c) O EXAMINADOR

A condição primordial para que, um exame acumétrico pelo audiometro seja levado a termo é a necessidade da familiarização com o aparelho por parte do examinador. Ainda mais, o especialista que se propõe a executar tais exames não deve se satisfazer, somente, com as noções técnicas, peculiares a cada marca de aparelho e descritas em um folheto fornecido pela fábrica que o manufaturou. Mais do que em qualquer outro Exame acumétrico - voz, diapasões, apito, monocórdio - o especialista tem necessidade de conhecer os princípios gerais de acústica aplicados à otologia, os princípios de transmissão sonora, tanto aérea quanto pelos sólidos, a resistência oposta pelo craneo á audição cruzada, si absoluta ou não, o princípio da fadiga sonora e, sobretudo, a fadiga por parte do próprio paciente, desinteressando-se automaticamente pelo exame, deturpando, portanto, os resultados. O exame audiométrico é um exame de precisão, e, quando rigorosamente executado determina, pelo Exame das vias aérea e óssea bilateralmente, vinte, oito limiares de audibilidade do paciente, e, por isso mesmo, torna-se um exame demorado, cansativo, para o médico e, sobretudo, para o paciente. Compete ao especialista determinar rapidamente, com técnica adequada e precisa, êsses diferentes limiares, afim de anular o desinteresse indiscutível que se apodera do paciente, quando os exames são muito demorados, enxertando aos resultados obtidos grande parcela de erros.

Julgamos constituir uma regra, que deve ser conhecida e rigorosamente observada por todos aqueles que executarem um exame audiométrico, os seguintes pontos capotais, expostos por PRINCE-FOWLER (7) quando considera a possibilidade do próprio examinador introduzir falhas nos diferentes exames acumétrico:

1) o examinador deve conhecer os princípios físicos fundamentais do som aplicáveis à prática otológica; como vibram os diapasões, suas áreas de silêncio, etc.;

2) que as ondas sonoras podem estar abaixo do limiar de audição, no limiar e, no limiar ou acima do limiar de sensação;

3) que, pela condução óssea, existe, em média, sómente, cêrca de 4 db. de resistência através do craneo, de tal maneira que o ouvido não examinado deve ser mascarado, afim de ser eliminado e não constituir, portanto, um fator de erro nos testes da condução óssea monoaurais;

4) que, pela condução aérea. quando o volume de sensação necessária para a audição no limiar se aproxima de 50 db. acima do necessário para o ouvido normal, deve-se empregar o mascaramento com o fim de se determinar qual o ouvido que realmente ouve o som, a menos que o ouvido oposto encontra-se abaixo do normal de uma surdez nervosa (isto é, condução óssea diminuida);

5) a não ser que a condução óssea seja obtida na mesma frequência que a aérea, o aspecto da audição pode ser muito confuso, devendo-se ter muito cuidado, afim de se evitar erros consequentes à obtenção de mais condução aérea do que óssea, com as frequências mais altas. E impossível eliminar Esta fonte de erro com os diapasões mais altos, e difícil igualar com os receptores ósseos com haste amortecida;

6) que o mesmo não deve tocar o pavilhão com o diapasão ou com o receptor de condução óssea;

7) e que também não deve- obturar o meato auditivo externo, pois essa manobra produz uma tendência ã aumentar a condução óssea no ouvido melhor, si o mesmo não estiver afetado com surdez de condução".

d) O PACIENTE

Inicialmente devemos assinalar que não consideraremos aqui os indivíduos simuladores, pois êsse capítulo depende de estudo mais detalhado, e sim o papel desempenhado, corpo fator de erro, por um paciente que se sujeita ao exame audiométrico para fins diagnósticos, sem necessidade de simulação, ou aqueles que recorreram a uma medida audiométrica de sua capacidade auditiva para fins de determinação e escolha de um aparelho auxiliar do surdo.

