KARLER estuda o papel fisiologico das amigdalas e relaciona-o ao sistema linfo-epitelial, fazendo parte integral da mucosa do meso-faringe. O sistema linfatico distribuido no restante do faringe, e do trato intestinal, preenche a mesma função que o tecido amigdaliano. Discute a função das amigdalas e conclue que sua extirpação não causa nenhum inconveniente, o que a clinica confirma. Menciona, ainda, as relações entre as amigdalites cronicas e outras molestias: reumatismo, endocardite, molestias septicas e nefrites.
BURGER estuda, tambem, as relações entre as inflamações cronicas das amígdalas e outras molestias. Ilustra seu trabalho com diversas observações. Pensa que só a amigdalectomia tem valor em tais casos, comparativamente com outros tratamentos. A coexistencia de um reumatismo e de uma amigdalite cronica, constitue indicação absoluta para amigdalectomia.
GORDING e BJORN-HANSEN, baseados na contagem globular em 137 pacientes, concluem que sintomas de natureza reumatica devem ser atribuidos a um foco infectante nos dentes e amígdalas. Em 64 pessôas, observadas durante 3 anos, fez a remoção dos fócos. Deste numero 52 com idade média de 31 anos, ficaram livres dos sintomas clínicos, 12 pacientes, formaram um grupo de reumatismo agúdo e andam pelos 39 anos. 7 dentre 8 pacientes que melhoraram após remoção dos dentes ou amígdalas, mostraram contagem globular normal.
HORAK e POLEDUAK discutem os resultados das amigdalectomias, em casos de molestias internas, desde 1924. A intervenção foi praticada nos intervalos entre os periodos agúdos
e nos casos de septicemia, endocardite e nefrites, e melhoraram tão rapidamente quanto mais intima a relação entre a molestia interna e a amigdaleana.
Os melhores resultados foram obtidos no reumatismo. Poucos pacientes foram tratados pela intervenção cirurgica, mas destes 75 % curaram-se, 23 % melhoraram e sómente 2 % não obtiveram resultados. Nas molestias cardíacas, os resultados foram bons, mas 13 % dos casos não tiveram resultados nos casos de nefrite, foram bons assim como na septicemia de origem bucal. A coréa minor, dentre as molestias nervosas, foi a que melhor respondeu ao tratamento cirurgico. Para os casos cronicos, os AA. não aconselham a operação.
MILLER acha que as crianças de saúde abaixo do normal, nas quais se observa abaixamento de peso, palidez, falta de apetite, fadiga e irritabilidade nervosa, muito aproveitam com a remoção das amígdalas infectadas. No que se relaciona com os resfriados e condições catarrais do nariz, e garganta, o A. crê que as crianças tonsilectomisadas são melhor protegidas que as portadoras de amigdalas septicas, mas isto não quer dizer que são melhor protegidas que as portadoras de amígdalas sãs.
EIGLER pensa que as perturbações para o lado das amigdaIas estão sujeitas ás perturbações atmosfericas: mudança de estação, humidade, ventos fortes.
HINDES e POWSCHITKOW chamam a atenção sobre a tonsilites cronicas como fontes de complicações post-operatorias. Assim, após operações ginecologicas e outras. Os AA. aconselham o exame das amígdalas, antes das grandes intervenções cirurgicas, pois muitos casos de morte decorrem das complicações ocasionadas por elas.
KINDLER pensa que os arsenicais empregados no tratamento da sifilis, por intermedio de perturbações que causam ao sistema leucopoietico, prepara o caminho para a agranulocitose.
WALDBOTT considera que a chamada morte timica é devida á sensibilisação do aparelho respiratorio aos anestesicos. Assim, menciona varios casos que representam casos fatais de anafilaxia.
BROWN acha que as crianças tonsilectomisadas raramente têm difteria e as que eram portadoras da molestia, dela ficaram livres em um prazo médio de 10 dias após a intervenção.Acha, ainda, que as complicações mastoidéas, e do ouvido médio têm diminuido muito, e crê que esta diminuição corra por conta da frequencia com que são praticadas extírpações das amígdalas e adenoides.
KEEN discute os casos de anomalias encontradas durante as operações de amígdalas e adenoides - proeminencia exagerada do tuberculo do Atlas, 1 caso por 400; processo stiloide na cavidade amigdaliana - 1 por 5.000.
