A audiometria vem demonstrar o perigo social que constituem essas complicações auditivas das moléstias infecciosas. Exemplos frisantes estão aí nesses nossos três casos. O primeiro (fig. 114) foi vítima de sarampo com a idade de 17 anos, portanto com tôda sua função auditiva e vocal já completamente desenvolvidas, donde essa hipoacusía de percepção, post-sarampo, não interferir em sua capacidade social de articulação vocal, modificando sómente o timbre.
FIG. 115 - Silvio F., 32 anos. Aos sete anos de idade, após sarampo, hipoacusía acentuada quasi total inicialmente, melhorando discretamente posteriormente. Nega otalgia ou supuração. Leitura labial desenvolvida ao mais alto grau, tratando-se de indivíduo completamente reajustado socialmente falando. Nega zoadas de qualquer espécie. Otoscopia sem significação. Voz cochichada inaudível em ambos os lados. Desde 128 d.v. até 4.096 os diapasões são audíveis à intensidades máximas. Rinne positivo patológico bilateral. Weber não lateralisa. Schwabach encurtado. Gellé e Frédéric Federici positivos bilateral.
O segundo caso (fig. 115), contraindo sarampo aos 7 anos de idade, com hipoacusía de percepção post-sarampo bilateral, foi profundamente tocado em sua capacidade de audibilidade, articulação e compreensão vocal, pois seu vocabulário era bem reduzido devido à pouca idade. Iniciado, logo após o estabelecimento da surdez, na leitura labial, apresenta atualmente essa função desenvolvida ao máximo.
FIG. 116 - Paulino S., 19 anos. Há 6 anos parotidite epidêmica. Durante o período febril, zoadas intensas em O. E. Logo após verificou a surdez quasi que absoluta à esquerda. Nega otalgia ou supuração. Nega antecedentes familiares de surdez. Otoscopia sem significação. Audição à direita normal. À esquerda não ouve nem a voz conversada nem qualquer diapasão. Weber lateralisado para o lado são. Rinne paradoxalmente negativo à esquerda, devido à contra-lateralisação. Galton em 17.000 d.v. à D. e inaudível acima de 8.000 d.v. à esquerda.
No último caso (fig. 116), de surdez de percepção unilateral post-parotidite epidêmica, o audiogramas demonstra que si não fosse um capricho da natureza, comprometendo sómente um ouvido do paciente, fatalmente o mesmo seria um surdo total, com sua vida escolar e social intensamente comprometida, pois a infecção o acometera aos 13 anos de idade.
FIG. 117 - Domingos de L., 40 anos. Enviado do Hospital do Isolamento. Há 10 dias obteve alta, curado, de meningite cérebro-espinhal epidêmica. Nos últimos dias de tratamento sentiu-se surdo de ambos os lados. Nega otalgia ou supuração anteriores. Nega antecedentes. Atualmente ouve a voz gritada somente à esquerda e à distância de 20 cents. Em O. D. audibilidade quasi que nula. Em O.E. ouve tôda série de diapasões quando fortemente percutidos. Gaston em 11.000 d.v. à esquerda. Condução óssea abolida. Weber lateralisado à E. Rinne infinitamente positivo.
FIG. 118 - Domingos de L., 40 anos. Novo audiogramas após 60 dias de tratamento com estriquinina em doses progressivas até 8 miligramas e cloreto de tiamina na dose de 50 miligramas por dia. A esquerda a melhora foi acentuada para os sons graves e médios (de 30 a 40 db.) e desprezível para os agudos. A direita foi menos acentuada, mas, assim mesmo, a audição foi influenciada pela terapêutica. A condução óssea melhorou à esquerda. E' muito possível, agora, o uso de um aparelho auxiliar.
A seguir queremos ainda demonstrar, sob o ponto de vista audiométricos, a intensidade e gravidade da complicação auditiva da meningite cérebro-espinhal epidêmica. Como veremos, nessa contingência infecciosa a hipoacusía é intensa, geralmente irreversível. Um de nossos casos (figs. 117 e 118), intensamente medicado dez dias após alta do Hospital do Isolamento, conseguiu uma melhora acentuada de um ouvido e discreta no outro. Consideramos tal observação como rara. Nada de novo introduzimos na terapêutica tônica nirvana administrada (estriquinina em doses progressivas até 8 miligramas e cloreto de tiamina na dose de 50 miligramas por dia), mas o paciente reagiu admirávelmente bem. Oito meses após subsistiam as melhoras na acuidade auditiva, mas queixava-se ainda de intensas zoadas nos ouvidos.