Como todo exame acumétrico, o audiométrico necessita da cooperação espontânea, sincera e inteligente do examinando. Nessas condições, o exame se conduz com rapidez e eficiência. Certas vezes, entretanto, apesar do paciente necessitar, espontaneamente, da execução perfeita da medida de sua acuidade auditiva, alguns fatores, dependentes do próprio paciente, embaraçam a sequência da prova, tais como: nervosismo, grau intelectual baixo, idioma diferente. Em certos indivíduos, operários de baixo nível intelectual, fomos obrigados a abandonar o exame audiométrico devido à falta absoluta de cooperação por parte dos mesmos, em virtude, sem dúvida alguma, da capacidade de compreensão.

Compreensão e atenção são os dois elementos que devemos exigir dos pacientes. Existem certos períodos da vida em que não podemos esperar muito quanto a êsses dois itens: na infância e na velhice. Dêstes, crianças e velhos, não podemos exigir muito e, portanto, não esperar muito. Alguns autores crêem na impossibilidade da execução de um exame audiornétrico perfeito no velho ou na criança. Contrariamente a êsses, falam as assombrosas estatísticas norte-americanas de milhares de exames audiométricos em infantes em idade escolar, não sómente por meio dos audiometros fonográficos (Western Electric 4A e 4B), mas, também, pelo audiometro a sons puros A verdade é, e nós mesmos observamos em alguns pacientes, que muitas crianças, principalmente aquelas em que a surdez é mais acentuada, desde que se consiga cativar sua simpatia e explicar o que delas se espera, em muitas delas é possível obter-se curvas audiométricas sinceras, desde que se evite, também, o fator cansaço. Noutras, entretanto, devemos ser francos, o exame é impraticável.

Indiferentemente, seja o paciente criança, moço ou velho, devemos considerar sempre o fator fadiga, do corpo, espírito e ouvido, no dizer de PRINCE FOWLER (7). Os surdos acentuados, parece-nos, se fadigam menos que os indivíduos que apresentam queda mínima de audição. E explica-se êsse fato, talvez, pela maior dificuldade, maior atenção que dispendem êsses indivíduos, quasi que normais, na determinação exata de seu limiar de audibilidade, quasi sempre mascarado pela intensidade do ruído ambiente.

Um meio prático de evitar, em parte, a fadiga de um paciente consiste no exame da gama auditiva sómente em três frequências capitais, por via aérea e óssea. Assim, por exemplo, determinamos o limiar de audibilidade, aéreo e ósseo, de uma frequência baixa (256 dv.), de uma frequência média (1.024 d.v.) e uma ou duas frequências altas (2.048 d.v. e 8.192 d.v.).

Outro fator de êrro, em um exame audiométrico, dependente, também, do próprio paciente, é a présença de zoadas. Nesses indivíduos lutamos sempre com acentuada dificuldade para determinação de sua curva limiar de audibilidade, devido à presença mascaradora das zoadas. Raramente, a faixa de frequência das zoadas coincide com o espectro de tôdas as frequências audíveis. Em certos indivíduos são de tonalidade grave, em outros de tonalidade aguda. Mas, mesmo que coincida sómente com uma frequência audível, a zoada sempre perturba a determinação exata do limiar de audibilidade dessa frequência e de outras frequências, altas e baixas. E' sabido que um som puro, intenso, de frequência aguda, não possue ou possue sómente mínimo efeito mascarador sôbre os sons de frequência grave, enquanto que os graves intensos mascaram os agudos. Entretanto, em relação às zoadas, tal fato parece não se observar. As zoadas, apesar de se caracterizarem pela associação de muitas frequências, são dotadas, podemos dizer, de uma frequência chave, base - grave ou aguda, e quer sofra o paciente de uma ou outra fôrma de zoada, o seu efeito mascarador sôbre a percepção dos tons puros estendesse por tôda a faixa de frequências audíveis. Por consequente, as zoadas constituem, quasi sempre, um elemento que dificulta a determinação exata do limiar de audibilidade de um paciente, quer seja a mesma predominantemente de tonalidade grave ou aguda. E, como afirma PRINCE FOWLER (7), a terapêutica o confirma: a diminuição da zoada é seguida, sempre, de uma melhora da audição, tanto para as frequências abaixo, quanto acima da frequência-base dessa zoada.

