IntroduçãoO manuseio cirúrgico da otite média crônica tem dois objetivos básicos: o primeiro é a eliminação da doença e o segundo é a recuperação da audição. As técnicas cirúrgicas atualmente usadas na erradicação da infecção são consideradas eficazes pela maioria dos otologistas. As controvérsias continuam, entretanto, a respeito dos métodos de recuperação da audição. O cirurgião precisa conhecer os mínimos detalhes sobre os princípios e técnicas de reconstituição da cadeia ossicular, saber dos sucessos e fracassos e executar com precisão as manobras cirúrgicas, a fim de obter melhora- da audição.
Condições essenciais na reconstrução do ouvido médio
Existem três condições fundamentais na recuperação da audição, sem as quais não obteremos o sucesso cirúrgico desejado: uma membrana timpânica intacta, presença adequada de ar no ouvido médio, o que requer um bom funcionamento tubário, e uma conexão segura entre a membrana timpânica e os fluidos do ouvido interno.
Evolução na técnica de reconstituição ossicular.
Diferentes técnicas têm sido usadas nos últimos anos na reconstrução do ouvido médio, algumas com resultados animadores e outras decepcionantes.
O uso de ossículos, autógenos ou homólogos, quando interpostos adequadamente, proporciona uma eficiente restauração no mecanismo de condução do som. É a técnica que, peia sua eficácia duradoura, menos controvérsias tem causado entre os otologistas.
Resultados animadores iniciais surgiram com a interposição de cartilagem nasal ou auricular devidamente moldadas. Por causa da reabsorção da cartilagem constatada mais tarde, e a conseqüente piora da audição, essa técnica foi sendo abandonada.
O uso de material sintético na reconstrução da cadeia ossicular tais como aço, tântalo, teflon, polietileno e Silastic causou um entusiasmo fugaz. Após um curto período de tempo de bom funcionamento, essas próteses sofriam extrusão. Era a incompatibilidade do material sintético colocado contra uma membrana biológica e vibratória.
TORP e PORP com Extremidade óssea
Shea (13), em 1978, introduziu uma prótese de reconstituição ossicular total (TORP) feita de plastipore para ser usada da platina ou janela oval à membrana timpânica. O plastipore é um polietileno esponjoso de alta densidade, que Shea designou de verdadeiramente biocompatível. Logo a seguir, Caparosa apresentou o PORP (prótese de reconstituição ossicular parcial) também de plastipore, para ser interposto entre a cabeça do estribo e a membrana timpânica.
Os TORPs e PORPs passaram a ser muito difundidos e usados, embora o alerta de precaução de alguns otologistas, entre os quais Palva (10), que haviam tido experiência negativa com o material sintético. Houve grande entusiasmo inicial com o uso do plastipore, mas posteriormente, também com esse material, surgiram problemas, embora menos freqüentes se comparados com outros implantes sintéticos. Tais problemas se iniciam, em geral, com redução de ar no ouvido médio, seguida da diminuição de espaço na caixa timpânica, piora de audição e extrusão da prótese. O motivo principal dessas complicações é o contato da extremidade discal do TORP ou PORP com a nova membrana timpânica.
A colocação de cartilagem sobre o disco da prótese (2) trouxe resultados melhores mas continuam a ocorrer extrusões provavelmente por deslocamento, amolecimento e absorção da cartilagem interposta, possibilitando o contato direto do material sintético com a membrana biológica.
Maneira alternativa de usar TORP e PORP.
A interposição de ossículos, bigorna ou martelo, é a técnica que tem dado os melhores resultados, se usada adequadamente. Mas esta interposição adequada nem sempre é possível. O Banco de Tecidos para Implantes Otológicos de Porto Alegre (7) montou uma prótese combinada em que a haste é constituída de material sintético e a extremidade de tecido ósseo, para ser usada alternativamente na reconstituição da cadeia ossicular.
Material e métodosA haste do TORP e PORP é de material sintético e bioinerte, o polipropileno e o poliuretano. A extremidade é de osso compacto ou ossículos (corpo de bigorna ou cabeça de martelo). A união é feita com adesivo. O disço ósseo tem 4mm de diâmetro. O comprimento total é de 7mm (TORP) e 5mm (PORP) (Figs. 1 a 10). A haste pode ser cortada, se necessário, para ajustar a colocação no ouvido médio. Após o trabalho de processamento, a prótese combinada é colocada em um frasco com solução de formaldeído tamponado a 4%, pH 7, pronta para ser distribuída e usada.
Figura 1 - TORP Disco plano e haste centralizada.
Figura 2 - TORP Disco plano e haste descentralizada.
