INTRODUÇÃO

O zumbido é um sintoma comum a várias patologias otoneurológicas. A sensação por este provocada é muito variável, podendo ir de um simples ruído, percebido nos momentos de repouso, até um som intenso, que impede as atividades de vida diária.

O problema vem desafiando a medicina e aflige tanto pacientes quanto os médicos que os assistem, os primeiros por razões óbvias, não sendo raro que procurem inclusive apoio psiquiátrico; e os últimos, pela difícil resolução deste problema na maioria dos casos¹. Apresentando uma incidência considerável,2,3 o problema merece atenção.

O zumbido pode estar associado a diversas patologias,4 isto é, mais de 300 afecções,5 podendo ser classificado pela região afetada 3 em: periférico, central, extra-auditivo e de origem desconhecida; sendo que este último corresponde a 50% dos casos.

Além de ser um indicativo de alterações otoneurológicas, o zumbido pode estar relacionado a fatores dentais, mas muitas vezes, ainda, é classificado entre os casos de origem desconhecida. Costen6, em 1934, sugeriu que o mau posicionamento do côndilo da mandíbula, devido à perda de suporte dentário posterior, poderia causar bloqueio da tuba de Eustáquio e sintomas como dor auditiva, zumbido e vertigem. Goodfriend (1947)' explicou que, além dos referidos sintomas, anormalidades oclusais podem causar hipoacusia, neuralgias de cabeça, face e ouvido. O conjunto de sinais e sintomas relacionados a desordens funcionais e estruturais do sistema estomatognãtíco tem recebido a denominação de desordem têmporo-mandibular (DTM)8.

A DTM é um problema relacionado a fatores oclusais, neuromusculares e emocionais, associados ou não, 9 causando dores na musculatura mastigatória, entre outros sintomas. Especulações existem de que a doada DTM pode ser um fator que contribui para zumbido ou representar o próprio fenômeno².

Muitas hipóteses tentam explicar a relação da articulação têmporo-mandibular (ATM) com estruturas do ouvido e das alterações do ouvido com a sintomatologia10,11,12

Segundo Myrhaugh (1965)10, filogeneticamente, os ossículos da orelha média são interpretados como ossos da mandíbula, que passaram a ser utilizados para ouvir, e os músculos tensor do palato e tímpano, como músculos mastigatõrios; e, dentre outras coisas, eles têm em comum a mesma inervação, o nervo trigêmio.

Na literatura há relatos de alta incidência de DTM em pacientes que procuram a clínica audiológica13 14, e indica-se o diagnóstico diferencial entre as afecções otoneurológicas e as DTMs, para pacientes que não respondem bem ao tratamento tanto otorrinolaringológico (ORL)4 quanto oclusal15.

O objetivo deste estudo foi investigar as características do zumbido referidas pelos pacientes portadores de desordens têmporo-mandibulares e compará-las com as dos pacientes portadores de afecções neurológicas, a fim de definir alguns índices que auxiliassem no diagnóstico diferencial. Outros achados foram enfocados para complementar a análise.

MATERIAL E MÉTODO

Sujeitos

Foram avaliados 30 pacientes com DTM, do Serviço de Oclusão e Desordens da Articulação Têmporo-mandibular (SODAT) da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto FORP-USP e 30 pacientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP-USP. Não houve restrição quanto a sexo ou idade dos pacientes.

Foram formados dois grupos, segundo alguns critérios de Meicke & Griest (1991)14.

GRUPO DTM.
Pacientes deste grupo deveriam possuir pelo menos um dos critérios abaixo:

a) Pacientes que apresentaram diagnóstico de DTM, coincidente com relato de início de zumbido; b) relato de dor ou desconforto na região da mandíbula e orelha; c) diagnóstico de mal oclusão; d) injúria ou cirurgia de mandíbula coincidente com relato do início de zumbido; e) relato de click ou outros barulhos na região da ATM.

GRUPO HC.
a)pacientes com quaisquer patologias neurológicas, apresentando zumbido sem suspeita de DTM.

Materiais
Foram utilizados, para obtenção dos dados: Otoscópio da marca Kole, audiômetro marca Pracitronic, modelo MA-31, impedanciômetro marca Dicton, modelo CAT ZA 41, e uma ficha de anamnese específica.

