II CAPITULO

DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES ORIGINADAS PELOS CORPOS ESTRANHOS DAS VIAS AÉREAS E DIGESTIVAS SUPERIORES

Chevalier Jackson e Chevalier Lawrence Jackson, estudando a Patologia devida aos corpos estranhos, demonstraram que a reação dos tecidos depende, em primeiro lugar, da própria natureza, do tamanho, da forma e das qualidades de superficie do corpo estranho, e, em segundo lugar, das condições inerentes ao organismo da própria vitima e do tempo de permanência do corpo estranho. Para aquêles que se interessam em saber qual a reação dos tecidos às diferentes espécies de corpos estranhos, nós aconselhamos que se reportem ao compêndio dos Jacksons, onde elas estão descritas da maneira mais completa.

Rara é a substância, que aquêles autores já não tiveram oportunidade de observar como corpo estranho. Para não nos alongarmos em demasia, apenas nos referiremos às diferentes reações, que estão assinaladas no nosso quadro sinóptico, e isto à medida que formos apresentando casos complicados de corpos estranhos na bôca, faringe, nas vias aéreas superiores e nas vias digestivas.

Iniciaremos, êste capítulo, citando casos de corpos estranhos, como espinhas de peixe, que se encravaram na base da língua ou na faringe, e que não puderam ser encontrados, logo no primeiro exame. Em geral, os doentes chegam com a faringe bastante traumatizada por inúmeras manobras digitais e mesmo instrumentais, as quais quase sempre, conseguem fazer com que o corpo estranho desapareça nos tecidos.

Nestes casos, nosso trabalho consiste em aplicações tópicas com desinfetantes e adstringentes, no estabelecimento de uma dieta líquida e na manutenção do paciente em observação. Nos dias, que se seguem, ou desaparece tôda a sintomatologia, que, em geral, é devida mais aos traumatismos provocados por manobras de remoção do corpo estranho, ou, se o corpo estranho estiver mesmo mergulhado nos tecidos, com os cuidados acima mencionados, não nos será dificil localizá-lo, guiados pela sensação dolorosa, que o paciente refere, e pela reação local inflamatória. Muitas vêzes, é bastante comprimir os tecidos, no ponto suspeito, entre os ramos abertos de uma pinça, para fazer aflorar o corpo estranho. Outras vêzes, temos que intervir cirurgicamente, removendo uma amígdala, ou abrindo um abcesso de lingua, como no caso, que apresentarmos a seguir:

Um homem de 59 anos de idade, vinte e um dias antes de nos procurar, havia sofrido um acidente de corpo estranho, quando comia peixe. Uma espinha, que êle não conseguiu remover, ficou encravada na base da língua. A dificuldade, para alimentar-se, foi aumentando dia a dia. O paciente sentia febre, e tinha, repetidas vêzes, fortes calefrios.

Quando nos procurou, mal podia fechar a boca, tal era o aumento do volume da língua. Esta estava imóvel, dura, muito dolorosa à palpação e mostrava, em seu bordo direito, uma zona de ulceração e necrose, devidas ao traumatismo produzido por um molar superior em más condições. Infiltração edematosa na região submentoniana e submaxilar e na fossa retromandibular.

Tratamento: - Incisão no dorso da língua, próxima da linha mediana. Pela dilatação da incisão, demos saída à grande quantidade de pus, extremamente fétido. Aspiração da secreção purulenta e localização de um pequeno fragmento de espinha de peixe.

Durante mais alguns dias, tivemos que aspirar secreções, mas logo o paciente se curou. Ele, assim que abrimos o abcesso, melhorou, quanto à dificuldade respiratória, que apresentava, provavelmente devido a edema colateral da laringe.

Complicações muito mais sérias foram provocadas, quase certamente pelas manobras feitas pela familia e pela própria vítima dêste outro acidente:

Recebemos, em nossa Clínica Particular, um doente em péssimo estado geral, escarrando sangue e secreção purulenta de extrema fetidez. O doente mal podia suportar os exames, porque apresentava infiltração em ambas as fossas retro-mandibulares e nas regiões carotidianas. As dores eram tantas que não lhe permitiam fazer a extensão do pescoço. Estava com 39° de temperatura. Pessoa da família contou-nos que o doente se tinha engasgado com qualquer cousa, ao comer carne, e que êle próprio fêz várias tentativas para deslocar o corpo estranho, que parecia encravado na garganta. Não conseguiu, com estas manobras, mais do que provocar uma pequena hemorragia. Foi depois procurar um especialista, que, não encontrando corpo estranho algum, receitou calmantes, e pediu que o doente voltasse no dia seguinte, pedido êste que não foi atendido. Durante dois dias, ficou em casa, e procurou tratar-se com remédios caseiros e com embrocações de azul de metileno. Após estas aplicações, sobrevieram as hemorragias, e o estado geral do doente agravou-se muito. Nós, que o examinamos, quatro dias depois do acidente, verificamos pela laringoscopia indireta, uma grande infiltração da epiglote, propagando-se para o ligamento faringo-epiglótico esquerdo. Enfisema subcutâneo, estendendo-se pela face anterior da laringe e traquéia, até à região da fúrcula.

