ISSN 1806-9312  
Sexta, 24 de Maio de 2024
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1379 - Vol. 14 / Edição 6 / Período: Novembro - Dezembro de 1946
Seção: Notas Clínicas Páginas: 486 a 522
NERVO LARÍNGEO INFERIOR NÃO RECURRENTE E ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA RETRO-ESOFAGIANA (Importancia desta anomalia do ponto de vista clinico-cirurgico)
Autor(es):
Dra. LILY LAGES

Da Faculdade Nacional de Medicina

OBSERVAÇÃO PESSOAL - Cadáver n. 235 (guia) e n. 14 (ordem), tendo entrada em 26 de Fevereiro de 1942, no Laboratório de Anatomia da Faculdade Nacional de Medicina, com destino a trabalhos práticos da Cadeira.

No livro de registro de cadáveres, verificámos tratar-se de F. C. de O., sexo feminino, brasileira, mestiça, com 25 anos de idade, solteira, falecida de tuberculose pulmonar.

FICHA ANTROPOMÉTRICA: n. 13 (incompleta) (*)
Pele - parda. Cabelos - t. ulótrico.
Índice cefálico horizontal - 76.3 - MESOCÉFALA.
Índice cefálico vertical (c. a.) - 47.8 - CAMECÉFALA.
Índice cefálico vertical (c. l.) - 62.5 - TAPINOCÉFALA.
Índice nasal - 84.4 - MESORRINA.
Índice facial - 93.5 - HIPER-LEPTOPRÓSOPA.

FAIODERMA (classificação de ROQUETTE PINTO).



GRAVURA I
Trajeto normal dos nervos recurrentes



Disposição do arco aórtico - Da direita para esquerda: carótida primitiva direita, carótida primitiva esquerda (num esboço de tronco bicarotídeo), artéria subclávia esquerda e, desta distanciada apenas 1 mm., a ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA ANÔMALA. Emergindo esta artéria do ponto que corresponde ao corpo da 4.ª vértebra dorsal daí se dirige, obliquamente, para cima e para direita, até a apófise transversa da 1.ª vértebra dorsal um pouco abaixo do gânglio estelar.

Nesse trajeto mostra-se a subclávia direita em arco, de concavidade voltada para a direita, de modo a abraçar a traquéa, o nervo recorrente esquerdo e o esôfago.

Do ponto de emergência ao ponto em que penetra entre os escalenos, medem-se 57mms. No ponto de origem apresenta 7mms. de diâmetro, conservando, em toda a sua extensão mais ou menos o mesmo calibre (v. fig. 3).

A artéria subclávia esquerda apresenta trajeto normal. NERVO LARÍNGEO INFERIOR DIREITO - Vê-se nêste nervo uma 1.ª porção de 11 mms. de trajeto fortemente oblíquo de cima para baixo e de fora para dentro e outra, transversa, de 16mms. (até a bifurcação). Aí, fornece o laringeo inferior direito um ramo superior de 24mms. de extensão e l mm. de diametro que vai penetrar no ligamento crico-tireoídeo, e outro, extremamente delgado, inferior, que toma o mesmo destino.

Como vimos, a 2.ª porção, transversa, é 4 vezes mais longa (do ponto de origem àquele em que o ramo superior perfura a membrana crico-tireoídea) do que a oblíqua. Ambas, em conjunto, formam um ângulo perfeitamente obtuso, de cujo vértice destaca-se um filete que, dirigindo-se de cima para baixo e de dentro para fóra, vai ao encontro do tronco do pneumogástrico. Do ponto de emergência do laríngeo inferior a êste ponto anastomótico, ha uma distância de 33mms. (grav. 2 e figs. 1, 2 e 3)

Entre o laríngeo anômalo, do ponto em que irrompe do pneumogástrico, e o pólo inferior do gânglio plexiforme, ha uma extensão de 85mms.

Ao nível da borda externa do lobo direito da glândula tireóide, distancia-se o referido nervo de 22mms. da artéria tireoidea inferior correspondente.

Na face posterior do mesmo lobo, os ramos do laringeo inferior acham-se afastados de 6mms.
da artéria laringea posterior.

O simpático bifurca-se acima da borda superior da 1.ª porção da artéria subclávia anômala, abraçando um de seus ramos esta artéria, e o outro a artéria vertebral (alça de Vieussens).

O nervo recurrente esquerdo apresenta trajeto normal, trifurcando-se na face posterior da glândula tireóide, a ocupar situação dorsal aos dois ramos arteriais, oriundos da artéria tireóidea inferior, que vão para a mesma glândula, e ventral ao ramo esofagiano.

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O campo de observação anatômica apresenta-se, em nosso meio, ainda tão inexplorado e o material por demais interessante e heterogêneo, que, casos dessa natureza, não obstante figurarem com relativa frequência nas estatísticas estrangeiras, não devem deixar de ser notificados.

Assim, achamos que a anomalia acima assinalada, merece ir juntar-se ao número restrito de casos, até hoje, entre nós publicados, tanto mais quanto foi encontrada em cadáver de mestiça, elemento dos mais valiosos em nossas pesquisas antropológicas.

Além disso, como veremos mais adiante, à referida anomalia vascular prendem-se anormalidades outras, tais a posição defeituosa das carótidas primitivas e, sobretudo, o trajeto não recorrente do nervo laringeo inferior direito, que, aliados a certos fatos de ordem clínica, constituem dados importantes para os oto-rino-laringologistas e, geralmente omitidos nos tratados da especialidade.

