR-Laryngologistes allemands, Dresde Juin 1933, resumé Xapres le compte rendu officiel publié par Zeitschrift f. Hals, t. XXXIV, f. 2/5, apud Les Annales D'Oto-Laryngologie, 1935, n. 1 (Janvier) p. 109.

30 - ZANNI (G.) - "Un caso di sindrome de Gradenigo da osteite delia rocca petrosa, in L'Oto-Rino-Laryngologia Italiana, anno V n° . 2 (Marzo 1935) p. 137.

DISCUSSÃO

Dr. Mario Ottoni - Acabamos de ouvir 3 comunicações interessantissimas, inclusive a conferencia do Prof. Justo Alonso, que constitue assunto dos mais modernos. A controversia ainda existe, sobretudo o ponte de vista da técnica operatoria e diagnostico. O Prof. Alonso fez resaltar, bem claramente, pela Anatomia Patologica, a diferença que ha entre os processos de osteite com empiema de um lado e oteomielite do outro, provavelmente com formação de fistulas, sem grandes processos supurativos, dependendo tudo da constituição anatomica do rochedo em seu conjunto. O Prof. Alonso, naturalmente, com os conhecimentos que possue, a nada deixou de referir, de importancia, estudando, cuidadosamente, não só a patogenia da molestia como a sintomatologia e tratamento, fazendo realçar o valor dos Raios X. E' a estes que me quero referir.

Acho que se possuíssemos um instituto de radiologia, onde os pobres e os desprovidos de meios pudessem ser atendidos e radiografados, com mais minucia e maior frequencia, naturalmente nos convenceríamos de que toda otite com certo aspecto de gravidade, deve ser radiografada, pois sabido é que as otites graves, sobretudo as otites estreptocócicas e pneumocócicas, as otites que conduzem, geralmente, ás mastoidites, as otites violentas, de grandes temperaturas, de fenomenos septicemicos, agúdos, nos trazem sempre surpresas posteriores. Feita a operação da mastoidite, multas vezes e é o que se observa nas petrosites, vemos 8, 10, 15 dias mesmo mais tempo, após a pratica de uma mastoidectomia, o doente começar a queixar-se de dóres profundas, dóres retro-oculares, dóres incomodativas, continuas, assim como febre e mal estar. E' nessa ocasião que nova radiografia deve ser feita e nela podemos observar por comparação com a inicial, as modificações existentes, facilitando e simplificando o diagnostico da petrosites.

Quanto á técnica operatoria, cada um de nós tem a sua.

Uma mais difícil, outras mais faceis, dependendo dos casos e da simpatia. Isto quer dizer que não devemos abandonar doentes mastoidectomisados, com a facilidade com que fazemos aqui; é preciso que esses doentes continuem sendo observados num período mais ou menos longo, ou que peçamos a eles que nos informem do seu estado, porque póde acontecer que pela simples correspondência, possamos diagnosticar a existencia desta grave complicação.

Dr. Sanson: - Desejo, Sr. Presidente, tecer alguns comentarios acerca da conferencia do Prof. Justo Alonso, essencialmente interessante quando aborda o assunto da osteite e osteo-mielite, diagnostico que se confunde a cada instante e cuja diferenciação tem a maior importância. E' comum, passarem desapercebidos processos inflamatorios do rochedo que repentinamente se esclarecem com o aparecimento de uma paralisia no territorio do facial. A radiografia será sempre um complemento indispensavel e a trepanação permitirá remover a causa da compressão local. Tambem falou o professor Alonso sobre as supurações que se coletam nas meninges. Realmente é preciso ver nessa localisação, uma indicação cirurgica que estabeleça boa drenagem e facilite o escoamento do pús de modo a limitar a infecção meningéa. Nesta eventualidade ha necessidade de remover o fóco e procurar, numa intervenção mais ampla., garantia maior. A comunicação do dr. Mattos Barreto é sempre de atualidade e focalisa as perturbações no domínio dos nervos cranianas, consecutivas a ferimentos. Num trabalho publicado ha alguns anos sobre o assunto mencionei a manifestação de uma síndrome desta natureza, com a associação do facial. Tambem merece registro a observação do dr. Mauro Penna. Farei apenas uma pequena objeção Disse, o dr. Mauro Penna, ter encontrado uma fistula. Seguindo esta fístula penetrou numa cavidade, ocupada por grande quantidade de uma massa suspeita. E' para lamentar que não tivesse praticado o exame anátomo-patológico. Com o resultado deste exame seria facil concluir pela progressão do tumor maligno ou pela existencia de um processo inflamatorio independente. A ausencia deste exame anatOmepatologico, invalida qualquer conclusão e é mesmo admissível que a evolução do tumor tenha sido a causa da morte do paciente, que o dr. Mauro Penna não mais viu.

