INTRODUÇÃO

Os tumores malignos da laringe que, na sua quase totalidade, correspondem aos carcinomas epiderlüóides, têm na cirurgia sua arma terapêutica mais eficiente. Com os modernos métodos de exame da laringe, que possibilitam a realização de uma documentação de. boa qualidade - e com a dedicação propedêutica aprimorada-, é possível firmar-se um diagnÓstico mais precoce e preciso dos tumores da laringe. Assim, com a utilização de terapêutica mais conservadora através das laríngectomias parciais, obtém-se um resultado funcional adequado, sem comprometer a perspectiva de cura, propiciando uma melhor reintegração do paciente à sociedade, mantendo sua capacidade produtiva e unia qualidade de vida digna da natureza humana.

Quando da realização de uma laringectomia parcial, deve se levar em conta a complexidade das funções da laringe (respiração, mecanismo esfincteriano, deglutição e fonação). Qualquer que seja a técnica utilizada, se não for possível manter a sua principal função de proteção das vias aéreas inferiores à deglutição, essa cirurgia não terá sucesso e necessitará de uma complementação para interromper a comunicação orotraqueál. Assim, a utilização de técnicas reconstrutoras pode propiciar uma situação de manutenção das funções laríngeas de maneira adequada, evitando complicações que possam inviabilizar essa terapêutica, e aprimorar a função fonatória.

A fonação, que corresponde ao mais aprimorado mecanismo de comunicação humana, tem uma fisiologia bastante complexa, sendo dependente de uma coluna aérea adequada, Ini órgão emissor estável, cavidades ressonantais eficientes e rgãos articulatórios com uma dinâmica precisa. A utilização dos étodos de reconstrução nas laríngectomias parciais verticais -opicia, na maior parte das vezes, uma situação compatível n as funções respiratória e esfincteriana, evitando estenoses ferecendo um padrão respiratório adequado e uma deglutição rural, sem aspiração orotraqueal. Entretanto, em relação à Ilídade vocal, não é raro observarmos que, apesar de uma nstrução brilhante, a voz apresenta características socialte limitastes, com esforço forlatório exagerado e igibilidade comprometida. É fundamental, para unia boa ,idade na emissão vocal, a presença de tecidos flexíveis que ripem do processo vibratório, levando à produção de uma ência fundamental adequada ao sexo, com número de picos significastes para a produção de formantes definifim de promover unia maior clareza e definição na icação oral. Muitas vezes, os tecidos que compõem a reconstruída são um tanto rígidos, não permitindo essa cia de maneira adequada.

Várias técnicas reconstrutoras para as laríngectomias particais em câncer glótíco têm sido descritas, tais corno: bipediculado de músculo esterno-hióideo 1,15,16,35; retalho miocondral 6; epíglotoplastia9,29,33,46,47 ; retalho miocutâneo de platisma 10,11,18,35; retalho de prega vestibular 12,23; retalho de lâmina da cartilagem tireóidea13,34,38; enxerto de cartilagem nasosseptal 14,32; retalho de pele cervical 17; ressecção com laser de CO219; enxerto livre de tecido subcutâneo e gordura 20; enxerto livre de pele 22; enxerto livre de músculo39; cricohioidoepiglotopexiaz 24,31,48; retalho monopediculado de músculo esterno-hióideo com pedículo inferior26 e com pedículo superiora36; enxerto do tendão do músculo digástrico37 e apenas com rotação de mucosa da hipofaringe43.

A análise dos resultados funcionais em pacientes submetidos às ressecções parciais verticais da laringe e reconstruídos também ocupa um espaço importante das publicações específicas. Assim, Behlau e colaboradores5 apresentaram seus resultados, concluindo que, nas laríngectomias parciais verticais, a fonte sonora, quando localizada nas estruturas supraglóticas, apresentam qualidade vocal superior, sendo que as ressecções mais ampliadas, principalmente com a remoção de uma das cartilagens aritenóideas, propiciam melhores condições para a vibração dos tecidos nessa região, o que leva a um aprimoramento da qualidade fonatória. Blaugrund e colaboradores7 realizaram análise vocal em pacientes submetidos às laríngectomias parciais verticais e concluíram, também, que a emissão foi produzida pela vibração das estruturas supraglóticas. Brasil e colaboradores10,11 apresentaram seus resultados funcionais não só em relação à qualidade vocal, verificando melhor qualidade nas ressecções mais ampliadas, mas ainda em relação à deglutição e respiração, observando excelentes resultados, com todos os pacientes descanulizados e sem aspiração orotraqueal. Hirano e colaboradores17, em complexo estudo relativo à qualidade vocal, comparando vários tipos de reconstrução em laringectornias parciais verticais, observaram que, quando a cobertura do retalho é composto de pele, a vibração mucosa da fonte sonora se apresentava mais comprometida, e os melhores resultados foram obtidos com cobertura de mucosa de lábio.