Procedimentos
Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, avaliação otorrinolaringológica e avaliação audiológica. Em ambos os grupos o zumbido foi pesquisado através de anamnese, com dados de identificação, duração do zumbido, interferência deste nas atividades de vida diária, sensação psicoacústica do zumbido14 e avaliado segundo alguns indicadores4: a) dor nos ouvidos; b) plenitude auricular; c) complexidade elo som do zumbido, quanto à freqüência, a intensidade, os componentes (zumbido formado por um som ou mais) e perda auditiva.

A avaliação ORL dos pacientes teve o intuito de estabelecer as condicões atuais e diagnosticar a presença de patologias nos grupos. Os exames foram: otoscopia, rinoscopia e laringoscopia indireta. Dividiu-se os achados ORL em: alterações nasais, quando o paciente era portador de hipertrofia de cornetos, desvio de repto, rinites e outros, alterações orofaríngeas, quando era constatado hipertrofia de amígdalas, alterações em pregas vocais e outras, alterações otológicas, quando havia presença de queixas e patologias auditivas, tais corno zumbido, otalgia, perfuração de membrana timpânica e otites, entre outras.

A investigação audiológica dos pacientes incluiu audiometria tonal limiar de via aérea nas freqüências de 250 a 8.000 Hz, via óssea nas freqüências de 500 a 4.000 Hz, teste de discriminação de fala na logoaudiometria, timpanometria e pesquisa do reflexo estapediano.

Foram consideradas como alterações nestes exames: limiares tonais aéreos e ósseos maiores que 25 dB; médias dos limiares: das freqüências graves (250 e 500 Hz), das freqüências médias (1, 2 e 3 KM, das freqüências agudas (4, 6 e 8 Khz) maiores que 25 dB; discriminação vocal de monossílabos inferior a 92%; curva timpanométrica desviada a partir de - 50 mm H20; reflexos estapedianos superiores a 115 dB ou inferiores a 70 dB NA, sugestivos de recrutamento.

A avaliação da freqüência do zumbido foi obtida após a realização da audiometria. O paciente deveria escutar diversos tons apresentados [250, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz, ruídos de banda larga (white noise), banda estreita (Narrow Band)1 e equiparar qual deles se parecia com a freqüência do seu zumbido. Este procedimento foi realizado para cada ouvido se o paciente apresentasse zumbido bilateral. Será apresentada a descrição por faixa etária e a incidência do zumbido. Os outros dados obtidos nas avaliações foram analisados por meio de testes estatísticos não paramétricos, pelo fato de que a distribuição não era normal. Os testes utilizados foram: exato de Fisher, qui-quadrado e Mann-Whitney.

RESULTADOS

No grupo HC a faixa etária dos pacientes era de 17 a 69 anos, com média de 42,8 anos; no grupo DTM a faixa etária era de 16 a 57 anos, com média de 30,8 anos. Quanto à distribuição por faixa etária, 70% dos pacientes do grupo DTM tinham de 15 a 35 anos, enquanto que 56,6% dos pacientes do grupo HC têm idade entre 36 e 55 anos.

Do grupo DTM, 20 pacientes apresentavam zumbido; no grupo HC este sintoma estava presente em todos os sujeitos, pois foi um critério para a seleção.

Aplicando teste de qui-quadrado, verificamos que houve diferença estatisticamente significante (x2 = 4,57, p < 0,05) entre os grupos, quanto à distribuição por sexo. No grupo DTM preveleceu o sexo feminino (27 mulheres) em relação ao masculino (3 homens). Já o grupo HC era composto por 11 homens e 19 mulheres.

No grupo HC, o número de pacientes (9) cujo trabalho atual os expunha ao ruído foi significantemente maior que no grupo DTM (1) e esta diferença foi significante ao nível de 0,05, de acordo com o teste qui-quadrado (x2 = 7,71, p < 0,05).

Relacionada aos fatores de risco para perda auditiva, houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, quanto à exposição ao ruído (x2= 9,82, p < 0,01) e o fator idade superior a 50 anos (x2 =. 4,01, p < 0,05), sendo que ambos prevaleceram no grupo HC. Foi observado que 12 pacientes do grupo HC apresentavam exposição ao ruído como fator de risco, 3 já haviam estado expostos ao ruído em trabalhos anteriores e 9 ainda estavam expostos em suas ocupações atuais. Os dados são apresentados na Tabela 1.