Mattos Barretto: - Quero em primeiro lugar agradecer ao Sr. Presidente as benevolas referencias ao caso, e da mesma fôrma ao Dr. Mario Ottoni e ao Prof. Alonso.

Quanto a técnica seguida para alcançar a extremidade do rochedo, o Prof. Alonso daria preferencia - si é que pude ouvir bem - á via através da fossa media, extra-mastoidéa. Devo dizer, tratando-se da extração de um corpo estranho, eu tinha caso inteiramente atípico.

Terminados os tempos classicos da trepanação da mastoide comprometida e removidos os dois primeiros grandes fragmentos de bala, eu prosegui em busca do projetil que a radiografia assinalava na extremidade do, rochedo, caminhando em tecido osseo visivelmente comprometido, entre o orifício tubario, a coclea e o canal carotideano, cuja parede posterior tinha sido removida pelo projetil, o que muito me facilitou. Como que a propria bala tinha seguido uma via cirurgica, poupando a coclea e o labirinto O do outro lado a carotida que tivemos sempre pulsando ao lado dos instrumentos. A unica vitima foi o facial que, alias, tinha de ser tambem lesado por outra bala ou fragmento, ao nivel do joelho inferior, como descrevemos.

Assim esplico ao Prof. Alonso a razão de ter escolhido aquela via. Aliás na magistral conferencia que acabou de nos fazer, sobre petrosites, o Prof. Alonso frisou bem que não pôde haver um processo sfstematico, relatando mesmo um caso em que o Prof. Ruttin teve que lançar mão de duas vias para alcançar um foco de pús na ponta do rochedo.

Quando com o auxilio da radiografia se permite esperar um espaço de 6 a 7 milimetros entre o conduto auditivo externo e o bordo superior do rochedo, Ruttin segue por cima, via sub-durai, como fez em caso que nada conseguiu pelo processo comumente usado, e tinha certeza da infecção da ponta do rochedo.

Dr. Mauro Penna: - Agradecemos a acolhida e atenção dispensada a nossa comunicação. Queremos entretanto fazer os seguintes reparos: - Dr. Mario Ottonf, a cuja gentileza devemos ter tido essa ocasião para expormos o nosso caso, disse, de passagem, no seu comentario que atingimos a ponta do rochedo por uma fistula, como si não tivessemos procedido a uma intervenção previamente determinada; fazemos questão de realçar que procedemos a operação de Ramadier, dentro de toda técnica, e esta intervenção não consiste absolutamente em se seguir fístulas. Reflerimo-noa á fistula encontrada, mas prosseguimos na intervenção, executando todos os seus tempos, pois muito restava a executar para atingir a ponta; isto está claro no nosso trabalho. Desculpe-nos o Dr. Mario Ottoni, a quem, repetimos, devemos muitas atenções, mas mesmo que não tenha tido a intenção, no seu comentario, de contestar nossa afirmativa de que executamos a operação de Ramadier, não podemos deixar que se registe sem contestação sua observação.

Quanto ao Prof. Sanson, agradecemos os comentários, satisfeitos por vermos que S. S. não encontrou na indicação operatoria e na orientação clinica que seguimos, o que mais nos interessava, qualquer ressalva a fazer. Quanto á questão de proceder-se ao exame anátomo-patológico do osso, realmente tivemos um lapso de lembrança, pois teríamos executado este exame si tivéssemos nos lembrado. Realçamos entretanto que pecamos com muitos outros autores, pois na bibliografia que compulsamos para apresentar este trabalho, encontramos casos duvidosos, em que este exame não foi executado tambem. De modo que nos sentimos inteiramente é. vontade, muito gratos á observação, que em outra ocasião, sendo lembrada, nos levará a executar o exame anátomo-patológico. Fresamos, em todo caso, que sua observação não invalida em cada procedimento nossa orientação, pois o exame só poderia ser executado com a retirada do osso, o que só é possivel pela operação ou pela necropsia. Que houve infecção na ponta não ha duvida, porque encontramos pús e uma fistula no rochedo. Operamos dentro da técnica rigorosa.

O Prof. Alonso chamou a atenção para um ponto que era nosso intuito ressaltar. -Trata-se da reação inflamatoria existente habitualmente na visinhança dos tumores, por infecção. Já Pellegrini chama em um de seus trabalhos a atenção para as petrosites dos casos como o nosso, muito antes do tumor propagar-se ao rochedo. Estou inteiramente satisfeito com o comentario do Prof. Alonso, e agradeço a atenção de todos os demais presentes.

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1 Oto-laringologista
2 Radiologista