O segundo paciente (fig. 119), com surdez post-meningite epidêmica completa, datando de 4 anos, apresenta uma perda absoluta da função auditiva, de tipo irreversível.
FIG. 119 - Nair M., 18 anos. Surdez completa há 4 anos após meningite cérebroespinhal epidêmica. Nada mais ouve, nem os ruídos intensos, conservando somente sensação de vibração tactil. Modulação da voz intensamente prejudicada, apresentando esboço de leitura labial. Nega otalgia, ou supuração. Otoscopia sem significação. Insensível aos testes acumétricos comuns. O audiograma indica surdez praticamente total em tôda a escala tonal, exceto uma pequena zona ao redor de 256 d.v. que desperta leve sensação audível. Condução óssea inexistente. Intensificar a leitura labial, eis a única receita indicada para o caso.
FIG. 120 - Maria J. M., 18 anos. "Encefalite" aos 12 anos de idade. Otoscopia sem significação. Inexcitabilidade vestibular bilateral. O audiogramas não indica qualquer resto de audição.
Antes de terminarmos êsse capítulo da audiometria no diagnóstico da hipoacusía de tipo percepção, desejamos demonstrar o seu valor na descoberta dos restos de audição em indivíduos surdos ou surdos-mudos, congênitos ou adquiridos. Na esfera pedagógica êsse achado é de grande valor, principalmente quando adota-se o processo acústico de ensino do surdo. A audiometria veiu demonstrar que, mesmo nos surdos-mudos congênitos, pode existir um resto de audição em grau apreciável. Os surdos-mudos adquiridos, isto é, aqueles pacientes que perderam sua audição naquele pequeno período de vida que medeia entre o nascimento e a aprendizagem da palavra, êsses, também, podem guardar bons restos de audição, entretanto inaproveitáveis para a aquisição instintiva, natural, da voz falada, daí a evolução para a mudez.
As moléstias infecciosas febris, principalmente aquelas que se complicam com meningo-encefalites, conduzem o jovem ou adulto a uma surdez de tal intensidade que raramente deixa restos aproveitáveis. Os oito audiogramas finais são bem demonstrativos.
FIG. 121 - Selma Z., 40 anos. Encefalite epidêmica com quadro mental psiconeurótico de conversão. O audiograma indica restos de audição em O. E ., de 1.024 d.v. a 5.000 d.v. Trata-se de um quadro sintomatológico raro, pois o "déficit" coclear predomina sobre o vestibular, quasi que no limiar do normal em ambos os lados. Hipoacusía de percepção provavelmente por acometimento das vias centrais.
HIPOACÚSIAS DE TIPO MISTO
A denominação de hipoacúsias de tipo misto clássico perdeu um pouco de seu valor após o advento da audiometria. Em certas lesões avançadas do aparelho de condução, essas hipoacúsias representam uma simples fase de passagem para surdez mais acentuada comprometendo as estruturas de percepção. As hipoacúsias de tipo percepção, iniciais, podem apresentar comprometimento simultâneo do aparelho de transmissão, traduzindo-se funcionalmente por um "déficit" auditivo de tipo misto.
FIG. 122 - José M., 12 anos. Surdez após doença infecciosa grave, febril, há 4 anos, diagnosticada como pneumonia. Otoscopia sem significação. Inexcitabilidade vestibular bilateral à prova calórica fria. O audiogramas indica surdez praticamente total.
FIG. 123 - Ely U., 17 anos. Doença infecciosa aguda, febril, aos 10 meses de idade, diagnosticada como maleita, com uso intensivo de quinino. Resultado foi a surdo-mudez adquirida. Ingressou aos 10 anos de idade na Escola de Surdos Mudos, apresentando, atualmente, leitura labial bem desenvolvida, com modulação monótona, gutural. Membranas timpânicas, transparentes, atrofica. O audiograma indica restos de audição ao nível dos sons graves, mais evidentes à esquerda.
