TRABALHOS DE INTERESSE GERAL
As complicações resultantes da administração da penicilina são relativamente raras, atingindo entre 2 e 5 % os que, apresentam urticaria e muito menos nos que ocorrem as erupções vesículo-eritematosas. A dor local é fruto das impurezas dos preparados. É enorme a tolerância pelas doses maciças, tendões aplicado até 4.000.000 de unidades por dia, sem qualquer dano individual. Ainda segundo o trabalho de Anderson, além das infecções estafilocócicas, estreptocócicas, gonocócicas e pneumocócicas, respondem muito bem ao tratamento as infecções meningocócicas. A aplicação deve ser feita por via intra-raquidiana mas, como às vezes a difusão pelo espaço subaracnóideo não é perfeita, predomina a administração simultânea de uma sulfonamida ativa.
Graças á eficácia da ação bacteriostática da penicilina, tem sido possível efetuar certas intervenções muito precoces sobre os nervos consideradas antigamente como temeridade. Norcross divide os feridos em dois grupos: no primeiro, abrange os ferimentos aparentemente limpos nos quais administra 10.000 U. O. de 3 em 3 horas, 2 dias ates e 6 a 8 dias depois e um segundo grupo, de ferimentos infectados, em que as doses são maiores (20.000 U. O.) iniciadas 4 dias antes e prolongadas por 10 ou mais dias após a operação. O número de casos é pequeno, atingindo 10 (três anastomoses e sete neurolises) obtendo, porém, cicatrização per primam em todos. Aida é cedo para julgar mas o que fica fora de dúvida é a evidência da possibilidade de uma cirurgia fina que antes nunca poude ser tão precoce.
Muitos têm estudado o valor da penicilina quando aplicada localmente. Smith e Livingston mostram-se entusiasmados pela, adição da penicilina á clorofila (250. U. O. por cc em unguento com clorofila a 1%). A adição dos compostos de sulfa não se mostrou muito ativa, com excepção do carboxi-sulfatiazol que foi quasi tão ativo quanto a penicilina.
ENXÊRTOS E INCLUSÕES
Se ainda é muito controversa a preferência por um material destinado a substituir uma peça esquelética a dificuldade acresce quando se cogita do problema do crescimento. Nêsse sentido é curiosa a observação de Wenger o qual, num caso de deformidade de um pé por osteomielite, fez a correção enxertando, a epífise do peronio oposto, com bom resultado imediato, testemunhando que o crescimento (o doente tinha 11 anos) do paciente também se processava na parte enxertada.
O relêvo de pontos esqueléticos afundados é estudado por Barsky. Depois de acentuar que a cartilagem é de manejo escultórico difícil e que mesmo quando reduzida a pequenos fragmentos a sua superficie nunca é perfeitamente lisa, manifesta preferência pelas lâminas ósseas retiradas da crista ilíiaca e aplicadas de acordo com estudos prévios sobre modelagens da parte lesada.
As lâminas aponevróticas oferecem um excelente material destinado principalmente ao efeito de suspender de modo permanente uma região ou um orgão ptosado. Albaneses pormenorisa detalhes técnicos para a obtenção de fitas de fascia lata, baseado em trabalhos de dissecção, comprovados pelo uso clínico. Ao enves da fascia lata, Cannaday emprega outro excelente material, constituido por tiras de derma. Destaca a epiderme - com uma navalha, retira a porção de derma que é necessária e reaplica nesta região doadora novamente a epiderme.
São inúmeros os trabalhos referentes aos enxêrtos de pele, procurando citar apenas os que possam interessar o rinologista.
Embora de inestimável utilidade, o dermatomo tem sofrido algumas pequenas alterações quanto à técnico do seu emprego. Jenney evita o encurrilhamento dos fragmentos fixando préviamente no tambor um tecido de malhas finas, controlando a ato de cortar a pele por meio de um espelho fixo ao dermatomo. A mesma ideia, com pequenas variantes foi empregada por Green, Levenson e Lund. O enxêrto, colado e aberto sobre a tela, não necessita de suturas no seu contorno.
Roberts e Schaubel dispensam, igualmente as suturas, esticando a pele cortada sobre compressão de gase vaselinada por meio de um rolo.
É por assim dizer universal a insistência com que todos os A. preconisam os enxêrtos precoces nos acidentados. King transforma ferimentos abertos em fechados por meio da cobertura cutâea e obtem sucesso uniforme sob as condições básicas seguintes: evitar infecção, evitar a coleção de serosidade ou sangue entre o enxêrto e o leito receptor, promover íntimo contacto entre ambos, assegurar perfeita e contínua imobilidade. Mesmo os queimados, a enxertia precoce é de extremo valor. Pritchard chega, mesmo, a efetuar uma biopsia na parte duvidosa de um tecido queimado, para delimitar a área necrosada e cobri-la, depois de extirpada, por um enxêrto de pele.