A primeira referência à artéria subclávia direita, como última colateral do arco aórtico, data de 1789, época em que BAYFORD, tendo observado um caso de séria perturbação da deglutição, com sequência fatal, veio a verificar, à necropsia, a existência dessa anomalia. Estabeleceu, então, a relação de causa e efeito, pondo em fóco a questão das disfagias causadas por "un jeu de la nature" (*), englobando-as sob a denominação de "dysphagia lusoria". (*)

Dois anos mais tarde, DESAULT, no "Jornal de Chirurgie", tratava do assunto, apresentando a observação de BREWER, em que o vaso em apreço ocupava situação inter-traqueo-esofágica.

Em 1806, publicavam AUTENRIETH e PFLEIDERER 25 casos de "dysphagia lusoria", entre os quais um pessoal.


GRAVURA II - Desenho de preparação anatômica


Doze anos depois, KIRBY tornava conhecida sua curiosa observação, cuja importância clínica ressaltaremos mais adiante, juntamente com o caso mais ou menos idêntico, relativamente recente, de HAJEK.

Atribuem, entre outros, KRAUSE e TELGMANN a prioridade da referência, quanto ao nervo laringeo inferior do lado correspondente à anomalia arterial não apresentar-se recurrente, a STEDMANN e a HART, que o descreveram no "Edinburgh Medical and Surgical Journal", respectivamente, de 1823 e 1826.

A monografia original de AUTENRIETH e PFLEIDERER não nos deixam, porém, dúvidas a respeito de já ter sido assinalada pelos A. A., duas dezenas de anos antes, a coexistência das duas anomalias, a vascular e a nervosa. (**)

Daí por diante, as observações foram se sucedendo, tais as de REID (1846), de DUBRUEIL, publicadas em seu livro "Des Anomalies Artérièlles" (1847), de DEMARQUAIS (1848), de TURNER (1862), de DWIGHT (1887), de QUAIN (1890), de PYE-SMITH (1895), de JEAN LOUIS FAURE (1895), este o primeiro caso dessa espécie levado à "Societé Anatomique de Paris", (*) e outros mais, cuja relação foi apresentada por HOLZAPEFEL, num exaustivo trabalho, perfazendo um total de 292 observações.

No Brasil, até 1937, conheciam-se apenas 5 casos: 2 de G. HASSELMANN, 1 de MOREIRA DA ROCHA, 1 de DIAS DA COSTA, 1 de PAGLIOLI. (**)

Devemos acentuar que a estatística nacional foi acrescida, então, de mais 8 casos de artéria subclávia direita retro-esofágica, verificados em pesquisas realizadas na Cadeira do Prof. FRÓES DA FONSECA (v. trabalho de A. PONTES - "Variedades Supra.-aórticas no Brasil"). (***)



FIGURA I
Preparação vista de frente (Fotografia original)



FIGURA II
Outro aspecto da preparação



Na literatura estrangeira as observações veem sendo frequentemente divulgadas, numa demonstração evidente do interêsse que a anomalia parece despertar. Em busca de bibliografia mais recente, encontrámos os trabalhos bem documentados de MC DONALD e ANSON (1940), de WORK (1941), de HAMMER e MEIS (1941) ( de HERBUT (1943) alguns, não simples relatos de achados anatômicos, mas os resultados de acurados estudos práticos, com o intuito de estabelecer-se a frequencia da aludida anomalia, e tendo sido encarado, por vezes, o assunto, sob o aspecto racial.

Com o aperfeiçoamento dos recursos semiológicos, sobretudo da Radiologia, a questão da artéria subclávia direita retro-esofágica parece voltar, juntamente com a inversão e duplicidade do arco aórtico, quasi ao interêsse de ha mais de meio século (época de BAYFORD).

EMBRIOLOGIA - Qual a explicação, sob o ponto de vista embriológico, para a referida anomalia?

Sem entrarmos nas minuciosas explanações de KRAUSE, TOMSON, HALZAPFEL, BANCHI, POYNTER, CONDGON, CARNEY, DE GARIS, PIERSOL, e tantos mais, tentaremos resumir a opinião pela, maioria aceita, e que o esquema acima tão bem esclarece.

Vejamos a Fig. A, na qual encontramos a disposição dos arcos aórticos no período embrionário: ao todo, 6 pares de arcos aórticos, superpostos.

Em linhas pontilhadas, divisam-se aqueles arcos que sofrerão involução durante o desenvolvimento embrionário, isto é, o I, II, V e VI arcos aórticos. Persistirão apenas o III (arco carotídeo e o IV, êste último irá, à direita, em sua porção ventral, constituir a artéria subclávia correspondente.

Assim, na Fig. B, vê-se o estado final do desenvolvimento ocorrido normalmente:

a-b, o segmento distal da aorta dorsal direita que sofreu processo de reabsorção, desaparecendo; sd-i, a porção ventral do IV arco aórtico direito e os tratos dorsais que unem o V arco aórtico aos homo-laterais IV e VI - cujo conjunto irá constituir a artéria subclávia direita.

No caso de artéria. subclávia, última colateral do arco aórtico, o que se observa é que a porção ventral do IV arco aórtico direito em vez de persistir, como vimos no desenvolvimento normal, oblitera-se, desaparece, o mesmo se dando com os tractos dorsais que ligavam o IV arco aórtico aos homo-laterais V e VI (fig. C, a-c).



(Apud Cobey e Goldbloom.)



Por outro lado, a porção caudal da aorta dorsal direita, que normalmente regride, continúa permeável, indo constituir a artéria subclávia direita anômala (a-x).

O referido segmento distal da aorta direita, ou artéria subclávia direita, acha-se, então, em situação dorsal à traquéa e ao esôfago.



FIGURA III



Preparação vista pela face posterior. (Fotografia original)


- Como explicar-se, porém, a posição cefálica da artéria subclávia direita (a-x) em relação ao arco aórtico esquerdo?