Temos dêste caso uma preciosa documentação radiográfica, onde se pode vêr as imagens da infiltração flegmonosa, ao nível da epiglote e planos pré-traqueais e notar a ausência de imagem opaca de corpo estranho - (Fig. I).

Fizemos a mediastinotomia cervical, iniciando-a pela esquerda, tendo encontrado o tecido celular do espaço retrofaríngeo e tôdas as bainhas e interstícios musculares com uma coloração enegrecida e desprendendo odor muito fétido. Procuramos alargar a incisão e nos aproximamos do mediastino torácico; mas, até onde pudemos alcançar, todos os tecidos estavam comprometidos. Como o doente estivesse bastante dispnéico, praticamos uma traqueotomia.

Foi iniciado logo o tratamento, pelas sulfas e soroterapia. No dia seguinte, a temperatura tinha diminuido, e o estado geral do doente melhorado alguma cousa. Na noite seguinte, o pulso tornou-se rápido e filiforme, e o doente, com as extremidades frias, entrou em estado de torpor, do qual não conseguimos tirá-lo, nem com transfusão de sangue, nem com estimulantes da circulação periférica e central. Faleceu, 36 horas depois da intervenção.

No primeiro caso, a longa permanência do corpo estranho foi a responsável pela complicação, mas, no segundo, é muito provável que a violenta infecção fôsse provocada pelo próprio paciente, que era um chacareiro e que, quatro dias depois do acidente, ainda estava com as unhas grandes e muito sujas de terra!





Vejamos, agora, alguns casos, em que o corpo estranho perfurou a parede da faringe:

- Um dentista lidava para tirar o nervo do dente de uma menina de 12 anos. Ou porque a menina fêz algum movimento súbito ou simplesmente porque escapou a agulha da mão do dentista, lá se foi ela encravar-se na parede posterior da faringe.

Assustou-se a menina, afobou-se o dentista, que ainda pôde ver a agulha, e tentou várias vezes alcançá-la. Não o conseguindo, levou a cliente para a Assistência Pública. Lá também ainda viram a agulha, mas, ao tentarem removê-la, com instrumental não apropriado, a agulha desapareceu.

Levada a menina para a Santa Casa, onde nós a atendemos, verificou-se pelos Raios-X, que estava a agulha encravada na parede posterior da faringe. Procuramos intervir logo e removê-la, com o auxílio da endoscopia, mas só encontramos uma lesão na hipofaringe, que ainda sangrava. Pensamos, então, que o corpo estranho tivesse sido deslocado, antes que nós o pudéssemos alcançar. Novas chapas feitas logo depois dêste exame, mostraram que o corpo estranho estava no mesmo local. Chegamos, por isso, à conclusão de que êle devia estar totalmente mergulhado na parede posterior da hipofaringe.

Sòmente ao cabo de oito dias, depois de quatro tentativas, é que logramos retirar êsse corpo estranho. Tôdas estas tentativas foram feitas por via endoscópica, e uma delas sob o contrôle radioscópico. O fato de mantermos uma boa drenagem e a natureza do corpo estranho explicam a grande tolerância dos tecidos a esta agulha, cuja ponta estava encravada no corpo vertebral. Neste caso, não fizemos mais que a desinfeção local com Pioctanina. A doentinha não teve temperatura além de 37°, e apenas se queixava de odinofagia e de dores no pescoço, quando procurava flectí-lo ou estendê-lo ( Fig. II).

Mais complicado foi o caso de uma moça de 18 anos, que quatro dias antes se havia engasgado, quando comia peixe. Desde o momento do acidente, ficou com a sensação de corpo estranho espetado na garganta, e mal podia deglutir os líquidos. No mesmo dia, procurou um médico, que a examinou e disse que o osso apenas havia "arranhado" a garganta. Quando a examinamos, estava com 38,°3 de febre e bastante prostrada. A laringe parecia deslocada para diante, e a palpação da região carotidiana direita e esquerda era extremamente dolorosa. O Raio X mostrou imagem de corpo estranho, acima da bôca do esôfago, e grande espessamento da parede posterior da faringe.

