(New York)

Ocupam agora, lugar proeminente na literatura otologica, os problemas concernentes ás supurações da roca petrosa. Confuso, porém, permanece ainda no assunto que se refere ao sindrome de Gradenigo e muitos casos são apresentados com este titulo, sem, no entanto, nada mostrarem de cooparticipação da piramide petrosa, por exemplo.

TAKASKI menciona um caso de um rapaz de 22 anos que, desde os 15 anos, sofre de otorréa cronica esquerda. Um mês antes de vir ao exame teve uma exacerbação agúda, acompanhada de vomitos, vertigens e paralisia facial, assim como diplopía, devido á paralisia do abducens. Eventualmente, foi removido um sequestro, envolvendo a capsula labirintica, sobrevindo a cura. RETJO observou paralisia do abducens em dois casos semelhantes de otite média agúda não complicada. No primeiro caso a paralisia apareceu poucos dias depois de mastoidectomia. Radiografia demonstrou algumas celulas zigomaticas doentes que tinham ficado desapercebidas durante a operação. No segundo caso a paralisia do abducens apareceu durante uma otite média agúda, logo após a perfuração da membrana timpanica.

PERRONE relaciona 3 casos, dá um resumo da literatura italiana e cita varias lesões que podem produzir o sindrome de Gradenigo. Ele procura fazer a diferenciação entre elas. Seus argumentos nada diferem dos apresentados por VOEGEL, para os quais KOPETZKY e ALMOUR chamaram attenção em sua communicação original. PERRONE diz que só ocasionalmente o sindrome de Gradenigo é causado por uma lesão supurativa da piramide petrosa.

MOUNIER-KUHU relata um caso de um paciente, de 25 anos, que era portador de uma infecção do ouvido médio-direito, que durava ha quatro semanas. Tinha uma perfuração da membrana de Shrapnell. Sofria de fortes dôres frontais e parietais, assim como de paralisia do nervo abducens direito. Radiografia mostrou alguma falta de trabeculação na ponta da piramide direita e na ponta da apofise da mastoide. A operação, a mastoide apareceu eburnea, com pequenas celulas moderamente cheias de detritos purulentos. O antro estava colocado alto e era pequeno. A dura sobre o tegmen timpanico estava livre. Reapareceu a otorréa durante o periodo post-operatorio, cessando em seguida e processando-se a cura. Ha, ainda, outros relatorios referentes á esse ponto. RUSKIN em seu caso n° 1 relata a existencia de uma paralisia frusta do abducens; a critica deste caso não conseguiu demonstrar nada que pudesse provar uma cooparticipação da piramide petrosa.

BALLANGER e PIQUET relatam, tambem, casos com paralisias do abducens, sem lesões petrosas evidentes. De outro lado, LEMAITRE e LEMOINE, SEYDELL, BLASSINGAME, BERNSTEIN, GALTUNG, RUTTIN, MOLONGUET e PIERRE, mencionam casos de supuração petrosa, todos acompanhados de paralisias do abducens.

Dizem ALMOUR e KOPETZKY que o sindrome de Gradenigo é causado mais por uma irritação meningéa que aparece tardiamente no curso do desenvolvimento da lesão petrosa, que por uma supuração no interior da propria piramide. O sindrome depende muito do tempo em que fôr observado. Si o diagnostico fôr feito precocemente, e ele o póde ser feito, o caso será considerado como o de uma supuração da piramide, antes que o envolvimento da meningea tenha lugar. Se a supuração fôr descoberta tarde, a paralisia do abducens deve estar presente. Isto explica a mensão constante, nos casos autopsiados, da existencia da paralisia do abducens na historia do paciente. São casos nos quais, por terem sido reconhecidos tardiamente, não pôde ser evitado o desenvolvimento intra-craneano ou meningeano. Em outros palavras: a supuração da piramide petrosa pôde ter lugar com ou sem paralisia do abducens. Este sinal não é patognomonico.