Os grupos foram comparados quanto à incidência de sintomas subjetivos pelo teste qui-quadrado. O grupo DTM foi significantemente diferente do grupo HC no nível de 1% , quanto à incidência do sintoma otalgia (x2= 11,09) e plenitude auricular (x2= 15), isto é, ambos preveleceratn no grupo DTM.

O grupo HC apresentou maiores incidências de zumbido do que o grupo DTM (x2=9,72), de sensação de diminuição de audição (x2 = 8,40), de sensação de diminuição da discriminação auditiva (x2=10,15), sendo as diferenças significativas no nível de 1%. Os dados são apresentados na Tabela 2.

Houve diferença quanto aos achados ORL entre os grupos de DTM e HC. Pelo teste qui-quadrado, verificamos que no grupo DTM houve maior incidência de alterações nasais (x2= 31,65, p < 0,01) e apenas este grupo apresentou alterações orofaríngeas, enquanto que a incidência de alterações otológicas foi significantemente maior no grupo HC (x2 =13,02, p < 0,01).

Quanto à intensidade do zumbido (louciness), foi verificado, usando teste de Fisher, que não houve diferenças estatisticamente significantes em termos de intensidade de zumbido referido em cada grupo. Porém, de acordo com as avaliações subjetivas realizadas pelos pacientes, notamos que a intensidade- do zumbido sentido pelos sujeitos do grupo HC era maior (intenso, muito intenso), incomodava, alterava as atividades de vida diária é o sono. No grupo DTM predominou zumbido moderado e pouco intenso, e às vezes os pacientes nem sabiam referir.

Considerando apenas sujeitos que apresentavam zumbido, verificamos que havia entre os grupos diferença quanto à qualidade deste zumbido. O grupo DTM possuía apenas queixa de zumbido de alta freqüência. Jã no grupo HC houve prevalência de zumbido de alta freqüência; contudo, também foram verificados zumbidos com outras freqüências: - freqüência média, 500Hz grave e white noíse, ruído de banda larga. De acordo com o teste de Fisher, houve diferença significante entre os grupos no nível de 5%, no ouvido direito, mas não no esquerdo. Os dados são apresentados na Tabela 3.

Nos exames audiológicos verificamos:
Comparando os grupos DTM e HC quanto às médias dos limiares tonais aéreos, pelo teste de Mann Whitney, verificamos que há diferença significativa no nível de 1% nas médias das freqüências graves (z = -2,69,pHo = 0,36%), nas médias das freqüências médias (z= -3,807 pHo = 0,01%) e médias das freqüências agudas (z =-4,1322) do ouvido direito. A diferença entre os grupos também foi significativa no nível de 1% entre as médias comparadas do ouvido esquerdo, graves (z =-2,70,), médias (z = -4,36) e agudas (z = -4,97). Sendo que as médias mais altas de limiares foram verificadas no grupo HC, como pode ser visto nas Tabelas 4 e 5.

Comparando os grupos DTM e HC quanto às alterações do reflexo estapediano, pelo teste de qui-quadrado, verificamos que o número de sujeitos que apresentavam reflexos em níveis normais foi significantemente maior no grupo DTM (x2 =34,39, p < 0,01), enquanto que o número de sujeitos com alteração do reflexo estapediano, isto é, superior à 115 dB, ausentes ou em níveis recrutantes, foi significantemente maior no grupo HC (x2 =35,93, p < 0,01).

DISCUSSÃO

Com base nos resultados estatisticamente significantes, no relato dos pacientes em anamnese e na sintomatologia referida, pudemos observar diferenças entre os pacientes do grupo DTM e grupo HC.
O presente estudo revela que a maioria dos pacientes com DTM são mulheres. Estes dados estão de acordo com Gelb e colaboradores (1983)16 . Já no grupo HC não houve predomínio quanto ao sexo. De acordo com Castagno (1986)3, o zumbido afeta igualmente homens e mulheres.

No grupo DTM houve mais pacientes adultos jovens do que no grupo HC. Segundo Castagno (1986)3, o zumbido predomina a partir de 50 anos na população em geral.

Além da idade dos pacientes, outro fator predisponente à perda de audição do grupo HC foi a exposição ao ruído. Após a avalição, os pacientes foram orientados quanto às medidas de prevenção auditiva.