Depois de fazer a cocaina-adrenalização, para uma parcial regressão da infiltração edematosa da faringe, conseguimos expor o corpo estranho, que estava quase que totalmente mergulhado na parede posterior. Perfuração alargada depois da remoção do corpo estranho. Aspiração de secreção purulenta fétida. Tratamento local com Pioctanina. Tratamento geral com Sulfanilamida e Sulfatiazol. Na tarde do mesmo dia, a doente apresentava 39,2°. No dia seguinte, teve apenas 37,6º e, no terceiro dia, a temperatura era normal. Havia desaparecido tôda a reação dolorosa do pescoço - (Fig. III).

A senhora de um japonês, gente curiosa e de grande capacidade de imaginação, engasgou-se com um osso de galinha, que ela depois não conseguiu deslocar, quer enfiando o dedo na garganta, quer tentando engulir grandes pedaços de pão. Em auxílio dela acorreu o marido, que teve a seguinte idéia: amarrou na ponta de uma linha um chumaço de algodão e em seguida ordenou que a mulher engulisse essa espécie de anzol. Fizeram, uma, duas, três tentativas, tôdas elas incapazes de retirar o corpo estranho, mas tôdas terrivelmente dolorosas para a paciente. A quarta tentativa provocou uma hemorragia abundante, o que fez com que o marido se desse por vencido, e resolvesse procurar o médico.





N.º do C. E. : 46. P.M.B.

Esta senhora chegou, depois de três dias, a São Paulo, apresentando temperatura alta, um grande inchaço no pescoço e regurgitando pus de extrema fetidez.

Nós conseguimos, sem muita dificuldade, remover um volumoso fragmento de osso, que havia perfurado a parede da hipofaringe. Por via endoscópica, não só removemos o corpo estranho, mas tambem fizemos a drenagem de dois abcessos, um de cada lado do pescoço, produzidos em conseqüência das perfurações, certamente causadas pelas manobras intempestivas feitas pelo zeloso marido (Fig. IV).





Nêste outro caso, muito mais grave, devido á idade da criança, tivemos também que atender ao problema da alimentação, que conseguimos resolver com o auxilio de uma sonda alimentar.

M. G. S., de um ano e meio de idade, aproveitando-se de um momento de distração da ama, apanhou algumas espinhas de peixe, que estavam num prato sôbre a mesa, e meteu-as na. bôca. A ama, com o dedo, ainda conseguiu retirar algumas espinhas, mas, enquanto lidava com a criança, esta teve um acesso de tosse e sufocação, e ficou muito cianótica. Imediatamente, a criança foi levada ao médico, mas, ao chegar à presença dêste, já a crise havia passado. Dois médicos examinaram a garota e concluíram pela não existência de corpo estranho. De noite, a criança passou mal, tendo tido tosse e não conseguindo dormir. No dia seguinte, foi levada a um terceiro médico, êste também clínico, que aconselhou que removessem, logo, a criança para São Paulo, e procurassem um especialista. Os pais trouxeram-na para uma clínica, onde, durante mais de uma hora, estiveram os especialistas lidando com a criança, e que também





Clínica: Part. N.o Reg.
Data : 25/2/39.
Endoscopista : Dr. Plínio de Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 15 anos.
Natureza do C. E.: OSSO DE GALINHA.
Localização: Parede posterior de faringe.
Permanência: 6 dias.
Anestesia: Sedol.
Tubos: C. J. Laringoscópio. Pinças: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração : - -

Problema: - O corpo estranho estava perfurando as paredes laterais da hipo-faringe. Aspirámos grande quantidade de pós após a remoção do corpo estranho.

N.º do C. E. : 83 P.M.B.

chegaram à conclusão de que a pequena estava apenas com bronquite. Como na noite dêste dia a dificuldade respiratória fôsse muito maior, e a criança durante dois dias não se tivesse alimentado, foi consultado um pediatra, que, acreditando estar a criança com Crupe, enviou-a para o Hospital do Isolamento. De lá é que ela nos foi encaminhada.

Os exames radiográficos, que fizemos, documentam a gravidade da situação, em que se encontrava a doentinha, sem poder alimentar-se e respirando muito mal.