KOPETZKY e ALMOUR em uma segunda comunicação e relatorio sobre doentes curados, dividem as lesões petrosas em dois tipos principais: aquele que conduz á meningite, o empiema encapsulado do apex, e o em que, durante a evolução de uma otite média agúda, desenvolve-se um tipo cronico de lesão com uma otorréa cronica resultante. Este ultimo tipo mostra, quasi sempre, um trajeto fistuloso que alcança a ponta por uma ou outra área da cavidade timpanica ou da cavidade mastoidéa. Em muitos destes casos a cura pôde dar-se, sem qualquer processo operatorio, podendo, no entanto, ser facilitada, pela limpeza do trajeto fistuloso. Finalmente os AA. avançam que as supurações da piramide petrosa em ossos pneumatizados são complicações mais da otite média agúda do que da mastoidite supurada.

O A. entra, em seguida, na analise da literatura roentgenlogica, dada a importancia dela no estudo e diagnostico da suspurações petrosas. A interpretação das chapas deve caminhar a par com os dados clinicos. Diagnosticos baseados nas chapas exclusivamente, conduzem a erros graves. Cada evidencia de opacidade, osteoporosis ou absorpção dos trabeculas intracelulares, não deve ser tida como diagnostico de uma petrosite no sentido clinico.

SUSSMAN diz que as melhores chapas são as que apresentam a estrutura ossea com menor destorção, aqui só a posição de Stenvers mostra a piramide perpendicular a seu eixo. Esta posição, no entanto, não é adequada a fazer um diagnostico acurado. Ela mostra sómente a margem superior da piramide e se ela está ou não intáta.

EPSTEIN recomenda fazer três exposições: 1) - de acôrdo com o metodo de Schüller,
2) - de acôrdo com o metodo de Meyer e 3) de acôrdo com o metodo de Stenver. TAYLOR dá um metodo apropriado. No começo da lesão no ouvido médio, uma chapa de base será feita para mostrar ambas as piramides petrosas. Servirá para futuras comparações. Mais tarde, quando do aparecimento de sinais evidentes de comprometimento da piramide, nova chapa de base será feita, assim como uma na posição de Stenver. Comparação entre o lado doente e o são, e com a primeira chapa, nos fornecerá uma opinião roentgenologica. O sinal mais caracteristico da supuração petrosa é a dôr no ou acima dos olhos.

Foi estudado por VAIL, cujo estudo mostrou a relação intima entre o nervo grande petreo superficial e o interior da piramide. VAIL diz que a excitação caminha pelo grande nervo petreo e pela via do ganglio esfenopalatino, anastomosa com os ramos terminais do oftalmico, divisão do 5.° par craneano. VAIL defende esta afirmativa com a mensão de tres casos para demonstrar que a irritação do nervo vidiano no soalho do seio esfenoidal, produz dôr orbitraria.

Si bem que não relacionado á petrosite, a experiencia de FIORETTI é sugestiva. Em uma paciente com otite média cronica e colesteatoma, este observador ficou em condições de depois de ter aberto cirurgicamente a cavidade timpanica, produzir dôr no ou acima dos olhos pela irritação da região da trompa de Eustaquio. O A. refere-se á produção desta dôr, e conclue que ela, quando aparece sem qualquer outro sintoma clinico, é devida á uma irritação do nervo simpatico no plexo peri-carotidiano, irritação que pôde alcançar eventualmente, o ganglio ciliar. Conforme relata KOPETZKY, em sua ultima publicação, existem dois tipos de casos: aqueles em que a petrosite é encapsulada e agúda, e os em que a infecção abriu para fóra e formou um trajeto fistuloso para o ouvido médio. Existem casos em que este trajeto fistuloso abriu-se nos tecidos moles do pescoço. O A. já observou dois casos deste tipo. ALOIN relata três casos, sendo que em um deles, o pús seguiu o processo estiloide, e apareceu nos musculos da parede lateral do faringe.

ANTOGNOLI menciona um caso de osteite tuberculosa do osso petroso, que produziu um abcesso do pescoço. PIQUET descreve o seguinte caso: uma mulher de 59 anos, no curso de uma supuração do ouvido médio direito, teve dôres na região parietal e no antro mastoideo. Além disto a mastoide não se mostrava dolorosa. Radiografia mostrou grande opacidade das celulas profundas, ao passo que as celulas mastoideas apareciam claras. Depois de quatorze dias, os sintomas de desconforto melhoram, ao passo que as dôres continuaram e sete semanas depois aumentaram, sendo acompanhadas de edema do processo mastoidêo. A mastoidectomia revelou uma forte coalescencia das celulas da ponta e foi descoberto um pouco acima desta, um trajecto fistuloso que dirigia-se para a profundidade da piramide petrosa. O doente curou-se.

