O diagnóstico das sinusites compõe-se de duas partes: o diagnóstico da doença e o da localização, isto é, da cavidade ou das cavidades atingidas pelo processo inflamatório.

Se o primeiro pode ser feito por meio de dados subjetivos e objetivos, o segundo só pode vir a ser firmado pelo exame radiográfico. Há, ainda, muitos especialistas que se aferram ao diagnóstico pela punção do sinus maxilar. É inutil frizar o erro de tais diagnósticos. Como um de nós já o fez ver (1), a punção revela: ou 1) líquido transparente, ou 2) líquido turvo; ou 3) líquido francamente purulento. Ora, só na última destas hipóteses é que o diagnóstico se impõe. Líquido aparentemente transparente não permite excluir o diagnóstico de sinusite e líquido turvo não dá o direito de afirmar sua existência. Além do mais, a prova apenas merece fé se a sinusite fôr de tipo purulento, e só fornece informações sobre uma das cavidades: a maxilar. Em rigor, a punção, no momento atual, só deve ser considerada como elemento terapêutico, e jamais diagnóstico.

Não há, praticamente, problemas no diagnóstico radiográfico das sinusites frontais e maxilares. A radiografia em posição narizmento - incidência que se poderia chamar panorâmica, ou de orientação geral - resolve, na maioria dos casos, o problema do sinus maxilar e do sinus frontal. Se, porém, o desenvolvimento deste último é anômalo, mormente se há aplasia, a calcificação irregular do frontal, já também assinalado por um de nós (2), vem, por vezes, dificultar sobremaneira o diagnóstico. Tudo, porém, será facilmente resolvido com a incidência sagital, que revelará a presença ou a ausência de cavidades pneumáticas entre as tábuas externa e interna do osso da fronte.

Para os rinologistas e radiologistas constitui ainda, entretanto, um problema, a exposição dos sinus chamados posteriores: as células do etmóide e os sinus esfenoidais.

Várias são as incidências propostas para expor essas cavidades. Todas até agora indicadas não dão, todavia, as informações necessárias ao diagnóstico, com a necessária clareza.

Passemos em rápida revista estas incidências, e ponhamos em evidência suas vantagens e desvantagens.

1 - A primeira, e mais usada entre nós, é a occipitofrontal, que os americanos chamam "posição de Caldwell". É o que os franceses chamam "posição nariz-testa". Como sabemos, as células do etmóide acham-se localizadas naquela parte do osso designado pelo nome de "massas laterais". É sabido que as células raramente ficam adstritas ao corpo do etmóide: elas invadem todos os ossos vizinhos, do maxilar ao esfenóide.

A incidência nariz-testa apresenta: os seios frontais seu limite inferior desenhado nitidamente pela face superior do corpo do esfenóide com seus prolongamentos laterais, que são as pequenas asas; e, abaixo desta linha, ao lado da lâmina perpendicular, a imagem conjunta das células, direitas e esquerdas.

As massas laterais são, pois, apresentadas em vista plana anterior, por uma exposição que atravessa o osso em sentido sagital, - póstero-anterior - do occipital ao frontal.

Se todas as células de um ou de ambos os lados estiverem normais e forem grandes, a clareza da região permitirá, até certo ponto, ao intérprete, considerar as células, de fato, normais.

Acontece, porém, que as células do etmóide variam, para cada lado, em número, de 3 a 15. A média é de 7 a 9, o mínimo de 5, o máximo de 13, segundo Sieur e Jacob. Variam de duas a oito no etmóide anterior, e de uma a 7 no posterior, na opinião de Parsons Schaeffer. Se, portanto, em determinado caso, houver grande número de células, é claro que a radiografia não poderá conferir resultados diagnósticos merecedores de confiança.

A disposição das células varia muito, mas é preciso não esquecer de que as massas laterais são muito mais desenvolvidas em profundidade, do que em largura e altura.

Ora, a incidência de que tratamos, expõe, em um plano, tudo que existe no sentido póstero-anterior. Basta haver uma célula doente, ou pouco desenvolvida, basta haver número grande de celulas, para o resultado do exame ser absolutamente falso.