PIERCE discreve minuciosamente o desenvolvimento embriologico e anatomico das vegetações adenoides. Quanto á sua função, pensa que elas atuam como orgão regulador
da corrente respiratoria, nestas condições elas retiram, de todos os micro-organismo do ar atmosférico, substancias com que preparam imunizantes aproveitados pelo organismo.
STURN diz que quanto á etiologia da hipertrofia das amigdalas, o fator predominante em, pelo menos 50 % dos casos, é o hereditario.
LEMERE refere-se á questão das adenoides e imunidade. Conclue que as adenoides são uma estrutura linfatica-fisiologica que expõe uma maior superficie linfatica possivel como barreira á penetração da infecção nasal, atravez da mucosa do naso-faringe á circulação geral. Em uma serie de 300 crianças, foram deixadas as vegetações adenoides e retiradas as amigdalas.
O A. dá um sumario dos resultados obtidos.
TOPPER e LEADER dizem que ha consideravel evidencia de que as tonsilectomias favorecem o desenvolvimento, da imunidade para a difteria.
BRUNNER e SCHNIERER estudam o sistema arterial das amigdalas em 6 espécimens de autopsia. Depois de varias considerações e de estudar os resultados obtidos por Lund, concluem, com este autor, que os vasos amigdalianos de maior importancia, encontram-se no pólo inferior da amigdala e que as hemorragias, na maioria dos casos provêm desta região. Admirou-se de que as hemorragias não sejam mais comuns, tendo em vista a variabilidade de condições com que se apresenta o sistema arterial. Atribuem esta pouca tendencia á hemorragia, a ação da fonte musculatura anular que possuem as arterias tonsilares, de acordo com as demonstrações de Brunner.
Este ultimo autor examinou numerosos espécimens de vasos da capsula tonsilar e diz que estes vasos são caracterisados por possuirem uma espessa tunica elastica interna, que póde ser demonstrada nas paredes dos mais finos ramusculos arteriais. Mesmo as veias podem ser divididas em ricas e pobres em musculos.
WALDAPFEL, em experiencias, demonstra que as substancias depositadas nos cornetos inferiores reaparecem nas amigdalas onde poderão ser observados microscopica e quimicamente; as introduzidas em outras partes da mucosa nasal, encontram-se exclusivamente nos ganglios linfaticos. As substancias organicas alcançam as amigdalas em maior abundancia que as inorgânicas; as bactérias são abundantemente encontradas nas amigdalas, quando depositadas na mucosa nasal do corneto inferior. A via seguida: plexo venoso do corneto inferior, que comunica com as veias do faringe que, por sua vez, está em relação com as das amigdalas. Como as veias do faringe comunicam-se as de um lado com as do lado oposto, as substancias injetadas unilateralmente, em um dos cornetos inferiores, aparecem em ambas as amigdalas. 12 horas depois da injecção no corneto, a substancia injetada poderá ser encontrada nas amigdalas. Estas experiencias demonstram a possibilidade de uma infecção transmitida do nariz ás amigdalas, não pela via linfatica, como se pensa comumente, mas pela via venosa.
PILOT e ROSENBLUM praticaram estudos bacteriologicos do inverno á primavera de 1931, de Janeiro a Maio. Encontraram 9 vezes em 102 doentes de garganta, de forma agúda, estreptococus epidemicus e 50 outros com estreptococus hemoliticus. Os casos de que eram portadores os 9 primeiros apresentaram-se de maior benignidade que os ultimos.
KRAUSPE praticou injeções de estafilococus e estreptococus na carotida de cobaias e gatos e verificou o aparecimento de uma inflamação agúda, difusa, das amigdalas. Estas lesões eram constituidas quasi que exclusivamente de histiocitos. Granulações similares foram vistas, tambem, na lingua, miocardio e rins.
