O alívio sintomático que se consegue pela Simpatectomia nos casos da doença de Menière, consiste no desaparecimento da sensação de vertigem, tinnitus (zumbido nos ouvidos), condições de surdez e ansiedade peculiares a casos bem adiantados.

Antes de tratar diretamente dos resultados, gostaria de dar uma curta explicação, de base anatômico-fisiológica, sobre a qual fundamenta-se este tratamento e, ao mesmo tempo, referirme ao trabalho experimental que o meu colega Dr. Seymour e eu estamos levando a efeito no Instituto Ferens, no Hospital Middlesex em Londres.

Anatomicamente falando, pode-se afirmar que existem fibras simpáticas nas veias que se ramificam no ouvido interno. A histologia fornece uma série de provas a respeito. Em certas partes do corpo existem também uma inervação para-simpática dos vasos sanguíneos. (Kuntz).

Todos os vasos sanguíneos são inervados pelos nervos simpáticos, porém na cabeça são também inervados pelos nervos parasimpáticos, e eu gostaria de sugerir a possibilidade de ser o parasimpático, por meio do gânglio geniculado, responsável pela inervação dos vasos sanguíneos no ouvido interno, - bem como o simpático do 2.º ao 4.º gânglio torácico. De fato, sabe-se que o estimulo do nervo facial no gânglio geniculado, causa dilatação dos vasos piais e, segundo Schmidt (Best & Taylor), os vasos cerebrais se acham num estado de dilatação tônica em vez de contração tônica, como é o caso dos vasos do resto do corpo. A demonstração de que os vasos cerebrais podem variar o seu calibre, faculta uma base fisiológica sobre a qual talvez seja possível explicar os distúrbios temporários na função cortical, segundo Best & Taylor - talvez também a doença de Menière pela anoxemia do ouvido interno ou dos centros cerebrais respectivos. Fisiológicamente falando, imaginemos uma balança mantendo num dos pratos o simpático e, no outro, o para-simpático. Se a balança inclinar-se mais para um lado temos um caso de simpaticotonia (ou predominancia do simpático) ou para-simpaticonomia (ou predominancia do parasimpático). A maior parte dos indivíduos acusa um equilíbrio perfeito quando em descanço, ou quando não existem impulsos aferentes de órgãos doentes ou córtex cerebral, para perturbar o equilíbrio. Os vasos sanguíneos permanecem num estado de tôno, e há uma ação recíproca do simpático e do parasimpático controlando êste tôno.

Antes de deixar a anatomia e fisiologia do sistema nervoso autônomo, eu gostaria de salientar novamente o papel desempenhado pelo córtex cerebral no que diz respeito aos vasos sanguíneos. A preocupação é acompanhada por contração periférica do vaso. É do conhecimento dos otologistas que a preocupação provoca crises de doença de Menière. Alegria e tranquilidade causam dilatação periférica do vaso. (Kuntz). Em todos os casos de simpatectomia bilateral cervical ou dorsal superior que efetuei, a característica mais pronunciada observada, foi uma mudança mental no paciente, que de preocupação e apreensão, passou para tranquilidade e uma sensação de bem-estar.

Fisiologicamente, tanto os sistemas simpático, como parasimpático agem através do arco do reflexo nervoso usual, ou seja, o estímulo atúa sobre um órgão receptor, uma fibra aferente transporta o impulso centralmente, e uma fibra eferente transporta o impulso eferente para o respectivo órgão, e, neste caso, a camada muscular da artéria auditiva interna.

Experiências feitas por nós em cobaias, coelhos e gatos, nos permitiram determinar o efeito do estimulo do simpático no potencial microfônico dos órgãos, auditivos de cada espécie, pois o potencial microfônico tem uma certa relação com o estado fisiológico dos órgãos auditivos. As propriedades microfônicas dos órgãos auditivos podem ser consideradas como uma indicação da percepção do som, pois apezar da possibilidade de surdez enquanto continuarem as propriedades microfônicas dos orgãos auditivos, a audição nunca é mantida na sua ausência.