A incidência dita de Caldwell, que é, entre nós, a mais usada, deve, pois ser definitivamente posta à margem, pois que é ilógica radiografa um corpo justamente no seu sentido de maior profundidade, quando o lógico é fazê-lo no de menos, uma vez que isso seja possível.

2 - A incidência lateral (crânio sobre o lado direito ou sobre o esquerdo) não permite separar o que corresponde a essa ou àquela metade do etmóide. As células de um lado ficam superpostas, na radiografia, às do outro, o que impossibilita o diagnóstico de localização.

3 - Talvez, por isso, tenham certos radiologistas resolvido, a fim de dissociar o hemi-etmóide esquerdo do direito, recorrer às posições ditas "oblíquas". Serve de tipo, a chamada "posição de Rhese", que dissocia as células de um lado, das do outro. Esta dissociação, entretanto, só é real nas margens. No centro, há uma confusão de imagens praticamente impossível de interpretar, e tanto maior quanto mais numerosas e, portanto, menos desenvolvidas, forem as células. Esta a razão pelo qual, sendo a posição de Rhese das primeiras conhecidas (1910), está sendo cada vez menos usada na prática corrente.

O mesmo poderei dizer da "posição de Mac Millan", especial para os orifícios ópticos. A exposição das células do etmóide deixa muito a desejar, tal a quantidade de imagens superpostas.

4 - Dessa insuficiência de dados, conferidos pelas posições ora mencionadas; nasceu a idéia de Hirtz, de recorrer às incidências chamads "axiais", ou "verticais". São duas: uma vértico-submental e outra submento-vertical, que o autor designou por "vértex-mentochapa" e "mento-vértex-chapa". Estas incidências de base trouxeram inegavelmente grande progresso à radiografia dos sinus posteriores, mas o que Hirtz teve sobretudo em mira, não foram as células do etmóide, mas os seios esfenoidais. Para isso, nada há a criticar a esta incidência. Para as células do etmóide, elas, porém, só conferem dados parciais, e apenas referentes às células posteriores.

As incidências de base podem ser obtidas por três modos 1) pela "posição vértex-mento-filme" - isto é, o filme sob o mento e a entrada do raio normal no vértex; 2) a "posição mento-vértex filme" - isto é o filme sob o vértex e a entrada do raio normal pela região submental ou, melhor, supra-hioídea; e 3) pelo filme intrabucal, posição idealizada por Scheier.

Destas três posições, a primeira praticamente só é empregada quando, por motivos técnicos a que adiante nos reportaremos, não é possível lançar mão da segunda. A segunda é a mais usada na técnica diária, mas, como já dissemos, expõe apenas os sinus esfenoidais e parte das células posteriores. A terceira, intrabucal, exige anestesia acurada da faringe, e um caixilho porta filmes especial. Na opinião de Blondeau, dá resultados muito satisfatórios. Nas gravuras de sua tese, como nos poucos casos em que tentamos essa técnica, as imagens deixaram em geral a desejar, e, também, as células anteriores não ficaram bem visíveis.

De tudo isso decorre que era necessário aprimorar uma das técnicas, de modo a tornar visíveis todas as células do etmóide.

Tudo demonstrava que as únicas posições em que se devia insistir eram as de Hirtz: as incidências verticais ou de base.

De fato, essas eram as em que se tentava a radiografia lógica do etmóide. Claro é que, se o osso apresenta sua maior dimensão era profundidade, jamais se deveria recorrer a incidências póstero-anteriores. Se o osso apresentava esta estrutura pluricelular, não era razoável tentar expô-lo em diagonal, aumentando a quantidade de sombras, e, ainda, como na anterior, superpondo totalmente as células.



Se tomarmos de cortes do etmóide nos sentidos súpero-inferior e ântero-posterior, este à altura da base da pirâmide nasal, veremos que o osso é muito mais longo do que largo. As médias obtidas por Schaeffer são de 14 milímetros de largura por 27 de altura, sobre 34 de comprimento ou de profundidade. Mosher, como médias, 25 mm. de altura, para 30 a 40 sentido ântero-posterior: É lógico, por conseguinte, que a incidência que melhor poderá expor a estrutura do etmóide deve tomar por base o sentido ântero-posterior - profundidade ou comprimento - sendo, pois, segundo a direção do raio normal, perpendicular a esta dimensão do osso.