Remacle e Millet40 valorizaram o papel da fonoterapia pósoperatória em laringectornias parciais verticais e observaram que a preservação da cartilagem aritenóidea propiciou melhor qualidade vocal. Sessions e colaboradores42 relataram, em estudo concernente à deglutição em laringectornias parciais verticais, que quando não se utiliza técnica reconstrutora há grande comprometimento da função esfineteriana com importante aspiração orotraqueal. Vigneau e colaboradores48 observaram deglutição normal em 80% dos casos de tumores glóticos T1, T2 e T3 submetidos às laringectornias parciais verticais e reconstruídos com crico-hioicloepiglotopexia.

A análise perceptiva auditiva da fonação foi valorizada como metodologia de grande importância na avaliação da qualidade vocal2,3,4,8,21,27,28,30,40,41,45.

O objetivo do presente trabalho é avaliar os resultados funcionais em pacientes submetidos às laringectoinias parciais verticais, com diversas extensões cirúrgicas e variadas técnicas reconstrutoras.


MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 36 pacientes portadores de tumores glóticos histologicamente caracterizados como carcinomas epidennõides, - classificados como T1 a, T1 b, T2 e T3, todos No Mo, de acordo com a classificação TNM-UICC-199244, sem tratamento prévio e com período de seguimento variando de um ano a cinco anos ou mais (Tabela 1 e Gráfico 1).

Os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, correspondendo a um dos seguintes tipos de laringectomias parciais verticais: cordectomia; laringectomia frontal; laringectomia frontolateral; hemilaringectomia e helnilaringeçtomia ampliada. Utilizaram-se como técnica reconstrutora: a simples aproximação dos tecidos remanescentes, o retalho miocutâneo de platisina; a rotação de prega vestibular; o retalho bipediculado de músculo esterno-hióideo - e em três casos não se utilizou técnica reconstrutora, pois corresponderam a pacientes com tumores T1 a, submetidos à cordectomia por via endoscõpica com a utilização de laser de CO2(Tabela 2).

Todos os pacientes foram submetidos, em regime ambulatorial, ao exame de videolaringoscopia com pseudoestroboscopia, utilizando-se telescópio Machida de 70 graus, modelo LY-C30, ou nasofibroscópio Machida de 3,2 mm, modelo ENT30911. Utilizou-se fonte de luz de 150 watts, com lâmpada Fuginon, que oferece luz de coloração branca. Os exames foram gravados em fita de vídeo, com videocassete marca Sony, modelo SLV-420, pelo sistema NTSC, com microcâmera Jedmed, modelo 706000 e shutter de 1/2000, para a pseudoestroboscopia. Seguiu-se um roteiro preestabelecido, para a gravação de áudio, quando os pacientes falavam seu nome e data; e, a seguir, lhes foi solicitado falar os meses do ano, fazer uma emissão sustentada das vogais a, é, i e, finalmente, cantar parabéns a você. A fita de videocassete, contendo as gravações dos 36 pacientes, foi analisada pelos autores e por uma equipe de fonoaudiólogas do Serviço onde o trabalho foi realizado.

Para a avaliação do tipo de fonte sonora e sua localização na laringe foram considerados os critérios expostos a seguir.

O tipo de fonte foi classificado como vibrante ou friccional, dependendo do modo de ativação do ar translaríngeo. A fonte foi identificada como vibrante quando se observou vibração de uma ou mais estruturas que compunham a fonte sonora; por sua vez, a fonte foi considerada friccional quando o som gerado se fez exclusivamente através da fricção do ar pela constrição das estruturas que compunham a fonte em questão.