Temos impressão que a classificação mais exata das diferentes hipoacusía seria a dualística: hipoacusía de tipo condução e hipoacusía de tipo percepção. Dentro dêsses dois grandes grupos, como acabamos de objetivar com inúmeros casos clínicos, existem entidades patológicas que se traduzem por lesões de tipo puro, isolado, de condução ou de percepção, e entidades patológicas que se caracterizam inicialmente por lesões de tipo misto ou que, inicialmente de tipo puro, obstrutivo por exemplo, posteriormente complicam-se aparecendo o elemento percepção. Serão sómente simples fases evolutivas.
FIG. 124 - Benedita F. S., 40 anos. Surdez total há 4 meses, após 15 dias de doença infecciosa aguda, febril, diagnosticada como pneumonia, intensamente medicada com quinino, penicilina e sulfapiridina. Otoscopia sem significação. Inexcitabilidade vestibular bilateral total à prova calórica fria. O audiogramas indica surdez bilateral praticamente total, com discretíssimo e localisado resto de audição, em O . D . , entre 3.000 e 4.096 d.v. Essa paciente encontra-se, ainda, sob tratamento.
A nota acumetricas característica de uma hipoacusía de tipo misto deverá ser dada pela transmissão óssea: conservada ou quasi normal para os sons médios e graves e diminuida ou inexistente para os sons agudos. A transmissão aérea deverá ser normal ou próxima ao normal para os sons médios, sofrendo queda acentuada em ambos os limites, baixo e alto. A curva audiométrica pela via aérea traduzir-se-ia, portanto, por uma curva em semi-lua, de concavidade inferior.
FIG. 125 - Helena M. de M. B., S anos. Caso de surdo-mudez congênita familiar. E' filha de pais surdos-mudos, bem como existem inúmeros casos, em ambos os lados, de surdo-mudez. Encontra-se no Colégio de Surdos-Mudos. Otoscopia sem significação. O audiograma indica restos de audição apreciáveis à esquerda.
Separamos dois casos, cujos audiogramas obedecem aquela regra. Em uma paciente (fig. 128), portadora de rinite atrófica ozenosa, as trompas encontravam-se bloqueadas, talvez pelas crostas. Na segunda paciente (fig. 129) tratava-se de otite média crônica supurada de um lado e cicatrizada de outro.
CONCLUSÕES1) A audiometria constitue um novo capítulo da acumetria, ainda muito pouco difundido em nosso meio.
2) A audiometria introduziu em otologia a noção de medida de precisão.
3) Apesar da grande evolução verificada, ultimamente, na indústria rádio-elétrica, a construção dos audiometro ainda não alcançou o grau de perfeição desejada.
4) Como aparelhos de precisão, indicados para executar medidas exatas, os mesmos devem possuir certos requisitos técnicos, afim de serem considerados como tal.
5) Como aparelhos de precisão, de construção delicada e tôda especial, êsses aparelhos estão sujeitos a alterações, perda de precisão, etc.
6) Os audiometro são ainda aparelhos caros, não accessíveis a qualquer bolsa, com produção limitada. E provável que com sua maior difusão entre os otologistas de todo mundo,
a sua produção alcance o nível de saturação, estabilizando-se com um preço bem modesto ao alcance de todos e em todos os países.
7) Os modernos audiometro, construídos de acôrdo com o princípio da interferência (fenômeno heterodino), fornecendo uma cadeia contínua de frequência, são os mais indicados para uso clínico.
8) Os resultados dos exames audiométricos são transferidos para um diagrama - o audiogramas - onde poderemos ler, instantaneamente, o estado atual da audição de um indivíduo em valores qualitativos e quantitativos.
9) A audiometria introduziu em otologia a unidade psicofísica de intensidade - o bel e sua fração o decibel - podendo, por meio do decibel, representar em pequenos números as fantásticas variações do estímulo sonoro.
10) Na técnica rigorosa da audiometria, além do conhecimento completo das diferentes partes constituintes do aparelho e seu funcionamento, o especialista tem necessidade de conhecer as diferentes causas de erro e os meios de evitá-las.