Tornava-se necessário, porém, que tal fosse feito de modo a corresponder a um corte anatômico horizontal que dividisse o etmóide no sentido ântero-posterior (Fig. 1).

Isto só seria exequível, recorrendo-se a uma das posições de base, mas com uma angulação especial da ampôla. Após várias tentativas, conseguiu um de nós reproduzir na rádio, o corte anatômico mencionado, ou, melhor apresentar uma imagem radiográfica da secção horizontal do etmóide, incluindo, ainda, os sinus esfenoidais. Esta técnica, que usamos vai para uns 15 anos, não é conhecida, e por mais que tenhamos insistido com alguns radiologistas, não tem sido usada em nosso meio. Seus resultados são tais, que no Congresso da "Societas O. R. Laryngologica Latina" reunido em Saragoça, em 1952, foi citada como técnica de um de nos, por ter sido exposta em um artigo escrito para a Enciclopédia Médica Salvat, em curso de publicação.

É verdade que, em relatório apresentado, no congresso de 1932 da Sociedade Francesa de O. R. Laringologia, sobre as etmoidites aguda e crônica, Bouchet e Leroux, após estudarem, na parte do diagnóstico radiológico, as posições clássicas - reproduzindo aliás a obra de Blondeau - passam às posições de estudos e a outras técnicas, e aí declaram: "A incidência vértex-mento-filme a 20° e a mesma a 45º não nos pareceu que apresentassem vantagens especiais para a exploração radiológica dos sinus maxilares"; etc., etc. "No filme assim obtido, pode-se estudar de modo muito preciso o estado das células do etmóide pertencentes à zona externa, e de que algumas podem se localizar na parede interna, na parede posterior ou na parede superior do seio maxilar".

Só tivemos conhecimentos disso, muito tempo depois de usar a nossa técnica. Aliás, não há quem, com os dados supra-citados, esteja em condições de realizar a radiografia na incidência que em breve passaremos a descrever.

As obras clássicas de técnica radiográficas fazem referência, de modo geral, ao incidências de base.

Files; no livro que apresenta as técnicas preconizadas pela "General Electric", descreve uma posição que diz destinada aos sinus esfenoidais, e que rotula de "ínfero-superior" : o raio normal corta a linha da base - linha de Reid - em ângulo de 100º.

Clark usa o filme paralelo à linha de base, e o raio normal passa por essa a 95º.

Já Sante usa, sob o crânio, uma caixa que dá 23º com a horizontal. O ângulo de raio normal com a linha de base não é fixo. A radiografia, dada como tipo, apenas apresenta os sinus esfenoidais e parte do etmóide.

Como todas essas técnicas não dessem a exposição completa do etmóide no sentido póstero-anterior, isto é, não apresentassem as massas laterais em um corte no sentido da maior extensão do osso, tratamos de consegui-lo, mediante inclinação maior ou menor da ampola, de modo a obter um ângulo de raio normal com a linha de base, capaz de apresentar a imagem desejada. A incidência mento-vértex- filme de Hirtz consegui-lo-ia, se não ficassem as massas laterais encobertas pelos ramos e pelo corpo da mandíbula. Para evitá-lo, seria necessário projetar a mandíbula para diante, embora com isto fosse o etmóide exposto algo deformado e ampliado. Foi o que fizemos, obtendo resultados plenamente satisfatórios.

A imagem assim conseguida apresenta, dentro do arco da mandíbula, os seguintes dados: a) na parte anterior, os sinus frontais; b) a seguir, as células do etmóide; c) depois, os sinus esfenoidais, aparecendo lateralmente, parte dentro das hastes da mandíbula, parte fora, d) os seios maxilares.

A técnica terá forçosamente de variar de acôrdo com o tipo do paciente. Nos indivíduos de pescoço curto, a posição torna-se extremamente penosa e difícil, e não se consegue mesmo uma radiografia plenamente satisfatória.