O potencial microfônico coclear é influenciada por um número de fatores dos quais um dos mais importantes é a anoxia. Wever e Lawrence, ao estudarem os efeitos da tensão de oxigênio diminuída em gatos, notaram que as propriedades microfônicas ficavam grandemente reduzidas depois de terem os animais sido submetidos a períodos de falta de oxigênio. É sabido também que a privação do suprimento de sangue, provoca o desaparecimento das propriedades microfônicas. Essas observações puderam ser constatadas em diversos animais. Certamente que uma decrescente tensão de oxigênio no sangue, causa diminuição da microfonia do órgão coclear, com recuperação parcial à medida que a reoxigenação ocorre, segundo o prolongamento do período de anoxia. Notamos que o estimulo do simpático afeta o potencial coclear numa frequencia de 1.000 a 2.000 C.P.S., sob as condições das nossas experiências.




TÉCNICAS ILUSTRATIVAS







Para novas observações e detalhes sobre a pesquiza que levámos a efeito, cumpre-me referir o distinto auditório à colectanea que o Sr. Tappin, Dr. Seymour e eu lemos na Secção de Otológia da Real Sociedade de Medicina, em 2 de março de 1951.

Concluindo esta parte, tomo a liberdade de salientar novamente a importância do contrôle central mais cuidadoso do sistema nervoso autônomo, do núcleo diencefálico, situado no hipotálamo e que, ao que se sabe, relaciona-se, em função, ao sistema nervoso autônomo, especialmente porque a área lateral hipotalâmica é rica em fibras aferentes provenientes do corpo inteiro, e especialmente dos neuronios nos lóbulos frontais da córtex cerebral.

Em 1947 comecei meu trabalho sobre o efeito clínico da simpatectomia em casos de doença de Menière. Meu primeiro caso de stellectomia teve um tal sucesso, que, me encorajou a enfrentar os - vários fracassos durante meses subsequentes. No princípio realizei uma operação, pela secção post-gânglionar do gânglio estrelado, descorticando a artéria vertebral e, em casos de tinnitus pulsátil, às vezes ligando-a. Nos primeiros casos, cujos resultados foram publicados em 1948, comecei a notar que em alguns deles, com a perturbação emotiva, se repetiam de vez em quando crises graves com persistencia do tinnitus e a audição piorava. Obviamente havia ainda algum fator presente que podia perturbar o equilíbrio simpático e parasimpático, com quanto que o meu raciocínio sobre o assunto estivesse correto. Compreendi então que a secção pré- em vez de post-gangliônar deveria dar melhores resultados, pois a secção post-gangliônar deixa as extremidades dos nervos mais suscetíveis do que antes do estimulo.

Afim de determinar se um caso de doença de Menière pode ser operado, após o devido tratamento médico ter sido experimentado e provado ineficaz, eu emprego o usual exame rotineiro: anestesia do gânglio estrelado por meio de uma injeção de novocaina. A audição é audiométricamente examinada imediatamente, antes e depois da injeção do anestésico e seu efeito sobre o tinnitus, devidamente anotado. Se houver uma melhora na audição, uma diminuição do tinnitus e uma sensação de redução de pressão nos ouvidos, que tantas vezes ocorre, eu considero êste um caso adequado para a operação; se esses resultados não forem obtidos, então, o gânglio para-simpático (esfenopalatino) é anestesiado e os resultados são novamente anotados.

É interessante notar-se o efeito da anestesia pela novocaina do simpático cervical sobre os vasos sanguíneos da membrana timpânica. Dentro de 60 segundos aparece uma dilatação grande das arteríolas timpanicas.

Esta dilatação não se limita à membrana timpânica, mas atinge tambem o promontorio e a parede media do ouvido médio. Além disso, é interessante notar tambem a ocorrência de uma dilatação grande dos vasos do canal membranoso como resultante de anestesia com novocaina do gânglio estrelado durante a operação de fenestração sob forte premeditação e anestesia local, durante a qual não foi usada adrenalina.