Uma volumosa espinha de peixe, com uma extremidade na laringe e com a outra a dilacerar a parede posterior da faringe. Remoção do corpo estranho. Desinfecção local com Pioctanina, passagem de sonda para alimentação. Sulfatiazol pela sonda; curativos, cada dois dias e, finalmente, alta curada, após seis dias de hospitalização. (Fig. V).





N.º do C. E. : 278. P.M.B.
Clinica : Particular.
Data : 14/1/42.
Endoscopista : Dr. Plínio de Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 1 ½ anos.
Natureza do C. E.: ESPINHA DE PEIXE.
Localização : Laringe e Faringe.
Permanência : 4 dias.
Anestesia: - -
Tubos: Child Laryngoscope.
Pinça: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração: 1' e 38".

Problema : - Remover o corpo estranho do interior da laringe; desencravando extremidade que rasgava os tecidos da parede posterior da faringe. Aumentar a drenagem do abcesso cervical.

Temos, em nossa coleção, outros casos, também não menos graves que êstes, nos quais fragmentos de osso estavam completamente mergulhados na parede posterior da faringe, e que nós conseguimos remover dilatando o ponto de perfuração. Em dois diferentes casos encontramos mesmo dois fragmentos ósseos.

Nos dois casos, que apresentaremos a seguir, tivemos que praticar a mediastinotomia cervical.

O primeiro foi atendido em junho de 1937, quando ainda não estavámos convencidos das vantagens da drenagem interna e quando ainda não dispúnhamos dos modernos recursos terapêuticos, representados, principalmente, pelas sulfas.

Um rapaz de 25 anos, comendo carne de vaca, sentiu que um corpo estranho ficou retido na garganta. Porque sentisse muita dor, foi logo procurar um especialista, que nada encontrou pela laringoscopia indireta e nem mesmo pela palpação digital, tendo recomendado ao doente que voltasse no dia seguinte.

O doente não voltou, porque, naquela mesma noite, teve violenta crise de tosse e sufocação, chegando a perder a consciência. Foi socorrido pela Assistência, que o transportou para o Hospital, onde trabalhamos. No dia seguinte ao do acidente, quando o vimos pela primeira vez, removemos o corpo estranho, que estava totalmente mergulhado na parede posterior da faringe. A temperatura, que nesta ocasião já era alta, elevou-se mais ainda, e o estado geral agravou-se. Dois dias depois de ter removido o corpo estranho, praticamos a mediastinotomia cervical. No fim de 20 dias, o doente deixava o Hospital, completamente restabelecido. ( Fig. VI).

O caso seguinte foi ainda mais grave:

Um rapaz de 24 anos, ao almoçar, sentiu que um corpo estranho lhe "furou" (sic) a garganta. Sentiu dor violenta, e não pôde mais deglutir, nem mesmo água. No dia seguinte, o pescoço começou a inchar rápidamente. Ele, que morava em localidade muito afastada da nossa capital, só chegou ao nosso serviço, três dias depois do acidente. Apresentava infiltração edematosa em tôda a região cervical, mais pronunciada ao nível da região carotidiana, esquerda. Intenso trismo mal lhe permitia abrir a bôca. Edema das paredes laterais da faringe. Intensa dificuldade respiratória. Temperatura 38,7°.

Com a cocaino-adrenalização da faringe, conseguimos aproximar-nos do corpo estranho, tendo que aspirar abundante secreção purulenta muito fétida. Removido o C. E., que estava, como bem se pode ver na radiografia, (Fig. VII), completamente mergulhado na parede posterior da faringe, alargamos a perfuração, e demos saída a grande quantidade de secreção purulenta muito fétida. Notamos ao retirar C. E. despreendimento de gazes, que estavam retidos nos tecidos.

Foi colocada uma sonda esofagiana e iniciado o tratamento intensivo pelo Sulfatiazol. O estado geral do doente não melhorou até o dia seguinte. Ele, depois da remoção do corpo estranho, apenas deixou de sentir dores no pescoço. No segundo dia, após a remoção do corpo estranho, o estado geral do doente ainda era ruim, e nós fizemos uma segunda tentativa, paro ampliar a drenagem interna. O trismo do maxilar e a infiltração edematosa da faringe dificultavam muito as manobras endoscópicas. No quarto dia, antes que fizéssemos o terceiro tratamento endoscópico, encontramos o doente respirando com extrema dificuldade e com o pescoço ainda mais infiltrado. Resolvemos, então, praticar a mediastinotomia cervical. Com esta intervenção realizada pelo lado esquerdo, demos saída a uma grande quantidade de secreção purulenta extremamente fétida.