A localização da fonte sonora na laringe foi identificada como sendo glõtica, supraglótica ou mista, dependendo de a solicitação das estruturas que compunham a fonte sonora ser realizada em nível glótico, supraglótico ou envolvendo mais de uma região, o que pode incluir a região subglótica. Ainda dentro da região supraglótiea, foi identificada a localização específica da fonte sonora como ocorrendo por constrição mediana, ântero-posterior ou global. A fonte supraglótiea foi denominada mediana quando houve produção de som através de aproximação de uma ou arribas as pregas vestibulares, além ele outras estruturas nesse nível; a fonte supraglótiea foi considerada ântero-posterior quando a fonte sonora se configurou por aproximação das aritenõides ou da mucosa da região interaritenóidea em direção à epiglote; finalmente, a fonte supraglótica foi denominada global quando a aproximação das estruturas ocorreu tanto em nível mediano quanto ântero-posterior.





A partir da localização da fonte sonora, foi identificado o número de estruturas que compunha sua configuração, a partir da configuração mínima de duas telas. As estruturas componentes da fonte sonora foram individualmente identificadas e foi analisado se, além de compor a configuração da fonte, a estrutura em questão também participava do processo de produção do som.

Para a avaliação perceptiva auditiva, foram consideradas as emissões vocais contidas nas fitas dos pacientes, a saber: seqüência automática e emissão sustentada da vogal é.

A emissão foi avaliada de acordo com a escala japonesa Grbas28, adaptada, sendo que foi também identificado o grau cia disfonia e o pitch da voz. O grau da disfonia foi identificado numa escala de quatro pontos: ausente, discreto, moderado e severo. O pitch da voz - correlato psico-físico da freqüência fundamental foi considerado adequado (quando compatível com sexo e idade do indivíduo); e agudo ou grave, quando acima ou abaixo da sensação de freqüência esperada para o sexo e a faixa etária em questão.

A coaptação da laringe reconstruída durante a fonação foi observada nas gravações e caracterizada como completa ou incompleta discreta, moderada ou severa.








Os autores estudaram ainda os resultados quanto à deglutição, observando a ausência ou presença de aspiração orotraqueal, analisando a eficiência do mecanismo esfincteriano e o número de doentes que se mantiveram canulizados (com cânula de traqueostomia definitiva) ou descanulizados (sem cânula de traqueostomia). A taxa de recidivas, com seguimento de no mínimo três anos, também foi avaliada.


RESULTADOS

Os resultados quanto à taxa de recidivas encontram-se no Gráfico 2.

Os resultados, quanto à presença de aspiração orotraqueal e quanto à descanulização, encontram-se nos Gráficos 3 e 4.

Os resultados quanto à coaptação laríngea encontram-se expostos nos Gráficos 5, 6, 7 e 8.

Os resultados quanto à avaliação da qualidade vocal encontram-se nos Gráficos 9, 10, 11, 12, 13 e 14, e Tabelas 3, 4e 5.

COMENTÁRIOS

Dos pacientes que participaram deste estudo, podemos observar que 21 casos (58%) apresentavam tumores classificados como T2 ou T3 (Tabela 1). Destes, 15 casos (42%) foram submetidos à hemilaringectomia ampliada; três casos (8%), à hemilaringectomia; um caso, à frontolateral; e os dois casos restantes, à ressecção endoscópica com laser de CO, sendo um deles com frontolateral e o outro com cordectomia ampliada. Dos 15 pacientes classificados como T1a e T1b,14 (39%) foram submetidos à ressecção frontolateral, sendo um com laser de C02, por via endoscópica; e o caso restante, à cordectomia por laringofissura (Tabela 2).

O retalho miocutâneo de platisma foi a técnica reconstrutora mais utilizada (Tabela 2), correspondendo a 75% dos casos (27 pacientes), e aplicado em todos os procedimentos mais extensos (hemilaringectomias e hemilaringectomias ampliadas). Já nas ressecções frontolaterais, esse retalho foi utilizado em apenas nove dos casos (56%), sendo que nos restantes foram utilizados o retalho de prega vestibular, o retalho de Conley e o retalho bipediculado de músculo esternohiõideo. Convém apontar que em quatro casos não se empregou qualquer técnica reconstrutora, sendo que três destes casos foram submetidos à ressecção endoscópica com laser de CO2.