Duas hipóteses foram apresentadas: para uns, dá-se a migração do vaso anômalo, do ponto a-x (Fig. C) ao ponto sda-x (Fig. D); para outros, não passa de migração aparente da artéria, tendo lugar, em realidade, a descida do arco aórtico, resultante de um movimento para baixo do coração e dos vasos da base.

Considera GOLDBLOOM mais razoável a segunda explicação, embora ache plausível que ambos os processos atilem "para passu".

No conhecido tratado de TESTUT, encontramos a reprodução do quadro de VINCENT (Tése de Gênova), com os 4 tipos de disposição do arco aórtico. O caso por nós descrito enquadra-se perfeitamente no tipo IV.

No mesmo volume, vemos estampadas as 12 variedades de TIEDMANN, em que a nossa observação coincide com o tipo I.

Ainda, dos 5 grupos estabelecidos por PIERSOL para as variações do arco aórtico, o nosso caso acha-se incluído no grupo II.

É desnecessário salientarmos que à anomalia da artéria subclávia direita está condicionada, a anomalia do nervo laríngeo inferior correspondente.

Esta parte foi bem esclarecida por KRAUSE e TELGMANN, em seu livro "Die Nerven-Varietates beim Menschen", que advertiram, como já dissemos, que a prioridade do assunto cabe a STDMANN e a HART.

Mostraram aqueles A. A. que, nos primórdios do período embrionário, acha-se o coração e, naturalmente, os arcos aórticos, em posição alta, ao nível do pescoço (Fig. 4). Os pneumogástricos ocupam situação ventral aos arcos aórticos, passando os recurrestes, em ambos os lados, no início, sob o V arco, e, depois, com a reabsorção dêste, (o que, segundo BRENNER, acontece no fim do 1.° ou no princípio do 2.° mês de vida intrauterina) sob o IV arco aórtico, em direção ao laringe.

Quando se dá a descida do coração para a cavidade torácica e com êle os vasos da base, o nervo laríngeo inferior, até então quasi horizontal (Fig. 4), para conservar a mesma relação com o arco aórtico, tem que sofrer notável alongamento, seguindo o longo trajeto cérvico-torácico que apresenta normalmente (Gravura 1). Si, porém, a porção proximal do IV arco aórtico direito, num período precoce de desenvolvimento embrionário oblitera-se, atrofia-se, faltará ao nervo laríngeo inferior direito a imposição biológica de sofrer tal distensão, conservando a situação primitiva cervical. Origina-se, por conseguinte, ao mesmo tempo, a anomalia vascular (artéria subclávia direita retro-esofágica) e nervosa (nervo laríngeo inferior não recurrente).



FIGURA IV (Apud Hoover)



Autores querem que o alongamento do nervo recurrente esteja a depender de uma ação mecânica, da influência do arco aórtico sôbre êste nervo.

Bastante originais e interessantes a respeito, são as objeções de BRENNER, resultantes de pacientes trabalhos práticos. Revendo êste A. o evolver e a posição do nervo laríngeo inferior nos vários espécimes de vertebrados (rã, salamandra, crocodilo, serpentes, pássaros, galináceos), chegou à conclusão de que nada mais convincente para a explicação de tais anomalias do que a elucidação trazida pela Anatomia Comparada e Embriologia. absolutamente normais quando encaradas em relação a determinadas classes na série zoológica, tornam-se curiosas anomalias quando passam a ser observadas no homem e em outros Elas nos mostram que, por vezes, certas condições anatômicas, mamíferos. Assim, a inversão do arco aórtico, nos pássaros; a aorta dupla, no crocodilo; a artéria subclávia oriunda da aorta descendente, sem por conseguinte relacionar-se com o nervo laríngeo inferior correspondente, nos sáurios; etc.

O maior ou menor trajeto recurrencial do nervo laríngeo inferior está condicionado ao maior ou menor alongamento do pescoço na vasta série animal. (*)

Conforme observou BRENNER, nos espécimes de pescoço extraordinariamente curto como os anfíbios, a curva desenhada por êste nervo é, sobremodo, insignificante, em comparação com as alças apresentadas pelos XI e XII pares cranianos.

Já nas classes dos réptis, em que o segmento cervical se alonga e a sua mobilidade se evidencia, vê-se aumento notável do nervo laríngeo inferior.

Afinal, interroga-nos BRENNER, quanto à posição dêsse nervo em relação aos arcos aórticos, si se trata apenas de simples ação mecânica; ainda, si a descida do coração e dos vasos justifica por si só, como fenômeno básico, essencial, o seu alongamento.

Acha o referido A. que, encarado o assunto sob o ponto de vista ontogenético, a impressão primeira é, por vezes, esta. Si, entretanto, divagar-se por toda a escala dos vertebrados, ver-se-á que o alongamento do nervo laríngeo inferior não é mero efeito da ação do arco aórtico, mas está a depender muito mais de uma herança biológica, transmitida através dos tempos.

FREQUÊNCIA - Até 1899, pela estatística de HOLZAPFEL, contavam-se 200 casos de artéria subclávia direita anômala. Nova revisão na literatura sôbre o assunto foi feita, em 1907, por BANCHI, que à casuística conhecida acrescentou mais 31 observações.

Mais tarde, ao publicar uma anomalia dessa espécie, encontrada no Serviço do Prof. BOVERO, calculou MOREIRA DA ROCHA em 292 o total dos casos, divulgados até 1926.