As lesões do pavilhão, conduto auditivo externo e região mastoidéa podem constituir elementos de certa falha no exame audiométrico. A dôr ou a sensibilidade exagerada impedem, às vezes, uma coaptação perfeita dos receptores sonoros do aparelho, tanto o aéreo quanto o ósseo. Quando nos é impossível ajustar o receptor ósseo sôbre a mastoide, devido à dôr ou simplesmente a uma hipersensibilidade, poderemos deslocar o mesmo para outras regiões do crânio, mesmo para o vertex ou nos dentes.

e) AUDIÇÃO CRUZADA

Como em todos os diferentes exames acumétricos, na audiometria também a audição cruzada é um obstáculo a ser transposto. E êsse elemento, isto é, a possibilidade de um ouvido são ou com lesão menos acentuada ser interrogado quando do exame do ouvido surdo, constitue, sem dúvida alguma, um fator acentuado de erro em quasi tôdas as provas acumetricas inclusive na audiométrica. Entretanto, como veremos, inúmeros estudiosos têm procurado contornar êsse elemento perturbador, não só se utilizando de truques e manobras engenhosas como construindo aparelhos adequados.

Ao executarmos uma prova acumétrica, qualquer que seja o estímulo sonoro empregado, jamais o focalizarmos direta e exclusivamente para o ouvido em exame, mas interrogamos, também, indiretamente e com menor intensidade, o ouvido oposto. E êsse estímulo poderá alcançar o ouvido oposto, tanto pela via aérea ao redor do cranio, quanto pela via óssea através o crânio. Êsse fato, o da existência indiscutível da audição cruzada, carece de valor quando a diferença da capacidade auditiva entre ambos os ouvidos é pequena. Entretanto, quando existe grande diferença na percepção sonora entre os dois ouvidos, isto é, nas surdezes monoaurais acentuadas, impõe-se obrigatoriamente a necessidade de excluir o ouvido surdo. Em caso contrário, os resultados obtidos não indicam o estado atual do ouvido surdo, mas sim a audição do lado oposto.

Quando do exame pela via aérea, não existindo grande diferença nos limiares de audibilidade entre ambos os ouvidos, obtem-se bons resultados obturando o meato simplesmente ou excluindo o ouvido não examinado com o dedo do próprio paciente umedecido em óleo vaselinado, comprimindo de encontro ao conduto ou, ainda, produzindo um discreto ruído pela vibração de um dedo do próprio paciente dentro do conduto, tal como se estivesse tocando violino. Quando a diferença entre os limiares de audibilidade pela via aérea é acentuada, por exemplo de 40 db. ou mais, então outros processos mais eficazes devem ser usados e que serão enumerados mais adiante. E acrescente-se, quando do exame pela via aérea, não é difícil determinar qual o ouvido que mais ouve e, portanto, o que deve ser mascarado. De outro lado, o interrogatório da transmissão óssea rodeasse de maiores dificuldades. O exame da acuidade auditiva pela percepção transóssea é sempre eivado de falhas. Dois fatores principais são os responsáveis por tanto: a) a fraca resistência que o arcabouço ósseo do craneo oferece à transmissão do estímulo sonoro, pois quando interrogamos, em um indivíduo normal, a acuidade auditiva pela via óssea, interrogamos contemporaneamente o ouvido do lado oposto, sendo que somente 4 a 5 db. se perdem através o osso e b) devido a essa falta de barreira, à transmissão sonora por parte dos ossos do craneo, surge a grande dificuldade e mesmo impossibilidade, de se afirmar, quando do exame pela via óssea, qual o ouvido que está ouvindo. Antes de iniciar o exame da condução óssea, afim de ser determinado o ouvido que deve ser mascarado, isto é, o lado em que a condução é melhor, é hábito pesquizar-se o fenômeno da lateralisação sonora. Tal manobra, entretanto, não é o bastante, pois é sabido que a lateralisação do estímulo sonoro, de uma fonte sonora colocada no vertex do craneo, não indica forçosamente o lado que possue condução em melhores condiçõEs. Em seu relatório apresentado à Sociedade Americana de Otologia em 1936, o Comitê de métodos de exames da audição pela via óssea assim se exprime (21): "Um dos problemas ainda não resolvidos da audição é aquele pelo qual muitos indivíduos com boa audição igualmente em ambos os ouvidos lateralisam sons da linha mediana para um ouvido".