É absolutamente indispensável, para a técnica que seguimos, como para qualquer outra do crânio, tomar-se em consideração a disposição e orientação dos diferentes planos crâniofaciais, mormente dos planos sagital, bi-aural, horizontal de Virchow, e da linha basal de Reid.

O plano sagital mediano do crânio é o plano ânteroposterior, que passa pela sutura sagital, e divide o crânio em duas metades. Na face, é fácil tomarem-se como referências a glabela, o dorso do nariz e o vértice do mento.

O plano bi-aural (dito bi-auricular) vertical passa pelo centro dos orifícios dos duetos auditivos externos. É perpendicular ao plano de Virchow.

O plano horizontal de Virchow, também conhecido por "linha horizontal" e por "plano horizontal alemão", foi adotado na Conferência Craniométrica de Munique, em 1877. Este plano forma, com o bi-aural, um ângulo reto, e passa pela borda superior do dueto auditivo externo e pela borda inferior da órbita, (Fig. 2) pontos estes de fácil determinação no indivíduo a ser radiografado.

A linha basal de Reid, da preferência dos especialistas ingleses e americanos, vai do ângulo externo do olho ao orifício do dueto auditivo externo. Forma com o plano de Virchow um ângulo de cêrca de 10°.

Na técnica que empregamos, como aliás em todas, é indispensável a perfeita posição do paciente, e a exata orientação dos vários planos do crânio, em relação ao raio normal.

Sendo o crânio um ovóide, e apresentando, de indivíduo a indivíduo, grande variedade de forma e de disposição dos pontos de reparo anatômicos, é aconselhável tomarem-se esses pontos como elementos de referência para a penetração e emergência do raio normal.

A imobilidade completa do paciente e a rigorosa simetria de posição são fundamentais para conseguirem-se radiografias tecnicamente perfeitas.

Cone de extensão de pequena abertura (30 cents. de diâmetro), ampôla de foco fino, e técnica com fatores elétricos precisos, suprem com grandes vantagens o emprego de grades antidifusoras.



A incidência a que nos referimos não é mais do que - já o dissemos - uma variante das classicamente usadas para a base do crânio, na posição mento-vértex-filme, de Hirtz. O objetivo desta variante é projetar fora do campo do etmóide, a mandíbula, deixando exposta toda a estrutura etmoidal. Há, sem dúvida, com isso, evidente distorsão de imagem, com certa deformação das células etmoidais, o que é compensado pela vista panorâmica do conjunto etmoido-esfenoidal, que nos fornece. Aliás, todas as demais posições clássicas, com exceção da póstero-anterior, cujas desvantagens são incontestes, também causam manifesta distorsão dos grupos celulares.

O paciente deve ser colocado em decubito dorsal, com os ombros levantados por meio de almofadas, de modo que o vértex fique apoiado sobre o caixilho radiográfico, e que o plano horizontal de Virchow fique paralelo ao plano do filme. Nem sempre isso é possível, principalmente em indivíduos dotados de pescoço curto. Corrigir-se-á a posição, compensando o ângulo de inclinação do plano de Virchow com o plano do filme, por meio da inclinação do tubo radiográfico.

Este deverá sofrer inclinação facial, de modo que o raio normal, entrando atrás da linha bigônica, faça, ao emergir, com o filme, um ângulo de 120 a 125º, de acôrdo com o comprimento do pescoço. O vértex deverá apoiar-se à borda inferior do caixilho 18 x 24, para que a projeção da zona a ser exposta fique compreendida dentro do filme (Fig. 2).

Para a técnica: espessura média 22 cents, 54 Kw, 100 mas, 75 cents. de distância, cone de extensão. Para cada centímetro de espessura a mais ou a menos, correspondem 2 Kw.

As vantagens desta incidência são incontestes. Basta ver uma radiografia realizada nestas condições, para chegar-se à conclusão de que a incidência é, sem discussão, a que melhor expõe as células do etmóide, e expõe simultaneamente as de ambos os lados. Não é possível querer compará-la com as de frente, de lado e inclinadas, pois que, como vimos, não expõem clara e suficientemente as células do etmóide.

