INTRODUÇÃO

O bulbo da jugular dentro da caixa tímpano é uma localização anormal da veia jugular interna no osso temporal. Esta variação anatõmica pode trazer como conseqüências durante a paracentese da membrana do tímpano e na cirurgia da orelha média, sérias complicações hemorrágicas.

Podemos também encontrar perda condutiva ou neurossensorial como complicação auditiva.

A otoscopia sob visão microscópica é essencial no diagnóstico diferencial de lesões retrotimpânicas, porém os estudos radiográficos são também necessários para essa confirmação diagnostica.

Com o progresso da radiologia, ficou mais fácil detectar essa anomalia.

Em muitos casos onde existem dúvidas diagnosticas, devemos lembrar que existem hoje exames muito especíalizados como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a angiografia digital.

Há três aspectos tomogrãficos nos achados de anomalias de bulbo da jugular' que merecem ser lembrados:

1. A fossa jugular e o bulbo são altos. A saliência de tecido mole, para dentro da cavidade da orelha média por baixo, é coberta por fina camada óssea.

2. A fossa jugular e o bulbo são altos, mas há uma incompleta camada óssea no assoalho da caixa do tímpano e a massa de tecido mole projeta-se para dentro da orelha média.

3. A fossa jugular não é alta, mas há um grande defeito no domo dessa fossa. O bulbo da jugular hérnia para dentro da orelha média onde aparece a massa de tecido mole que pode ser confundido com o tumor do glomus jugular.

O objetivo deste trabalho é mostrar que existem variações anatõmicas não patológicas no bulbo da jugular bem como complicações hemorrágicas, as quais expõem o cirurgião otológico a grandes surpresas.

Para melhor ilustrar mostramos a anatomia normal no osso temporal seco conforme Foto 1.

APRESENTAÇÃO DOS CASOS

Sete casos de bulbo da jugular dentro da caixa do tímpano são apresentados. Todos tinham exame ORL completo, tomografia computadorizada (seis casos) e tomografia de movimentos complexos (um caso) dos ossos temporais.

Três casos eram de seqüela de otite média crônica supurada, um caso de otite média secretora, um caso de supuração em atividade e dois casos com membrana timpânica íntegra e com zumbido intermitente.

Caso 1: D. D. Jr., com 13 anos de idade. Hipoacusia de condução de 20 dB e zumbido intermitente no OD há três anos. Antecedentes de rinite alérgica e otite de repetição.





Microscopia OD: Perfuração central da MT e ausência de secreção. Pela perfuração nota-se o hipotímpano azulado. OE normal. CT: Bulbo da jugular direita no hipotímpano. Corte axial.

Caso 2: R. A. P. Jr., com 12 anos de idade. Hipoacusia de condução de 40 dB e zumbido intermitente no OE há dois anos. Antecedentes de adenoamigdalites e otites de repetição. Microscopia OE: Perfuração central da MT e ausência de secreção. Massa azulada no hipotímpano. OD normal. CT: Bulbo da jugular esquerda deiscente no assoalho timpânico. Corte axial.

Caso 3: J. A., com 43 anos de idade. Hipoacusia de condução de 40 dB e zumbido intermitente no OE há 23 anos. Antecedentes de otites de repetição. Microscopia OE: Perfuração atical seca da MT. Hipotímpano azulado. OD normal. CT: Jugular deiscente no hipotímpano esquerdo. Corte coronal.

Caso 4: E. A. R. G., com 31 anos de idade. Hipoacusia de condução de 40 dB e zumbido intermitente no OE há 20 anos. Antecedentes de rinite alérgica. Microscopia OE: Membrana timpânica espessa e opaca. OD normal. Tomografia de movimentos complexos: jugular esquerda grande dentro da caixa do tímpano. CT: Jugular deiscente ocupando toda caixa do tímpano. Corte axial.

Caso 5: E. C. D., com 6 anos de idade. Hipoacusia de condução de 20 dB no OD. Antecedentes: Otites de repetição e meningite aos 3 anos de idade. Microscopia OD: Perfuração central, pequena da MT. Hipotímpano azulado. OE normal. CT: Bulbo da jugula direita, deiscente. Corte axial.





Caso 6: D. A. M. B., com 34 anos de idade. Hipoacusia de condução de 20 dB e zumbido intermitente no OE. Antecedentes: Rinite alérgica. Microscopia OE: Tímpano íntegro, aspecto azulado no hipotímpano. CT: Bulbo da jugular esquerda, deiscente no hipotímpano. Corte axial.

Caso 7: A. C. M., cota 66 anos de idade. Hipoacusia de condução de 15 dB e zumbido intermitente no OE há 56 anos. Antecedentes: crise hipertensiva há 10 anos. Microscopia OE: Tímpano íntegro e aspecto azulado no hipotímpano. CT: Bulbo da jugular esquerda deiscente na caixa do tímpano. Corte axial.


