Tecnica para el abordaje de los focos anteroinferiores y del apex

Buenos-Aires

Desde que Schwartze y su escuela (1875-1882) encauzan racionalmente la cirugía otítica, hasta el momento actual, ha seguido en un progreso persistente notable, afinando las intervenciones, limitándolas a lo necesario, precisando las indicaciones y en toda esa evolución que sigue la otocirugía - que alcanza el máximun de delicadeza en la cirugía de la otoesclerosis, cirugía ésta restauradora del funcionalismo afectado - se va acentuando y afirmando el respeto del funcionalismo, verdadero desideratum que hoy la rige.

Es pues, de rigurosa lógica el aplicar estos conceptos a la cirugía petrítica. Es lo que vamos a exponer, considerándola en función del riesgo vital, de las relaciones anátomotopográficas, de las posibilidades técnicas relatando la técnica por nosotros empleada - y los resultados.

A) Riesgo vital de la afección otítica, cirugía y función auditiva

Sostienen algunos autores, especialmente los creadores de técnicas standard para abrir el ápex, que el riesgo vital del foco supurado apexiano, justifica que se prescinda de toda consideración con el oído medio y se barra con él, con el fin de crear una amplia brecha hacia la profundidad. Esta manera de ver no está de acuerdo con la evolución general de la otocirugía. En procesos en los cuales el riesgo vital es mayor como en las meningitis, en la, cual la infección puede partir de la caja se ha llegado a una técnica para los rasos agudos de lesiones otomastoideas, reglada en última instancia por Neumann y adoptada si sistemáticamente en su Servicio y en general, que respeta el oído medio contentándose con resecar todo el techo de la caja, interrumpiendo así las relaciones vasculares u otras a través de las cuales pueda haber pasado la infección. Es una intervención que llena perfectamente su cometido conserva la función auditiva, al mismo tiempo que evita la, operación radical que la precedió. Este proceder en los casos puros de otitis media aguda sin otra complicación que la meningitis procedente de ella, lo hemos abandonado por el simple tratamiento sulfanilamídico y la expectación armada, como podrá apreciarse en un comunicado que presenté a la Sociedad Uruguaya de Otorrinolaringología, titulado: "Meningitis otógena" (1), pero conserva todo su valor como argumento y como cota ducta en la evolución de los conocimientos.

Lo mismo podemos decir con respecto a las tromboflebitis no sólo sinusales, sino aún sinuso-bulbo-yugulares de origem otítico agudo (no de los originados en procesos crónicos del oído medio, que por si ya requieren la operación radical) cuyo riesgo vital es también grande, se practica una cirugía que preserva enteramente el oído medio, como es la operación de Voss o Grünert-Tandler que involucran sólo una mastoidectomía o mastoideoaticotomía.

En los abscesos encefálicos otíticos, la complicación de más alta mortalidad hoy en dia, cuandu son debidas a un proceso agudo no requieren para la eliminación de este foco otra cosa que la mastoidectomía o la mastoideoaticotomía y las medidas quirúrgicas que requiera el abscesol encefálico.

Queda pues, suficientemente abonado que el mayor o menor riesgo vital no es razón suficiente ni valedera para sacrificar el oído medio (aparte de otras consecuencias que esto trae aparejado que luego consideraremos), salvo que fuese exigencia ara poder alcanzar las regiones. profundas que analizaremos en el siguiente apartado.

Antes, no obstante, queremos recordar que la cirugía ótica respeta el oído medio en ciertos procesos crónicos, pues la radical dejando ya el perjuicio funcional que acarrea, es de un resultado alejado no enteramente satisfactorio debido a que requiere vigilancia y como bien dice Quix, el radicalizado es un lisiado. Y agrega el mismo, Quix (2), haciéndose solidario la siguiente opinión de Reverchon y Worms : "La operación radical es una amputación del oído medio en su totalidad, que tiene la inmensa ventaja de colocar bajo la vista del cirujano, el conjunto de lesiones por medio de una vía quirúrgica ampliamente abierta y llena de seguridad, operación mutilante después de la cual la audición es práctica y frecuentemente suprimida, algunas veces conservada y raramente mejorada, agrega Quix, "esta opinión me parece aún hoy absolutamente exacta".