Neste caso a drenagem interna nos pareceu insuficiente e quatro dias depois de remover o corpo estranho, fizemos mediastinotomia cervical.

Nesta ocasião ainda não empregávamos o tratamento pelas sulfas.

Clínica : O. R. L. da Fac. N.º de Reg. : 28.968.
Data : 3/6/37.
Endoscopista : Dr.Plínio de Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 25 anos.
Natureza do C. E.: FRAGMENTO DE OSSO.
Localização : Parede posterior da faringe.
Permanência : 1 dia.
Anestesia : Sedol.
Tubo : Haslinger Esaphagoscope 12.
Pinça : Forward Grasping.
Tempo de extração : - -
Problema : - Desencravar o corpo estranho que havia perfurado a parede posterior da faringe
e nela penetrado, deixando apenas aparecer muito pouco a extremidade superior.

N.º do C. E. : 11. P.M.B.

Ampla drenagem foi estabelecida em todo o espaço retro-faríngeo. Assim que abrimos o mediastino cervical, o doente passou a respirar melhor, e não tivemos necessidade de praticar a traqueotomia.





Corpo estranho removido endoscopicamente e praticada larga drenagem interna do mediastino cervical.

Apesar do emprêgo do Sulfatiazol, foi necessário praticar 4 dias depois a mediastinotomia cervical.

As manobras para a drenagem interna eram muito prejudicadas pelo mau estado geral do doente e dispnéia causada pela grande infiltração da faringe.

Clínica: E. P. S. C.
Data: 19/8/43.
Endoscopista : Dr. Plínio de Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 24 anos.
Natureza do C. E.: PEDAÇO DE OSSO.
Localização : Hipofaringe.
Permanência : 4 dias.
Anestesia: Sedol.
Tubos: C. J. Laryngoscope, 17.
Pinças: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração : - -

Problema: -- Retrair os tecidos com Cocaino-Adrenalização, remover o corpo estranho que estava mergulhado na parede posterior da faringe, dilatar o orifício da perfuração e aspirar secreção.
N.º do C. E. : 379. P.M.B.

Dez dias depois, pôde retomar a alimentação líquida pela bôca, e, no 22.º dia, obteve alta, completamente curado.

A enorme quantidade de pus, drenada durante vários dias, depois da mediastinotomia, convenceu-nos de que qualquer tentativa de drenagem interna, neste caso, seria insuficiente. (Fig. VII).

No nosso quadro sinóptico, estão bem assinaladas as diferenças entre as reações provocadas pelos corpos estranhos, que se localizam nas vias aéreas inferiores, conforme o corpo estranho é obstrutivo ou não, orgânico, ou inorgânico, e, ainda, se êle pertence ao reino animal ou vegetal.

Se um corpo estranho não obstrutivo permanece fixo em um determinado ponto, a crise inicial costuma ser muito mais curta, e o intervalo assintomático, se o corpo estranho fôr de origem inorgânica, pode ser muito prolongado.

Quando o corpo estranho, que está nas vias aéreas inferiores, se desloca, provoca mais reflexos tossígenos, e o traumatismo da mucosa tráqueo-brônquica pode ser considerável. Nas crianças, esta irritação mecânica provoca uma intensa reação difusa, que se faz notar principalmente na região subglótica, devido às suas particularidades estruturais.

Alguns exemplos bastarão para convencer do que acabamos de dizer.

Uma moça de 22 anos, enquanto caminhava, pos entre os lábios um "carrapicho". Em dado momento, ao fazer uma inspiração mais profunda, sem querer aspirou o corpo estranho. Teve logo forte crise de tosse e dispnéa, que, depois de alguns minutos, se acalmou. Desde o momento do acidente, mal podia deglutir, mesmo os líquidos, porque sentia muita dor na laringe.





Clínica : E. P. S. C. N.º Reg.
Data : 20/8/43.
Endoscopista : Dr. Plínio de Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 22 anos.
Natureza do C. E.: CARRAPICHO.
Localização : Ventrículos Morgagni.
Permanência: 5 dias.
Anestesia : Local com Neututocaina.
Tubos: Child Laryngoscope.
Pinças: de Fauvel.
Tempo de extração: -
Problema: - O corpo estranho estava encravado na região do ventrículo de Morgagni à direita. Após a anestesia foi fácil a remoção do corpo estranho.

N.º do C. E. : P.M.B. 381.

O corpo estranho foi removido, após anestesia local, conseguida com muita facilidade, porque os reflexos estavam quase abolidos ou porque a doente os podia tolerar muito bem.

