O aparelho hial humano deriva-se do segundo arco branquial por dois nucleos de condrificação : um que vai dar origem ao tímpano-hial, outro que formará a cartilagem de Reichert. Desta

é que se originam, no caso normal, a apófise estilóide e o pequeno corno do osso hióide, e os demais elementos, nos casos anômalos.

No homem, .de fato, o aparelho normal cifra-se a: o tímpanohial, isto é, a base em que se implanta a apófise estilóide; o estilohial, que é esta. mesma apófise; um ligamento que a une ao hióide, o ligamento estilo-hioideo; o hipo-hial, que é o pequeno corno do hióide; e o corpo dêste osso, que toma o nome de basi-hial. O grande como, ou tíreo-hial, não faz parte do aparelho, e é formado pelo terceiro arco branquial.

Ainda é frequente na literatura rino-laringológica, ver-se referência á ossificação do ligamento estilo-hióideo, como disseram outróra Geoffroy de Saint-Hilaire, Gruber, Sappey. E' êste um fenomeno por assim dizer inesquecível, porque a ossificação exige um estada anterior cartilaginoso, o que aqui não se verifica.

Além disso, Bruni, que estudou o assunto com toda minucia, pôde verificar que a cartilagem de Reichert, no fim do terceiro mês da vida intra-uterina, separa-se em duas peças: uma longa, que dará origem á apófise estilóide ; outra curta, de que provirá a apófise hordeiforme, ou pequeno como, do hióide. As vezes, porém, um ou outro destes fragmentos divide-se por sua vez em três, quatro partículas, que são o ponto de partida das peças ósseas dos aparelhos anômalos.
Fica, destarte, evidente que o aparelho hial anômalo é um fenomeno congênito, e não a ossificação tardia do ligamento estilohióideo.

A causa desta anomalia é de explicação muito dificil. Para uns, estaríamos diante de persistência do estiado fetal (Corsy) ; para outros, tratar-se-ia de um fenomeno de heteromorfose (Nicolas) ; para outros ainda, de parada de desenvolvimento (Olivier) ; etc.

Três tipos de aparelho hióideo anômalo admite Olivier : 1.°) com dois elementos; 2.°) com três elementos; 3.0) com quatro elementos. Em trabalho anterior, escrito de parceria com o radiologista Dr. Osvaldo de Oliveira Lima (1), critico esta divisão, por isso que nela não são computados os elementos ligamentosos. Pela verificação anatomica, estes ligamentos podem ser observados com segurança. No estudo radiológico, como disse então, não passa o admitir-lhe a existencia de simples hipotese, aliás muito plausivel. Se, de fato, medeia um espaço de alguns centímetros entre um fragmento ósseo e outro, a lógica mais elementar está a nos sugerir que entre eles tem de haver um elemento de ligação.

Baseado nestes fatos, propuz uma classificação em nove tipos

1.º) Apófise estilóide única, isto é, haste óssea inteiriça do temporal ao hióide.
2.º) Apófise formada por duas peças ósseas.
3.º) Aparelho completo com dois ossos e um ligamento.
4.º) Aparelho completo com três ossos.
5.º) Aparelho completo com três ossos e um ligamento.
6.º) Aparelho completo com três ossos e dois ligamentos.
7.º)Aparelho completo com, três ossos e três ligamentos.
8.º)Aparelho completo com quatro ossos.
9.º)Aparelho completo com quatro ossos e um ligamento.

Tal classificação indubitavelmente corresponde melhor á realidade do que o esquema de Olivier.

Os elementos constitutivos do aparelho hial têm nomenclatura própria já assinalada no meu referido estudo. E' indispensavel repeti-la para clareza dêste artigo.

Como vimos, a base de implantação da apófise é o timpanohial (3), ao qual se segue a apófise estilóide ou estilo-hial; a este se liga o cérato-hial, articulado por sua vez com o hipo-hial (tam-bemchamado epi-hial) que não é mais do que o pequeno corno da hióide; o corpo deste forma a última peça, o basi-hial. Ás vezes, raramente; entre o cérato-hial e o hipo-hial, surge mais um elemento: é o cérato-hial acessório, de Olivier.


O encontro de aparelhos hiais anômalos é em geral fortuito. Na maioria dos casos não causa, de fato, a anomalia, o menor disturbio.

A frequencia com que se observa o fenomeno é muito variavel.

Pelo estudo antômico, vemos que Olivier obtem uma média de 0,6% de aparelhos hióideos completos. Balestra e Chérié-Lignière já encontram 5,5%. Gruber em dois mil cranios achou onze estilóides longas (2), uma de 7,6 cents. e dez de 3,6, o que dá uma percentagem de 0,5: Em contraposição a esta raridade, apresenta Bruni, em sua estatística, uma percentagem de 27,6 de casos anomalos.

