ISSN 1806-9312  
Segunda, 20 de Maio de 2024
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147 - Vol. 23 / Edição 3 / Período: Maio - Junho de 1955
Seção: Trabalhos Originais Páginas: 65 a 83
O PROBLEMA DA HEMORRAGIA DA AMÍGDALA
Autor(es):
Dr. PAULO MANGABEIRA ALBERNAZ

(*) Professor de Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina, São Paulo Otorrino la ringologista chefe do Hospital da Santa Casa de Campinas.

A hemorragia consecutiva à exérese das amígdalas é incontestavelmente uma das complicações mais temidas e temíveis da cirurgia otorrinolaringológica. Por mais experimentado que seja o operador não deixa de tomar precauções severas para pôr a si e seu doente a salvo da temerosa complicação.

A extensa bibliografia relativa ao problema, já existente, não impede em absoluto de estar êle sempre em plena atualidade. E, por incrível que pareça, o assunto ainda está em aberto para novas pesquisas e estudos, uma vez que estamos bem longe de ter chegado a conclusões profiláticas e terapêuticas, que permitam considerar o problema como resolvido.

Não padece dúvida que, desde a chamada amigdalectomia (que melhor seria dita amigdalectomia sub-total) foi posta definitivamente de parte, a questão da hemorragia sofreu modificação fundamental. As hemorragias fulminantes, as a que Sebileau deu o nome de cataclísmicas, são coisas do passado, da época das operações às cegas com amigdalótomo-guilhotina de Fahnestock ou as pinças de Hartmann e de Ruault. Já se foi o tempo em que o grande Nelaton dizia a Saint-Germain: "Je viens faire l'operation qui me conte le plus à executer: je vais essayer d'enlever deux amygdales". Mas todo o progresso da cirurgia moderna não põe o cirurgião ou o doente a salvo de uma hemorragia após a amigdalectomia.

Para estudarmos as hemorragias da amígdala, temos de classificá-la em vários tipos. Diversos autores já o têm feito, segundo critérios diferentes. Creio que a divisão mais lógica é a seguinte, em quatro tipos: 1) a hemorragia primária, ou operatória; 2) a secundária precoce; 3) a secundária tardia; e 4) a secundária atípica. Não me parece justo incluir-se a hemorragia operatória, isto é, a perda sanguínea do ato cirúrgico, na classificação. Mantenho-a, para evitar confusão, designando-a pelo nome de hemorragia primária. Devemos considerar hemorragias-complicação apenas as seguintes: 1) a que se observa algumas horas - 3 a 5 horas - após o ato cirúrgico, a hemorragia dita "das 5 horas", que é a secundária precoce; 2) a dos cinco a sete dias, dita "do quinto dia", que é a secundária tardia; e 3) a secundária atípica, que pode manifestar-se após a operação, em surtos repetidos, ou apresentar-se muitos dias depois, até 14, em seguida ao ato operatório.

A incidência da hemorragia é praticamente impossível de calcular: primeiro, porque a maioria dos especialistas perde em geral contacto com o doente após 4 a 7 dias; segundo, porque a freqüência varia em função do operador.

Na Clínica de Munster, por exemplo, Schmidt estipula a incidência em 7,5% (hemorragias secundárias precoces), e diz que, entre vários autores, esta taxa oscila entre 1 e 10%.

Em 21.507 operados, Kraus, de Graz, observou hemorragias em adultos operados sob anestesia local em 1% dos casos; em crianças operadas sob narcose, em 0,16% dos casos; em crianças operadas de amígdalo-adenoidectomia sob narcose, em 0,18% dos casos.

Preston, em 1808 operações, acusa 5,27% de hemorragias após as 24 horas do ato cirúrgico, percentagem que caiu a 1,95% desde que foi feito uso post-operatório da vitamina K.
A incidência da hemorragia é geralmente orçada em 10%, diz Foz em trabalho recente. De uma série de 1746 casos, ficou patente a influência positiva da goma com aspirina sôbre a hemorragia; 9,9% em doentes que a usaram, para 1,3% para os em que ela não foi usada.

Em 332 casos em que, por motivos a que em breve me reportarei, fui levado a fazer estatística, a freqüência da hemorragia foi de 0,60% para os três tipos.

No estudo das hemorragias da amígdala, dois são os problemas mais importantes: 1.°) como evita-las, isto é, a profilaxia; e 2.º) como trata-las, isto é, a terapêutica.

Um e outro, no entanto, variam com o tipo da hemorragia, de sorte que temos que estuda-las dentro dos vários tipos de perda sanguínea.

A - HEMORRAGIA SECUNDÁRIA PRECOCE

I - PROFILAXIA

É intuitivo que a profilaxia está sob a dependência da etiologia. Por que motivo o operado de amígdalas tem a hemorragia secundária? O problema, que parece, à primeira vista, muito simples e claro, apresenta inúmeras incógnitas.

Para fazermos seu estudo, devemos encarar as causas da hemorragia, que esquematicamente, podem ser limitadas a três: 1) o fator hemático; 2) o fator vascular; 3) o fator cirúrgico.

1) O fator hemático

Todo cirurgião condiciona a operação ao exame prévio do operado. O indivíduo, que vai ser operado, sofre uma série de provas para indagar do estado do organismo, se êste está em condições de suportar o ataque cirúrgico. Ora, o otorrinolaringologista em geral não prima por seguir esta regra comezinha, rotineira e fundamental, exigida pela cirurgia. Atêm-se os mais cuidadosos às simples provas de coagulação e sangramento. Isto lhes basta para concluir que o paciente está em condições de ser operado sem maiores riscos. Outros especialistas tomam por base exames mais acurados, e não raro excessivos: às provas de coagulação e sangramento, juntam as da retração do coágulo, da fragilidade capilar, do tempo de protrombina.

Há aqui a ressaltar um fato digno de atenção: o caso não é idêntico na criança e no adulto. Enquanto para um, o fator hehático é o mais importante - a criança, para o adulto, o fator capital é o vascular, como vamos ver dentro de pouco. Transformou-se o quadro, nesse particular do fator hemático, desde que Singer, vindo da Áustria para os Estados Unidos, externou sua surpresa em ver que a incidência das hemorragias era muito maior na América do que na Europa, e atribuiu o fato ao uso da goma de mascar com aspirina. Data daí a difusão da pesquisa sistemática do tempo de protrombina, como prova básica preoperatória nas amigdalectomias.