Para a elaboração da taxa de recidiva, representando o controle oncológico, utilizamos os pacientes que apresentavam período de seguimento de no mínimo três anos, que correspondeu a 77,8% da população analisada (Gráfico 1). Os resultados mostraram recidiva em apenas um paciente, o caso 30, referindo-se ao paciente com lesão T2 de comissura anterior, tratado através de laser de COZ. Assim, obtivemos um índice de 96% de ontrole (Gráfico 2). Este resultado está de acordo com aqueles apresentados em outros estudos, onde a variação do índice de controle vai de 75% a 98% 1,9,10,11,15,16,24,26,31,33,35,36,43,47,48.

Quanto à deglutição (Gráfico 3), observamos aspiração orotraqueal leve, apenas a líquidos em somente quatro casos (11%). Desses quatro casos, três corresponderam a tumores mais extensos T3, com ressecções mais ampliadas (casos 1, 3 e 18); e, portanto, mais passíveis de originarem essa ocorrência. Evidentemente, a utilização de técnica reconstrutora adequada propiciou o resultado obtido, que pode ser considerado excelente, reforçando o mecanismo esfincteriano, a principal função laríngea. Resultados similares, com a utilização de técnicas reconstrutoras, são observados na literatura 6,9,10,11,15,23,24,31,33,42,48.

O caso restante, com aspiração orotraqueal leve, somente a líquidos (caso 8), correspondeu à uma ressecção menor, apenas uma cordectomia por laringofissura e, portanto, não criando a expectativa de tal ocorrência. Entretanto, a não utilização de reconstrução por retalhos, nesse caso, talvez tenha prejudicado a evolução satisfatória quanto à função laríngea esfineteriana, tendo em vista a persistência de coaptação incompleta severa, visualmente observada à videolaringoscopia).





Em relação à respiração (Gráfico 3), apenas um paciente se manteve com cânula de traqueostomia definitiva (97% de pacientes descanulizados) e correspondeu a um caso de T3, submetido à hemilaringectomia ampliada, com aritenoidectomia e ressecção subglótica de parte da lâmina da cartilagem cricõidea, deixando o esqueleto severamente comprometido.

Quanto à coaptação laríngea (Gráficos 5, 6, 7 e 8), observamos 19% de coaptação completa e 50% de incompleta discreta, perfazendo um índice de 69% de bons resultados. Se considerarmos que os pacientes foram submetidos a extensas ressecções laríngeas, podemos admitir estes resultados como excelentes. Nos casos de hemilaringectomias e hemilaringectomias ampliadas (Gráfico 6), obtiveram-se 61% de coaptação laríngea completa ou incompleta discreta, enquanto que nas frontolaterais, frontais e cordectomias (Gráfico 7) o índice foi de 77%, o que se explica pela menor área ressecada, pois em nenhum destes casos se incluiu a remoção de uma das cartilagens aritenóideas. Nos pacientes reconstruídos com o retalho miocutâneo de platisma (Gráfico 8), observamos 71% de coaptação laríngea completa e incompleta discreta, o que reforça a competência dessa técnica reconstrutora.





As reconstruções nas laringectomias parciais verticais são fundamentais para manter a estabilidade do órgão, dando um suporte firme para que as funções laríngeas fiquem adequadas. A coaptação laríngea é imprescindível a que tenhamos um bom mecanismo esfincteriano, uma permeabilidade segura, sem estenoses para uma respiração livre, e uma coluna aérea mais uniforme e sem turbulências exageradas, o que facilita a vibração dos tecidos e promove uma voz de característica mais agradável e aceita socialmente, com boa intensidade e inteligibilidade para se conseguir uma comunicação efetiva.

Nitidamente, o tipo de fonte sonora e sua localização de eleição foram a fonte vibrante supraglótica (Tabela 4), o que equivale a dizer que, após uma ressecção parcial dá laringe, a fonte sonora desloca-se para regiões acima da glote, quer seja - no sentido mediano (65%) ou no sentido ântero-posterior (35%), como já foi indicado em outros estudos7,11,27. Tal fato nos faz pensar que o raciocínio de se escolher a reconstrução da laringe com a finalidade de se substituir uma estrutura para se reinstaurar a fonação em nível glótico é incorreto, já que a tendência fonatõria é evidentemente supraglótica. Considerações sobre retalhos, enxertos e deslocamento de tecidos devem ter outras bases que não a de reposição da fonte glótica.