Daí por diante, sucessivas publicações teem surgido, tais: de SHELLSHEAR e ANDERSON, de KIRCH (1927) ; de WINDLER, ZEISS e ADAMSKI (1928) ; de PRIMAN, de KAUFMANN, de GOLUB (1929) ; de SPECHLOW (1930) ; de WILLIAM, SCHMECKEBIER, EDMONDS e GAULT, de GARIS (1932) ; de DOLGOPOL, de FUNK-BRENTANO, de HUARD, HOP e DOXUAN (1934) ; de ANSON (1936) ; de A. PONTE (1939) ; de BARNHILL, de MC DONALD e ANSON (1940) ; de WORK, de HAMMER e MEIS (1941) ; de HERBUT (1943).

É indiscutível que, das anomalias supra-aórticas, seja a subclávia direita retro-esofágica a mais comum. Esta freqüência sofre, contudo, sensíveis variações: CARNEY avalia-na de 9%; HOLZAPFEL, TIEDMANN, HARVEY - 8%; DE GARIS, GOLDBLOOM --- 7%; POYNT'ER - 6%; QUAIN, TURNER, MC DONALD e ANSON - 4%; ADACHI - 8%, etc.

Recentemente, HERBUT assinalou uma incidência de 1 caso para 60 pessôas.

A freqüência máxima e mínima figura entre os extremos apresentados por ADACHI e A. PONTES, com, respectivamente, 1 vez em 271 casos (japoneses e 7 vezes em 300 casos (brasileiros).

O fator racial, como se conclúe, é de grande relevância. Lastimável que a maioria dos A. A. dêle se tenham descurado, não fazendo menção aos principais caractéres raciais, pelo menos a côr da pele. Isto foi omitido mesmo entre nós, como se vê na comunicação de DIAS DA COSTA.

A predominância da anomalia em apreço nos melanodermas parece, em verdade, existir, tanto assim que, ultimamente, veem sendo feitos estudos comparativos em grupos de negros e brancos. Em trabalho supra-citado, MOREIRA DA ROCHA, já por isso havia insistido. Ha pouco o fizeram os A. A. abaixo indicados, cujos resultados transcrevemos:

          Brancos / Pretos
ANSON 0 / 1
DE GARIS 0 / 2
WILLIAMS 1 /3

Ainda encontraram artéria subclávia direita anômala, em pretos e mestiços: TURNER, COBEY, DE GARIS, HASSELMANN (todos, 1 caso em preto) ; HAMMER e MEIS (2 pretos) ; LE DOUBLE e BEAN (respectivamente, 1 e 2 casos em mulatos) ; A. PONTES (3 pretos e 3 mulatos).

GIACOMINI, em série de 21 pretos dissecados, deparou-se 2 vezes com a anomalia e, o que torna único o seu achado, é que se tratava de mãe e filha.

TIPO - Na quasi totalidade dos casos, apresenta a artéria anômala trajeto retro-esofágica.

Singular é uma das observações de DUBRUEIL, em que, igualmente com a artéria subclávia direta passavam por trás do esôfago as duas carótidas primitivas.

Casos há, entretanto, em que a artéria tem trajeto intertraqueo-esofágico, tais o de BREWER, de PIGNÉ (*) e de TRIAS PUJOL.

Quanto à disposição pre-traqueal, dentre a escassa casuística conhecida, apenas conseguimos ler, no original, as duas observações de GIRARD, de "disphagia e dyspnoea lusoria". Dúvidas, porém, temos si, em verdade, tratava-se da artéria subclávia direita, última colateral do arco aórtico, ou de uma das carótidas primitivas, que, em tais casos, em contáto com a face anterior da traquéa, costumam apresentar trajeto grandemente oblíquo.

Explica GIRARD que, ao nível do manúbrio esternal, existia um vaso, de mais ou menos 1 cm. de diametro, a subir obliquamente da esquerda para a direita, em relação íntima com a traquéa.

Levando-se em consideração que GIRARD trabalhava no vivo, tendo em vista apenas praticar a arteriopexia (**), teria tido campo operatório suficiente para a perfeita identificação da artéria anômala?

Por igual, CARNEY descrê dos casos de disposição pre-traqueal, apresentados por HOLZAPF'EL, afirmando que sòmente na observação de BRADLEY a artéria tomava êsse caminho.

PRIMAN defende o A. germânico, justificando, com explicações de ordem embriológica, a possibilidade dêste achado anatómico

A incidência das 3 variedades é a seguinte, segundo os dois A. A. tantas vezes citados:

HALZAPFEL - Retro-esofagiana : 107 (80%); Pre-esofagiana : 20 (15%); Pre-traqueal : 6 (5%). Total: 133.

BANCHI - Retro-esofagiana: 138 (83,6%); Pre-esofagiana : 21 (12,7%); Pre-traqueal : 7 (4,2%. Total: 165.

Informam HAMMER e MEIS que o homem é o único primata em que a anomalia em questão se observa.

Outros desvios arteriais associados à existência de subclávia direita anômala, teem sido verificados. Assim, a artéria vertebral não se originando da subclávia, mas da carótida primitiva direita. Em tais casos, o IV arco aórtico direito persiste (constituindo a artéria vertebral) e, igualmente, persiste o segmento distal da aorta dorsal (artéria subclávia anômala) - Fig. 5.)



FIGURA V
(Apud Brenner)



A observação de BRENNER, que a Fig. 6 documenta, é um belo exemplo desta variedade.
Caso idêntico possúe SAPEY e DE GARIS. Êste último estudou particularmente a artéria vertebral, tendo encontrado, em 278 casos, 3 vezes, esta artéria não se destacando da 1.ª porção da subclávia. Chegou à conclusão de que o referido vaso, de todos os ramos da artéria subclávia, é o mais constante em origem e em distribuição.

Em uma das observações de HAMMER e MEIS, a anomalia da artéria subclávia direita era acompanhada de anomalia da artéria tireoidea inferior, que se originava da carótida primitiva direita.