Um dos mais sérios inconvenientes cosméticos dos transplantes de pele é a alteração de colorido que sofrem, não se uniformisando, porisso, com a cor da pele adjacente. Byars procura mascarar a diferença de pigmentação, tatuando a pele enxertada com, uma mistura de pigmentos de cor vermelha, amarela e branca, obtidos com o sulfato de bário, cinabre, sulfito de mercurio e óxidos terrosos. Aplicou o método em 60 pacientes, com apreciável resultado.
E doentes muito debilitados, tolerando mal grande número de operações convem efetuar reservas de pele guardando as sobras do enxêrto primitivo e conservando-as na geladeira. Strumia e Hodge transplantaram em 3 doentes 41 enxêrtos intermediarios conservados no estado de congelação de um a 61 dias, obtendo 80,5% de pegadas. Um controle de 34 enxêrtos de pele fresca nos mesmos doentes, deu 84,4% de pegadas. Dentro dos limites acima, parece que o resultado não é afetado pelo tempo de congelação.
Após os trabalhos de Davidson e Levenson, deixou de ser um arrojo o uso de enxêrtos cutâneos em hemofílicos. A hemorragia da área doadora é controlada pela aplicação local de trombina e sulfamida em pó. Num caso em que o, tempo de coagulação era de 90 minutos, obteve boa pegada em 9 dias, sem hemorragia.
NARIZ
A recomposição rinoplástica não é arbitrária mas deve obedecer a um certo número de regras, bem concatenadas no trabalho de Daley: focalisar o resultado final da intervenção cirúrgica, atender à finalidade anatômica e funcional, prover ao equilíbrio facial e para isso modelar o nariz de acordo com o tipo, conservar quanto possivel o tipo primitivo e preservar as curvas e formas do desenho natural do nariz. Transcreve grande número de dados sobre anatomia artística mas sensatamente aconselha a orientar a escolha por um critério pessoal e que se harmonise com a pessoa e com a personalidade do paciente.
A pirâmide nasal está construida sob certas linhas de força, destinadas a suportar, quando em equilíbrio com as demais partes componentes da face, a ação de certas pressões, cujo estudo, segundo Griesman são do maior valor prático. O desconhecimento dêsses valores pode acarretar a inutilisação de uma operação inicialmente bem conduzida, dada a tendência para as partes componentes voltarem ao estado anterior
As mesmas preocupações transparecem no pequeno artigo de Maliniac cujo conceito de correção precoce coincide com a nossa experiência. Os deslocamentos e fraturas das partes esqueléticas nasais, diz êle, devem ser corrigidas prontamente, em idade precoce. Doutro modo, interferem com o crescimento normal do nariz, resultando posteriores deformidades permanentes.
As correções rinoplásticas, no dizer de Seltzre, devem ser efetuadas mediante previo descolamento das partes moles. Mas, se ao envez de ser feito sob o periosteo, que é o correto, o descolamento for feito sob a pele, poderá resultar um dano irremediável sobre a musculatura, produzindo a "mascara de cêra", expressão fisionômica, especial.
Não é só na prática civil que ha indicação para as correções de forma do nariz. Para Webster, mesmo na prática militar elas devém ser aconselhadas, quer as decorrentes de um trauma inerente à própria vida militar ou então quando já eram preexistentes mas constituem um embaraço patente para a boa ,saúde ou causam extrema depressão neurótica.
Algus trabalhos de orientação técnica chegaram ao nosso conhecimento. Destacamos o de Lamont onde aborda o difícil problema da correção dos defeitos secundários do lábio leporino, especialmente o reflexo sobre o nariz. Diz ter usado a necrocartilagem como material de enchimento em 62 pacientes não desprezando o auxilio das próteses endo-bucais.
Mootnick contorna a dificuldade de terminar a osteotomia dos ossos próprios ao nivel da glabela por um golpe especial, desferido lateralmente por via endonasal.
New descreve a sua técnica de promover a correção de defeitos na área média ou inferior da face, especialmente do nariz, por meio de um fragmento de pele da região frontal, conduzindo-o até a região receptora por meio de um pediculo em forma de foice. É um método destinado a servir de variante de excepção.
Finalmente o grupo de Fomon assevera ser a substância preferivel para o levantamento das quédas do dorso nasal, fragmentos ósseos retirados da crista ilíaca.