MONLONGUET e PIERRE referem-se ao caso operatorio de um paciente que apresentava uma fistula caminhando através do labirinto para a ponta da piramide. Eles abriram o labirinto por haver indicação para fazê-lo. O doente curou-se lentamente, tendo tido treze meses de convalescença. Permaneceu uma paralisia facial. Existem muitos casos em que o empiema, de interior da piramide, rompeu-se para dentro do craneo. Casos deste tipo foram descritos, entre outros, por LEMAITRE e LEMOINE, BALLANGER e BERNSTEIN. RUTTIN encontrou uma coleção purulenta extradural ao nivel do conduto auditivo interno. Seu relatorio é importante pois demonstra os recursos, de que pôde dispôr o cirurgião que, convencido de estar em frente a uma lesão purulenta, no interior da piramide é impossibilitado de alcançá-la por um caminho e resolve, eventualmente, consegui-lo fazer pela via trans-labirintica, remover a lesão e salvar a vida de seu paciente. A cura, no entanto, exigiu o sacrificio do labirinto. Um grande numero de casos terminaram na morte por meningite. A critica destes casos não pôde ser feita com grande largueza e exigencia, dado que são de observação atual e os metodos empregados para o tratamento, ainda não inteiramente fixados.

GALTUNG refere-se a um caso curado pela técnica de Frenckner, e este autor menciona uma cura sem ofensa do labirinto. Foram discutidas por KOPETZKY, na reunião da Sociedade Americana de Laringologia, Rinologia e Otologia, os metodos cirurgicos advogados por Eagleton, Voss, Frenckner e Ramadier. O A. diz que quizera demonstrar que nenhum deles era aplicavel á todos os tipos de casos. Deu as razões porque adotava a técnica de Almour, para o empiema encapsulado numa celula pneumatizada da piramide petrosa. Si todos estes metodos forem bem compreendidos, as vantagens do processo de Almour, que deu tantos successos nas mãos do A. e de Almour (31 casos com 26 curas), ocasionariam maior aceitação deste metodo.

Em um artigo RUSKIN tem duas objectivas: 1) - provar que o sinal precursor do comprometimento do osso petroso é uma perturbação da circulação venosa do reticulo osseo e 2) - provar que existem dois sindromes (a) - o descrito por Gradenigo, com comprometimento do nervo abducens e dôr orbitaria e (b) o sugerido por Ruskin, caracterisado pelo edema da palpebra inferior do mesmo lado, dôr tempora-maxilar e trismo.

RUSKIN fornece a descrição do reticulo venoso e outros dados anatomicos, mas deixa de dar uma prova, de valor cientifico, em apoio do chamado sindrome que sugere. Para apoiar seus argumentos, cita um caso do A. em que, entre outros sintomas, este notou o edema da palpebra do lado doente, mas RUSKIN, esqueceu o fato de que este paciente apresentou, interminentemente, sintomas de uma trombose do seio sigmoidêo, de que fôra operado. Eventualmente, desenvolveram-se supuração da piramide petrosa que foi diagnosticada, operada e curada. O A. diz ter observado em detalhe, 31 casos e que nunca encontrára o sindrome de Ruskin. Em sua opinião nenhum dos casos de Ruskin teria resistido á uma analise critica como casos de supuração da piramide petrosa. Edema da palpebra é verdadeiramente um sintoma de estase venosa. Entre outras lesões, ele foi observado nas tromboses do seio lateral e nas otites zigomaticas. Recomendar a paracentese como um preventivo da petrosite, constitue um desconhecimento do caso do aumento da otorréa que se segue, geralmente, a uma lesão do osseo petroso. O A. observou este fato em todos os seus casos. Entretanto, em muitos casos, a descarga purulenta do ouvido médio, não pára depois da mastoidectomia.

M. O. R.

(1) Arch. of Otolaryngology - Vol. 20 - N.º 3 - Pag. 414.