KRAUSPE examinou as amigdalas palatinas de 11 crianças e 14 adultos que haviam falecido de uma infecção bacteriana generalisada. Na maioria dos casos um envolvimento hematogeno das amigdalas foi demonstravel, especialmente nas crianças. A infecção estreptococica predominava nas crianças. As perturbações iam desde ligeira inflamação peri-vascular até a supuração extensa, particularmente nos vasos sanguíneos dos folículos e nos capilares sub-epiteliais. Nos casos graves existiam abcessos foliculares e supuração necrotica das cristas. No curso das infecções estafilococicas dos adultos, os abcessos e inflamações das criptas e foliculos, eram comuns. As infecções estreptococicas produzem nas amigdalas dos adultos, modificações identicas ás observadas nas crianças. Uma infecção metastatica foi observada na febre tifoide e nas nefrites glomerulares. Nestas, a infecção das amigdalas apresenta um aspeto de peculiar necrose em fóco e um edema do tecido basal, particularmente nos foliculos. O A. conclue deste seu trabalho que a cooparticipação das amigdalas, por via hematogena, é mais comum do que se crê e que sua diferenciação de uma infecção comum, é muito dificil devido ás suas identidades de sintomas.
HAMPERL e WALLIS mencionam um caso de tuberculose primaria das amigdalas, confirmado pela autopsia em um recem-nascido de 3 meses de idade. Referem-se ás dificuldades de diagnostico, tanto no ponto de vista anatomo-patologica quanto clinico.
ROSSNER diz que a tuberculose das amígdalas é, provavelmente, sempre uma infecção secundaria, originaria de uma infecção hematogena ou linfatica. A primeira destas vias é apoiada pela maioria dos autores. Complicações decorrentes da extirpação das amigdalas, em tais casos, são observadas raramente; sómente em poucos casos a intervenção foi seguida de tuberculose miliar. Na clinica do autor, 3 sobre 296 amigdalas examinadas histologicamente, ou 1,01 %, estavam tuberculosas. Na literatura a estatística varia entre 5 e 1,6%.
CLAUS discorre sobre as septicemias, decorrentes de amigdalites, particularmente no ponto de vista do diagnostico e tratamento. Não apresenta nada de novo sobre o que havia escrito em outras ocasiões.
UFFENORDE discorre sobre ás formas patogênicas das septicemias amigdalianas, no ponto de vista hematogeno e linfógeno. Se as amigdalas constituem o fóco principal, devem ser extirpadas só elas. Se a infecção for linfogenetica ou flegmonosa, a intervenção deverá ser praticada pela via externa e consiste em arejar e drenar os espaços intersticiais e espaço para-faringeo, exame cuidadoso dos vasos sanguineos, particularmente as jugulares e faciais, que deverão ser ligadas quando infectadas, afim de se evitar a propagação da infecção. Quando muito lesadas deverão ser resecadas.
RUBIN explana considerações sobre o mesmo assunto e termina, tambem, aconselhando a abertura ampla do espaço para-faringeo pela via externa, afim de bem areja-lo e de se prover o estado dos vasos sanguineos da região. Ha divergencias, entre os autores, sobre se as amigdalas devam, ou não ser retiradas em todos os casos.
Varios autores, entre eles HYBASEK, ABT, ALBRECHT, GREIFENSTEIN, WESSELY, VOGEL, tratam do mesmo assunto, seja no mesmo prisma ou em facetas diversas do mesmo e, na maioria, concluem pela necessidade de um diagnostico precoce quanto possivel e na intervenção rapida e ampla, quer para arejamento do tecido celular do espaço para-faringêo, quer para atuação consuentanea nos vasos que o percorrem. Novidade mesmo não apresentam que mereça relato especial.
LINCK diz que os abcessos peri-tonsilares devem ser, tratados pela tonsilectomia, ao envez de simples incisão. Diz o A. que a tonsilectomia constitue a melhor terapeutica cirurgica, pois evita segunda intervenção profilatica. Sómente quando o abcesso estiver formado nas camadas musculares, uma punção e incisão se tornará necessaria. A exposição da parede posterior do abcesso, pela tonsilectomia, assegura uma rapida cura e previne contra a supuração das veias cervicais. A experiencia nega o perigo de uma tonsilectomia durante o periodo agúdo da inflamação. A abertura dos canais linfaticos e espaços tissulares é, na tonsilectomia, tão grande quanto na incisão do abcesso. Em 200 tonsilectomias o A. não teve nenhum caso complicado. O perigo da invasão inflamatoria, decorrente da anestesia local, é evitado por uma combinação da anestesia superficial regional, pelo lado externo e infiltração superficial pelo lado interno. As hemorragias são menos frequentes nas tonsilectomias que nas incisões e cedem mais facilmente pela compressão, que quando do tamponamento usado nas causadas por uma incisão.