RESULTADOS

Caso 1: D. D. Jr. - Cirurgia: Timpanoplastia via transmeática OD. Acidente hemorrágico per-operatório. Bulbo da jugular no hipotímpano direito. Ossículos íntegros. Faseia temporal e pó de osso recobrindo-a veia jugular. Fechamento clã perfuração timpânica, com faseia temporal.

Pós-operatório: 12 meses. Audição normal. MT íntegra. Regressão total do zumbido.





Caso 2: R. A. P. ir. - Cirurgia: Timpanoplastia via retroauricular. OE. Acidente hemorrágico per-operatório. Bulbo da jugular esquerda no hipotímpano. Ossículos íntegros. Faseia temporal e pó de osso recobrindo a deiscência da veia jugular. Fechamento da perfuração timpânica com faseia temporal.

Pós-operatório: 12 meses. Audição normal, MT íntegra. Regressão total do zumbido.

Caso 3: J. A. - Cirurgia: Tímpano-mastoidectomia OE. Acidente hemorrágico per-operatório. Bulbo da jugular esquerda no hipotímpano. Ossículos íntegros. Faseia temporal e pó de osso recobrindo a deiscência da veia jugular. Fechamento da perfuração timpânica com faseia temporal.

Pós-operatório: 12 meses. Audição normal, MT íntegra. Regressão total do zumbido.

Caso 4: E. A. R. G. - Cirurgia: Colocação de tubo de ventilação OE com muita dificuldade. Tímpano esquerdo espesso. Acidente hemorrágico durante a colocação do tubo. Tamponamento com gelfoam e gaze vaselinada no meato acústico externo. Dez dias de tamponamento.

Evolução: 18 meses. Inalterado. Persistem a hipoacusia e o zumbido OE.

Caso 5: E. C. D. -Aspirações sucessivas OD. Acidente hemorrágico durante a aspiração. Tamponamento com gelfoam e gaze vaselinada no meato acústico externo. Fechamento espontâneo da membrana timpânica do ouvido direito.

Evolução: Seis meses. Audição melhorada. MT íntegra. Hipotímpano azulado.

Caso 6: D. A. M. B. - Tratamento sintomático para o zumbido OE. Nenhuma intervenção.

Evolução: 12 meses. Discreta redução do zumbido. Tímpano azulado no hipotímpano esquerdo. Recusou fazer angiografia digital.

Caso 7: A. C. M. Tratamento sintomático para hipertensão e zumbido OE. Nenhuma intervenção.

Evolução: 12 meses. Redução cio zumbido OE. Tímpano azulado no hipotímpano esquerdo. Recusou fazer angiografia digital.

COMENTÁRIOS

O bulbo da jugular está em contato com o hipotímpano onde existe uma fina lâmina óssea que separa a caixa do tímpano da fossa jugular. Pode, muitas vezes, se apresentar deiscente. É por isso que certos aspectos anatômicos e clínicos de anomalias de bulbo da jugular bem como a atitude terapêutica merecem ser comentados. A mais antiga publicação é a de Page² que em 1914 teve uma hemorragia dramática após paracentese em uma criança.

A partir de um estudo de 257 ossos temporais correspondentes a 189 pessoas, Overton & Ritterj encontraram 13 casos de anomalias da jugular dentro CIO Ouvido médio, acima do limite inferior do anel timpânico, correspondendo a 6% dos casos. Apenas um caso era portador de anomalia bilateral.

As observações da literatura confirtnaln esta anomalia à direita, onde os trabalhos anatômicos clássicos de Di Chiro e colaboradores', Mitard e colaboradores(5)e Jinkins(6) assinalam assimetria jugular com predominância à direita. Pode ser bilateral em 16,9%(6,7).

Poucos são os pesquisadores que discutem o aspecto etiológico dessa anomalia. Graham(8) mostrou que a pneumatização da mastóide pode influenciar na localização cio seio sigmóide e do bulbo da jugular. Buckwalter e colaboradores' mostraram que a insuficiência pneumatização hipotimpânica pode resultar em um bulbo da jugular alto.





Orr & Todd(10)relatam que a posição e forma do bulbo da jugular não estão associados com a pneumatização do osso temporal.

Nós encontramos sete casos de anomalias do bulbo da jugular dentro da cavidade timpânica com ou sem septo ósseo, comprovadas pela tomografia computadorizada. Tivemos para a nossa surpresa quatro anomalias à esquerda. Robin", Tsunoda e colaboradores(12) acreditam que essa anomalia esteja relacionada ao fluxo ele sangue venoso e à profundidade do sulco do seio sigmóide.