FIGURA IV



SITUAÇÃO DO NERVO LARÍNGEO INFERIOR DIREITO - Nem sempre foi assinalada pelos vários A. A. a situação do nervo laríngeo inferior do lado da anomalia arterial.

Empolgados com o achado vascular, silenciaram, na grande maioria, a respeito do referido nervo.

Disso se apercebeu BANCHI que, em 1907, conseguiu reunir apenas 65 comunicações em que havia referência ao nervo laríngeo inferior, relação esta que MOREIRA DA ROCHA. acresceu de mais 19 casos.
Quando existe artéria subclávia direita anômala, a alça do recurrente, pelas razões acima expostas, passa em nível mais elevado do que a artéria, a abraçar, por vezes, a tireoidea inferior ou, mais raramente, a artéria vertebral. Do primeiro grupo, são, entre muitas, a observação de MOREIRA DA ROCHA e uma das de HAMMER e MEIS ; no do segundo, sobressái-se o caso de BRENNER (Fig. 6), que, segundo afirma, foi o primeiro a salientar tal variedade.

A disposição mais frequente, entretanto, é a transversa, a destacar-se o nervo do pneumogástrico, ao nível da cartilagem tireoide (quasi sempre borda inferior) e seguindo em sentido oblíquo ou horizontal para o laringe (casos de STEDMANN, HART, HOOPER, BRENNER, GOLDBLOOM, PEMBERTON e BEAVER, ANSON BARNHILL, MILLIANITCH, WORK, etc.).

Tal situação do nervo laríngeo inferior já era assinalada por SANDIFORT, no "Museum anat.", vol. I, pag. 273.

Tambem, no "Guy's Hospital Reports", em 1837, comunicava HILTON (*) ter encontrado um caso de artéria subclávia direita, última colateral do arco aórtico, em que o nervo laríngeo inferior correspondente, em vez de abraçar o vaso, destacava-se do pneumogástrico, em ângulo agudo, mais ou menos ao nível da 5.ª vértebra cervical.

Casos excepcionais teem sido registados em que o nervo contornava a própria artéria anômala (BANCHI, MEARS, PATRUBAN, GOTTSCHAU, com 1 caso cada um; GOTZ, com 2 casos).

RELAÇÃO DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA COM O CANAL TORÁCICO - É comum nos casos de artéria subclávia direita, última colateral do arco aórtico, a coexistência de anomalia do canal torácico, que, em vez de desaguar à esquerda, o faz à direita. SLAWOSKI foi o primeiro a discorrer sôbre o assunto, com a apresentação de 6 casos pessoais e outros 6 de diferentes A. A. Para explicação da anomalia, levantou a hipótese de uma origem mecânica, à qual se opuzeram BARTELS e PENSA.

A teoria de SZAWOWISKI está, atualmente, por completo, em descrédito, tanto mais quanto são inúmeras as observações em que se dá o desaguar do conduto torácico à direita
com a presença da artéria subclávia correspondente normal (MECKEL, HALLER, MINKIN e outros).

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IMPORTÂNCIA CLINICA (**)

DISFAGIA - De todos os sintomas assinalados, nos casos,de artéria subclávia direita, última colateral do arco aórtico, é a disfagia o mais interessante.

Como dissemos, BAYFORD (*) descreveu-o, pela primeira vez, em 1789, após ter tido oportunidade de observá-lo em paciente de 61 anos de idade, que, em conseqüência, veio a falecer de inanição.

Mais tarde, HULME e, em 1806, AUTENRIETH e PFLEIDERER publicaram um caso pessoal de "dysphagia lusoria".

QUAIN, por igual, relatou uma observação idêntica à de BAYFORD.

Entretanto, a questão da "dysphagia lusoria", a despeito de ser conhecida ha mais de meio século, não foi, até hoje, esclarecida. Isso se explica, talvês, pelo fato de constituirem os casos de artéria subclávia direita anômala, geralmente, achados anatômicos, na descrição dos quais a sintomatologia aparece como simples citação, desprovida de qualquer interêsse clínico.

Não é pois de admirar que KRAUSE e MECKEL, como anatomistas, considerem a "dysphagia lusoria" uma fábula relegada aos alfarrábios anatômicos.

De outra parte, que um dos oto-rino-laringologistas dos mais notáveis, como HAJEK, empenhe-se por dar à anomalia da artéria subclávia direita, com a apresentação de um caso pessoal, a relevância clínica que reconhece merecer. (**)

Outro elemento da Escola Oto-rino-laringológica de Viena, WESSELY, já havia antes salientado que a questão da "dysphagia lusoria", após um período de esquecimento, voltava a revestir-se de grande importância, graças aos aperfeiçoamentos da Radiologia, capazes de permitir o diagnóstico no vivo.

KOMMERELL está de acôrdo que se possa chegar, pelo exame radiográfico, à descoberta dessa anomalia, mas será tão sòmente um diagnóstico por exclusão, (*) afastadas as causas outras possíveis de provocar disfagia, causas extrínsecas e intrínsecas, tais: ectasia da aorta, linfo-adenopatias, divertículos de pulsão, carcinoma do esôfago, corpos estranhos, estenose cicatricial, etc.

Igual parecer tem TERRACOL, ao expressar-se que l'anomalie artérièlle est un diagnostic qui ne doit être posé qu'après exclusion de toutes lésions organiques de l'organe et des lésions compressives; la radiologie joue un rôle important.

CHURCHILL, em comentário ao trabalho de LAHEY, também assegura ser diagnosticável, radiograficamente, a referida anomalia arterial.



FIGURA VII



Ainda, confirmam essa possibilidade SCHINZ, BAENSC'H e FRIEDL, acentuando que, ao evidenciar-se, à radiografia, um desvio do esôfago, por vezes considerável, deve-se pensar, como causa provável, em tais anomalias vasculares.