A importância que se tem até agora conferido à prova de coagulação do sangue não tem fundamento científico. Como assevera uma das mais conspícuas autoridades no assunto, Quick, a coagulação normal não implica em hemóstase normal. Além de o tempo de coagulação ser normal em quasi todas as hemopatias hemorrágicas, as provas de coagulação em uso, como Monteiro Sales o demonstrou, contradizem-se de tal forma, que é inútil recorrer-se a seu uso. Como diz Burstein, "a medida do tempo de coagulação in vitro é uma prova muito grosseira, que confere indicações muito incompletas sôbre o comportamento do sangue in vivo. Distúrbios da coagulação, que podem perturbar a hemóstase, são compatíveis com tempo de coagulação sensivelmente normal". Nada, pois, justifica continuar-se a recorrer ao emprego da prova do tempo de coagulação na clínica.

A verdade é que o fenômeno da coagulação sanguínea ainda é uma porta aberta a indagações de várias espécies, e há mesmo diversas teorias para explicá-la, o que prova que o assunto ainda não foi solucionado. Não resta dúvida, porém, que a parte mais importante já é conhecida.

Verifica-se, na clínica, a existência de fenômenos dos mais insólitos, ligados à questão hemostática. Conhecemos, por exemplo, uma doença, a afibrinogenemia congênita, em que o sangue jamais se coagula. A literatura registra número limitado de casos da estranha enfermidade, mas êstes poucos casos nos trazem ensinamentos do mais alto valor. Rosenow refere o caso de uma criança de dois anos e meio de idade, que veio a falecer dessangrada, simplesmente em conseqüência da lancetada de um dedo com a agulha de Francke, usada pelos analistas. Em contraposição, Rabe e Salomon registraram a observação de uma moça que só morreu aos 22 anos. Prunty e Pinniger falam em outra, na época com 19 anos, que exercia perfeitamente suas atividades, e cujas regras algo prolongadas cessavam espontaneamente. Nestes casos de afibrinogenemia, os pacientes, cujo sangue não se pode coagular dada a ausência de um elemento indispensável à coagulação, sofrem traumatismos, extraem dentes, o que não é motivo obrigatório para manifestar-se hemorragia. É lógico que nos faltam elementos para explicar tal fenômeno, mas nem por isso deixa êle de ser real.

Outro acidente digno de menção é a hipoprotrombinemia congênita, em que, portanto, a coagulação é precária, e em que a vitamina K é inoperante. Felizmente a observação desses casos é igualmente rara.

O estudo aprofundado do mecanismo da hemóstase teve resultados práticos de valor inestimável, e dele pôde chegar-se à conclusão de que a causa mais freqüente de sua perturbação é a hipoprotrombinemia. Ora êste estado é suscetível de correção segura e rápida mediante a administração da vitamina K sintética, uma vez que não haja comprometimento do parênquima hepático, e não se trate daquelas manifestações congênitas ainda há pouco mencionadas. Isso veio, até certo ponto, resolver um dos problemas mais complexos da profilaxia da hemorragia post-operatória secundária, pois, apenas com o emprego da vitamina K em doses adequadas, tem sido possível restringir a freqüência dos fenômenos hemorrágicos.

Em verdade, na infancia, as hemorragias secundárias precoces são indiscutivelmente menos freqüentes do que no adulto, e não raro são mais da amígdala de Luschka do que das palatinas. Por que razão? Porque em geral não se dá o merecido valor à anamnese. Esta é, na questão da hemorragia da amígdala, o elemento número um na infância. Se a criança é sujeita a perdas prolongadas de sangue após talhos e contusões, extrações de dentes, etc., ou se algum dos pais o é, isto já é o suficiente para justificar estudo minucioso, feito por hematologista e não por prático, do estado do sangue. Não há desculpa, nem perdão, para o otorrinolaringologista que fugir a esta exigência inapelável.

Se a anamnese é em branco neste particular, resta saber se a criança sofreu, dentro do prazo de trinta a sessenta dias, de qualquer doença infecciosa geral, e, sobretudo, de qualquer afecção de caráter disentérico. Se assim aconteceu, é quasi certa a hipoprotrombinemia, e a administração de pequenas doses de vitamina K, repetidas três vezes por dia, durante nunca menos de cinco dias, resolve o problema. Com a vitamina K injetável, pode o paciente em 48 horas ser operado. Como Kark e Souter verificaram, a administração intravenosa da vitamina K sintética faz cessar a hemorragia por hipoprotrombinemia em 1½ a 3 horas, enquanto a protrombina eleva-se no sangue e atinge o nível normal em 24 a 48 horas.

Se, pois, tem esta importância o fator protrombínico, não devemos esquecer que certas afecções e determinados medicamentos são capazes de baixar o teor da protrombina do sangue. A aspirina e o salicilato de sódio estão à frente: a dose diária, segundo Neivert, de 2 gr, 40 de aspirina, produz elevação do tempo de protrombina em 24 horas.

Os barbitúricos reduzem igualmente a protrombina sanguínea.

Quanto aos estados mórbidos, todas as infecções agudas gerais e em particular as do fígado e dos intestinos, restringem muito a quantidade da protrombina.

O uso dos agentes coagulastes é apenas rotina empírica. Há, potencialmente, em 1 cc de sangue, quantidade de trombina suficiente para coagular todo o sangue do organismo, e o principal, na hemóstase, é apenas evitar a falta de qualquer elemento, que possa influir sôbre a quantidade de trombina.

A questão do tempo de protrombina é a mais importante na criança, mas apresenta um óbice da maior relevância: a padronização da tromboplastina. Embora seja êste um problema dos analistas, não deixa de repercutir na clínica, pois, a menos que a prova seja realizada dentro de limites muito rígidos, o exame não pode merecer confiança.

Se, porém, o problema hemático, na criança normal, quasi fica restringido à questão da protrombina, o mesmo não se verifica no adulto. Outros cuidados são exigidos, mormente acima dos 25 anos. Torna-se aí indispensável a medida da pressão arterial, a dosagem da uréia e da glicose sanguíneas, a verificação do tempo de sangramento. Se êste não estiver normal, faz-se necessário exame mais completo do sangue, mas a pesquisa de tempo de protrombina, as provas da retração do coágulo e da fragilidade capilar são praticamente dispensáveis.

Tenho operado hipertenso, em condições exigidas pelo estado geral, sem que se apresente qualquer distúrbio hemorrágico. De um doente me lembro, cuja máxima era de 220, e nenhum vaso apareceu nas fóssulas. O mesmo quanto à uréia. Certa feita fui forçado a operar uma moça dê 24 anos em plena hematúria, com 1 gr, 80 de uréia no sangue, sem a menor complicação. É claro, porém, que isso só se faz quando o caso clínico o exige.