Frente a la radical o vaciamiento petromastoideo, ofrece la aticoantrotomía o ático-antro-mastoidectomía la ventaja apreciable de cicatrizar aproximándose a las condiciones preoperatorias, es decir, la mastoides y el antro rellenos de tejido de granulación, sufra éste luego una transformación hacia la fibrosis, o un proceso de osificación parcial o de parcial reneumatización, queda aislado del exterior y sin requerir ulterior vigilancia ni cuidado. El conducto auditivo externo queda como antes de la operación, aún en los casos intervenidos por vía endopreauricular; el tímpano queda intacto así como la caja, a pesar de la supresión de los ligamentos superiores del martillo y otros que puedan ser suprimidos por la aticotomía, no acarrean trastornos funcionales como lo prueban los casos de mi experiencia que recuperaron el oído en totalidad.





Esta ático-antro-mastoidectomía permite abordar 4 de los G puntos o zonas de salida de las cadenas celulares que pueden existir dirigiéndose al ápex. Con la técnica que proponemos luego, es posible alcanzar a los otros dos, conservando el oído medio y aún permitiendo realizar la operación standard para la apicotomía como la describe Ramadier o aún la variante a esta intervención de Otto Mayer.

Tiene vinculación con el - tópico aquí tratado de la importancia de conservar la función auditiva esta opinión de Frey (3): "Es tiempo ya, que ahora después de haber terminado las cue5tiones puramente quirúrgicas, nos ocupemos también de- la cuestión de conservar la audición en las otitis agudas. Si desde el punto de vista quirúrgico se puede formular la ley que en el estado actual' de nuestros conocimientos, no debería perderse en adelante realmente, ni un sólo caso de otitis aguda, debería agregarse como complemento el postulado que no debería quedar tampoco un perjuicio permanente del oído después de una otitis aguda".

Por otra parte la simple radical al curetear la mucosa de la caja y en especial del promontorio, lesiona la vascularización de la cápsula ósea del laberinto y esto parece repercutir sobre el contenido, empeorando la audición. La importancia de conservar el oído en su máxima posibilidad, la recalca Alonso (4).

En la operación de Ramadier donde además de eliminar a mucosa de la caja se rompen los vínculos vasculares del canal carotídeo con las paredes cócleares, el dano es mayor. Y en corroboración de esto en dos casos nuestros curados, quedó una gravísima sordera de tipo mixto.

Ya Lillie (5), en 1935, Planteaba la cuestión en el symposium sobre supuración de la pirámide petrosa, como uno de los tres problemas principales junto con el diagnóstico e indicación de la operación, el de "cuando está indicada una operación radical o conservadora". Como lo veremos luego y en contra de la opinión de Ramadier (6) y Kopetzky y Almour (7), que consideran de, poca importancia el sacrificio del oído medio frente al riesgo vital - innegable éste, pero inútil e innecesario el primero - se desarrolla una corriente continua de esfuerzos que nos coloca en condiciones hoy de responder al planteo de Lillie, sosteniendo que siempre puede y debe practicarse una cirugía conservadora en las petritis. Y en este sentido creemos ser los primeros en plantear el problema sobre estas bases, aportanda mejoras técnicas de las intervenciones conocidas para adaptarlas a este objeto. Y también que sepamos hemos practicado (con êxito), por vez primera, la operación de Ramadier conservando el oído medio.


B) Relaciones anátomotopográficas y quirúrgicas del aparato trasmisor con el block laberíntico y zonas perilaberínticas

La neumatización para arribar a la pirámide partiendo de las cavidades primordiales, tubo-tímpano-anual tiene que sortear la cápsula ósea laberíntica pasando entre ella y las corticales de la pirámide y respetando también otras formaciones como el canal carotídeo, el de Fallopio, el acueducto coclear y el endolinfático. Como lo .ilustra el esquema N.° 1 imitado de Girard, (8) entre las partes deprimidas del block laberíntico y la cortical salta sobre las partes elevadas o entre block laberíntico y las formaciones vecinas (canal carotídeo, golfo de la yugular), cortical o biena través de la cápsula ósea del canal, semicircular superior, quedan espacios, son susceptibles de ser invadidos por el proceso de neumatización al transformarse la médula roja que tos ocupa en fibrosa. Es decir a partir del tercer o cuarto ano ele vida, o más tarde aún, para otros autores.