BÔCA
A imobilisação dos retalhos de fibro-mucosa nas plásticas palatinas é, por vezes um árduo problema. Marino depois de historiar várias tentativas, mostra-se encantado com o que conseguiu a custa de uma especie de placa fabricada com borracha dura. A modelagem é feita antes da operação, amolecendo a pasta pelo calor e resfriando-a pela imersão em água fria logo depois da impressão dentária. O único cuidado é pedir ao paciente para não mastigar alimentos duros em demasia. A retirada da placa é fácil, para a toilete diária.
A atresia congênita da coana é estudada de modo minucioso pela publicação de Ruddy. Prefere a via transpalatina, praticando uma incisão transversal, no limite do palato mole com o palato duro. Depois de desobstruir as fossas nasais pela retirada da obstrução óssea, introduz em cada fossa nasal um pequeno balão de borracha ligado a uma sonda francesa n.° 10, afim de aplicar uma pressão moderada sobre o lado operado. No seu caso houve formação de uma brida que exigiu um retoque posterior.
Nas fraturas da mandíbula, Burke, Murphy e McNichols adotam o processo de Anderson, com o qual mostram-se muito satisfeitos. As fraturas são reduzidas imediatamente, poupando os movimentos livres. A técnica é de facil execução, não impedindo os pacientes de exercer as suas ocupações.
OLHOS
Numa revisão de conjunto, Berke aborda a questão das blefaroptoses e dita como regra geral que a ressecção do músculo elevador das pálpebras é a operação de escolha quando êsses músculos não estão paralisados. A seguir, a preferência recae numa das operações destinadas a suportar a pálpebra superior por meio do músculo reto superior. Se êste é muito fraco ou parético, o tipo frontal é o que deve ser eleito. Em todas as operações da ptose o resultado fucional e a aparência cosmética da pálpebra superior devem ser cuidadosamente considerados.
Laval descreve a correção da ptose por meio da suspensão exercida pelo próprio músculo orbicular, previamente dissecado e cortado na sua parte central. As duas extremidades são puxadas para cima através dois pequenos túneis cavados sob a pele na direção dos supercílios.
A propósito da anoftalmia, DeVoe manifesta a sua opinião favorável à elevação da pálpebra superior por meio de enxerto dermal.
Como tipo de defeito de feição familiar, Leopold, Mahoney e Price apresentam um caso de defeito simétrico das pálpebras inferiores associado com a ausência das apófises zigomáticas. A história ancestral mostra que o defeito é hereditário e de caráter dominante.
Três casos de correção plástica são exibidos por Schultz e Jaeckle: um de enxêrto de mucosa bucal para eliminar um simblefaron, um de enxêrto de cavidade orbitária pelo método de Thiersch e outro com enxerto livre de pele para eliminar depressões cutâneas das pálpebras.
Por sua vez Risdon enumera alguns detalhes de técnica em plástica oculística. Corrigem o ectrópio mediante um enxerto livre de pele retirado da região retro auricular e imobilisado por meio da aplicação de fios de sutura cruzado uma pequena placa de chumbo. Para os enxertos de supercílio prefere os retalhos pedicelados da têmpora, em face dos insucessos com o livre, de couro cabeludo.
ORELHAS
Webster refere-se ao tratamento dos traumas da orelha externa. Nas destruições largas é necessário recorrer ao enxerto tubulado de pele do pescoço com possível suporte de cartilagem. Os resultados finais, embora não se superponham ao normal, são habitualmente passáveis.
FACE E PESCOÇO
Nas operações sobre a parótida, o nervo facial deve ser poupado. Mesmo nas grandes infiltrações dessa glândula, deve-se tratar de conservar as fibras do nervo intactas. Num ponto de vista otimístico, Fursteberg aconselha a dessecação centrifuga, a começar pela descoberta do nervo no ponto de emergência do buraco estilo-mastoideo. As vantagens da anastomose bout-about sobre o transplante nervoso, são claras. O caminho tortuoso do nervo facial pode ser apreciavelmente encurtado colocando-o fora do canal ósseo e o libertando ao longo do seu curso dentro da parótida. Assim, a anastomose que no começo parecia impossível; torna-se factivel.
Baseados em 100 dissecções de adultos, McCormack, Cauldwell e Anson traçam os esquemas da anatomia cirúrgica do nervo facial, reduzindo-os a oito tipos principais, reproduzindo os desenhos correspondentes.
Alguns A. tratam dos ferimentos de guerra. Assim, Gordon dêles se ocupa, mostrando o relevo do papel desempenhado pela penicilina. A sua administração alcança a quantidade de 15.000 U. 0. de 3/3 horas nos casos médios. Nos mais graves, aplicar 100.000 U. 0. diluídas em 500 cc de sôro fisiológico durante as 24 horas, prolongando durante uma semana.