A verdade é que, no adulto, o fator temático - e isso é o mais importante no caso - não tem, na questão da hemorragia da amígdala, o valor que se lhe quer emprestar; êle é aqui absolutamente secundário. O principal elemento é, como vamos ver, o vascular.

2) O fator vascular

Do ponto de vista vascular, a hemorragia da amígdala pode ser arterial, venosa, capilar. Esta última é a denominada pelos franceses en nappe, em lençol, ou, como propôs judiciosamente Plácido Barbosa, linteolar. É coisa raríssima, se é que existe. Jamais a vi. Apenas em alguns doentes hipertensos, o sangramento cirúrgico é difuso e profuso, mas vai geralmente cedendo, e cessa de todo em pouco tempo.

Quem se dispuser a estudar a vascularização da amígdala, notará logo que os autores só se ocuparam até hoje do sistema arterial. Os próprios otorrinolaringologistas, tratando do tema hemorragia, falam tão somente em artéria.

Ora, para cada artéria há, de modo geral, no organismo, um mínimo de duas veias, de onde se infere que o sistema venoso é muito mais rico do que o arterial. De outra parte, a artéria tem outros elementos de defesa, que a veia não possui. A retração das pequenas artérias é tão rápida, que, quando, numa operação, tomamos de uma pinça para pegar uma arteríola, que vimos a esguichar sangue, já não a encontramos. Ao contrário, as veias continuam ininterruptamente a sangrar, e só o deixam de fazer, após certo lapso de tempo.

Além disso, as veias da zona das amígdalas são muito mais calibrosa, do que as artérias, em geral insignificantes.

Para bem aquilatar da vascularização da amígdala e de sua fóssula, resolvi, há alguns anos, investigar, os vasos que apareciam no ato operatório: o local, o calibre, a espécie (veia ou artéria).

Afim de estabelecer precisamente a localização, admiti que a fóssula apresentava um ângulo anterior, correspondente à borda do pilar anterior mais afastada da linha média, e um ângulo posterior, que coincidia, por sua vez, com a borda externa do pilar posterior. Desta sorte, a fóssula da amigdala ficava dividida nos seguintes setores: 1) face posterior do pilar anterior; 2) ângulo anterior; 3) centro da fóssula; 4) ângulo posterior; 5) face anterior do pilar posterior; e 6) vértice da fóssula. Os 5 primeiros setores eram divididos ainda, em três segmentos: o terço superior, o médio e o inferior. Para os ângulos, adotei ainda mais uma localização: o extremo superior. Êste pode, por vezes, confundir-se com o vértice dá fóssula, mas na maioria dos casos não é isso que se observa.

Terminada cada operação, eram cuidadosamente anotados os elementos vasculares observados, e suas localizações.

Do estudo de 332 casos, em idades que variaram de 6 a 61 anos, operados dez sob intubação (éter-oxigênio) e 322 sob anestesia por infiltração, cheguei às seguintes conclusões gerais: 1.º) não existe o que se chama hilo da amígdala, e muito menos um ponto de convergência vascular no têrço inferior do centro da fóssula, como dizem os clássicos, e do que resultou o uso de não se completar o deslocamento do órgão, lançando-se mão da alça; 2.º) os vasos que aparecem no ato cirúrgico são de maneira quasi absoluta veias, e não artérias (em 332 casos apenas 9 arteriolas - 2,7%, para 329 veias - 99,09%); 3.º) o sangue eliminado por estas arteriolas, no ato cirúrgico, foi sempre em quantidade pouco significativa, ao contrário do que se verificou com as veias; 4.º) muitas das veias pertenciam às paredes da fóssula, e não à amígdala; 5.º) nos raros casos de hemorragia, e que não atingiram 1% jamais encontrei como causa uma artéria, e sempre uma veia.

Julguei que o estudo da localização destas veias no ato operatório talvez não tivesse ainda sido tentado. Vim, porém, depois, a encontrar o estudo de Salzberger, e, por intermédio dêste, a conhecer o de Keogh. Os autores mencionados fizeram o que fiz, mas não citam o número de casos observados, nem a percentagem das diversas localizações. Os estudos por mim realizados, quer operatórios, quer anatômicos gerais no cadáver fresco - dissecção e estudo radiográfico -, servirão de base a outro estudo, que será oportunamente publicado. Da observação operatória ficou provado que o ponto em que mais freqüentemente se encontram veias é o ângulo posterior, primeiro na extremidade superior, e, depois, no têrço superior. A seguir, os pontos de eleição vêm a ser, em ordem de freqüência, o vértice, o têrço médio da fóssula, o extremo superior do ângulo anterior. Meus dados não coincidem com os de Keogh, nem com os de Salzberger, provávelmente porque o critério de localização, que adotei, é topograficamente muito mais restrito do que o seguido pelos mencionados autores.

O número de vasos que surgem na fóssula é de um a dois. Nos meus 332 casos, havia dois, em 31,02% três, em 8,13%; quatro, em 1,8%. Havia veias calibrosa em 13,44%.

Antes de ter começado a anotar a localização dos vasos no curso da operação, tive, em um paciente, de ligar oito vasos, somente na fóssula esquerda!

Se o cirurgião tem previamente noção dos pontos em que deve haver um vaso, redobra os cuidados da dissecção nesses pontos, e não raro pode evitar a veia, que, por vezes, não penetra no órgãos, passando apenas rente a êle.

O fator vascular tem, pois, importância primordial na profilaxia da hemorragia secundária precoce.

3) O fator cirúrgico

O fator cirúrgico, ou técnico, inclui não só a parte referente à anestesia, como o ato operatório em si.

Comecemos péla anestesia. Se o paciente fôr operado sob anestesia geral - e por esta só se entende a anestesia por intubação, a ligadura de todos os vasos que estiverem a sangrar, impõe-se, e é de regra. Isto não impede de haver hemorragia, mas reduz indiscutivelmente, em proporção notável, sua incidência.

Se, porém, à operação fôr realizada sob anestesia local, merece ser posto em evidência o papel da adrenalina, que, como é de praxe, se acrescenta ao soluto anestésico. A adrenalina é, de fato, uma droga de efeitos muito irregulares ou, melhor, cuja ação sôbre o organismo é extremamente variável e muito difícil de precisar. Se, em um indivíduo, a dose de 5 gotas para 20 cents. cúbs. de anestésico (que é a que usualmente emprego), determina isquemia algo exagerada, em outro, a mesma dose fica praticamente sem efeito. E sabido que à ação vaso-constritora inicial, segue-se a vasodilatadora secundária, e é opinião dominante que a hemorragia secundária precoce está, em grande parte, sob a dependência da adrenalina. Kraus, por isso, substituiu esta substância pela nafazolina (privina), com a qual o efeito vasodilatador secundário é quasi nulo. Tenho ultimamente operado exclusivamente com a privina, e os resultados são muito vantajosos, conquanto a lesão operatória, durante o ato cirúrgico, sangre mais do que com a adrenalina.