Estos espacios bien descriptos por Ramadier, pueden llegar a confluir y separar el block laberíntico óseo de las corticales quedando así rodeado enteramente por tejido neumático. En estas disposiciones suelen presentarse las más variadas combinaciones, lo que, hace decir a Mangabeira Albernaz (9), con razón, que las esquematizaciones propuestas son abusivas y que la realidad escapa frecuentemente a ellas si nos atenemos estrictamente a lo que describen. Sin embargo, como norma quirúrgica se debe procede a la búsqueda en esos puntos precisos y de allí con ductilidad y elasticidad saber amoldase al caso. En estás zonas de nacimiento de las cadenas, de propagación de la infección a la profundidad y de fístulas en caso de servir de drenaje al foco petrítico luego, las "posteriores" de acuerdo a la división de Ramadier o sea translaberíntica, la supralaberíntica posterior o de la cresta de la roca: y de la infralaberíntica posterior, no guardan relación alguna con las formaciones funcionales del oído medio, tímpano, cadena de huesecillos y músculos. Son abordables por mastoidectomía y dieron origen a operaciones standardizadas en el intento de explotar esos espacios como zonas de abordaje al ápex, con el fin de conservar la función auditiva. Frenckner (10), utilizó la caderia o espacio de la bucle del canal semicircular superior, que nosotros hemos empleado con éxito (11), aún no estando afectada la cadena. Ruttin (12), emplea el, espacio de la cresta de la roca. Kramm (13), Dearmin (14) y luego Brown harroir (15), utilizan la zona infralaberíntica posterior.












Las tres zonas de partida cadenas, anteriores están recubiertas por la caja y ático. Pero veamos en que grado real. Si se observa la fotografía N.º 1 vemos que los huesecillos están sobrepuestos al promontorio, ampollas de los canales superior externo, si los vemos desde afuera, que es la vista quirúrgica de abordaje y no se sobreponen sobre la zona supralaberíntica anterior que es alcanzable con la simple aticoantrotomía, ni con la infralaberíntica anterior que está por debajo del promontorio entre carótida y yugular. El tímpano y la pared ósea externa del hipotímpano en relación con la pared inferior ósea del conducto son quienes la cubren. La desinserción timpánica y resección de ésa, parte del hueso timpánico nos abre suficiente brecha vara abordarla sin comprometer el funcionalismo auditivo por ella. Y por 3; la zona precoclear, tubocarotídea está cubierta y defendida por la parte anterior del hueso timpánico, cuya resección, previa desinserción timpánica nos da un campo magnífico no sólo para (legar a esta región, sino para practicar con comodidad las operaciones de abertura del ápex a través del canal carotídeo (operación de Ramadier), o por delante del cayado carotídeo intratemporal (operación de Otto Mayer).

La maniobra de la abertura de la boca al máximum recomendada por Schlaner (16), desplazando e cóndilo del maxilar muy hacia adelante, deja un campo considerable como lo de muestran las radiografias Nos. 1 y 2.






Podemos decir resumiendo, que la parte funcional del oído medio no sobrepasa los limites del block óseo laberíntico que debemos respetar y que sólo se requiere la desinserción timpánica en la hemicircunferencia ánteroinferior. El músculo del martillo no molesta tampoco, no necesitando tocárselo en el abordaje de las zonas perilaberínticas o apical a través del canal carotídeo o por delante del mismo. No requiere esto tampoco la realización de una operación radical-conservadora, sino mejor una ático-antro-mastoidectomía y e1 abordaje de la parte ánteroinferior del conducto por vía endoaural resecando el hueso timpánico.

Luego mostraremos, como ya lo hemos hecho en otras ocasiones, que la vía extradural, no compromete para nada el oído medio y permite igualmente alcanzar el ápex, especialmente cuando está afectado cerca de la cara súperoanterior:

Combinando estas dos intervenciones, sin operación radical se aborda cualquier foco con la conservación máxima posible de la función auditiva. De estas breves tons' raciones anátómopatológicas se deduce


C) Lo innecesario del sacrificio del oído medio para alcanzar las zonas perilaberínticas y apical petrosa

Todo se reduce a considerar si técnicamente es posible realizar estas intervenciones, que de acuerdo a las consideraciones anteriores son factibles y que nada se gana con el sacrificio del oído medio, fuera de una mayor cavidad operatoria, de una radical que convierte al enfermo en lisiado y pote la pérdida , de audición en un Mutilado.