Do ponto de vista radiológico, não são menos discordantes as cifras verificadas. Harburger declara que a presença da anoznalia passa muitas vezes despercebida. Examinando êle duas mil radiografias correspondentes a 500 pacientes, encontrou seis aparelhos completos (1,2%) e quatro apófises longas (0,8%), obtendo destarte um total de 2% de aparelhos anômalos.

Barth, em igual número de indivíduos, verificou em 43 a presença de apófises longas (8,4%).

Dondoli, em estudo recente, procura cotejar o resultado do estudo anatômico com o do radiológico. Estudou para isso uma série de radiografias relativas a 146 casos, encontrando em cêrca de trinta indivíduos cadeias anormais (20%). Verificou ainda que até os 15 anos de idade não se observam cadeias anômalas que forneçam imagem radiológica. A época de maior frequencia vai para ele de 30 a 50 anos. Baseado em tal fato, excluiu de sua estatística os pacientes de menos de 30 anos, porque até os 15 a cadeia não é visível radiológicamente, e dos 15 anos aos 30 pode ela ainda passar despercebida ao exame. Segundo Dondoli, um estudo radiológico sistemático não pode ser efetuado senão depois dos trinta anos.

Feitos estes raparos, apresenta Dondoli uma estatística de 26% de aparelhos anômalos, dos quais 10% de aparelhos completos (*).

Em 1930, minha estatística, baseada no estudo de 355 radiografias correspondentes a 121 indivíduos, registrava apenas em quatro a presença de apófises longas (3,3%).

Até meiados de março corrente (1936), consegui reunir 644 radiografias relativas a 464 indivíduos. Destas chapas, 54 pertencem á Clínica Oto-rino-laringológica do Hospital da Santa Casa; 53 do Serviço de Radiologia do mesmo hospital; e 510, á minha clínica privada. Encontrei depois de estudo acurado 65 aparelhos anômalos (14%), dos quais dois aparelhos completos (0,4%). Em 35 casos tratava-se de indivíduos do sexo masculino; em 30, do feminino.

Não concorda minha observação com a de Dondoli, no que diz respeito á idade. Em radiografias feitas na posição occipital posterior (Worms-Bretton-Altschull) pode se ver com nitidez a estilóide em crianças de 10 a 13 anos (Figs. 1 e 2). Dos meus 65 casos anômalos em 10 os doentes tinham -de 10 a 19 anos. Ao contrario ainda de Dondoli, a idade em que mais frequente é a anomalia, é dos 20 aos 29 (26 casas dos 65). Dos 30 aos 39, apenas em 10 casos havia aparelhos anômalos; dos 40 aos 49, só em onze; dos 50 aos 59 só em cinco; e dos 60 aos 69 só em três. Não cabe, pois, razão a Dondoli, quando diz que, antes dos trinta anos, não se pode fazer um estuda radiológico do aparelho hial anômalo, e não é ainda exato que, antes dos 15 anos, não dê o aparelho imagem radiológica.

A presença de estilóides longas não é tão rara. Mas o é a de aparelhos completos. Note-se que minha estatística muito se aproximada de Olivier (0,4% -- 0,6%), prova de que o estudo radiológico dá resultados quasi identicos aos do estudo anatômico.

Por esta estatística verifica-se ainda um fato que deve ser posto em realce: a ossificação, do aparelha não tem relação com

Deve haver aqui um engano. Os doentes de mais de 30 anos são 62; sb em três havia cadeia completa. A percentagem deve ser pois de 6,7, e não de 10.

a idade. Enquanto a ossificação das cartilagens mais se acentua á proporção que o indíviduo envelhece (e assim se verifica por exemplo com a cartilagem tireóide), aqui a ossificação total pode aparecer desde os doze anos. Eis mais uma prova de que a presença de aparelhos hiais anômalos é um fenomeno de natureza congenita, como mostrou Bruni, e não um simples acidente de ossificação tardia, como, mesmo em trabalhos modernos, ás vezes ainda se lê.

1.ª Observação - (Figs. 3, 4 e 5) - G. F., branco, 47 anos brasileiro, casado; funcionário publico, procurou-me por sinusite maxilar crônica, mal de que está a sofrer ha mêses. Verificada clinicamente a razão de ser da queixa, pedi exame radiografico, que revelou a veracidade da suspeita, e a presença de um aparelho hióideo anômalo. Por esse motivo foram feitas outras chapas (cinco ao todo), podendo-se então, combinando-as, estudar a disposição da anomalia.