As queixas predominantes apresentadas pelos pacientes, no grupo DTM, foram dor ou desconforto na região da mandíbula, ATM e otalgia coincidindo com os de achados, Gelb e colaboradores (1967),18 seguida por plenitude auricular e zumbido. Estes pacientes apresentavam avaliação otorrinolaringológica normal ou alterações menores, que não eram a causa de tal sintomatología. De acordo com Vernon (1992)4, se não há etiologia para o zumbido diagnosticada em exames médicos e há três ou mais indicadores de DTM, esta deve ser tratada.

No grupo HC a queixa mais comum era o zumbido, seguido de sensação de diminuição da audição e sensação de diminuição da discriminação auditiva. As avaliações ORL e audiológica mostraram que as alterações otológicas e os exames apresentando perdas auditivas neurossensoriais de grau leve para moderado predominaram neste grupo. Assim, apre sentam maior prejuízo do ponto de vista auditivo, incluindo patologias, tais como presbiacusia, otosclerose, otites, PAIR.





As características do zumbido em cada grupo também diferiram. No grupo DTM o zumbido não cria queixa principal; os pacientes afirmavam ter tal sintoma quando eram questionados na anamnese. O zumbido referido era de alta freqüência (agudo), continuo, porém com aparecimento esporádico, curta duração, intensidade moderada, não interferia nas atividades de vida diária e por vezes os pacientes com DTM nem subiam caracterizá-lo.

No grupo HC as características do zumbido encontradas foram: intenso/ muito intenso, contínuo ou pulsátil, semelhante a grilos, bater de asas de borboleta, barulho de panela de pressão. A freqüência do zumbido era predominantemente aguda; porém, também foram relatados sons graves, médios, white noíse ou diferente de quaisquer dos tons audiométricos emparelhados.





Segundo relato dos pacientes do grupo HC, o sintoma era ininterrupto, acompanhava-os dia e noite, sendo em alguns casos incapacitante; modificava-se em presença de ruído ambiental ou ficava inalterado. Assim, o zumbido atrapalhava as atividades diárias, alterava o comportamento, resultando em irritabilidade ou aceitação, insônia, atitude de isolamento e até necessidade de auxilio psiquiátrico.

A etiologia do zumbido do grupo DTM não é a mesma do zumbido do grupo HC. Acredita-se que o zumbido e demais sintomatologia auditiva do primeiro grupo sejam devidos aos espasmos dos músculos mastigatórios, com conseqüente espasmo cio músculo tensor do véu palatinos10,11, embora Manni e colaboradores12 tenham encontrado relação entre sintomas auditivos e a atividade eletromiogrãfica dos músculos masséter e temporal,12 enquanto que o zumbido do segundo grupo HC pode ser atribuído a inúmeras alterações do ouvido externo, médio e interno.¹

Podemos concluir que:
1) O zumbido do grupo DTM foi de alta freqüência (agudo), de aparecimento esporádico, como um apito de intensidade moderada e curta duração, não interferindo nas atividades de vida diária. O zumbido do grupo HC foi predominantemente agudo, variando de intenso a muito intenso, sendo contínuo ou pulsátil e, podendo apresentar características de sons complexos e não comparáveis a tons puros. Estes, freqüentemente, prejudicavam as atividades diárias e o sono dos pacientes.

2) Os sintomas de otalgia e plenitude auricular prevalecem no grupo DTM, e as queixas são de zumbido e diminuição da audição e discriminação auditiva no grupo HC.

3) Fatores de risco para perda auditiva prevaleceram no grupo HC, como idade superior a 50 anos e exposição a ruídos.

4) As médias de limiares tonais aéreos foram maiores no grupo HC.

5) A presença de alterações do reflexo estapediano também foram significantemente predominantes no grupo HC.