De qualquer sorte, quanto menor a quantidade de adrenalina, menores as probabilidades da hemorragia das cinco horas, a qual por esta razão, aparece com muito menor freqüência nos operados sob narcose.

Em trabalho recente, Kraus, estudando 21.504 operações de amígdalas, chegou à conclusão de que há três vezes mais hemorragias secundárias em doentes operados por especialistas principiantes, do que por especialistas experimentados. É observação que já fiz há muito, a de que a hemorragia está em função, acima de tudo, da técnica empregada. Quanto mais delicado fôr o descolamento, quanto mais lento e paciente fôr o operador, menos sangue perderá o operado durante o ato cirúrgico, menos probabilidade haverá da hemorragia secundária precoce.

Tenho observado inúmeras vezes o estado da fóssula após descolamento rápido e após descolamento lento; após descolamento com tesoura, com bisturi, com descolador rombo, com gaze, com o dedo. A gaze traumatiza muito mais do que parece. Parkinson assevera que "a good surgeon is not a traumatist", mas descola a gaze. Ora, o descolamento a gaze é traumatizante, e, além disso, é um descolamento, como o digital, às cegas.

O descolamento, já que a amígdala está aninhada em um leito ou nicho de cujas paredes lhe vem a vascularização, tem que ser rigorosamente fiscalizado pela vista. Evitam-se assim alguns vasos, evita-se assim traumatizar os músculos, evita-se ainda romper, quer a cápsula quer as fáscias musculares. E só uma operação feita nestas condições pode ser considerada uma operação tecnicamente perfeita.

No ato de descolar a amígdala de sua fóssula é quando mais se erra na cirurgia da amígdala. Já se foi o tempo em que se supunha que a amígdala tinha de sair de qualquer jeito, e bastava tirar-lhe um terço, para a operação satisfazer o cirurgião. No momento atual, a operação, indicada freqüentemente para eliminação de focos, exige a extração de verdadeiro corpo estranho, com a sua cápsula íntegra, ou na totalidade.

O descolamento deve, por conseguinte, visar a amígdala, e não as paredes da fóssula. Aquele que, com a amígdala fixada pelas tenazes da pinça, descola o órgão mantendo o descolador rente à cápsula, não só lesa muito menor número de veias e arteriolas, como dilacera menos músculo.

O primeiro segredo está no começar. Em que ponto devemos dar início ao descolamento? O ponto varia, segundo o cirurgião, mas o clássico é o terço superior do pilar anterior, quer em pleno pilar, quer sob sua borda livre. Daí a incisão sobe ao ângulo formado pelos dois pilares.

Ora, esta incisão não dá acesso imediato ao plano de clivagem. A incisão deve, por isso, ser feita no terço inferior fo pilar anterior, seccionando logo a plica semilunaris de His. Cai-se imediatamente no ponto em que a amígdala com sua cápsula está mais afastada da parede da fóssula ou, melhor, onde a quantidade de tecido celular frouxo é maior. Daí então é que o descolamento progride para trás e para cima, sempre tangente à amígdala. Ao chegar ao pólo superior, o descolador circunscreve-o rente, para evitar a inclusão no descolamento do feixe anterior, laríngico, do músculo estáfilo-faríngico.

O descolamento vai se tornar difícil no ângulo posterior, em seus terços inferiores. Aí o Músculo de Fowler faz corpo com a amígdala, nela penetra.

Para tornar o descolamento, neste ponto, o menos traumatizante possível, idealizei um descolador dotado de incisuras laterais, que faculta descolar, incisando os feixes musculares, rentes à cápsula.

Terminada a intervenção, tal descolamento apresenta, de um lado, a amígdala lisa, com sua cápsula e a inserção muscular cortada cerce; de outro lado, a fóssula limpa, regular, com as fáscias musculares íntegras.

E, pois, necessário: 1) não exercer tração exagerada sôbre a amígdala com a pinça fixadora; 2) descolar suave, vagarosamente, sempre sob a fiscalização da vista. Para o descolamento, jamais usar tesoura. Aliás, se há aparelhos próprios para êsse fim, não há razão para se fazer descolamento a tesoura. Como em geral na cirurgia do pescoço, não se deve usar êste instrumento na cirurgia da amígdala.

Uma vez esvaziada a fóssula, examiná-la apuradamente, antes de esvaziar a outra. Pesquisar com insistência os vasos, como vimos quasi exclusivamente veias, pinçá-las e ligá-las. E o que se faz em toda cirurgia, e não compreendo por que deva escapar a essa regra a nossa especialidade, ainda mais em lesão aberta, profunda, e situada em ponto sujeito a traumatismos constantes e repetidos, (deglutição, tosse, vômitos, etc.), como a fóssula da amígdala após a operação.

Segundo vários autores, como Uffenorde, em seu esplêndido compêndio cuja segunda edição foi há pouco publicada, não se deve ficar aplicando gaze repetidamente sôbre a fóssula, pois algum vaso, já retraído, pode voltar a sangrar. Do mesmo parecer é Parkinson, em sua recente monografia. O contrário, a meu ver, é que deve ser feito. Provocando-se o sangramento de um vaso, que poderá logicamente dar sangue 4 a 5 horas depois, pinçando-o e ligando-o, o cirurgião apenas está usando um dos meios clássicos e fundamentais da cirurgia geral.

Preston é de parecer que as ligaduras podem aumentar o traumatismo, e causar a formação excessiva de granulações, as quais ulteriormente poderão ser causa de hemorragia. Isso nada tem de real.

É intuitivo que, nas operações realizadas em tais condições, e em que os vasos, que sangravam, foram convenientemente ligados, as possibilidades de hemorragia secundária precoce sejam praticamente nulas, e, de fato o são.

Para evitar a hemorragia secundária precoce, um dos métodos mais elogiados por certos autores é a sutura prévia dos pilares. Terminado o ato cirúrgico, põe-se um fragmento de gaze, ou de esponja de borracha, na fóssula, e suturam-se os pilares, ou com fio ou com agrafes de Michel. Tenho feito algumas vezes esta sutura e, como meio profilático, apenas a empreguei em um caso. Não estou convencido de suas vantagens.