- ARKIN separa em 5 modalidades os casos de anomalias supra-aórticas em que o sintoma disfágico póde apresentar-se, sendo que a artéria subclávia direita, última colateral do arco aórtico, acha-se incluída na 5.ª divisão.

Certos autores antigos (FLEISCHUMANN, HAMBURGER, KÖNIG) e mesmo entre os mais modernos (KOMMERELL) descrêem de que uma artéria do calibre da subclávia possa provocar compressão esofágica e consequente disfagia.

Dentro do diâmetro normal, diz MARDERSTEIG, isso não é possível.

Subscreve KAUFMANN êsse parecer.

Na opinião de KOMMERELL, os divertículos aórticos, reliquat da aorta dorsal direita (Figs. 8 e 9), em situação retro-esofágica, são mais responsáveis pelo distúrbio do que a própria artéria anômala. Tais divertículos não são raros, tendo HOLZAPFEL os encontrado em 51 casos.


  
FIGURA VIII / FIGURA IX



Já, em 1878, ZENKER e ZIEMSSEN chamavam a atenção para uma dilatação, por assim dizer aneurismática ("gleichsam aneurismatisch"), por vezes, existente na extremidade proximal da artéria subclávia anômala. Afirmavam ter sido assinalada pelos A. A. antigos e que ambos tiveram ocasião de verificá-la, inclusive em 4 preparações que fazem. parte da coleção do Instituto de Anatomia Patológica de Erlangen.

Na observação de KOMMERELL, ha pouco citada, vê-se em posição de perfil esquerdo (Fig. 7), acentuado divertículo aórtico, a reduzir sobremodo o calibre do esôfago.

A comunicação de MARDERSTEIG, de artéria subclávia esquerda anômala, veio demonstrar, entretanto, que a disfagia não está a depender, rigorosamente, do maior ou menor calibre vascular, pois, no referido caso, evidenciou-se a existência de um divertículo de extraordinárias dimensões, sem que houvesse, concomitantemente, sintoma disfágico.

ZENKER e ZIEMSSEN são antes propensos a acreditar que haja modificação circulatória, acompanhada de crises de palpitações, angústia, etc., pela compressão exercida pelo bôlo alimentar sôbre a artéria pré ou retro-esofágica.

Um ponto interessante que está a despertar a atenção dos autores modernos, é o fato da disfagia manifestar-se, quasi sempre, em fase avançada da vida (contava 61 anos a paciente de BAYFORD ; (*) também eram sexagenários os observados de SAUPE, de QUAIN e de AUTENRIETH e PFLEIDERER).

A disfagia parece patentear-se justamente quando a arteriosclerose se, processa, a comprometer a elasticidade dos vasos, quando a corrente sanguínea encontra grande resistência a vencer.

É compreensível que a sífilis, alterando as paredes vasculares, possa antecipar o aparecimento da disfagia.

A "disphagia lusoria", como assinalam diversos A. A., não se apresenta como sintoma constante, mas sujeito a intermitências, o que alguns procuram explicar por espasmos (SARGNON), hipertensão arterial (ROESLER), surtos de mediastinite (PAVIOT).

Não sòmente a compressão origina a disfagia, também os fenômenos espasmódicos, atribuídos sobretudo a crises de esofagite por estáse (TERRACOL).

Na opinião de HAJEK o fato do corpo estranho ficar retido justamente no ponto em que a artéria subclávia anômala entra em contáto com a face posterior do esôfago, não deve ser encarado como simples obra do acaso. Acha o Mestre vienense que o aumento do tonus vascular constitue para isso o fator essencial. (*)

Na literatura, figuram 2 casos únicos de corpos estranhos do esôfago com tal localização. Um dêles, o de KIRBY, em que uma mulher deglutira um ôsso, tendo havido perfuração da parede esofágica e comprometimento do vaso anômalo.

O outro, idêntico, acha-se descrito por HAJEK, em minucioso e bem documentado trabalho, no "Monatschr. f. Ohrenheilk", de 1934, Trata-se de uma paciente que, tendo deglutido um osso de galinha, veio a apresentar, 8 dias depois, profusa hemorragia. À endoscopia, foi verificada rutura da parede esofágica, distanciada a lesão cerca de 21 cms. da arcada dentária superior. O corpo estranho achava-se encravado na extremidade inferior do ferimento e apenas uma de suas extremidades ponteagudas projetava-se no calibre do esôfago. Extraído, novas hemorragias se repetiram, vindo a paciente a falecer 6 semanas e 4 dias após o acidente.

Evidenciou-se, à necropsia, que a artéria subclávia direita anômala apresentava na zona de contáto com a parede posterior dêsse segmento digestivo, um aneurisma sacciforme, traumático, cuja rutura desencadeou a hemorragia cataclísmica, fatal.

NEUMANN, em comentário ao trabalho de HAJEK, disse atribuir que o corpo estranho havia lesado a adventícia do, vaso, de modo a determinar a formação da ectasia, que foi aumentando progressivamente, sangrando de vez em quando, até romper-se subitamente. Isso teve ocasião de observar num caso de hemorragia incoercível, secundária à amigdalectomia.

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ESOFAGOSCOPIA - Deve, de certo, o esofagoscopista ter conhecimento da possibilidade de deparar-se com uma artéria subclávia direita retro-esofágica, por isso que, em tais casos, se encontram na superfície interna do esôfago, além de 4 estreitamentos normais, um relêvo, mais ou menos pronunciado. Esta saliência, sobretudo si concomitantemente existe divertículo aórtico, mostra-se, por vezes, tão proeminente (Fig. 7), que exige sejam tomadas as precauções necessárias.

Os tratados da especialidade, com exceção do de TERRACOL, nem de leve referem-se ao assunto, enquanto que os radiologistas insistem em realçá-lo.