Estas diferenças nos fornecem índices para caracterizar cada grupo; porém, estes não devem ser os únicos parâmetros para o diagnóstico diferencial, pois existem patologias auditivas coexistindo com a DTM, sem relação de causa e efeito.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TAKEUTI, M. M.; LING, S. Y.; CHAN, Y. T., BOTTINO, M. A; ALMEIDA, E. R. - Zumbido. Rei), Bras. Otorrinolaringol., 58: 249-252, 1992.
2. BUSH, E. M - Tinnitus and Otalgia in Temporomandibular desorders. J. Prosthed Dent., 58: 495-498, 1987.
3. CASTAGNO, L. A -Tinnitus: Avaliação e Conduta. JBras. Med., 50: 14-23, 1986.
4. VERNON, J.; GRIEST, S.; PRESS, L. - Attributs of tinnitus that may predict temporomandibular joint dysfunction. J. Craniomand. Pract.,10. 282-287, 1992.
5. GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H.; FUKUDA, Y; MUNHOZ, M. S. L - Afecções e Síndromes Otoneurolcígicas. In: LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.A.H. - Tratado de Otorrinolaringologia, São Paulo, Roca, 1994, 835-843.
6. COSTEN, J. B.- A Syndrome of ear and sinus syntoms dependent upon disturbed functions of the temporomandibular joint. Ann. Otol. Rhino-Laryngol., 43:1-15, 1934.
7. GOODFRIEND, D. J. - Deafness, tinnitus, vertigo and neuralgia. Arch. Otolaryngol., 46: 1-35, 1947.
8. DWORKIN, S. F.; HUGGINS, K. H; LE RESCHE, L. et al. - Epidemiology of Signs and Symptoms in Temporomandibular Disorders: Clinical Signs in Cases and Controls. J. Am. Dent. Assoc., 120. 273-81, 1990.
9. FELÍCIO, C. M -A DesordernTemporomandibular. In: FELÍCIO, C.M. -AFonoaudiologianasdesordenstêmporo-mandibulares. uma ação educativa-terapêutica, São Paulo, Pancast,1994,17-26.
10. MYRHAUGH, H - The incidence of ear symptoms in cases of maloclusion and temporomandibular joint disturbance. Br j. Oral. Surg, 2: 28-32, 1965.
11. ARLEN, H. - The otomandibular syndrome. In: GELB.H. - Clinical management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction: A Multidisciplinary Approach to Diagnostic, Treatment, Phíladelphia, Saunders, 1985,181~195.
12. MANNI, A.; BRUNORI, P; GIULIANI, M.; MODONI, M.; BIZZI, G. - I sintomi dell'articolazone tempomandibolare. Minerva Stomatologia, 45: 1-7, 1996.
13. MORGAN, D. H. -Tinnitus of TMJ origin a preliminary report. J.Craníomand.Pract,10: 124-129,1992.
14. MEIKLE, M. B. & GRIEST, S. Documentation of tinnitus symptoms : A standardize form for clinical and experimental use. IN: SHULMAN, A. (ed.) - Tinnitus.- Diagnosisand treatmen, . Phíladelphia, Lea & Febiger, 1991.
15. ERLANDSON, S. 1; RUBINSTEIN, B.; CARLSSON, S. G. - Tinnitus, evaluation of biofeedback and stomatognathic treatment. Br. J. AudioL, 25: 151-161, 1991.
16. GELB, H.; CALDERONEJ. P; GROSS, S. M.; KANTOR, M. E. - The role of dentist and otolaryngologist in evaluatiog temporomandibular joint syndromes. J. Prosthet. Dent., 18: 497-503, 1967.

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*Fonoaudióloga Doutora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP (FORP), Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Ribeirão Preto -UNAERP.
**Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP)
***Professor Doutor Titular do Departamento de Odontologia Restauradora da FORP-IJSP.
****Médico Otorrinolaringologista, ex- Residente do Departamento de ORL do Hospital da Clínica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretor - HCFMRP.
**** Fonoaudióloga, ex-Aprimoranda do Departamento de ORL do HCFMRP, Mestranda pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras ele Ribeirão Preto - USP.

O trabalho contou com o apoio do Serviço de Oclusão e Desordens da Articulação Têmporo-mandibular - SODAT da FORI'/tjsl' e Departamento de oftalmologia e Otorrinolaringologia do HCFMRP-eJSP. Apresentado na 19°Jornada de Odontologia de Ribeirão Preto -JORP/ USP, em outubro ele 1997. Projeto financiado pelo CNPq como Bolsa de Aperfeiçoamento, Processo N4122.346/95-5.
Endereço para correspondência: Rosângela Rodrigues Ferre ira-Jerostymo- Rua I lermos Fontes, 169- Vila Seixas - 14020-090 Ribeirão Preto /SI' - Telefone: (016) 610 6/i63 Artigo recebido em 23 de julho de 1998. Artigo aceito em 6 de abril de 1999.