A' direita, encontra-se um aparelho hial composto de uma apófise espessa aderente ao temporal (o estilo-hial), que se articula com uma haste óssea torneada, igualmente muito calibrosa, dotada de canal medular muito pronunciado, o cérato-hial. A separação algo longa entre ele e um núcleo ósseo elíptico, o hipohial, dá razão a se acreditar na existência de um ligamento entre estes dois elementos. O mesmo, e pelo mesma motivo, tem que se admitir entre o hipo-hial e o corpo do hióideo (basi-hial). Temos, pois, á direita, um aparelho hial de três peças (não se contam o tímpano-hial e o bali-Mal existentes sempre) e dois ligamentos. Na literatura, sómente duas observações deste tipo foram até agora mencionadas.

A' esquerda, o aparelho é mais delicado. Compõe-se de uma primeira haste, o estilo-hial, que se articula com uma segunda, o cérato hial. Nada mais se encontra a não ser o basi hial. Temos, portanto, que admitir a existência de um ligamento, a ocupar o lugar do cérato-hial acessório e do hipo-hial.




Não se percebe neste lado (esquerdo) a presença clara de medula. O osso é delgado, conquanto bem calcificado.

Temos, pois, á esquerda, um aparelho hial de duas peças e um ligamento.

E' digna de reparo, neste caso, a falta de relação entre o aspecto radiológico do aparelho hial e o da cartilagem tireóide. Apesar da idade do paciente, esta apresenta aspecto muito menos condensado do que o aparelho hial, o que, como vimos, é uma das provas de ser o aparelho ósseo ab inibo, e não ossificada ulteriormente.





Decalque de uma das radiografias do paciente da segunda observação.

2.a Observação - (Fig. 6) - Refere-se a B. C., mestiço, com 28 anos, operário, residente em Rio Claro.

Consulta-se por causa de espasmos ao deglutir, seguidos de regurgitação dos alimentos. Foram pedidas radiografias do pescoço, e por elas ficou patente a existência do aparelho hióideo anômalo.

Nota-se, de cada lado, a presença de uma haste óssea fina, mal calcificada. Pouco afastada da extremidade inferior desta haste, vê-se um elemento esférico, independente do hióide, evidentemente a apófise hordeiforme ou pequeno corno.

O estudo sistematizado, feita em radiografias tiradas em varias posições, mostra que nisso se resume o aparelho hial do doente. A apófise estiloide não aparece.

Os elementos encontrados são por conseguinte, o cérato-hial e o hipo-hial.

Trata-se, portanto, de um aparelho de aspecto muito especial. Em vez de aparecerem como de regra; os elementos superiores, encontram-se, aqui, somente os inferiores.

RESUMÉ

MANGABEIRA ALBERNAZ - NOUVELLES CONSIDÉRATIONS AU- SUJET DE L'APPAREIL HIAL ANOMALE.

L'appareil híal anomale part de Ia simple estilóíde alongée et, va jusqu'à l'appareil aves plusieurs pièces osseuses et ligamenteuses. Olivier a fait une classífication en trois groupes, tenant en comete seulement les éléments osseux. L'Auteur a présenté en 1930 une elassification en neuf groupes qui se base dana Ia présence de píècesosseuses et ligaments.

C'est classique dire que l'appareil Moídéen anomale est seulement visibie radiologiquement après les 30 ans. L'Auteur en 644 radfographies quí correspondent à 464 individus, rencontra 65 apparefls anomales (14%), dont seulement 2 completa (0,4%).

Il verífia Ia présence claire de estilóides longues, depuis les dia ans. Des 65 cas personnels, en dix, les malades comptaient moina ..de 20 ans. La pius grande incidente a été observée entre les 20 et 29 ans; 26 das 65 cas, ce qui prouve n'ètre pas exacta l'assertion d'être Yapparefi visible seulement aux rayons X après les 30 ans.

L'Auteur décrit deux cas. Dans le prémier, le pacient présentait un appareil complet, formé par trota pièces osseuses et deux liga menta.

il n'ya que deux observations de ce genre mentionées dans Ia Ilttérature.

Dans le second cas, il n'existe que le cerato-hial. L'ossification n'est que das éléments de Ia base, ce qui est absolument exceptionnel..

BIBLIOGRAFIA

Para a bibliografia anterior a 1930, consulte-se:

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(*) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson, Campinas.
(1) - Mangabeira Albernaz, P. e Oliveira Lima, O. - As anomalias do aparelho hióideo e sua importância em o-r-laringologia Brasil Médico n.° 48, 29 Nov. 1930; Annales d'Oto-laryngologie, de Paris, n.° 10, Out. 1931; C1Ynlca O-R-Laringologica do A., p. 371.
(2) - No meu primeiro trabalho propuz dizer-se timpanial, est111a4 basial, etc., em vez de timpano-hia1, estilo-hial, basi-hial, mas, depois, pensando melhor, pareceu-me mais didático manter o radical greto hi (hy) na integra.
(3) - Por apófise longa entende-se a que ultrapassa 2,5 centímetros, tamanho normal, segundo Sulvin.