Se não se verificar melhora com qualquer dos métodos, o que é muito raro, talvez seja indeciso o seccionamento do nervo ou a destruição da extremidade do órgão.

A OPERAÇÃO

A técnica empregada foi a descrita por Smithwick, com a modificação que eu decentralizo apenas o 2.º e 3.º gânglio em vez do 2.º, 3º e 4.º, como ele descreve para a extremidade superior. É feita uma incisão paravertebral de 7 centímetros de comprimento situada a 4 centímetros dos processos espinhais dorsais - o centro da incisão fica opôsto ao espaço entre o 2.° e 3.° processos torácicos. As fibras dos músculos trapézios são cortadas vèrticalmente e o romboide é dividido obliquamente na direção das suas fibras, opôsto à 3.º costela, que é cuidadosamente determinada, pela apalpação. Os 4 centímetros interiores da costela são removidos, inclusive o periósteo. O centímetro externo do processo transverso e o cólo e cabeça subjacentes da costela são removidos e a pleura é suavemente separada para baixo, do lado do corpo da vértebra, para a linha mediana de um ponto acima da segunda para abaixo da 3.ª costela e lateralmente para o nível da extremidade truncada da costela.

O 2.º e 3.º vasos intercostais e nervos são dissecados e colocados medianamente.

O 3.º nervo é apanhado com uma pinça e dividido na extensão lateral da incisão. É então seguido até o foramen intervertebral, dividindo as ramificações comunicantes partindo da parte anterior do nervo para o gânglio correspondente. Uma espátula de dentista pode ser então inserida ao redor do ramo dorsal do nervo intercostal e o mesmo é dividido. Este ramo dirige-se vertical e posteriormente entre os processos transversos e termina lateralmente na raiz posterior do gânglio. Este último é então visível e a espátula é inserida entre as raizes anteriores e posteriores na extremidade proximal do gânglio. A raiz posterior é dividida com um bisturi contra a lâmina da espátula, deixando a raiz anterior intacta. A aracnoide é então empurrada medianamente com a espátula e separada da raiz anterior a fim de que esta última, que é branca e brilhante, fique livre no foramen. Resulta daí um pequeno extravasamento do líquido espinhal. A raiz é então dividida com tesoura de modo que o centímetro lateral seja removido. A extremidade proximal retrai-se dentro do canal e, depois que as meninges cicatrizam, teòricamente não se renova. O 2.º nervo intercostal é tratado de uma maneira semelhante. O tronco do simpático é então apalpado. Acha-se situado na região anterolateral da coluna vertebral, exatamente onde a cabeça da costela faz contáto com o corpo vertebral. Acha-se entre o 2.º e 3.º gânglío. O 2.º e 3.º, jôgo de ramificações comunicantes são presos com grampos de prata e divididos. O tronco é fixado e dividido da parte distal até 3.º gânglio e o 2.º e 3.º gânglios decentralizados, são encerrados num cilindro de seda para impedir a regeneração. A extremidade distal é suturada ao músculo intercostal na parte superior da incisão.

A incisão é fechada cuidadosamente em camadas com suturas de seda interrompidas, um catéter é colocado no espaço extrapleural. Depois da incisão ter sido fechada, aspira-se qualquer resíduo de ar e o catéter é retirado. Se a pleura abrir-se, não deve ser feita nenhuma tentativa para fechá-la, e um segundo catéter é inserido dentro do espaço pleural, e aspirado depois da incisão ter sido fechada, enquanto uma pressão branda, porém positiva, é usada para expandir o pulmão. O catéter é então retirado, Espera-se que as precauções tomadas contra a regeneração assegurem resultados satisfatórios mais tarde".