Há cêrca de um ano, para fazer a profilaxia da hemorragia, propôs Emerson um método operatório a que deu o nome de "amigdalectomia com fossa cerrada". Após a operação, que evita lesar as bordas dos pilares, pratica-se a sutura das bordas da cavidade. Fecha-se desta sorte a fóssula sem incluir os pilares. Baseia o autor sua experiência em mais de 600 intervenções, mas o método peca pela base: a sutura da fóssula jamais pode evitar a hemorragia pelo simples fato de não se poder muitas vezes suturar o vértice, o ponto em que mais rica é a vascularização.

E ainda, por fim, a coisa mais importante do ponto de vista profilático é a seguinte: todo operado de amígdalas, seja de que idade fôr, deve ser hospitalizado no mínimo 48 horas, e não se afastar do operador antes de uma semana. Entre nós isso é, porém, impraticável, sobretudo a hospitalização.

II - TERAPÊUTICA

O que prova a existência da hemorragia secundária precoce, mesmo quando o paciente está perdendo muito pouco sangue, é sem discussão possível, a existência de coágulo na fóssula. De fato, pode até o operado não ter acusado perda sanguínea e, apesar disso, ter havido hemorragia: a prova é o coágulo, percebido às vezes, só no dia seguinte à intervenção.

A primeira regra a observar-se na hemorragia secundária precoce é ministrar ao paciente uma injeção de morfina: sedol se criança, scophedal, se adulto. É lógico que, se a perda sanguínea fôr de pouca monta, a inspeção e a simples retirada do coágulo resolvem o caso.

Mas a hemorragia é o que causa mais receio no doente que se tem de submeter à amigdalectomia, de sorte que, se começa êle, após operado, a perder certa quantidade de sangue, é necessário recorrermos às injeções mencionadas, não só para dominar a excitação nervosa, como pela ação hipotensora da morfina. Êste método, do meu assistente Dr. Ângelo Mazza, é, na verdade, precioso. Avisado o médico, de ter-se apresentado hemorragia, dá logo a indicação para aplicar-se o sedol ou o scophedol. Quando o cirurgião chega ao hospital, ás vezes a hemorragia já cessou. Com a morfina, desaparecem aquela agitação, aqueles atos repetidos de raspar a garganta, e o estado de repouso da garganta facilita a coagulação.

Só então vamos inspecionar as lesões operatórias, eliminando por completo os coágulos. Em 99% dos casos, vê-se uma veia a sangrar aqui ou ali. Se o paciente foi operado sob anestesia local, indiscutivelmente se trata de um vaso retraído pela ação da adrenalina, o qual, por efeito da vasodilatação secundária, voltou a sangrar. Se, porém, foi operado sob anestesia geral, um movimento brusco, um acesso de tosse, um espirro, explicam a hemorragia.

Toda hemorragia secundária é de um vaso: a hemorragia linteolar (en nappe dos franceses) se existe, jamais foi vista pela quasi totalidade dos laringologistas, pelo menos em nosso meio.

A terapêutica, pois, da hemorragia secundária precoce consiste em localizar o vaso, pinçá-lo e ligá-lo. Em 98% dos casos isto é exequível; em 1%, temos que deixar a pinça de permanência; em 1% dos casos, somos forçados a recorrer a outros meios.

Localizando o vaso - quasi absolutamente uma vênula -, é êste apreendido e ligado. Os vasos do pólo inferior são ligados mais facilmente, quando o doente está sob narcose; os vasos do pólo superior, quando o doente sob anestesia local. Conforme, pois, o caso, pode ser que tenhamos de anestesiar o paciente. intubando-o, o que é muito raro tornar-se necessário; ou recorrer à anestesia, por contacto, da fóssula, com néo-tutocaina a 1 ou a 2%.

Observei um caso em que, para ligar uma vênula localizada no extremo inferior do pilar anterior e na sua face interna, fui forçado a incisar a mucosa do sulco lingual, para poder torná-la visível. Mas, de modo absoluto, é possível pinçar o vaso inferior.

O que nem sempre se pode, é ligá-lo. Neste caso, a pinça deve ser deixada de permanência por 4 a 6 horas.

Em certo doente, um vaso da parte mais inferior e interna da fóssula não pôde ser visto, nem atingido. Depois de recorrer a todos os meios, sem conseguir dominar a hemorragia, verificando que o vaso estava em um ponto praticamente inaccessível a qualquer tipo de pinça hemostática, fui obrigado, pela primeira e única vez em quasi 35 anos de clínica, a empregar o inquisitorial compressor de Corwin. Confesso que reputava o uso de tal aparelho uma prova da incompetência do cirurgião. Vi-me, porém, nesta emergência, obrigado a êle recorrer, e, só por meio de seu emprego, consegui fazer cessar a perda sanguínea.

Um fato concreto não pode ser discutido: a hemorragia secundária, precoce, - a das cinco horas, é tipicamente cirúrgica. Nada há que ver com o estado hemático.

Se a perda sanguínea é grande, a transfusão impõe-se. Do ponto de vista do prognóstico, tudo depende da transfusão. É por isso necessário contar sempre com a possibilidade de hemorragia, e jamais operar amígdalas sem um serviço de transfusão passível de uso pronto, imediato.

B - HEMORRAGIA SECUNDÁRIA TARDIA

1 - PROFILAXIA

A hemorragia secundária tardia manifesta-se com tal freqüência depois de cinco dias do ato cirúrgico, que é por muitos autores designada pelo nome de "hemorragia do quinto dia".

A maior parte dos especialistas atribui esta modalidade de hemorragia, que não tem absolutamente a freqüência nem a importância da que acabamos de estudar, à infecção e ao uso da aspirina, sobretudo sob a forma de goma de mascar. Esta etiologia não pode ser aceita em nosso meio, pois aqui não se usa aspirina, senão em doses pequenas (1 gr. a l gr. 50 por dia só nos primeiros dias), alguns minutos antes de tomar o operado o alimento, e, assim mesmo, o método não é generalizado.

Diz-se que a hemorragia tardia é a hemorragia da queda da escara. Creio, porém, que, nos determinados pacientes em que ela se manifesta, tenha para isso concorrido a queda protéica e vitamínico, resultante da deficiência da alimentação, decorrente da disfagia. Se a hemorragia fôsse devida à infecção, não seria tão rara, pois em todo operado se manifesta o processo infeccioso, ao passo que a deficiência alimentar varia muito de indivíduo a indivíduo.

Não é o fator vascular a causa da hemorragia secundária tardia. Ao examinarmos a fóssula, nos casos em que ela se manifesta, percebemos uma área desnudada, de onde o sangue poreja. Não há, porém, sinal de vaso, venoso ou arterial.

Na profilaxia dessas hemorragias, tem-se notado - e assim o dizem Neivert, Pirk e Engelberg - ação muito favorável da vitamina C, associada à vitamina K.