D) Posibilidad técnicoquirúrgica de abordaje de las zonas perilaberinticas y apical petrosa - conservando el oído medio

Exponemos a continuación para la mejor comprensión de la evolución de la cirugía petrítica en el sentido por nosotros defendido, el siguiente cuadro cronológico de las diferentes operaciones propuestas por los autores según sacrifiquen la audición totalmente al abrir el laberinto, parcialmente al cercenar el oído medio o la conservan ai respetar estas partes.

La posibilidad de abertura de los focos perilaberínticos superiores, de la bucle del canal y posteriores así como el abordaje; de ápex petroso por vía presuprapiramidal extradural que unida o no a la técnica que describiremos luego, constituye a nuestro juicio la solución integral del problema, la representamos a continuación con las láminas siguientes dibujadas teniendo par base preparados efectuados por nosotros y publicados ya (17).

CUADRO CRONOLOGICO DEL DESARROLLO DE LA CIRUGIA COSERVADORA EN LAS PETRITIS.

LEYENDAS CORRESPONDIENTES A LOS NUMÉROS Y LETRAS

E.A., Eminencia arcuata.
A., Línea que sigue el plano frontal pascendo por la parte anterior de cabeza del martillo.
B. Línea siguiendo el eje de la roca, rasando la parte anterior de la ampolla del canal semicircular superior.
1. Yunque y hacia adelante cabeza martillo.
2. Conducto semicircular externo.
3. Conducto semicircular superior.
4. Conducto semicircular posterior.
5. Cáscara ósea del seno lateral. Seno lateral.
6. Dura cerebelosa, presinusal.
7. Piso de la, fosa craneal media. Techo de mastoides y ático. Dura correspondiente.
8. Conducto auditivo externo. Vista de la cara perióstica del conducto membranoso.
9. Meato auditivo externo, bordes posterior y superior.
10. Zona del facial descendente.
11. Cresta del digástrico.
12. Temporal recubierto por su vaina.
13. Cápsula ósca de la cóclea.
14. Paquete vásculonervioso del canal carotideo. Carótida interna.
15. Múscúlo del martillo.
16. Agujero redondo menor y arteria meníngea media, 16' rama posterior de la meníngea media.
17. Agujero oval.
18. Carótida interna emergiendo por el agujero desgarrado.
19. Tienda del cerebelo. 19' borde interno de la misma.
20. Apex petroso.
21. Mastoides.
22. Articulación témporomaxilar abiexta parcialmente desde el techo.
23. Conducto auditivo interno.
24. Seno esfenoidal.





Como antecedentes vinculados a la técnica que hoy proponemos, debemos recordar que Ramadier practica la operación, genial que creara para flegar al ápex a través del canal carotídeo, por vía retroauricular y sacrifica el oído medio. Como inconvenientes recalcamos mutila el oído medio y deja una cavidad de radical con los inconvenientes que le son propios. Además, ya senalamos que la pérdida auditiva en estos operados, sobrepasa la hipoacusia de transmisión para ser de tipo mixto y grave. (Fig. N ° 11).

Lempert (18), modifica la operación de Ramadier en él sentido de realizarla por la vía endopreauricular y combinándola, con la Streit-Evgleton llegó a realizar una verdadera apicectomía. Iguales sacrificios y resultados sobre audición, iguales reparos por convertir al operado en mutilado y lisiado. (Figs. Nos. 12 y 13).

A raíz de los trabajos y publicaciones de Otto Mayer, E. Vermes (19), cree que ya que el oído medio en ciemos casos no está destruido, y por el contrario puede restablecerse, dice en la discusión de una presentación de Otto Mayer, que cree puede realizarse la operación de Ramádier sin sacrificar el oído medir, salvo la mitad anterior del tímpano. Propone pues una radical conservadora por vía retroauricular con sacrificio de la mitad del tímpano y el resto de la operación, igual a la clásica de Ramadier. Efectuó a ésta en, el cadáver, nunca en el vivo. Como objeción practica la radical dejando al enfermo lisiado y sacrifica la mitad del tímpano.