RESULTADOS DA OPERAÇÃO

A) DOENÇA DE MENIÈRE

Estes resultados incluem casos de 6 meses a 3 anos e meio. DOENÇA DE MENIÈRE (88 CASOS)




Assim 93% dos casos continuaram livres de ataques fortes. Será interessante ver-se se a secção pré-gangliônar elevará esses dados ainda mais. Em casos pouco adiantados, a audição melhorou muito. Se a surdez era acentuada, não acusa nenhuma melhóra.

A proporção do esperado aumento da audição pôde ser calculada de antemão por testes audiométricos, por meio de anestesia de novocaina. É interessante o fato de que a condução óssea nem sempre melhora, a-pezar-de o mesmo talvez não ter-se dado com a condução do ar.

Em cinco casos, o outro ouvido se torna responsável por outros ataques. Estes foram classificados como casos separados na análise, e o outro lado foi operado. Durante as primeiras três ou quatro semanas, em cêrca de 10% dos casos, talvez ocorram ataques de intensidade variada, - presumívelmente devido à irritação causada pelo traumatismo do tronco do simpático, porém os mesmos gradualmente desaparecem. Em certos casos, passam-se dois ou três meses antes que o tinnitus diminua. Em dois casos de doença de Menière, durante um ataque forte, foi feita a anestesia pela novocaina do gânglio estreládo. O resultado foi dramático. Ambos os pacientes poderam levantar-se e a-pezar-de um pouco abalados, poderam reiniciar as suas atividades. O paciente talvez necessite algum confôrto moral durante a convalescência. Verifiquei que brmuietos, fenobarbutiricos e tartarato de ergotamina auxiliam muito durante as primeiras semanas.

B.) TINNITUS

Num trabalho sobre o alivio do tinnitus, lido por mim perante o Congresso Francês de Oto-rino-laringologia, em Paris, em 1949, eu advoguei a anestesia rotineira com novocaina das vias do simpático cervical e do parasimpático crânial, num esforço para localizar o arco do reflexo nervoso que talvez seja responsável pelo tinnitus. É surpreendente a frequência com que se pode descobrir o reflexo. O tratamento apropriado é então auto-evidente.

Eu tive dois casos, nos quais uma mera anestesia de novocaina foi suficiente para suspender permanentemente o tinnitus. Normalmente, claro, ela alivia apenas, todo ou em parte, por períodos variando de 15 minutos a 2 ou 3 horas. Eu não aconselho a repetição da anestesia de novocaina ou a repetição de injeção intravenosa se o tinnitus voltar, e sim intervenção cirúrgica. Quando a anestesia pela novocaina produz uma ausência completa, ou temporária, ou uma diminuição parcial do tinnitus, eu sempre constatei que a interrupção cirúrgica do simpático produz o mesmo efeito. Eu tenho três casos interessantes de tinnitus nos quais hipertermia, quér produzida por exercício, banhos quentes ou febres tóxicas, houve o desaparecimento do tinnitus durante a elevação da temperatura. Será isto devido a um aumento da circulação do sangue para o interior do ouvido?

0 tinnitus, para mim, é uma manifestação periférica do reflexo de uma lesão central. Como é possível de outra maneira explicar-se a sua ocorrência num ouvido aparentemente são? 0 tinnitus sòzinho é uma condição rara - Os testes audiomètricos quase sempre revelarão a existência de alguma forma de surdez. Dezesseis casos, nos quais o tinnitus era o sintôma predominante, foram examinados e treze destes foram submetidos à simpatectomia e um submetido à remoção do gânglio de Meckel, (ganglionectomia esfenopalatina), através da parede posterior do antro maxilar.

TINNITUS (16 CASOS)
Resultados temporàmente obtidos por anestesia de novocaina.

Alivio parcial do simpático por meio de anestesia de novocaina.....8
Alivio completo do simpático por meio de anestesia de novocaina....5
Simpático não afetado por anestesia de novocaina...................3

Os resultados da operação para tinnitus foram equivalentes ao obtido pela anestesia de novocaina pré-operatoria. Dos três casos no último grupo, um respondeu à cocainaização do gânglio esfenopalatino, o gânglio foi removido com uma cessação permanente do tinnitus.