O corpo estranho esteve localizado na porção anterior da região dos ventrículos, durante cinco dias. Muito pequena reação local inflamatória. Sintomas após crise inicial: apenas disfonia e disfagia. (Fig. XIII-A).

Um menino de 7 anos sofreu acidente absolutamente igual ao que acabarmos de citar. Teve violenta crise inicial, chegando, mesmo, a ficar muito cianótico. O pai tentou remover o corpo estranho, provocando vômitos com uma pena de galinha. Durante todo o dia, repetiram-se os acessos de tosse. Sentia, também, muitas dores, ao deglutir. Estas dores desapareceram, depois que um médico tentou remover o corpo estranho. Este colega, que não sabemos que manobras fêz, acreditamos tenha deslocado o corpo estranho. Depois desta tentativa, a voz melhorou um pouco, mas a criança começou a ter dificuldades, para respirar.





Clínica : E. P. S. C. N.º Reg.
Data: 2/8/43.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do Paciente: 7 anos.
Natureza do C. E.: CARRAPICHO.
Localização : Glote.
Permanência : 7 dias.
Anestesia: - -
Tubos : Child Laryngoscope.
Pinças: Forward Grasping.
Tempo de extração : 4' e 55".

Problema : - Apanhar o corpo estranho na sub-glote, aproveitando a fase de inspiração.

N.º do C. E.: P.M.B. 376.


O corpo estranho foi por nós removido, 7 dias após o acidente. Estava localizado na subglote, região esta, que estava grandemente infiltrada, e onde já encontramos secreção purulenta. Após a remoção do corpo estranho e tratamento revulsivos e pelas sulfas, a criança restabeleceu-se ràpidamente. A diferença na violência da crise inicial pode ser explicada, em primeiro lugar, pela idade do paciente e, depois, pelos possíveis traumatismos, provocados pelas manobras feitas pelo pai. Este corpo estranho devia ter tido uma localização igual à do caso anterior. Foi depois deslocado para a região subglótica, e esta reagiu mais violentamente. (Fig. 8-B).

Duas crianças, uma de 3 anos e a outra de 1 ano, foram vítimas de acidentes por corpos estranhos, que muito se prestam a uma comparação.

A criança de um ano esteve com um pedaço de casca de ovo encravado na glote, durante três dias apenas.

A mãe viu o filho pegar um pedaço de casca de ovo e metê-lo na bôca. Ela procurou logo remover o corpo estranho com o dedo ou fazê-lo "descer". Neste momento, o pequeno teve um acesso de tosse, e ficou com a respiração ruidosa. Foi levado a um médico, que tranquilizou a mãe, dizendo que o corpo estranho realmente havia descido. No dia seguinte, outro médico consultado foi quem nos enviou o garoto. Quando o atendemos estava respirando muito mal. Conseguimos uma fácil remoção do corpo estranho, que estava encravado na subglote. Verificamos grande infiltração desta região, causando séria dificuldade respiratória. Como, até 4 horas depois de removido o corpo estranho, não tivéssemos conseguido diminuir a obstrução laríngea, usando revulsivos externos e o Cardiazol-Ephedrina, praticamos a traqueotomia. Tivemos que fazer quatro dilatações laríngeas antes de conseguir retirar a cânula, o que só conseguimos, vinte dias depois da traqueotomia.

A criança de três anos de idade, a quem tinha sido dado um ovo cozido ainda com uma parte da casca, em dado momento ficou engasgada e sufocada. Teve violento acesso de tosse, ficou muito cianótica e desfaleceu. Pouco depois, recuperou os sentidos, mas ficou com a voz rouca e abafada. Desde aquêle momento, teve repetidos acessos de tosse e crise de sufocação. A mãe consultou vários médicos, que não conseguiram melhorar as condições da criança. Houve um que preconizou saro anti-diftérica, que não foi aplicado, porque os pais resolveram trazer a criança para São Paulo.

Foi examinada por nós 13 dias depois do acidente. Respirava com grande dificuldade, e estava febril. Fizemos uma radiografia, que evidenciou, além de grande infiltração da laringe, uma imagem de corpo estranho na subglote. Removemos um pedaço de casca de ovo, que se fragmentou, depois de retirado da laringe.

Como a dispnéia não melhorasse, apesar dos revulsivos aplicados externamente no pescoço, do Cardiazol-Ephedrina e da medicação sulfanilamidica, no mesmo dia praticamos a traqueotomia. Doze dias depois, pudemos retirar a cânula.

Certamente, esta criança, por ter mais idade que a outra, suportou durante mais tempo o corpo estranho encravado na subglote. (Fig. IX).