Afirmam os membros daquele Comitê que, além do caráter subjetivo da lateralisação, devem existir, em muitos casos, outras bases desconhecidas de diferenças estruturais, tais como as assimetrias da cabeça, etc. Sómente essas diferenças na estrutura do craneo e face podem explicar porque certos indivíduos lateralisam o som diferentemente em diversas zonas do craneo, assim como os casos mais raros de lateralisação para o ouvido oposto quando a fonte sonora é colocada sôbre a mastoide.

Por essas razões e pelo fato de que tôda cabeça vibra durante o exame da condução óssea, aquele Comitê recomenda, como prática de rotina, que cada ouvido deve ser mascarado, ensurdecido, quando em exame o ouvido oposto.

A base principal da manobra de mascaramento, ensurdecimento, ou de exclusão da audição do lado oposto, quando do exame acumétrico, consiste em anular tôda capacidade auditiva de um ouvido, quando o outro em exame, mas sem interferir na capacidade desse último. Uma manobra, truque ou aparelho que preencha esses fins de uma maneira absoluta ainda não foi conseguida. Assim descreve o Comitê da Associação Americana de Otologia (21): "Tanto nos testes de condução aérea quanto nos de via óssea o som mascarador deve ser introduzido no ouvido pela via aérea. O som transmitido pelo osso não é próprio para fins de mascaramento porque ambos os ouvidos são sempre estimulados por êsse método. De outro lado, os sons conduzidos pelo ar que são intensos o bastante para, ensurdecer um ouvido satisfactoriamente, podem alcançar o outro ouvido pela via óssea. Por essa razão e porque o mascaramento deve ser consequente, em parte, a alguma fôrma de interferência dentro do sistema nervoso central, o som mascarador deve ser de uma intensidade mínima que exclua a percepção do som em teste pelo ouvido mascarado. A intensidade necessária para êsses fins é diferente entre os diversos packnte e, comumente, para os dois ouvidos do mesmo paciente".

Por conseguinte, o primeiro requisito a ser atendido na manobra do mascaramento é que o som mascarador deve ser controlado em sua intensidade, para cada indivíduo e para cada ouvido. Nem todos os aparelhos empregados para.tal fim preenchem êsse requisito. Segundo o Comitê, os sons mistos, ou ruídos, adatam-se melhor ao fim do mascaramento do que os sons puros. "Teòricamente, o som ideal para mascarar deve ser uma mistura, em partes iguais, de tôdas as frequências audíveis, desde a mais baixa à mais alta" (21). Afirmam os membros daquele Comitê que tal "mistura ideal de frequências" não existe, isto é, nenhum dos aparelhos empregados para tal fim a produzem tal como deve ser. Mas, felizmente, os diferentes aparelhos que existem no comércio fornecem ruídos suficientes, em qualidade e intensidade, utilizáreis satisfatória mente no mascaramento quando examinamos as escalas grave e média do campo auditivo.

De um modo geral, os processos de ensurdecimento podem ser catalogados em três grandes classes: a) A SIMPLES OBSTRUÇÃO MECANICA DO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO; b) OS QUE SE UTILIZAM DE RUIDOS; c) OS MISTOS.

Entre os primeiros temos a simples obstrução do conduto pelo dedo nú ou vaselinado, pela mecha de algodão embebida em substância oleosa, e a compressão do próprio tragus contra o meato auditivo externo. Todos êsses processos, muito simples, possuem limitada aplicação. Quando do exame da condução aérea, e não havendo grande diferença nos limiares de audibilidade entre um ouvido e outro, os mesmos são bastante suficientes.

Entre os segundos, isto é, aqueles que se utilizam de ruídos, o que constitue atualmente o princípio de quasi todos os ensurdecedores que acompanham os audiometros, existe um bom número deles: o clássico ensurdecedor de Barany, o telefone ensurdecedor de Lombard, o aparelho unissonante de Thiepont, o moderno processo do jato de ar ou gás de Aubry, o simples sopro de uma corrente de ar dentro do conduto auditivo externo, tal como preconiza PRINCE FOWLER (7) e, finalmente, todos êsses ensurdecedores, assim chamados de tipo americano, de construção fácil e que acompanham, também, o conjunto audiométrico.