Se consideramos que esses pacientes passaram por uma cirurgia ablativa da laringe por carcinoma e não por uma fonocirurgia, um resultado vocal por análise perceptivo auditiva (Gráfico 13) que aponta dois casos (6%) com voz normal e 11 casos (31%) com disfonia em grau discreto pode ser avaliado como surpreendente, ainda mais se nos lembrarmos das disfonias em grau severo geradas por pequenos desvios na arquitetura histológica da mucosa das pregas vocais, como nos casos de sulco e cisto epidérmico. Se somarmos os pacientes que apresentaram voz normal aos pacientes com disfonia em graus discreto e moderado, chegaremos a 29 casos, ou seja, 81% do total da amostra (Gráfico 13), sendo que apenas sete casos (19% dos pacientes) apresentaram um grau de disfonia considerado severo.

Convém lembrar que não foi feita a análise da relação entre a reabilitação vocal e o resultado funcional ?onatório obtido, no momento em que menos de 10% dos pacientes desta amostra foram submetidos à reabilitação vocal; porém, considerando-se as possibilidades potenciais da fonoterapia nesses casos, podem ser levantadas hipóteses sobre a redução do grau de disfonia através da maximização das estruturas laríngeas remanescentes e dos retalhos empregados na reconstrução laríngea4.

Um dos parâmetros vocais mais importantes na composição da qualidade vocal é a freqüência fundamental, que corresponde ao número de ciclos vibratórios por segundo de emissão. Especificamente para uma população; composta de pacientes operados de carcinoma da laringe, a fonte sonora, essencialmente ruidosa, oferece limitações para a medida confiável da freqüência da emissão, principalmente através da análise retrospectiva de registros em fitas de videocassete (Gráfico 14). Assim, optamos pela análise perceptivo-auditiva da sensação de freqüência, ou seja, do chamado pitch, como adequado, grave ou agudo. O pitch grave foi obtido em apenas um paciente, do sexo feminino (caso 14) e com um grau de disfonia moderado. Por sua vez, o pitch agudo foi obtido em sete pacientes, seis homens e uma mulher, quer seja por resultado de um certo grau de tensão das estruturas da fonte sonora (caso 17, tensão moderada) ou por estiramento, cicatriz pós-cirúrgica ou rigidez dos tecidos (caso 22, fonte sonora por prega vocal direita e retalho). Finalmente, o pitch foi considerado adequado para o sexo e a faixa etária do indivíduo em 28 pacientes, o que perfaz um total 77,8% dos casos com sucesso vocal, no que diz respeito à manutenção da identidade sexual através da freqüência da voz.





Quanto às estruturas que compõem a fonte sonora, são necessárias no mínimo duas delas para se produzir som, quer seja de natureza vibrante ou friccional. Na fonação laríngea normal habitual, empregamos a aproximação das pregas vocais e a vibração de suas mucosas como o regime vibratório básico, ou seja, a fonação glõtica tem uma fonte composta por duas estruturas vibrantes; porém, na análise das estruturas envolvidas na composição da fonte sonora nos pacientes submetidos à laringectomias parciais (Tabela 3), em 24 pacientes (66,7% da amostra) houve a solicitação de três ou mais estruturas ou regiões, sendo que chegamos a um número de seis estruturas em três casos. Isto significa que, após a remoção de uma prega vocal e de outras estruturas laríngeas, no tratamento cirúrgico do carcinoma de laringe, existe uma tendência de recrutamento de tecidos vizinhos, o que indica, em alguns casos, o colabamento das partes moles e flexíveis que serão postas em movimento com a passagem do ar expiratório, sonorizando o fluxo aéreo translaríngeo. Em apenas um caso o número de estruturas não foi identificável (caso 8), embora a fonte sonora fosse friccional glótica, por estreitamento nessa região.