Em casos de tinnitus, associado com a doença de Menière, se o tinniuts não fôr aliviado pela operação, os pacientes quase que invariàvelmente declaravam que os ruídos não mais os perturbavam.

C) SURDEZ NERVOSA

O efeito da Anestesia pela Novocaina em Surdez do Tipo Perceptivo, onde não existe causa clínica aparente e sim um caso de surdez de família.

Normalmente há uma melhora temporária mais notável, em casos pouco adiantados, nas frequências inferiores, de até 30 decibeis. Em casos de surdez mais avançada há usualmente pouca ou nenhuma melhora. Eu tenho um caso extraordinário de uma mulher que ficou surda de repente num ouvido, durante um ataque de parotidite. A surdez persistiu até quatro meses mais tarde, quando uma injeção de novocaina administrada, entre o 2.º e 3.º gânglio paravertebral, ocasionou a volta quase completa ao normal da audição, tendo assim permanecido.

Gostaria de sugerir que talvez valêsse a pena anestesiar o simpático em casos dúbios de otosclerose pouco adiantada. Se houver melhora, será uma surdez de percepção; se não houver melhora, trata-se então de um caso de surdez obstrutiva.

Nove casos foram operados, tratando-se todos de casos pouco adiantados da chamada surdez perceptiva idiopática em jovens. Todos tinham um caso de surdez na família, e a operação foi efetuada em ambos os lados. O mais jovem tinha onze anos e o mais velho 34. Todos acusaram uma melhora audiométrica com anestesia de procaina antes da operação, e esta melhora foi obtida, e em alguns casos mesmo aumentada, como resultado da operação. Como o tempo é limitado, este assunto deve formar a base de outro trabalho, quando novos casos de surdez de percepção, inclusive os que não responderam à anestesia de novocaina, não foram operados. Obstrução nasal devido a engorgitamento, não se verifica em secção pré-gangliônar.

As vantagens desta forma de tratamento, em comparação com a destruição do órgão auditivo e órgãos vestibulares são óbvias. Nos casos tratados com antecedência, a audição, longe de ser destruida é, em parte, recuperada, o período de hospitalização é de uma semana para a operação de cada lado e de duas semanas para convalescência.

CONCLUSÃO

Em conclusão, sou do parecer que seja aconselhável citar Patterson Ross que declara: - "O efeito de simpatectomia sobre irregularidades das funções viscerais deve ser expressado em têrmos de melhora, em vez de cura. Mesmo quando uma operação foi anatômicamente perfeita, o funcionamento poderá não ser normal, porque a grave desordem funcional poderá ter resultado em doença estrutural do órgão".

A denervação do simpático por uma bem planejada e executada operação, é permanente. Naqueles poucos casos de falha, a progressão da doença estrutural no órgão poderá ser grande, por exemplo, a moléstia de Buerger, e isso poderá aplicar-se aos órgãos vestibulares e, ao órgão auditivo em certos casos.

Se a causa da verdadeira doença de Menière reside num sistema autonômo instável ou hiperirritável - e as provas cada vez mais se acumulam de que é isso de fato o que acontece - logo sou de opinião que devemos encarar o problema clinicamente e de maneira experimental segundo o método descrito ou outros semelhantes, em vez de tentar o aperfeiçoamento da técnica de destruição do órgão periférico. Concordo que em alguns casos de órgãos gravemente atacados, talvez seja necessário completar a destruição para obter-se alívio sintomático, mas se o desequilíbrio autonomo fôr corrigido no princípio da doença, não só será evitada a surdez como também a destruição do labirinto.

(*) Trabalho apresentado ao II Congresso Latino-Americano de O.R.L. realizado em São Paulo, de 8-14 de julho de 1951.