A hemorragia por vezes está ligada a traumatismo. É de praxe prescrever-se o uso de gargarejo para diminuir o máu hálito e o máu gosto, e isso, normalmente, não traz nenhuma desvantagem, nem risco. Há, porém, indivíduos que gargarejam com tal violência, que daí resultam pequenas perdas sanguíneas.

Para a profilaxia da hemorragia secundária tardia, é necessário o emprego de doses repetidas por nunca menos de oito dias, de vitamina K sintética (comprimidos de 10 mgrs. 3 a 4 vezes por dia, para adultos; e metade da dose, para crianças) e de vitamina C (comprimidos de 10 ou de 20 centigrs. 3 vezes por dia).

O uso de pastilhas com sulfas, bacitracina, penicilina, estreptomicina, aureomicina, tirotricina, etc., em vez de gargarejos, é muito vantajoso, mas é preciso prestar atenção às glossites que os antibióticos, com certa freqüência, determinam.

Ao lado disso, deve-se manter o paciente sob alimentação que não traumatize a região operada, alimentação de consistência líquida ou, preferentemente, pastosa.

Isto deve ser usado tanto na criança como no adulto, seja qual tenha sido a anestesia empregada (respeitadas as 12 horas para a anestesia geral, é lógico).

II - TERAPÊUTICA

Diante da hemorragia secundária tardia, em geral pouco intensa, basta apenas retirar os coágulos, e usar os coagulantes, se já não foram empregados antes de o médico chegar. Aqui são plenamente indicados, e de efeito apreciável, o veneno de jararaca (botropase, normoclotin), a associação das vitaminas K, P e C (trombovitam), o extrato de trombócitos. (coaguleno), a tromboplastina, etc., etc., por via intramuscular.

Jamais tive necessidade de usar os toques com substâncias cáusticas: ácido crômico, nitrato de prata, ácido tricloroacético, etc. Nesses casos, o efeito do uso local do oxycel, do trombin tópico, é seguro e rápido.

Nos casos em que observei hemorragias dêsse tipo, a perda sanguínea foi de pouca monta, e facilmente jugulada.

C - HEMORRAGIA SECUNDÁRIA ATÍPICA

I - PROFILAXIA

A hemorragia atípica obedece aos critérios mais variados. Começa às vezes no dia imediato à operação, e continua a manifestar-se quasi diariamente. De outras vezes, surge no 8.º, no 10.º, no 15.º dias, após o ato cirúrgico. Éste capricho da forma depende de ser, a etiologia muito variável, como já vamos ver.

De outro lado, o quadro que se nos apresenta, ao exame da fóssula, nem sempre é igual. Às vezes, vemos o local, que sangra, bem nitidamente, conquanto não se perceba o vaso. Aplicada a pinça hemostática, a hemorragia cessa. Faz-se a ligadura, e tudo entra nos eixos para, ao cabo de 3-4 horas, manifestar-se nova perda sanguínea, por vezes na outra fóssula. Repetem-se o pinçamento e a ligadura. Horas depois, novo surto, em ponto diferente.

Em outros casos, a hemorragia é surda, idêntica à do 5.º dia: vê-se numa área rubra, de onde o sangue flui lentamente, mas a área é algo difusa, e não permite pinçamento e ligadura.

De qualquer sorte, uma conclusão é lógica: há qualquer elemento estranho, perturbando a hemóstase.

Tenho, mais de uma vez, observado a hemorragia atípica, em meninas já na época da menstruação aparecer. Toda precaução é, pois, necessária, quando tivermos de operar uma menina de 12-13 anos, ainda não menstruada.

Os casos dessas hemorragias são, por vezes, muito complexos, mas parece haver ligação freqüente com certos estados gerais, e, em particular, com as manifestações patológicas hepáticas, intestinais e renais.

Lembro-me de caso de uma menina de 10 anos, que havia sofrido de processo disentérico de natureza não determinada, dois meses antes da operação. As hemorragias começaram umas 8 horas após a intervenção. Os pontos hemorrágicos eram nítidos, e o processo era dominado pelo pinçamento e pela ligadura. Houve, porém, por uns quatro dias e noites, umas 3 a 4 pequenas hemorragias em cada 24 horas. Nesta época, não havia vitamina K e mal se falava em protrombina. Ao cabo de 4 dias, não houve mais perdas sanguíneas.

Em outro caso, operado por um colega, a perda sanguínea, pouco profusa, apareceu no quinto dia, sem as características usuais da hemorragia secundária tardia. Todos os exames clínicos haviam sido previamente feitos no caso, pois tratava-se de um doente de autarquia, o qual fora enviado à clínica otorrinolaringológica pela clínica médica. Examinei o paciente, encontrando na fóssula direita um ponto bem localizado de onde provinha o sangue. Foi feito o pinçamento e a ligadura, e a hemorragia cessou. Ao cabo de horas, novo surto hemorrágico. Repetiu-se o mesmo, para manifestar-se posteriormente outra perda sanguínea. Em vista disso, ao cabo de 48 horas foi verificado que a pressão (Max. 120, Mn. 90) não sofria alteração com as perdas sanguíneas. Os exames do sangue nada denotaram de anormal, a não ser o tempo de protrombina aumentado. O exame da urina, que nada revelara antes da operação, denotava agora abundantes hemácias, mas não havia cilindros. Impôs-se o diagnóstico de glomérulonefrite focal. Com regime adequado e vitamina K, as hemorragias cessaram. E note-se que a transfusão de sangue total foi inoperante.

A profilaxia dêsses tipos de hemorragia é, portanto, difícil e depende da argúcia clínica do otorrinolaringologista. Mais uma vez fica demonstrada a necessidade absoluta de ser o especialista bom conhecedor da clínica médica geral, o que infelizmente não é de regra.

II - TERAPÊUTICA

Diante da hemorragia atípica, a terapêutica pode ser geral ou especifica.

A geral depende do caso. Se as hemorragias se repetem, a transfusão, meio heróico n.º 1, impõe-se. Outro meio, ainda em experiência, mas já com grande número de vitórias em seu acervo, é o emprego dos antistamínicos. Palhano, baseado nos estudos de Quick sôbre a histamina dos trombócitos, teve a idéia de lançar mão dos conhecidos antialérgicos, no combate e na profilaxia das hemorragias rebeldes. Têm sido usados com resultados brilhantes, o neoanthergan, a piribenzamina (três comprimidos por dia), antistina em injeções intramusculares, etc.

A injeção intravenosa de vitamina K sintética resolve os casos em que a causa é a hipoprotrombinemia.

Em caso, a que me referi, ligado a perturbação menstrual, a foliculina em injeção resolveu prontamente a situação.