Grave complicação de pericondrite da laringe foi causada pela longa permanência de um corpo estranho metálico, que se encravou junto ao castão da cricóide.

A vítima foi um senhor de 36 anos, que estava comendo um doce cristalizado, quando sentiu que qualquer cousa lhe havia ficado parada na altura da bôca do esôfago. Foi logo a um médico, que procurou deslocar o corpo estranho com um tampão de algodão, montado num estilete. No momento, em que o médico tentou introduzir o estilete, o paciente sentiu viva dor na laringe. Vomitou bastante, mas não sangue. Umas duas horas depois, começou a sentir muita dor, e mal podia engulir os líquidos. Assim se passaram três dias, antes que fôsse procurar um especialista. Este, depois de examiná-lo, julgando que se tratava apenas de um traumatismo, fêz umas embrocações com solução de Fuchsina, e aplicou o Propidon. O paciente melhorou a ponto de poder deglutir sem dificuldade. Depois de alguns dias, piorou novamente. Disfonia, odinofagia e disfagia. Dores na região retro-esternal. Grande sensibilidade da cartilagem da tiróide. Tecidos pré-laríngeos e pré-traqueais infiltrados. Temperatura: 38,1°. Pulso: 100. Grande edema das aritnóides. Forte congestão das cordas vocais. Infiltração da subglote tanto à direita como à esquerda. Seios piriformes cheios. Estase sálivar.





Notar a grande infiltração da laringe 13 dias depois do acidente. Removido o corpo estranho, praticámos a traqueiotomia porque, antes da remoção dêle, a criança já estava respirando muito mal e não melhorou nem mesmo depois de algumas horas.

Clínica: Particular.
Data: 3/7/41.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente: 3 anos.
Natureza do C. E.: CASCA DE OVO.
Localização: Sub-glote.
Permanência: 13 dias.
Anestesia: - -
Tubos: Infant.Laryngoscope.
Pinças: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração : - -

Problema : - O corpo estranho era visível através da fenda glótica, e, foi apanhado com facilidade, mas fragmentou-se. Em 2.ª tentativa apanhámos um pedaço maior que veio fragmentar-se no interior do laringoscópio.

Pela reprodução das chapas radiográficas e da curva de temperatura é fácil julgar a que lamentavel situação o doente foi conduzido por uma manobra feita às cegas, e, depois, por um tratamento sem o necessário estudo radiográfico. Este caso, além da remoção do corpo estranho e tratamento pelas sulfas, obrigou-nos a uma traqueotomia. A permanência dêste corpo estranho na laringe foi de 40 dias. Removido o corpo estranho, o paciente sentiu-se muito aliviado e, no dia seguinte, insistiu para deixar o hospital, alegando necessidade urgente de voltar para o interior. Passados dois dia, êle voltou ao nosso serviço, respirando com extrema dificuldade, obrigando-nos à traqueotomia. (Fig. X).





Pericondrite da laringe que obrigou à uma traqueiotomia 4 dias após a remoção do corpo estranho.

Clínica : Particular. N.º Reg.
Data : 29/4/41.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 36 anos.
Natureza do C. E.: PEDAÇO DE LATA.
Localização : Castão da Cric6ide.
permanência: 40 dias.
Anestesia : - Sedol e Local.
Tubos: C. J. Laryngoscope.
Pinças: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração: 7' e 41".

Problema : - Na parede laringéa da hipofaringe encontrámos uma ulceração com bordos salientes e granulosos. Nela introduzimos a pinça e conseguimos assim apanhar o corpo estranho que estava totalmente mergulhado nos tecidos.

N .º do C. E. : 234. P.M.B.

Já citamos um caso de um verdadeiro abcesso na parte alta da traquéia, o caso de um japonesinho de 21 meses, que esteve com uma espinha de peixe encravada na traquéia, durante um mês.



No momento, em que retiramos aquêle corpo estranho, drenou grande quantidade de pus fétido, e depois disto a criança se, restabeleceu não havendo necessidade de qualquer outra intervenção cirúrgica. (Fig. IV do capítulo 1, pág.230).





Clínica : Particular. N.º Reg.
Data : 28/3/38.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 4 anos.
Natureza do C. E.: CONTA DE VIDRO.
Localização : Traquéia.
Permanência : 3 dias.
Anestesia : - -
Tubos: Child Laryngeal e Haslinger 8 mm.
Pinças: Meat Forceps.
Tempo de extração : Menos de 1 minuto.