O já citado Comitê, em seu relatório à Sociedade Americana de Otologia, em 1936, recomenda quatro tipos de, mascaradores, todos êles práticos, satisfatórios e mais ou menos acessíveis. Um deles é o próprio audiometros Western Electric 3A, construído para fins inteiramente diferentes, mas que também pode ser usado com o fim de ensurdecer. Entretanto, não é um aparelho acessível. Outro método recomendado pelo Comitê consiste no injetar, pelo simples sopro, uma corrente de ar no conduto auditivo. Esse processo é o de escolha de PRINCE FOWLER, sendo que o veterano otologista norte-americano o emprega há anos. O processo dêsse autor americano é engenhoso e encontra-se ao alcance de qualquer um. Com um estetoscópio, adaptamos as duas olivas nos ouvidos do paciente e assopramos no auscultador afunilado, produzindo assim, dentro de ambos os condutos do paciente, um assobio, cuja intensidade pode ser controlada pela fôrça do sopro, proporcionando um mascaramento satisfatório, barato e fácil. Desejando-se, entretanto, um processo mais racional, mais completo e que dispensa a presença de um assistente, adate-se à peça do estetoscópio uma fonte de ar comprimido e válvulas de torneira intercaladas nos dois ramos que vão ter aos ouvidos. O ar escapando entre as olivas do estetoscópio e as paredes do conduto produz um assobio, cuja intensidade pode ser grosseiramente graduada por meio de válvulas. Segundo PRINCE FOWLER êsse processo satisfaz e, em um ouvido normal,. é capaz de mascarar a voz gritada mais intensa, e sons puros pela condução aérea de cêrca de 90 db. de intensidade.

Os outros dois tipos de processos mascarados indicados pelo Comitê à Sociedade Americana de Otologia, não passam de dispositivos elétricos geradores de ruídos, cuja intensidade pode ser controlada, daí sua grande vantagem. Um deles utilizasse de uma corrente alternada de 60 ciclos, de um transformador idêntico aos usados nas campainhas de porta, um receptor telefônico e um reostato. O som obtido não consegue um som puro de frequência idêntica à corrente alternada do circuito domiciliar, mas contém, também, outros elementos introduzidos pelas imperfeição das diferentes partes do conjunto elétrico. Apesar de não ser ideal, afirma o Comitê que êsse aparelho é mais do que satisfatório para o fim desejado, sendo superior ao ensurdecedor de Barany, seu preço varia de sete a dez dólares e suas diferentes partes podem ser desmontadas com facilidade e transportadas.

O outro dispositivo indicado pelo Comitê consiste em fazer passar a corrente direta de três pilhas secas, idênticas às das campainhas de porta, colocadas em série, através de um conversor do tipo vibratório, idêntico aos usados em rádios de automóvel. A construção é mais ou menos semelhante à anterior, não se necessitando do transformador. O som produzido é mais complexo que o anterior, daí ser mais indicado para a manobra do mascaramento, bem como seu custo não excede de oito dólares.

O processo de AUBRY é bem interessante, mas, parece-nos, de técnica mais delicada e, talvez, mais dispendioso. O autor francês, por meio de um aparelho de construção especial, lança
sôbre a membrana do tímpano um jato de, ar ou gás, mas de pressão calculada, constante e que pode ser medida.

Finalmente, na terceira grande classe dos processos de mascaramento, ou do método misto, tanto mecânico quanto pelo emprêgo do ruído, devemos assinalar o processo do jato de água de HAUTANT que é tanto obturador devido à presença da água no conduto quanto atua também pelo ruido, devido ao choque da água contra o pavilhão e paredes do conduto auditivo externo.