As desvantagens da posição são várias, e as mesmas já atribuidas à incidência de Hirtz mento-vértex- filme, espendidas por Blondeau:

1 - Em pessoas idosas, ou em pacientes que apresentam certa rigidez ou ancilose parcial ou total das vértebras cervicais, é praticamente impossível dar à cabeça a inclinação necessária.

2 - Em indivíduos obesos ou de pescoço curto, não se consegue deflexão suficiente para a radiografia ser feita.

3 - Nos casos em que o paciente sofre de cefaléia intensa, a posição da cabeça exacerba a dor, tornando a radiografia inexeqüível.

A esses óbices, de que o terceiro tem sido excepcional em nossa prática, há a acrescentar o dos indivíduos nervosos ou emotivos, que não suportam em absoluto a posição forçada da cabeça, exigida nesta técnica.

De modo geral, não chega a 10% o número desses doentes em que a posição é quase impraticável. Nesses casos, devemos lançar mão da posição superior de Hirtz - vértex-mento-filme. É inútil dizer que sendo, em tais casos, essa incidência a melhor, não corresponde, todavia, nem de longe, à que apresentamos, e que só não fazemos quando sua execução é de todo impossível.

Para o diagnóstico das etmoidites, portanto, pouco adianta recorrer às incidências postéro-anteriores, laterais e inclinadas, por isso que não apresentam visibilidade completa e clara das células. O método mais adequado é o que propomos. Resolve, na mor parte das vezes, os casos simples.

Nos casos de etmoidite crônica com pequenas alterações das células, nada há que substitua o chamado "método de deslocamento" ou de Proetz, cuja técnica mais simples e prática é a proposta por Ermiro de Lima, em que a pressão negativa no interior das cavidades é obtida pelo aparelho pulmonar. Para o método de Proetz, que é sempre empregado unilateralmente em cada sessão, a posição que melhores dados fornece é a lateral, sob o lado em que foi posto o contraste. As indicações apresentadas pela incidência por nós aconselhada são muito incompletas.



BIBLIOGRAFIA

1 - MANGABEIRA-ALBERNAZ, P. - Estado atual do diagnóstico das sinusites cronicas - Brasil Médico 59:256 (21/28 Julho) 1954.
2 - MANGABEIRA-ALBERNAZ, P. - E possível o diagnóstico radiográfico precoce da osteomielite frontal? - Rev. Brasil. de O. R. L. 17: 71-83 (Maio-Agosto) 1949.
3 - SIEUR et JACOB - Recherches Anatomiques, Cliniques et Opératoires sur les Fosses Nasales - Rueff - Paris, 1901.
4 - SCHAEFFER, J. PARSONS - The Nose, Paranasal Sinuses, Nasolacrimal Passageways and Olfactory iu Man - Blackiston - Philad. 1920.
5 - BLONDEAU, A. - L'Exploration Radiologique des Sinus de la Face. 2e. édit. - A. Legraud - Paris, 1929.
6 - BOUCHET, M. et LEROUX, L. - L'éthmoidite aiguë et chrouique. Societé Française de O. R. Laryngologie. Rapport au Congrès de 1932. Chanternay, Paris - p. 133.
7 - FILES, G. W. - Medical Radiographie Technic. Ch. Thomas-Springfield, 1943.
8 - CLARK, h. C. - Positioning in Radiography - Heinemaim Ltd. - London, 1945.
9 - SANTE, L. R. - Técnica Radiologica, trad. da 12 a ed americ. 1945 Carneiro - Rio de Janeiro, s. d.
10 - LIMA, ERMIRO - Variante de la methode de Proetz - Annales d'Oto-laringol. 7: 938 (Octobre) 1932.
11 - YOUNG, 13. R. - The Skull. Sintaxes and Mastoids. The Year Flook Co. - Chicago, 1948.
12 - LASCHI, G. e VIGI, F. - La Radiologia in Oto-rino-laringologia - L. Capelli - Bologna, 1931.
13 - MORAES, C. R. - Contribuição ao Estudo do Labirinto Etmoidal. Tese de concurso - Bahia, 1944.
14 - MARN, H. - Die entzüindlichen Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase. Fischer - Jena, 1949.

(*) III.º Reunião Anual da Federação Brasileira de O.R.L., Curitiba, Setembro de 1954.