Para obviar estos inconvenientes y si la operación antes descripta, de Streit-Eagleton modificada por nosotros, no bastase, efectuamos la operación de Ramadier u Otto Mayer para arribar al ápex petroso, o bien para curetear y drenar la cadena precoclear o infralaberíntica anterior por vía endopreauricular desinsertando el tímpano unido a una banda de dermoperiostio vecino: Salvamos así el oído medio en toda su integridad y evitamos la operación radical. El enfermo no será así ni mutilado ni lisiado.

El detalle de la desinserción timpánica es hoy corriente en la cirugía de la sordera y se practica en la operación de Sourdille (20), Lempert (21), en la de Hughson modificada por Tato (22), y en la radical conservadora fuera ya de la cirugía de la sordera.

A continuación exponemos nuestra técnica sobre dibujos tomados de preparados efectuados por el autor çon.la colaboción rlel Ter Alberto P Hacdn.





Obsérvese la rección de la parto anterior e inferior del hueso timpánico Llevada hasta el plano de la caja y trompa. Puede aún resecarse más y en ocasiones es necesario y conveniente.

Nótese como se han eliminado los elementos funcionales del oída media: tímpano, martillo, yunque y el estribo, si bien este último no debe ser extirpado, porque abre los espacios perilaberinticos en un media infectado como es el oído medio. Entendemos que el autor por un error presenta así el preparado.
1. Canal semicircular externo.
2. Ventana oval.
3. Segunda porción del canal de Falopio con el nervio facial en su interior.
4. Promontorio.
5. Canal del músculo del martillo vaciado de este.
6. Orifício de la trompa de Eustaquio aproximándose al istmo.
7. Contenido del canal carotídeo. Deliberadamente no decimos carótida, como lo Ramadier, por ser un error de importancia en patologia y técnica quirúrgica.
8. Hueso timpánico porción más interna.


Hoy, como seguirá luego, expondremos la aplicación en un caso y el resultado obtenido.
Como resultado de la aplicación de este criterio diremos que, de 33 casos de petritis. tratados personalmente por el autor, en 15 se logró efectuar una cirugía conservadora con êxito. Si se tiene en cuenta que hemos llegado a la posición que hoy exponemos en este trabajo; como resultado de una larga y paciente experiencia, en que abundaron los tanteos y seguimos en muchos casos las normas clásicas de sacrificar él oído y en otros ya al tomarlos venían con la radical efectuada, el porcentaje que damos es de lo más halagüeno. Además, que muchos eran casos de spetritis anteriores" de Ramadier en que el indica la radical o apexitis en que estaria indicado el abordaje por lis técnicas de Ramadier o Almour que requieren en su forma original la radical previa.





En cuanto al caso que sigue, no obstante tratarse de una diabética, indócil a los tratamientos dietéticos, y por lo tanto de ineficacia la insulina, en la imposibilidad de dosificación adecuada, lo que alargó la cura definitiva y explica la perforación central, que quedó así como del lado no operado que también tuvo simultáneamente una otitis media aguda supurada.





Rosa R. de D., Uruguaya. Edad, 51 anos.
Antecedentes familiares: Padre falleció de cáncer de garganta. Madre a consecuencias da fractura de pierna. Una hermana muerta de infección intestinal. Un hermano vive y es sano.

Casada, 6 hijos. Viven 4 y son sarros, 1 muerto de meningitis y otro al nacer.

Antecedentes personales: Enferma de litiasis de vejiga, hace 11 anos, operada por Dr. Montenegro. Afección al hígado desde hace 4 anos, no precisa diagnóstico. Bronconeumonia en agosto del corriente ano, (1941).

Enfermedad actual: Comienza en agosto (1941), con fuertes dolores de oído en el lado izquierdo, sin temperatura, viéndose obligado A médico que la asiste a practicar una paracentesis que calma el dolor, apenas da secreción y cura del oído izquierdo a los 5 ó 6 días. Aparece inmediatamente dolor, zumbidos e hipoacusia en el oído derecho, sin temperatura; el dolor no calma, sigue el tratamiento, inyecciones, bolsa de hielo y curaciones secas, se le practican varias paracentesis, 5 ó 6, y como no mejora la operan el 1 de octubre (Dr. Salvador), practicándole una mastoidectomía. Mejora y a los 8 días aparecen dolores fuertes en región témporo, parieto-mandibular. Persistiendo la supuración por conducto y signo de Scheibe.