Problema : - Fixar o corpo estranho de encontro à carina para fazer bôa presa.
N.º do C. E.: 42. P.M.B.

Os três casos seguintes tiveram uma evolução muito favorável. Eram corpos estranhos de natureza inorgânica e foram removidas pouco tempo depois de aspirados.

A criança de 4 anos que aspirou êste corpo estranho (pedaço de vidro), teve apenas ligeiro acesso de tosse, no momento do acidente, e ficou um pouco cianótica. Depois disto, teve muito pouca tosse. Corpo estranho, removido três dias depois, tendo provocado apenas uma reação congestiva difusa na mucosa traqueobrônquica. (Fig. XI).

Quando um dentista procurava remover uma prótese dentária, de uma cliente de 57 anos, fêz um movimento mais súbito, que deslocou a peça. Esta bateu de encontro à arcada do maxilar superior, e foi parar na garganta da paciente, provocando violenta crise de sufocação, tendo ela, chegado mesmo, a perder os sentidos. O dentista sacudiu-a violentamente, e chegou mesmo a colocá-la de cabeça para baixo. Depois de algum tempo, que deve ter parecido uma eternidade ao dentista, a paciente recuperou os sentidos, não sabendo nada do que se tinha passado com ela. Viajou 18 horas de automóvel, por maus caminhos, até chegar ao nosso serviço. Ela não sentia absolutamente nada, e, quando a examinamos, encontramos apenas ligeiro aumento do número de movimentos respiratórios. Respiração ruidosa, com a bóca aberta, e diminuição da expansão torácica. Endoscòpicamente, notamos muito discreta reação local nos pontos, onde a superfície irregular do corpo estranho havia ferido a mucosa.





Corpo estranho removido em poucos minutos, gastos nas manobras necessárias, para evitar que êle ferisse a mucosa da traquéia e laringe. (Fig. XII).

Para mostrar mais complicações, produzidas pelos corpos estranhos das vias aéreas inferiores, apresentaremos, em conjunto, a documentação de algumas observações, pelas quais poderá ser avaliada a importância do tempo de permanência do corpo estranho.





Clínica : O. R. L. da Fac. N.º Reg.: 31.127.
Data : 11/11/37.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 13 meses.
Natureza do C. E.: PREGO.
Localização : Brônquio Principal Direito.
Permanência: 2 horas.
Anestesia : - -
Tubos: Tucker New Borne Broncoscope.
Pinças: Forward Grasping.
Tempo de extração : Menos de 1 minuto.

Problema : - O corpo estranho foi apanhado e removido com extrema facilidade.
N.º do C. E. : 26. P.M.B.





Clínica : E. P. S. C.
Data : 3/3/41.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente: 4 anos.
Natureza do C. E. : PREGO.
Localização : Brônquio Axial Direito.
Permanência : 7 meses.
Anestesia : - -
Tubo: C. J. Broncoscope, 3 ½ X 30.
Pinças : Forward e Laryngeal Grasping.
Tempo de extração: 14 minutos.
N.º do C. E.: 117. P.M.B.

Problema: - Grande dificuldade para expôr a ponta do corpo estranho, devido à enorme quantidade de secreção. Depois de ter apanhado o corpo estranho, lentamente, fazendo alguns movimentos de rotação, conseguimos retirá-lo do bronquio axial direito. O corpo estranho escapou quando na traquéia. Expuzemos a laringe e por ela passámos ràpidamente a pinça Laryngeal Grasping apanhando e retirando o corpo estranho.
Três casos de prégos nas vias aéreas inferiores:

I - Criança de um ano. Permanência do corpo estranho: duas horas. Condições, antes da intervenção: Enfisema obstrutivo no lobo inferior direito. Remoção do corpo estranho, e alta logo após a intervenção. (Fig. 13-A).

II - Criança de 4 anos. - Permanência do corpo estranho: 7 meses. Condições antes da intervenção: Atelectasia do lobo inferior e médio. Grave supuração pulmonar. Remoção do corpo estranho e tratamento de bronquietasias e abcessos peribrônquicos, com reação pleural intensa. Alta muito melhorado. (Fig. 13-B).

III - Criança de 6 anos. Permanência do corpo estranho: 5 anos. Supuração pulmonar, Atelectasia e carneificação de todo o pulmão direito. Hemoptises. Remoção de tecido de granulação. Alta muito melhorado. (Fig. 2 - da 1.º parte, pag. 228).

Nestes últimos dois casos, removido o corpo estranho, tivemos que tratar as complicações, por êles provocadas.