O essencial é procurar-se com cuidado a etiologia do distúrbio hemostático.

O tratamento local, secundário, reside no descobrimento e ligadura do vaso ou dos vasos, no emprego local dos coagulantes - coaguleno, tromboplastina, oxycel, trombin tópico, etc.

Em casos de hemorragias particularmente rebeldes, intensas, repetidas, o método soberano vem a ser a irradiação do baço, da hipófise, das medulas dos ossos longos.

A hipótese da ligadura dos grandes vasos do pescoço não pode ser levada em consideração na questão da cirurgia atual das amígdalas. Pertence, neste particular, à história. Pode ser necessária, em caso de corrosão vascular nos fleimões do pescoço e da faringe, não, porém, na amigdalectomia.

SUMÁRIO

A hemorragia consecutiva à amigdalectomia é complicação temida e temível.

Deve ser classificada em 4 tipos: 1) a primária ou operatória, que não pode ser considerada complicação; 2) a secundária precoce, que se observa 3 a 5 horas após o ato cirúrgico, por isso chamada "das 5 Horas"; 3) a secundária tardia, observada 5 a 7 dias após a operação, por isso chamada "do 5.º dia"; 4) a secundária atípica, que se pode manifestar em surtos repetidos logo após a intervenção ou durante dias, ou muitos dias, até 14, depois dela.

É impossível calcular a frequência dos vários tipos de hemorragia, pois para isso seria necessário acompanhar todo operado por 15 dias, e que é em geral impraticável.

Dois são os problemas da hemorragia: 1.º - como evitá-la, isto é, sua profilaxia; 2.º - como tratá-la, isto é, sua terapêutica. Um e outro variam de acôrdo com o tipo da hemorragia.

A) - Hemorragia secundaria precoce - 1 - Profilaxia. Depende da etiologia, e esta pode ser resumida em três fatores: a) o fator hemático; b) o fator vascular; 3) o fator cirúrgico.

O fator hemático tem valor relativo.

De fato, as provas de coagulação não têm hoje o menor valor: coagulação boa não significa hemóstase perfeita. Como na maioria absoluta dos casos, a causa da perturbação hemostática na criança é a hipoprotrombinernia, basta usar sistematicamente no pré-operatório a vitamina K sintética.

A anamnese tem importância para apurar doenças infecciosas agudas 30 a 50 dias antes da operação, uso prolongado de salicilato ou barbitúricos, etc., que determinam diminuição da protrombina.

O fator vascular é o mais importante do adulto, o que não impede de exigirem-se os exames de praxe: dosagem de uréia, da glicose e medida de pressão arterial.

A hemorragia pode ser arterial, venosa ou capilar. Praticamente só existe a segunda.

Os estudos anatômicos, que tenho feito no cadáver, e a localização sistemática dos vasos que venho há anos fazendo no ato operatório, permitem de falar que: a) não existe o chamado pilo da amígdala, isto é, não há, no terço inferior da fóssula, esta região em que os vasos, sobretudo as artérias, penetram na amígdala; b) a quasi totalidade dos vasos que aparecem são veias por vezes calibrosa - 99,09% de veias, para 2,7% de artérias; c) nas hemorragias - 0,60% dos três tipos - jamais vi artérias e sim veias; d) muitas das veias pertencem à fóssula e não atingem a amígdala.

O ponto de localização mais freqüente dos vasos é a borda externa do pilar posterior - o angulo posterior. Na sua parte mais elevada e no terço superior a incidência foi mais freqüente. Há casos em que se encontram 3 e 4 veias, e, em certo doente, liguei, só numa fóssula, 8 veias!

O fator cirúrgico ou técnico é o que depende do modo de operar.

Consideremos, primeiro, a anestesia. O fator capital na hemorragia secundária precoce é a adrenalina (para a anestesia local, preferida para o adulto). É necessário usar dose pequena. Kraus usa a privina, e venho fazendo o mesmo, há algum tempo, com resultados satisfatórias.

Quanto à operação em si, Kraus assinala que há três vezes mais hemorragias em pacientes operados por especialistas incipientes, do que por especialistas experimentados. A técnica influi muito, pois, na freqüência da hemorragia. Quanto mais delicado fôr o descolamento, quanto mais lento e paciente o operador, menos probabilidade de hemorragia secundária precoce.

O descolamento deve ser iniciado no terço inferior do pilar anterior, e ser feito rente ao corpo da amígdala, para que não sejam atingidos os vasos próprios à fóssula, nem dilacerado o tecido muscular.

Uma vez esvaziada a fóssula, pinçar e ligar as veias que estejam sangrando. Enxugar bem a fóssula e pesquisar cuidadosamente os vasos.

b) Terapêutica - Diante de hemorragia, começar por injetar sedol em criança e scophedal em adulto, se o processo fôr algo intenso. Com isso o estado do paciente modifica-se e a própria hemorragia cede, graças à ação hipotensora da morfina.

Toda hemorragia dêsse tipo é de vaso. Procurá-lo, localizá-lo, pincá-lo e ligá-lo - é o que se tem de fazer. Em caso de dificuldade, anestesia local ou intubação para possibilitar a ligadura.

Se a perda de sangue foi grande, transfusão.

B) - Hemorragia secundária tardia. - 1 - Profilaxia.

Diz-se que a Hemorragia é devida à queda da escara. Para outras, a causa é a infecção. A meu ver, o motivo talvez resida na queda da taxa de proteínas e de vitaminas, Provavelmente por se tratar de doentes que, no período post-operatório, quasi não se alimentam.

Não é o fator vascular a causa dessa hemorragia. Ao examinar-se a fóssula, nos casos em que ela se manifesta, vê-se uma área pequena desnudada, e daí poreja o sangue. Não há sinal de vaso, arterial ou venoso.

As vezes ela está ligada a traumatismo: escarrar com força, gargarejar com certa violência, mastigar, etc.

Como meio profilático, usar a vitamina K sintética (10 mgs. 3 a 4 vezes por dia) e a vitamina C, antes e depois das operações. Usar pastilhas com sulfas, antibióticos. Manter o paciente sob alimentação não traumatizante.

b) Terapêutica - Retirar os coágulos, recorrer aos coagulantes (veneno de jararaca (botropase, normoclotin), associação de vitaminas K, P e C (trombovitam), extrato de trombócitos (coagulem), trornboplastina, etc. Localmente, oxycel, trombin tópico, etc.

C) - Hemorragia secundária atípica - 1 - Profilaxia - A etiologia é muito variável. Ao exame, nota-se nitidamente o local que sangra, e que pode ser pinçado. Mas, ao cabo de horas, a hemorragia surge em outro ponto. Nova ligadura e nova hemorragia, mais tarde, em outro local.