Não necessariamente as estruturas que compõem a fonte sonora, no ajuste pré-fonatõrio, vibram efetivamente na produção do som, o que pode ser constatado na Tabela 5.

Assim, por exemplo, o retalho é a estrutura que mais participa na composição da fonte sonora (em 24 casos); porém, vibra, e de modo passivo, dependendo de suas características de flexibilidade e da aproximação das estruturas, em um menor número de casos (14 casos). Parece-nos que uma das mais importantes funções do retalho seja oferecer configuração da fonte sonora.

Assim, como comentário conclusivo do presente estudo, parece-nos lícito afirmar que as reconstruções laríngeas, em laringectomias parciais verticais, têm como principal objetivo e função promover um suporte estrutural para o órgão, propiciando condições para uma emissão supraglótica.

CONCLUSÕES

Do estudo das funções laríngeas nos pacientes do presente estudo, submetidos às laringectomias parciais verticais e reconstruídos por diferentes métodos, podemos concluir que:

- a utilização dos diferentes retalhos na reconstrução da laringe ressecada promoveu um suporte firme e propiciou uma adequada estabilidade do órgão para todas as funções laríngeas;
- o mecanismo esfineteriano foi preservado, sem aspiração orotraqueal incontrolável;
- a permeabilidade do órgão se manteve de maneira adequada, com 97% dos pacientes descanulizados;
- a fonação se fez fundamentalmente na região supraglótica, com solicitação de dois ou mais estruturas;
- a voz obtida foi de qualidade vocal aceitável em dois terços dos pacientes;
- as estruturas que compuseram a fonte sonora nem sempre participaram do processo vibratório na emissão vocal;
- os retalhos empregados na reconstrução laríngea, embora importantes na composição da fonte sonora, não necessariamente participaram do processo vibratório.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BAILEY, B. J.; GALVESTON, T.; CALCATERRA, T. C. - Glottíc reconstruction after hemilaryngectomy: Bipedicle muscle flap laryngoplasty. Laryngoscope, 85: 960-77, 1975.
2. BEHLALI, M. S.; PONTES, P. A. L.; TOSI, O.; GANANÇA, M. M. -Análise perceptual acústica das vogais do português brasileiro, falado em São Paula. Acta AWO, 7 67-73, 1991.
3. BEHLALI, M. S.; PONTES, P. A. L., TOSI, O.; GANANÇA, M. M. -Análise do tempo de início da sonorização dos sons plosivos do português. Acta AWO, 7:86-97, 1991.
4. BEHLALI, M. & PONTES, P. A. L. - Avaliaçãoe tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise, 1995.321p.
5. BEHLALI, M.; PONTES, P. A. L.; GONÇALVES, M.1.; BRASIL, O. O. C. - Phisiology of sound source following vertical partial laryngectomy. In: VII Pacific Voice Conference: voice conservation, treatment and restoration after laryngeal carcinoma. San Francisco, Digest, 1994. p.32
6. BLAUGRUND, S. M. & KURLAND, S. R. - Replacement of the arytenoid following vertical hemilaryngectomy. Laryngoscope, 85: 935-41, 1975.
7. BLAUGRUND, S. M.; GOULD, W. J.; HAJI, T.; MELTZER, J.; BLOCH, C.; BAER, T.- Voice analysis of the partially ablated larynx. A preliminary report. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 93: 311-7, 1984.
8. BLAUSTEIN, S. & BAR, A. - Reliability of perceptual voice assesment. J. Commun. Disord., 16. 157-61, 1983.
9. BOLICHE, J.; FRECHE, C.; HUSSON, Y. - L' hemilaringectomie avec epíglotóplastie. Ann. Oto-Laryngol. (Paris), 82: 421-8, 1965.
10. BRASIL, O. O. C.; PONTES, P. A. L.; SPECK FILHO, J.; COSTA, H. O. O. - Partial vertical laryngectomies and reconstruction with platysma myocutaneous flap. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bordx.), 112:45-53, 1991.