Assim, SCHINZ, BAENSCH e FRIEDL acentuam que o esôfago, pela compressão do vaso anômalo, apresenta-se desviado para diante e para direita e, mais ou menos, agudamente flectido.

Do mesmo modo, KOMMERELL adverte que, frequentemente, êsse desvio é tão intenso, que o esôfago chega a dobrar-se em quasi um ângulo reto (Fig. 7), de maneira a tornar perigoso o cateterismo, com riscos de perfuração.

HOOVER teve oportunidade de confirmar o parecer dos dois radiologistas, havendo, após verificação ao écran radiográfico, comprovado a existência da anomalia, à endoscopia.

Ainda, TERRACOL, ao ressaltar o valor do exame esofagoscópico no diagnóstico da anomalia arterial, no vivo, recomenda: "L'esofagoscopie également (ZAWERTHEL, STARCK), mais elle doit être naturellement prudente. L'image visuelle est celle d'une compression avec des batements sans grande intensité."

Como vimos, a despeito de não haver risco o encontro de uma artéria subclávia direita retro-esofágica em mãos de esofagoscopista hábil, a trabalhar sob a fiscalização visual, contudo, não deverá êle surpreender-se diante dessa eventualidade.

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IMPORTÂNCIA CIRÚRGICA

TRAQUEOTOMIA - Nos casos de artéria subclávia direita retro-esofágica é frequente que as carótidas primitivas não se destaquem isoladamente da crossa da aorta, mas de um tronco único, às vezes apenas em esbôço e, em outras, bem individualizado. Disso resulta que as referidas artérias não se apresentem com a direção anatômica normal, tomando ambas ou, o que se dá geralmente, uma delas, em grande parte de seu trajeto, situação mais ou menos mediana, pre-traqueal.

É êste o ponto que merece particular atenção, ao praticar-se a traqueotomia inferior, supra-esternal. Intervenção que TROUSSEAU já realizava e, ainda, em nossos dias, adotada em circunstâncias especiais. É a traqueotomia indicada, por excelência, na primeira infância e que CANUYT e outros recomendam como medida prévia à laringectomia total. Além disso, constitue a traqueotomia clássica nos casos de urgência (a "stab-tracheotomy" dos A. A. americanos). Em tal emergência, em que a intervenção não é executada em tempos, com a sistematização necessária, compreende-se o perigo da presença insólita de um tronco bicarotídeo.

Já, em 1847, DUBRUEIL manifestava-se a respeito "Quand les carótidas primitives proviennent d'un tronc bicarotidien, quelle que soit la longeur de celui-ci, sa situation entre les artères sous-clavières, ou à leur droite, cette anomalie mérite d'être prise en consideration lorsqu'on porte l'instruinent tranchant sur la partie anterieure de la region cervicale."

Ainda, para nos apercebermos dos riscos a que se acha exposto o cirurgião em tais ocasiões, basta recordarmos as palavras de JACKSON, ao traçar o 1.° tempo de sua técnica elegante e simplificada para a traqueotomia de emergência: O laringe e a traquéa são fixados pelos dedos polegar e médio da mão esquerda, que, ao mesmo tempo, impelem para trás as carótidas e jugulares, de modo a tornar a linha de segurança ("the safety line"), central, mais proeminente.



FIGURA X



E, o que é mais importante: "A long incision is now made thyroid notch almost to the suprasternal notch, and deep enougth to reach the trachea."

Ainda, adiante, reforça: "Full length and depth of this primary incision are fundamental."

Para alguns A. A. é a carótida primitiva esquerda que relação pre-traqueal mais íntima oferece. Entre êstes, figura GOLDBLOOM, que acentúa que o referido vaso cruza a traquéa obliquamente, enquanto a carótida primitiva direita apresenta-se com a divergência normal.

BURNS observou 5 vezes a carótida primitiva esquerda cortar em ângulo agudo a traquéa, em ponto muito alto.

Para outros, é a carótida primitiva direita que, em trajeto mais ou menos oblíquo e, por vezes quasi horizontal (V. caso 138 de A. PONTES), toma essa direção.

ARDLE (*) tambem teve ocasião de ver a carótida primitiva direita cruzar os 6.º e 7.° aneis traqueais.

Nas observações de BRENNER e ANSON, que as Figs. 6 e 10 tão bem ilustram, verifica-se como êste vaso passa diagonalmente pela face ventral do tubo traqueal, para, sòmente em nível muito elevado, alcançar a goteira carotídea.

COBEY e GUITIERREZ tambem estampam em seus trabalhos magníficas gravuras. Êste último considera de muito maior relevância a alteração do trajeto da carótida primitiva direita do que a própria anomalia da artéria subclávia correspondente, tanto assim que, claramente, assinala: "Al executar una traqueotomia, el operador debe siempre tener presente la possibilidad de que vasis anomalis se pueden encontrar por delante de la traquéa."

Todas essas citações constituem, entretanto, notas esparsas em revistas várias. Não trazem os compêndios da especialidade, nem mesmo o mais completo - o de DENKER e KAHLER (**) - referência ao assunto.

Não se esqueceram, entretanto, STICH e MAKKAS, em "Errores y peligros en las Operaciones Cirurgicas", de advertir a respeito: "... hay que pensar en estas anomalias y debe procederse con precaución al poner descubierto la traquéa por debajo del isthmo, puesto que la herida de un vaso tão grande las más das vezes tendria como consecuencia la muerte." (Pag. 165.)

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LIGADURA DA CARÓTIDA PRIMITIVA DIREITA - Dificuldades não se apresentam quanto à artéria, que no lugar habitual da ligadura, no ângulo formado pelos músculos esterno-cleido-hioídeo e homo-hioídeo (KOCHER) já se encontra na situação normal.