Após enumerarmos todos êsses diferentes processos preconizados por diversos autores, e que longe estão de constituírem uma lista completa, devemos frizar uma vez mais a necessidade imperiosa da exclusão da possibilidade da audição cruzada quando de um exame acumétrico, inclusive no audiométrico. No exame da condução aérea, exceção feita às surdezes monoaurais, não havendo grande diferença entre os limiares de audibilidade entre um ouvido e o outro, o ensurdecimento do ouvido não examinado não se torna tão necessário e o processo empregado pode ser o mais rudimentar, o simples ensurdecimento mecânico. Nas surdezes monoaurais, principalmente nas acentuadas, de mais de 45 db. acima do limiar de audibilidade do ouvido são, a exclusão do ouvido são torna-se então obrigatória. Do contrário, o som transmitir-se-ia para o lado são, através do ar ao redor do crânio ou através do próprio arcabouço ósseo do crânio. Pode se dar o fato, também, nessas surdezes monoaurais acentuadas, que o som emitido pelo aparelho ensurdecedor, excluindo o ouvido são, seja de tal intensidade que interfira sôbre,o limiar de audibilidade do ouvido surdo. Em grande parte essa possibilidade foi excluída pela adaptação, ao receptor telefônico do mascarador, de um dispositivo de borracha que, quando comprimido contra o pavilhão do ouvido a ensurdecer, reduz a intensidade das vibrações transmitidas através dos ossos do craneo e, principalmente, como que centraliza a fonte sonora sôbre o ouvido a ensurdecer. Os dispositivos mascaradores dos audiometros modernos eram aquipados com essa borracha protetora.

No exame da condução óssea, entretanto, tanto nas surdezes monoaurais quanto em casos em que não exista grande diferença Entre os limiares de audibilidade por via aérea, devemos, sistematicamente, empregar a manobra do ensurdecimento do ouvido não examinado. Sómente assim conseguiremos descobrir pequenos "déficits" unilaterais, pela via óssea, da acuidade auditiva. Nas surdezes monoaurais, não precisamos acentuar, é impossível interrogarmos a cóclea do lado surdo, pela condução óssea, sem excluirmos o lado oposto. Si assim não fizermos, registraremos, do lado surdo, exatamente a capacidade auditiva do ouvido que mais ouve. Nas surdezes de tipo misto essas discrepâncias tornam-se mais evidentes, os resultados menos verdadeiros, desde que não se empregue a manobra do ensurdecimento para o exame da condução óssea.

O exame da condução óssea tem sido até aqui o guia quasi que absoluto para interrogarmos a capacidade funcional do aparelho de percepção. Entretanto, o seu valor não é absoluto, o valor do teste depende inteiramente da própria constituição do meio de transmissão do som - no caso o osso - como, também, da grande dificuldade em excluir a audição cruzada. Modernamente, com a descoberta do fenômeno do "recrutamento da sensação do volume da intensidade", tornou-se possível aquilatarmos da capacidade auditiva de um indivíduo, isto é, sabermos si se trata de surdez de tipo obstrutivo, mecânico ou de surdez de tipo percepção, nervosa, sem nos basearmos, exclusivamente, no interrogatório através da condução óssea. A existência do fenômeno do "recrutamento do volume da intensidade" veiu explicar muitos fatos que se passam em relação à capacidade funcional de um surdo, bem como tornou possível a PRINCE FOWLER (7), idear e aplicar o seu teste de "balanceamento binaural, alternado, do volume da intensidade", proporcionando-nos, assim, um meio seguro de executarmos o diagnóstico diferencial entre as surdezes de condução e percepção, sem lançarmos mão do exame da condução óssea com tôdas as suas inúmeras falhas.

Ao terminarmos êste capítulo, em que procuramos demonstrar as falhas que podem surgir no exame audiométrico pela existência indiscutível da audição cruzada, e em que demonstramos, também, alguns meios de evitá-las, desejamos rematar com uma passagem do muito citado relatório apresentado à Sociedade Americana de Otologia: "O fato importante é usar o mascaramento e usá-lo como um processo de rotina, que seja a acuidade auditiva examinada por meio de diapasões ou por meio de audiometros". Não sendo assim, o examinador não possue outra alternativa senão aceitar sòmente as informações do paciente, ficando privado de uma verdadeira objetivação da atual capacidade funcional do ouvido que menos ouve.