Na revisão da literatura não encontramos nenhum caso de ruptura espontânea de unia ectasia de jugular bem como a predominância do sexo. Para Gatracap & Charachon(13) essas ectasias podem estar associadas aos tumores da orelha média ou do buraco lacero posterior. Quando o otologista vê uma massa vascular atrás da membrana timpânica intacta, pensa em vários diagnósticos.

Um certo número de etiologias podem ser discutidas diante de uma massa azulada retro-timpânica, como por exemplo:

- Um tumor glômico pode se desenvolver atrás da membrana timpânica intacta. Sua coloração vinhosa é característica. Em certos casos, poderão ser notados os batimentos sincrônicos do pulso. A angiografia digital confirmará o diagnóstico.

- Um hernotímpano poderá causar confusão diagnostica. Pelahistória traumática do paciente e o seu acompanhamento até o desaparecimento do hematoma retro-tirnpânico, desaparecerá a dúvida eventual.

- O tímpano azul idiopãtico é o diagnóstico freqüentemente lembrado. Trata-se de um granuloma de colesterol formado de um tecido inflamatório contendo grânulos de colesterina e células gigantes relacionado geralmente a hipoventilação da orelha média. Sua associação com os tumores glõmicos têm sido descrita vindo aumentar a dificuldade diagnostica.

- Os tumores malignos da orelha média são mais raramente discutidos, onde lembramos os epiteliomas, sarcomas e melanomas.
- Outras mal formações vasculares podem ser constatadas, tais como: A persistência da artéria estapedo-hioicleana, o trajeto aberrante cia carótida interna, e enfim uma eventualiclade rara representada pelos aneurismas carotidianos intra-petrosos.

Como atitude terapêutica diante de uma hemorragia consecutiva a um ferimento de bulbo jugular anômalo ao curso de uma paracentese ou de uma exploração cirúrgica, superase o tamponamento do meato cota esponja ele gelfoam e mecha de gaze vaselina deixada de 8 a 10 dias e depois retirada progressivamente.

Em razão desta situação de emergências três atitudes terapêuticas podem ser discutidas:

Primeira - Nada fazer: alertar o paciente a não usar cotonetes ou outros objetos pontiagudos no meato. Tamponarnento cio mesmo com gaze vaselinada.

Segundo - Acesso à ectasia: recohrinnento simples ele faseia temporal e pó de osso afita de reforçar sua parede.

Terceiro - Redução da hérnia venosa na caixa: sua contenção por um fragmento ósseo de cortical da mastóide e faseia temporal recobrindo com reforço de pó cie osso.

Dessas três atitudes terapêuticas nós temos praticado simplesmente o fechamento da membrana timpânica e a cobertura da ectasia com faseia temporal e pó de osso coca resultados bastante satisfatórios.

Em nossos dois casos (6 e 7) não conseguimos convencer nosso pacientes a fazer angiografia digital pelas baixas condições sócio-econômicas deles, pois tiveram melhora do zumbido com o tratamento sintomático.

CONCLUSÃO

A procedência da jugular na caixa do tímpano é uma eventualidade relativamente freqüente (3,5 a 7%) segundo revisão ela literatura, sendo mais comumente encontrada à direita. Dos nossos sete casos quatro foram à esquerda.

Essa anomalia pode ser descoberta ao exame elo ouvido com microscópio (tímpano azul); pela timpanometria (batimento da agulha) ou no per-operatório (ao se deparar ceai o golfo da jugular procedente ou aparecimento de hemorragia).

A tomografia multidirecional e a computadorizada nela sempre são suficientes para nos dar o diagnóstico desta anormalidade. Por isso será necessário realizar a ressonância magnética e a angiografia digital.

Esses dois últimos exames não foram realizados em nossos pacientes em razão do alto custo e do baixo nível sócio-econômico deles.

Alertamos os cirurgióes otológicos quanto aos acidentes ocorridos e a conduta a ser tomada, diante desta anomalia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. TSUNODA, T.; YAMASHITA, K.; MATSUI, M. - Higb jugular bulb. Etiological aspect and treatment; Precidings of the XIV World Congress of ORL, Head and Neck Surgery, Madrid, Sept 10-15, 1989. Kugler & Guedini Publication, Amsterdam, Berkeley, Milano.
13. GATRACAP, B. & CHARACHON, R. - La piège du tympan bleu:1 `ectasie du golfe de Ia jugulaire. J. F. D'ORL, 32 (3):18590, 1983.

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*Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina (EPM-UNIFESP ).
** Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de tião Paulo -USP, Professor Nível 111 de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC.
*** Professor Titular de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, aposentado. Livre Docente de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina (UNI-UNIFESP). Professor Titular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC.

Trabalho realizado em clínica particular: Dr. J. Evandro Aquino. Endereço para correspondência: Rua Alagoas, 487 - 12600-000 - Lorena /SP - Telefone / Fax: (012) 552-4199. Artigo recebido em 14 de maio de 1998. Artigo aceito em 6 de julho de 1998.