11. BRASIL, O. O. C.; PONTES, P. A. L.; BEHLALI, M.Laringectomias parciais verticais com reconstrução por retalho miocutâneo de platisma: Avaliação oncológica e funcional. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia, 62:1, 15-38, 1996.
12. BRASNU, D.; LACCOURREYE, O.; WEINSSTEIN, G.; FLIGNY, 1.; CHABARDES, E. - False vocal cord reconstruction of the glottis following vertical partial laryngectomy: a preliminary analysis. Laryngoscope, 102: 717-9, 1992.
13. BURGESS, L. P. & YIM, D. W. - Thyroid cartilage flap reconstruction of the larynx following vertical partial laryngectomy: An interin report. Laryngoscope, 98:605-9,1988.
14. BUTCHER, R. B.& DUNHAM, M. - Composite nasal septal cartilage graft for reconstruction after extended frontolateral hemilaryngectomy. Laryngoscope, 94: 959-62, 1984.
15. CALCATERRA, T. C. - Stemohyoid myofascial flap for reconstruction of the larynx for vertical partial laryngectomy. Laryngoscope, 93: 422-4, 1983.
16. CALCATERRA, T. C. - Bilateral omohyoid muscle flap reconstruction for anterior comissure cancer. Laryngoscope, 97810-3, 1987.
17. CONLEY, J. J. -Regional skin flaps in partial laryngectomy. Laryngoscope, 85 942-9,1975.
18. CONLEY, J. J.; LANIER, D. M.; TINSLEY JR., P. - Platysma myocutaneous flap revisíted. Arch. Otolaryrigol. HeadNeck Surg., 112.711-3, 1986.
19. CASIANO, R. R.; COOPER, J. D.; LUNDY, D. S. - Laser cordectomy for TI glottttic carcinoma: A 10-year experience and videoestroboscopic findings. Otolaryngol. HeadNeckSurg., 104: 831-7, 1991.
20. DEDO, H. H. - Technique for vertical hemilaryngectomy to prevent stenosis and aspiration. Laryngoscope, 85 978-88,1975.
21. FEX, S. - Perceptual evaluation of the voice. J. Voice, 61558, 1992.
22. FIGI, F. A. - Removal of carcinoma of the larynx with imediate skin graft for repair. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 59: 474-86, 1950.
23. FRIEDMAN, M.; TORIUMI, D. M. - Glottic reconstruction following hemilaryngectomy: False cord advancement flap. Laryngoscope, 7 882-4, 1987.
24. GUERRIER, B.; LALLEMANT, J. G.; BALMIGERE, G.; BONNET, P.; ARNOUX, B. - Our experiente in reconstructive surgery in glottic cancera. Ann. Otolaryngol. Cbir. Cervícofac., 104:1759, 1987.
25. HAMMARBERG, B.; FRITZELL, B.; GAUFFINj; SUNDBERG, J.; WEDIN, L. Perceptual and accoustic correlates of abnormal voice qualities. Acta Otolai yngol., 90.441-51, 1980.
26. HIRANO, M. -Technique for glottic reconstruction following vertical partial laryngectomy: preliminary report. Ann. Otol. Rbinol. LaiyngoL, 85: 25-31,1976
27. HIRANO, M.; KURITA, S.; MATSUOKA, H. - Vocal function following hemilaryngectomy. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 96.586-9, 1987.
28. ISSHIKI, N.& TAKEUCHI, Y. - Factor analysis of hoarseness. Studia Pbonol., 5: 37-44, 1970.
29. KAMBIC, V. - Epiglottiplasty - New technique for laryngeal reconstruction. RadiolXugosl., (suppl.2): 33-43, 1977.
30. KYRILLOS, L. C. R.; BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. L. -Anãlise perceptual auditiva das vogais do português brasileiro em fonação esofágica. In: XXX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Rio de janeiro, 1990. Anais (Resumo, 254).
31. LACCOURREYE, H.; FABRE, A.; MENARD, M.; JANOT, F.; BRASNU, D. - Partial surgery of ephitelioma of glottic arca. Ann. Otoloaryngol. Cbir. Cervicofac., 1053-12,1988.
32. LAURIAN, N. & ZOHAR, Y. - Laryngeal reconstruction by composite nasal mucoseptal graft after partial laryngectomy: Three years follow-up. Laryngoscope, 91: 609-16, 1981.