Estado actual: Fístula mastoidea conduciendo a antro con escaso pus. Conducto auditivo externo con pus cremoso. Limpiado, tímpano, rojo infiltrado, con perforación del tamaño fie una cabeza de alfiler, dejando salir pus a presión. Pared superior infiltrada. Examen bacteriológico del pus de oído: abundantes neumococos sin los caracteres morfológicos del tipo III.

Examen oftalmológico: Fondo de ojo: signos marcados de esclerosis arterial con escacas hemorragias retinianas y algunos exudados, Glucemia: 2.18 º/oo. Glucosuria: 14 º/oo.
Examen radiográfico (ver radiografias Nos. 3 y 4): Demuestran una importante destrucción apical paracarotidea.

Se resuelve la intervención (diciembre 4 de 1941). Se practica la operación que hemos descripto como una apicotomía per o precarotidea, por via endopreauricular sin operación radical y conservando la audición, es decir, realizar la operación de Ramadier por vía endoaural a lo Lempert, conservando el oído, como sugirió Vermes, pero sin los inconvenientes de una operación radical con una técnica bien reglada que supera las dificuldades de todas las anteriores mejorándolas.

Postoperatorio: Pasajera tumefacción de la región carotidea y temporal; los dolores témporoparietales y mandibulares desaparecidos. Por la brecha precarotidea al sondarla sale pus; se inyecta Lipiodol, se coloca una sonda opaca y se toma nueva, radiografía (N.° 5), cue demuestra se ha llegado a la cavidad apical; una semana después reaparecen los dolores, esta vez nasogenianos, que duran unos días. Poca secreción de la herida. Pus del oido; estafilococos Dos semanas después la herida retroauricular cierra y la herida endoauricular en buena cicatrización, supura poco de la parte ánteroinferior. Aparacen dolores faciales contralaterales. Una nueva radiografía (N°. 6) muestra la iniciación de procesos reparativos Tres meses después, supura sólo de una fistula situada en la parte más interna de la pared inferior del conducto que está tumefacta. Dice oír mejor del lado operado. Persisten los dojoces faciales profundos contralaterales. Persiste glucosuria, 8 % y glucemia 2.25 º/oo, a pesar de inyectársele 50 U. de insulina diarias y régimen dietético que sigue con transgresiones frecuentes.

Mayo de 1942: Secreción mucosa filante, procedente de trompa.

A comienzos de octubre desaparece la secreción y los acúfenos que le molestaron bastante todo el postoperatorio.

El 5 de diciembre de, 1942 se toma el examen audiométrico que acompañamos (N.° 3). La imagem otoscópica es la siguiente esquematizada. (Esquema N.º 5)

Como se ve, el resultado sobre el aparato funcional es el mismo en ambos oídos casi, y la pérdida acusada por el oído derecho es muy poco acentuada, que la del izquierdo. En la caída de los tonos agudos téngase presente la edad de la paciente, la diabetes y la arterioesclerosis.

Tenemos el derecho de considerar el resultado funcional como bueno pese a tratarse de un mal caso, por la diabetes.










Con la presente publicación, resumen y pulido de trabajos que venimos realizando desde 1933 para lograr la solución de 12 idea de conseguir operar las petritis, cualquiera sea la localización del foco conservando la función, sin convertir en le pequeño lisiado que es todo radicalizado, creemos haber alcanzado la meta propuesta. Numerosos autores trabajando al unísono nos han facilitado la tarea de crear sobre la base de los conocimientos adquiridos, una conducta v una técnica perfeccionada, pulida, que supera a las que le dieron origen y evita tos inconvenientes de ellas, Además, por vez primera, que sepamos, se ha operado el ápex petroso, a través del canal carotídeo, conservando la función auditiva, sin otro daño que el ocasionado por el proceso de la otitis en si.

Con esto no creemos improbables nuevos mejoramientos, sino por el contrario, tos esperamos, como resultado de este terminante planteo y solución que demuestra lo admirable del esfuerzo mancomunado de tantos otólogos en el tiempo y
quienes rindo mi homenaje.

Para finalizar presentamos una clasificación de todas tas operaciones, propuestas tomando por base el respeto de la función auditiva.