Lewin resume as suas asserções dizendo que apesar -de um tratamento precoce e bem conduzido, os ferimentos de batalha podem resultar em grandes deformidades. A cura depende dá correção dos defeitos periféricos, substituição da mucosa e tratamento dos óssos fraturados. Para a correção dos primeiros é preferível recorrer à pele da face e pescoço, cujo colorido é mais harmônico. A substituição da mucosa é praticada por meio de enxertos montados. Quanto ao tratamento das fraturas, a reposição e a imobilização são de máxima importância. A cartilagem conservada é um material satisfatório para a correção posterior dos vícios de contorno da face.
É conhecida a fidelidade dos cirurgiões plásticos de S. Luís aos enxertos livres na recomposição de defeitos faciais. Brown e Cannon detêm-se na descrição das vantagens da zona doadora cervical, ou melhor dos fragmentos cutâneos retirados da região supra-clavicular. A fixação dos enxertos livres é feita pela maneira usual da aplicação de tampões de gase sobre o qual são amarrados os fios de sutura periféricos.
Certas deformidades, faciais...exigem, a aplicação de, peças protéticas. Penhale depois de realisar em macacos algumas inclusões com cartilagem, marfim e resina acrílica, conclue que a reação causada pela última é mínima, inferior a dos outros. Sugere a colocação de uma haste ou núcleo metálico no interior da prótese, para um eventual exame aos raios X.
O canal tireoglosso tem às vezes trajetórias caprichosas, como ficou demonstrado no caio referido por Jenkins. Além disso, pode acontecer que haja difusão do azul de metileno injetado como indicador para fora do conduto, conduzindo o cirurgião a rotas erradas e inúteis. Assim ocorreu no caso citado, cuja cura só se processou depois da extirpação da glândula sub-maxilar.
As estenoses cicatriciais do laringe e traqueia são o assunto versado por Erich. Quasi sempre ha uma canula traqueal e o primeiro cuidado deve consistir em garantir um intervalo de no mínimo dois centímetros entre o orifício da canula e o nível da obstrução. A primeira fase do tratamento consiste em fazer a laringofissura e retirada do tecido cicatricial responsável pela estenose: Forrar a superfície cruenta com enxerto cutâneo montado e imobilisa-lo nessa posição. A segunda fase consiste na construção de uma peça em resina acrílica destinada a manter a luz do canal laringêo e articulada com a cânula traqueal comum. Após cerca de seis meses de permanência desaparece a tendência natural à estenose post-enxêrto e então a peça protética é retirada, podendo-se pensar em fechar definitivamente o orifício da traqueotomia. Isto é feito por meio da cobertura do orifício com um retalho circular a êle adjacente e cobertura da região cruenta por meio de um retalho pedicelado previamente submetido à transferência retardada.
CRANIO
Quando o arrancamento do couro cabeludo for total, Eisenstodt aconselha a sua replicação pois mesmo que não pegue, servirá como protetor para o tecido dê granulação que sob êle vae ser formado. Se a superfície, receptora já está coberta de tecido de granulação, o enxerto pega bem, mesmo que a cultura seja positiva para estreptococo e estafilococo e mesmo que o teor de hemoglobina e proteinas no plasma seja baixo. Afim de evitar a necrose seca quando o periósteo estiver destruído, manter sempre o esqueleto coberto com compressas húmidas e, se estiver seco, perfura-lo em vários pontos, para que do diploe surjam as granulações.
A reparação das perdas de substâncias com tântalo são objeto de três trabalhos: o de Gardner, o de Woodhall e Spruling e o de Mayfield, e Levich. Os segundos apresentam uma estatística de 79 cranioplastias e os últimos de 25. Todos acentuam a ausência de qualquer irritação ou efeito eletrolítico sendo as peças perfeitamente toleradas.
Boldrey prefere como material de enchimento uma tela de arame inoxidável, descrevendo com minúcias os detalhes da sua aplicação.
INSTRUMENTAL
Tanto para a fixação dos ossos próprios como para o malar, após a redução das fraturas dêsses óssos, Wachsberger construiu um aparelho consistindo numa fita metálica que é presa no cranio por meio de um capacete gessado, ao qual estão fixos ou um gancho para a tração do malar, ou duas hastes terminadas em oliva para erguer os óssos próprios.
Seltzer fabrica, uma pinça destinada a facilitar o reviramento do subsepto, após a secção com bisturi da sua inserção ao septo.
Webster descreve uma navalha própria para a retirada de finas lâminas de pele.
Schmier discorre sobre as fraturas do zigoma e adota um capacete especial, destinado a evitar a recidiva da malposição, quando ha tendência para os fragmentos retornarem á posição primitiva.
NOTAS
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(1) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe da Secção de Cirurgia Plástica do Serviço de
Oto-rino-laringología e Cirurgia Plástica da Santa Casa de São Paulo (Dr. Mario Ottoni de Rezende).
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