Figura 3 - TORP Disco inclinado e haste centralizada.
Figura 4 - TORP Disco inclinado e haste centralizada.
Figura 5 - TORP Extremidade ossicular (corpo de bigorna).
Figura 6 - PORP Disco plano e haste centralizada.
Figura 7 - PORP Disco plano e haste descentralizada.
Figura 8 - PORP Disco inclinado e haste centralizada.
Figura 9 - PORP Disco inclinado e haste descen tralizada.
Figura 10 - PORP Extremidade ossicular (corpo de bigorna).
Técnica
A reconstituição da cadeia ossicular é feita em segundo tempo cirúrgico, quando a nova membrana timpânica já se integrou ao ouvido com forma e posição consolidadas. A anestesia preferida é a local, e a via de acesso é endoaural.
TORP à platina ou janela oval
Coloca-se um fragmento de tecido (fáscia, pericôndrio, veia) sobre a platina ou janela oval. O contato direto da haste da prótese sobre a platina pode originar erosão e fístula. O ajuste de tamanho deve ser feito com extremo cuidado. Um bom resultado requer uma conexão exata. Com prótese curta pode ocorrer desconexão. Com prótese longa, colocada sob tensão, pode ocorrer extrusão. Coloca-se gelfoan na caixa timpânica para auxiliar a manter a prótese em posição correta enquanto se processa a cicatrização (Figs. 11 e 12).
Figuras 11 e 12 - O TORP deve ter o tamanho exato na conexão da platina com a nova membrana timpânica.
PORP à cabeça do estribo.
O ajuste do PORP à cabeça do estribo requer os mesmos cuidados dispensados ao TORP. A diferença está no ajuste da haste oca com a cabeça do estribo. Esse ajuste pode ser problemático se houver erosão da cabeça do estribo ou inserção distal do tendão do músculo estapédio. É uma situação que não permite um encaixe satisfatório do PORP tubular. Renner et al. (12) sugerem um entalhe na haste para contornar o problema (Figs. 13, 14, 15 e 16).
Figuras 13 e 14 - Ajuste do PORP em situação normal.
Figuras 15 e 16 - O entalhe na haste do PORP permite o ajuste com o músculo estapédio.
Foram revisados 17 casos de reconstituição da cadeia ossicular com TORP e PORP de extremidade óssea nos últimos dois anos. TORP foi usado em 13 ocasiões, sendo que em nove vezes foi colocado sobre a platina móvel forrada com fáscia ou pericôndrio e quatro vezes sobre a janela oval coberta previamente com o tecido acima referido. PORP foi usado em quatro ocasiões. O caso mais recente tem a evolução de três meses. Em 15 casos (88%) o resultado pós-operatório apresentou déficit condutivo de 20db ou menos. Houve um caso de extrusão por provável tensão da prótese contra a membrana timpãnica. Um caso revisado cirurgicamente porque não apresentou melhora auditiva. Era um PORP que havia sofrido deslocamento.
As nossas constatações até o presente momento são de que os resultados auditivos alcançados com as próteses de extremidade óssea são superiores aos das próteses sintéticas puras e muito semelhantes àqueles obtidos com a interposição adequada de ossículos.
SummarySurgical techniques in restoring the hearing in cronic otites are still in discussion. The adequate interposition of ossicles is the most efficient method and the one of less controversy. The hearing improvement with cartilage implant is temporary, mostly because of the incidence of absortion. Metallic implants and other synthetic materials were condemned and abandoned, mainly because of extrusion. The initial results with plastipoie TORP and PORP were enthusiastic. Later, it was noticed that, with a longer period in the middle ear, also this material could be extruded. A total or partial ossicular replacement prosthesis (TORP or PORP) with synthetic shaft and bony flange is a method with better results than synthetic prosthesis only.
Referências1. BERGAN, J. - Principies of tissue transplantation as applied to otology. Arch. OtolaryngoL, 97:70-73, 1973.
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12. RENNER, G.; DAVIS, W.E. & TEMPLER, J. - A technique for placement of the PORP prosthesis. Laryngoscope, 93:955-956, 1983.
13. SHEA, 11 & EMMETT, J.R. - Biocompatible ossicular implants. Arch. Otolaryngol., 104:191-196,' 1978.
14. SMYTH, G.D.L.; HASSORD, T.H.; KERR, A.G. et al. - Ossicular replacement prosthesis. Arch. Otolaryngol., 104:345-351, 1978.
15. WEHRS, R.E. - Homograft ossicles tympanoplasty. Laryngoscope, 92:540-546, 1982.
1 Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Master of Science in Otology - University of Southern California.
2 Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Chhieas de Porto Alegre.