33. LELIÈVRE, G.; LACCOURREYE, O.; STRUNSKI, V jUVANON, J. M.; BEDBEDER, P.; PEYNEGRE, R. - Criticai study and role of partial vertical reconstructive laryngectomry with epiglottoplasty by Tucker method. Apropos of 18 cases. Ann. Otolaryngol. Cbir. Cervicofac., 104: 323-8, 1987.
34. LIU, C.; WARD, P. H.; PLEET, L. -Imbrication reconstruction following partial laryngectomy. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 95: 567-71, 1986.
35. MAMEDE, R. C. M.& MELLO FILHO, F. V. - Reconstrução nas
laringectomias parciais. Rev. Bras. Cir. Cab. Pesc., 17.157-63, 1993.
36. OGURA, J. H. & BILLER, H. F. - Glottic reconstruction following extended frontolateral hemilaryngectomy. Laryngoscope, 79. 2181-4, 1969.
37. PARK, N. H.; MAJOR JR., J.W.; SAUERS, P. L. - Hemilaryngectomy and vocal cord reconstruction with digastric tendon graft. Surg. Gynecol. Obst., 155:253-6, 1982.
38. PECH, A.; THOMASSIN, J. M.; GOUBERT, J. L.; ZANARET, M.; SCAVENNEC. C.; CANNONI, M. - Glottic reconstruction with a flap of thyroid perichondrium. Ann. Otolaryngol. Cbir. Cervicofac., 101: 319-22, 1984.
39. QUINN, H. J. - A new technique for glottic reconstruction after partial laryngectomy. Laryngoscope, 70:1980-2011,1970.
40. REMACLE, M.& MILLET, B. - Objetive study of the voice quality following partial laryngectomy. Acta Otorbinolaryngol. Belg., 45: 305-9, 1991.
41. RIBAS, T. - Análiseperceptiva auditiva de vozes disfônicas. Monografia de Especialização. Centro de Estudos da Voz. São Paulo, 1995.
42. SESSIONS, D. G.; ZILL, R.; SCHWARTZ, S. L. - Deglutition after conservative surgery for cancer of the larynx and hypopharynx. Arcb. Otolaryngol. HeadNeckSurg., 87 779-96, 1979.
43. SOM, M. L. - Cordal cancer with extension to vocal process. Laryngoscope, 85:1298-307, 1975.
44. SPIESSL, B.; BEAHRS, O. H.; HERMANEK, P.; HUTTER, R. V. P.; SCHEIBE, P.; SOBIN, L. H.; WAGNER, G. -Guia ilustrado para a classificação TNM - UICC (1992) de tumores malígnos. São Paulo,
Fundação Oncocentro de São Paulo, 1993, p.32-43.
45. TAKAHASHI, H.& KOIKE, Y. - Some perceptual dimensiona and acoustical correlates of pathologic voices. Acta Otolaryngol., 338- 3-24, 1976.
46. THAWLEY, S. E. - Head and neck and plastic surgery. Epiglottic reconstruction of the vocal cord following hemilaryngectomy. Laryngoscope, 93: 237-9,1983.
47. TUCKER, H. M.; WOOD, B. G.; LEVINE, H.; KATZ, R. - Glottic reconstruction after near total laryngectomy. Laryngoscope, 89. 609-17, 1979.
48. VIGNEAU, D.; CALVET, H.; PESSEY, J. J.; LACOMME, Y. - Reconstructive laryngectomies. Oncologycal an functonal results. Rev. Laryngol. Otol. Rbinol. (Bordeaux), 109: 145-7, 1988.

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*Mestre Doutor em Otorrinolaringología e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina. Professor do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - São Paulo. Professor do Curso de Pós-Graduação em ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual.

**Mestre Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina. Professora e Coordenadora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz- São Paulo. Orientadora do Curso de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade de São Paulo (USP) - Escola Paulista de Medicina.

Trabalho vencedor do Prêmio Fundação BYK "Qualidade em Saúde", apresentado no XXXIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, em Recife /PE, em novembro de 1996.
Endereço para correspondência: CEV- Centro de Estudos da Voz - Rua Dr. Diogo de Faria, 231 - Vila Clementino - 04037-000 São Paulo /SP - Brasil. Telefone/Fax: (011) 575.1710 / 575.2685. Artigo recebido em 17 de julho de 1998. Artigo aceito em 13 de outubro de 1998.