Há aí qualquer elemento estranho, perturbando a hemóstase. Num caso a doente sofrera de uma disenteria, e foi particularmente difícil dominar o surto hemorrágico. Noutro caso, de um rapaz, a hemorragia surgiu no quinto dia, e só no 8.°, após transfusão sem êxito, chegou-se ao diagnóstico de glomérulonefrite focal. Com dieta e vitamina K tudo cessou.

Em urna moça dismenorrêica, a hemorragia, muito irregular, cedeu à foliculina.

II - Terapêutica - Depende da causa, e pode ser geral ou específica.

A geral varia com a gravidade do casa. Se as hemorragias se repetem, transfusão de sangue total. Palhano usou com êxito os antistamínicos (neoanthergen, piribenzamina, etc). Vitamina K sintética intravenosa.

A terapêutica local reside no descobrimento e ligadura dos vasos, e no emprego local dos coagulantes - coagaleno, trombin tópico, oxycel, etc.

Em casos de hemorragias muito rebeldes, irradiação do baço, da hipófise, das medulas dos ossos longos.

A hipótese de ligadura dos grandes vasos do pescoço não pode entrar em cogitação da amigdalectomia, como é hodiernamente feita.

BIBLIOGRAFIA

1 - SCHMIDT, W. - Ueber Blutungen nach Gaumenmandelauschaelung. Hals-usw. Arzt. 31 :304-349, 1941 - Zentralbl. f. H. N. O. 35:65), 1942.
2 - KRAUS, M. - Nachblutungen nach Tonsillektomie - Practica O, R. Laryngol. 14: 158-168, 1952.
3 - PRESTON, H. G. - Postoperative Tonsil Bleeding Studies of the Etiology. Prevention and Managernent. Laryngascope 59: 251-262 (March) 1949.
4 - FOX, S. L. - Bleeding Following Tonsillectorny. Laryngascope 62: 414-425 (April) 1952.
5 - SINGER, R. - Acetylsalicylic Acid. Probably Cause for Secondary Post-Tonsil Lectomy Hemorrhage. Arch. Otolaryngol. 42: 19-20 (July) 1945.
6 - QUICK, A. l. - The Coagulation of Blood and Hemostasis. Seara Médica 7: 83 (Julho-Dez.) 1952.
7 - MONTEIRO, F. J. e FERREIRA, ALBERTO A. - Provas clínicas de hemóstase. Arquivos do Inst. Penido Burnier (no prelo, 1953).
8 - BURSTEIN, M. - La Coagulation du Sang. Masson & Cie. - Paris 1949.
9 - ROSENOW, G. - Enfermidades de la Sangre - 4.º ed. espanh. - Labor - Barcelona, 1944.
10 - RABE e SALON, cit. WINTROBE, M. M. - Clinical Hematology, 3rd. edit. Lea & Febiger, 1951.
11 - PRUNTY e PINNIGER, cit. QUICK, A. J. - The Hemorrhagic Diseases Due to Faulty Coagulation. Seara Médica 7: 91-100 (Julho-Dez.) 1952.
12 - KARK e SOUTER, cit. COAMBS, A. J. - A Study of Delayed Bleeding Following Removal of the Tonsils and Adenoids. Laryngoscope 60: 596-606 (March) 1950.
13 - SALZBERGER, M. - Ueber eine bequeme Methode, Blutgefaesse im Halse zu ligieren. Msclir. f. Ohrenheilk. 72: 871-879 (Sept.) 1938).
14 - UFFENOIDE, H. - Anzeige und Ausfuehrung der Eingriffe an Ohr, Nase und Hals - 2 te. Aufl. - G. Thieme - Stuttgart, 1952.
15 - PARKINSON, R. H. - Tonsil and Allied Problems - Macmillan - New York, 1951.
16 - EMERSON, Jr., E. B. - Closed Fossa Tonsillectomy. A Method for Reducing Postoperative Bleeding. The Journal A. M. Ass. 149: 348-350 (May, 24) 1952.
17 - NEIVERT, H., PIRK, L. A. and ENGELLERG, R. - Late Tonsillar Hemorrhage. II. Studies of Ascorbic Acid. Arch. Otolaryngol. 43: 568-577 (June) 1946.
18 - PALHANO, D. P. - Os Autistamínicos na Profilaxia e Tratamento das Hemorragias. Ass. Paul. Med. 16 Julho 1952.
19 - ALOIN, H. et NOEL, R. - Les Hémorragias en Oto-rhino-Laryngol. - Presses Univs. de France - Paris, 1932.
20 - MOORE, IRWIN - The Tonsils and Adenoids and Their Diseases - Heinemann - London, 1928.
21 - PATERNINA, M. - Amigdalitis Cronica, Cirurgicas de las Amígdalas Palatinas - Labor - Barcelona, 1948.
22 - MADURO, R. - Pahliologie de l'Amygdale - Masson & Cie. - Paris, 1953
23 - WRIGHT, W. K. and PRAY, L. G. - Factors Influenciug Late Secondary Hemorrhage Following Tonsilloadenoidectomy. Arch. Otolaryngol. 53: 277-284. (March) 1951.
24 - FOWLERI, B. H. - Tonsil Surgery - F. A. Davis C. B. - Philad. 1930.
25 - QUICK, A. J. - Venous Thombosls. Seara Médica 7: 101 (Julho-Dez.) 1952.
26 - SLUNDER, G. - Tonsillectomy - Mosby Co. - St. Louis, 1923.
27 - BROUCA, R. - Fuentes Arteriales de la Amígdala Palatina - Semana Médica 40: 1705-1755 (25 Mayo) 1933.
28 - LAPOUGE - L'Hémorragie dans l'Amygdalectomie - Annales d'Otolaryngol. l: 943-951 (Sept.) 1931.
29 - VIELA, A. - L'Anatomie Chirurgicale de l'Amygdale e Palatine et de sa Loge. Annales d'Oto-laryngol. 1: 1151-1183 (Oct.) 1931.
30 - JESCHEK, J. - Beitrag zur Blutstillung und postoperative Schmerzlinderung. Mschr. f. Ohrenheilk. 86: 116-121, 1952 - Zentralbl f. H. N. O. 40: 346, 1953.
31 - NEIVERT, H. - Late Secondary Tonsillar Hemorrhage. Arch. Otolaryngol. 42: 14-18 (July) 1945.

(*) Trabalho apresentado na 11ª Reunião Anual da Federação das Sociedades Brasileiras de O.R.L..
Indexações: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), SciELO (Scientific Electronic Library Online)
Classificação CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C


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