WILSON e DARKES mencionam 2 casos de nevrite retrobulbar devidos á infecção das amigdalas. A remoção das amigdalas fez regredir, rapidamente a afecção com volta da visão ao normal.
SIEGMANN discute a literatura e apresenta 12 casos de complicações inflamatorias das feridas operatorias de tonsilectomias, ocorridos na clinica de Hajeck, entre 1926 e 1931e alguns outros.
O A. atribue estas complicações a defeitos na tecnica da anestesia: injeção em tecido doente, transporte de bacterias da superficie mucosa para a sub-mucosa por meio da agulha hipodermica, injeções muito profundas. Acha que a espera, por 4 semanas depois da ultima infecção deve ser basica na indicação das intervenções.
HINSBERG relata um caso de infecção agúda da "região tonsilar", acompanhado de nefrite, alguns anos depois de uma tonsilectomia, e menciona ainda 4 casos de abcessos peritonsilares a despeito das amigdalectomias. Em todos os casos restos de amígdalas estavam presentes. Estes restos devem ser considerados como fócos na formação dos abcessos.
WIRTH e RENNO referem-se á 2.766 pacientes operados de tonsilectomia, praticados em suas clinicas de 1920 a 1932, que, em sua maioria mantiveram-se livres de complicações. Hemorragias em 2,3%. Aumento de temperatura acima de 37,º5, foi observada em 5,8 %. Broncopneumonias em 0,2 %.
BRAUER discute os casos de hemorragias devidas á molestias nas amígdalas, baseado na literatura e em 9 observações pessoais. As hemorragias tiveram lugar em casos de inflamações no tecido peritonsilar. Em 33 sobre 72 casos na literatura, as hemorragias curaram-se: 7 casos espontaneamente ou por tamponamentos, em 3 casos pela tonsilectomia, em 10 pela ligadura da carotida externa e em 13 pela ligadura da carotida primitiva. De 39 pacientes que morreram, 30 não receberam nenhum tratamento. O A. discute todos os metodos de tratamento, assim como os casos que exigem ligaduras arteriais, tanto da carotida externa ou interna, quanto da carotida primitiva.
De acordo com BABBITT, a hemorragia, o schoc anestesico e a complicação pulmonar, são as tres das mais graves complicações que se podem seguir á intervenção para a remoção das amigdalas e adenoides.
BECK publica um instrutivo artigo de estudo sobre 24 casos de infecção do pescoço. Etiologicamente as inflamações agúdas e sub-agúdas das amigdalas precedem ou acompanham o ataque em 11 casos. Em varios casos, a tonsilite precedeu a inflamação do pescoço, de um ou dois meses. Em 4 casos de inflamações do faringe exclusivamente. Nestes as amígdalas já tinham sido retiradas de um a tres anos antes. Em 14 casos havia inflamação do faringe e da amigdala. Outros casos foram devidos á inflamação nas amígdalas, isto é, foram devidos á inflamações dentarias e outros á intervenções nas amígdalas e adenoides. Os estreptococus hemoliticos foram responsaveis em 50 % destes casos. Em 20 o/ dos casos existia uma flebite da veia jugular. A prorrogação da intervenção cirurgica constitue resolução perigosa e, por vezes, desastrosa.
VOSS menciona o caso de um rapaz, de 23 anos, em que a tonsilectomia seguiu-se a supuração do dente do sizo, inflamação flegmonosa das partes moles da bochecha e garganta e, finalmente, osteomielite do maxilar inferior. O A. pensa que não tenha havido relação alguma entre a intervenção cirurgica e as manifestações que a ela se seguiram; para ele a tonsilectomia não atuou senão como sensibilizadora de uma infecção latente do dente do sizo.
SMITH aconselha as injeções de arsenico, em doses pequenas, 0,20 a 0,30 repetidas de 4 em 4 dias, de neo-arsfenamina ou sulfarsfenamina que considera de grande valor nos casos graves e nas infecções fusoespirilares cronicas.