BIBLIOGRAFIA NACIONAL

1. Tato J. M.-Meningitis otógena. Presentado en la reunión especial de la Sociedad de O. R. L. Uruguaya en honor del Prof. Justo. Alonso el 21 de noviembre de 1941, en Montevideo: "Anal. de O.. R. L. del Uruguay", tomo IX, parte 3 y 4 y en "Publicaciones. Médicas", Nos., 3 y 44, sino VIII.
11. Tato J. M. y Beitía A.-Sindromo de Gradenigo. P:etrositis anterior. Absceso apical. Operación de Holmgren-Frenckner. Ciración. (Presentación del enfermo). "Revi A. M. A.", feb. 1935, tomo XLIX, n.° 343.
17 . Tato J. M. - Petritis y cirugía conservadora del oído medio. Primer Congreso ,Sud-Americano de O. R. L., 1940, t. III, págs. 364-378.
22. Tato J. M.-Tratamiento quirúirgico de la otoesclerosis. Relato oficial presentado a la XV Reunión de la Sociedad Ríoplatense de, O.R.L., 26 de junio de 1942. "Revi Arg. de O. R. L.", mayo-junio: de 1942, ano XI, n°. 5-6.


BIBLIOGRAFIA ESTRANJERA

2. Quix F. H.-Valeur de l'acoumetrie pour l'indication de l'oppourtunite de Intervention dana les otomastoiditis dignes et chroni. ques. "UOto-Laryngol. Interri.", 25e. année, 1937, págs. 321-340.
3. Frey H.-Die bedeutun; der Hörfunktion für Chirurgische Indikation bei der Akuten Otitis. "Monatchrift. f. O. N. H.", ano 1937, Jg. 71, pág. 1212.
4. Alonso J.-Lae indicaciones de la ciruáía conservadora en la otitis crónica Relatos oficiales. Primer Congr. Sud Amer. de O. R. L. 7940. +. I pág. 175-204
5. Lillie-H.-Sumation and conclusions of symposium on suppuration of the petrous Pyramid. "Annals of O. Rh. and Laryngol. dez. 1935, vol. 44, n.° 4, pág. 1129:
6. Ramadier J.-L'osteite profondo,du Rocher. Paris Imprimerie Chantenay 15. Rue de l'Abbé. Gregoire (VIe) 1933.
7. Kopetzky S. J. y Almour B, - The suppuratdon of the petrous pyramid: Pathology symptomatology and Surgical Treatment. 1930-31.
8. Girard Lr-L'Atlas d'anatomie et de medecine operatoire du labyrinth e osseux. Librairie Malone. Paris, 1939.
9. Mangabeira Albernaz P. - Considerações em torno das petrites. "Rev. O. R. L. de S. Paulo", julho e agosto 1937; vol. V, n° 4.
10. Frenckner Some remark on the treatment of apicistitis (petrositis, with or without Gradenigo's syndrome. "Acta. Otolaryngol. ", 1932; 17:97.
12. Kramm H.-Sublabyrinthäre entzündungen (Eiterung des Aquaductus Cochleae. "Monatecrift. f. Ohrenheilk. u. Lyngol Rhinal.", 1935, Heft. 12
14. Dearmin R. M.- A logical surgical approach to the tip cells of the petrous pyramid "Arch. of Otolaryngol.'', sept. 1937, vol. 26, págs. 314-320.
15. Brown Farrior: The sublabyrinthine exenteration of the petrous ápex: "The Annals., of O. Rh. and Laryngol. ", dez. 1942, vol. LI, n.º 4, pág. 1007-1016.
16. Sohlander~En la discusión del trabajó de O. MayeT, n.º19.
18. Lempert, J-Compleit apiéectomy (mastoidotimpanoapictomy). "Arch. of Otolaryng.", feb. 193.7, vol. 25, págs. 144-177.
10. Vermes E. Ver el trabajo de O. Mayer: Pyramiaenspitzcmabszess und Keilbeinosteomyelitis. Operation. jfeilung. "Monatschr. ", 1938, Jg. 72, pág. 241., (Soe. Austriaca de Ó. R. L., 29 de nov. de 1937) .
20. Sourdille M.-Traitement chirurgical de Votospongiose.
21. Lempert J.-Improvement of hearing in cases of otoselerosis. A New one elege surgical technic. "Arch. of Otolaryng. ", july 1938, vol. 28, págs. 42-97.