O perigo está, porém, em lesar-se o nervo laríngeo inferior correspondente, que, passa transversalmente no campo operatório, na maioria das vezes em plano posterior à artéria, justamente ao nível da cartilagem tireoide. (V. nossa observação - Grav. 2 e Figs. 1, 2 e 3.)

Para essa eventualidade, DUBRUEIL, já ha mais de um século, fazia convergir a atenção dos cirurgiões.

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LIGADURA DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA - Quando existe artéria subclávia direita retro-esofágica, as relações desta artéria, como é evidente, apresentam-se bastante modificadas. O vaso torna-se, assim, menos acessível ao operador, a ocupar plano profundo, em situação dorsal à carótida primitiva direita, separado do revestimento cutâneo por considerável camada de tecido conjuntivo.

LISTON, tantas vezes na literatura citado, descreveu a grande dificuldade que encontrou por ocasião de uma ligadura da artéria subclávia direita anômala, em um caso de ectasia da 1.ª porção desta artéria.

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TIREOIDECTOMIA - É, sobretudo, nas intervenções da glândula tireoide que o nervo laríngeo inferior direito, não recurrente, corre maior risco de ser lesado.

Em monografia recente (1944), LAHEY, embora reconheça que o comprometimento recurrencial, na cirurgia moderna, pouco se observe, lembra a possibilidade disso acontecer por ocasião da ligadura da artéria tireoideana inferior, quando um laríngeo inferior transverso existe. Faz o A. êste reparo, baseado em experiência pessoal, pois ao praticar uma tireoidectomia, em sua famosa Clínica, foi surpreendido por uma anomalia dessa espécie.

Num trabalho, em colaboração com HOOVER, descreveu o caso, cuja expressiva gravura aqui reproduzimos (Fig. 11). E, o que é mais curioso nesta observação, é que o nervo laríngeo inferior, não recurrente, ocupava situação ventral à carótida primitiva.

Idêntica situação, pre-carotidiana, foi verificada na observação de PEMBERTON e BEAVER, que relataremos adiante.

Vale-se LAHEY da oportunidade para realçar o valôr do seu método, (*) isto é da exposição sistemática do nervo laríngeo inferior, como medida de precaução, prèviamente à realização das ligaduras vasculares. Confessa que si, assim, não houvesse procedido, o nervo anômalo teria sido, provavelmente, fisgado na ligadura do pólo superior.



FIGURA XI



Adverte, ainda, que, nó caso de não conseguir-se achar o recurrente, pela técnica por êle preconizada, deverá ser acuradamente examinado o pneumogástrico correspondente, em sua porção cervical, de modo a descobrir-se o ponto de emergência do nervo anômalo. Sòmente dêste modo, evitar-se-á o seu desastrado comprometimento.

- Publicaram PEMBERTON e BEAVER caso semelhante ao de LAHEY : também verificada a anomalia, por ocasião de uma tireoidectomia sub-total. No momento, em que se preparavam para ligar a artéria tireoidea inferior direita, passaram o fio por trás do nervo laríngeo transverso, tomado como o vaso. Felizmente, a tempo, foi desfeito o engano.

Os A. A. declaram, jamais, ter encontrado tal anomalia.

Também FOWLER e HANSON, que realizaram 200 cuidadosas dissecções de glândula tireoide, com o fito de estudar as relações dos recurrentes, não fizeram referência a nenhum caso dessa espécie.

Entretanto, na opinião de HOOVER, paralisias recurrenciais, à direita, aparentemente inexplicáveis, são elucidadas quando se pensa na possível existência dessa anomalia.

WILLIAM é de parecer que o cirurgião está exposto a deparar-se com tal eventualidade 1 vez ou mais em cada série de 100 tireoidectomias a realizar.



Afinal, em todas as intervenções da região antero-lateral do pescoço, da parte média da goteira carotídea (drenagem dos fócos latero-faríngeos, ressecção da veia jugular, extirpação de tumores, exerése dos gânglios cancerosos, nos casos raros de esofagostomia à direita, etc.) o nervo laríngeo inferior não recurrente poderá ser lesado.


SUMMARY

The author presents the case of an anomalous origin of the right subclavian artery resulting in an unusual course of the corresponding inferior laryngeal nerve.

This nerve comes from the trunk of the vagus and presses directly on the larynx, just at the lower edge of the thyroid cartilage.

The right subclavian artery arises from the aortic arch to the left of the left subclavian artery, crossing behind the oesophagus.

The author vastly discusses the matter revising the various viewpoints as to embryology, comparative anatomy, frequency, arterial and nervous variations, etc.

In Brasilian statistics there are few cases of this kind, the vessel lying in all of them in a retro-oesophageal position.

The author manifests the otorhinolaryngologist's practical interest in this anomaly.

Thus, in this variation disturbances in swallowing (dysphagia lusoria) may appear.

The subclavian artery pressing upon the posterior wall of the oesophagus may also produce a deformity, sometimes so sharply pronounced that precautions must be taken by the oesophagoscopist.

As to the surgical part, the author in the stab tracheotomy shows the unexpected dangerous presente of one of the carotid arteries in a pre-tracheal position, this disposition being frequent when there is an anomalous right subclavian artery.

Altogether, in all neck operations, chiefly in those of the thyroid gland, knowledge of this anomaly certainly will prevent an injury of the nonrecurrent inferior laryngeal nerve.

Sometimes, as Hoover Said, this variation may also account for some otherwise unexplained vocal paralysis, after operations on the right side of the neck.

The monography is illustrated by 3 photos, 2 tri-chromatic pictures of the anatomic preparation, and several clichés.

An extensive bibliography is affixed.


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