11) O presente estudo da aplicação da audiometria à clínica baseasse em 5 anos de experiência do autor, período êsse em que teve ocasião de examinar, sob o ponto de vista acumétrico, inclusive audiométricos, 619 indivíduos. Êsse material, proveniente de clínica hospitalar e civil, foi classificado sob o ponto de vista clínico.
12)Em um capítulo separado o autor dedica-se ao estudo das variações normais dos audiogramas, de acordo com a idade dos pacientes. São citadas as pesquizas mais completas até hoje executadas em diferentes partes do mundo.
13) Em um capítulo final, de pesquiza clínica, o autor demonstra, com exemplos frisantes, as características e variações audiométricos das principais afecções do aparelho auditivo humano. Adota a classificação antiga das hipoacusía: de condução, percepção e mista.
FIG. 126 - Gunther V., 22 anos. Surdo-mudez congênita familiar. Sua irmã (fig.. 127) é surda-muda. Tem dois tios paternos surdos-mudos. Esteve internado em Escola de Surdos-Mudos, apresentando leitura labial bem avançada. Otoscopia sem significação. O audiograma indica discreta ilha de audição em O.E. de 3512 a 800 d. v.
E' de opinião que:
a) não existem audiogramas inteiramente característicos dos três tipos clássicos de hipoacusía;
b) apesar disso, a análise detalhada dos audiogramas demonstra que aí estão presentes todos os elementos da fórmula acometeria clássica dêsses três diferentes tipos de hipoacusía;
c) de um modo geral, o aspecto do audiogramas é ditado pela etiologia e intensidade do processo.
14) Em algumas das principais afecções do aparelho auditivo a audiometria veiu demonstrar um comportamento da função auditiva inteiramente desconhecido.
15) Em alguns pacientes em que o exame acumétrico pelos outros diferentes processos nada revelou, a audiometria registrou perdas funcionais características e notáveis.
FIG. 127 - Inge V., 18 anos. Surdo-mudez congênita familiar. Irmã do paciente da fig. 126. Otoscopia sem significação. O audiogramas demonstra extenso resto de audição desde 1.600 d.v. até 8.192 do lado direito.
16) Nos indivíduos intensamente surdos ou surdos-mudos, a audiometria é soberana na verificação da existência ou não dos restos de audição.
17) Como simples elemento do arsenal acúmetrico, o audiometro deve ser empregado em conjunto com os outros diferentes processos e aparelhos acumétricos. Apesar de ser u instrumento acúmetrico mais completo, um diagnóstico só poderá ser conseguido com o balanceamento de todos os dados fornecidos pelo conjunto dos diferentes exames.
FIG. 128 - Olga A., 31 anos. Há 12 anos rinite atrófica fétida bilateral. Há 10 anos hipoacusía progressiva e zoadas bilaterais. Nega otalgia e supuração. Nega antecedentes familiares de surdez. Limite inferior em 128 d.v. e limite superior ao redor de 10.000 d. v. em ambos os lados. Ouve anal os diapasões graves e bem os médios e agudos. Rinne (256 d.v.) negativo bilateral. Weber lateralisa para o lado mais surdo.
FIG. 129 - Guacila C., 66 anos. Supuram os ouvidos há 25 anos. Atualmente supura sòmente o ouvido direito que apresenta pequena perfuração antero-inferior. O.E.: tímpano cicatricial, retraído. Nega surdez familiar. Limite inferior em 128 d.v. à E. e em 512 d.v. à D. Ouve mal os sons graves e bem os médios e agudos. Rinne (256 d.v.) negativo bilateral. Weber lateralisa para o lado que mais ouve. Limite superior abaixado.
18) De todos os~processos acumetricas, a audiometria é aquele que maior soma de elementos fornece aos otologistas e aos clínicos, bem como ao próprio doente, mostrando em uma curva gráfica o estado de seu "déficit" auditivo, ou a sua evolução ou, por último, si existe possibilidade ou não do uso de um aparelho auxiliar do surdo e qual o tipo de aparelho.
19) E'. necessário maior difusão do conhecimento, técnica e emprego do audiometro em nosso meio.
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(*) Trabalho laureado com o Prêmio "Honório Libero", 1944, da Associação Paulista de Medicina.
(**) Adjunto da Clínica de O.R.L. da Santa Casa de Misericórdia de S. Paulo (Serviço do Dr. Mário Ottoni de Rezende).