MEYER, após uma revista de todos os metodos empregados contra os portadores de difteria, descreve o seu, que consiste na aplicação de uma solução alcoolica de 3% de violeta de metila, por meio de uma compressa de algodão nas amigdalas e na membrana mucosa nasal. Esta solução não só se espalha rapidamente sobre a superfície, como penetra nas pregas e criptas. As aplicações serão praticadas 2 á 3 vezes por semana, e a esterilisação será obtida após 7 á 8 dias e mais tardar em 7 semanas. A esterelisação será considerada completa depois de 3 esfregaços, feitos com 8 dias de intervalo, que demonstrem a ausencia de bacilos. O metodo foi de bons resultados em 19 de 20 portadores de difteria.
LAYTON não acredita que exista tratamento local algum, que se possa comparar á intervenção operatoria. Tamanho não constitue indicação para remoção das amígdalas. A grande indicação é dada pela historia de amigdalites lacunares de repetição e esta é a mais importante indicação, sem se levar em conta o aspeto das amígdalas. As crianças necessitam tecido linfoide em suas vias respiratorias e não sofrem de angina lacunar em seus primeiros anos de vida. Entretanto, intervenções em crianças abaixo de 5, 6, 7 ou 8 anos de idade não devem ser praticadas, a menos que não se possa socorrê-la ou que a necessidade delas possa ser provada. Depois desta idade, o tratamento operatorio das amigdalas é problematico, porém os autores pensam que os melhores resultados vêm, mais depois da idade de 12 anos que antes.
CERMACH pensa que em muitos casos a adenoidectomia só, é suficiente para fazer desaparecer o sindrome adenoidêo. Menciona que de 154 crianças em que foram praticadas sómente adenoidectomias, muito embora as amigdalas parecessem mais ou menos doentes, 68% ficaram completamente curadas e 10% clinicamente melhoradas de tal modo que os pais não quizeram outra intervenção; em 21 % os sintomas não foram influenciados pela adenoidectomias, e a tonsilectomia teve que ser praticada. Nas faringotonsilites agúdas, sómente a adenoidectomia deverá ser praticada de inicio. Nas tonsilites cronicas tambem será permissivel um ensaio, com adenoidectomia em primeiro lugar, a menos que não existam sintomas gerais, como febre ou sinais de comprometimento do coração, articualções e rins.
NEUMANN diz que nas criancinhas de peito, com obstrução nasal, que as impeçam de tomar alimento, esta poderá ser remediada por tratamento medico, afastando a adenoidectomia até o fim da primeira metade ou de 1 ano, pelo menos das primeiras semanas de vida; mas em alguns casos a intervenção torna-se de imediata necessidade. O A. pensa que se um tumor palpavel encher o naso-faringe, a adenoidectomia está indicada, caso haja perturbação da alimentação, da nutrição, da respiração nasal, ou caso haja retardamento no crescimento, atribuido ás adenoides, após exame por pediatras. Tres tipos de adenoides existem nos recem-nascidos. O primeiro constituido por simples hiperplasia sem acumulo de secreção. O segundo é o de hipertrofia irregular mostrando o inicio de uma fórma vilosa, frequentemente observada em pessôas mais velhas, A fôrma usual é a de uma secreção mucoide tenue que é, comumente, acompanhada por hiper-secreção nasal. O terceiro tipo é constituido por um tumor, relativamente pequeno, com secreção densa no nariz e naso-faringe. O diagnostico é dificil nas criancinhas de poucas semanas ou meses. O A. emprega a palpação com uma sonda introduzida pela boca e palpação indireta com o dedo contra o palato, afim de determinar a resistencia quando a uvula fôr comprimida para traz. A compressão, com um espelho de laringe da parte posterior da lingua, permite, frequentemente, avistar-se as vegetações adenoides nas crianças, logo no inicio do reflexo vomitivo.
Não usa anestesia para as crianças abaixo de 1 ano de idade. Hemorragia nula. Resultados usualmente excelentes.
LOVE resume seus resultados operatorios e conclue:1- Adenoides devem ser removidas cedo e os melhores resultados são conseguidos no ponto de vista da respiração bucal, se, se fizer, após a intervenção, um tratamento do paciente para, perder este habito.
2- As amigdalas devem ficar em seus lugares, a menos que sejam septicas.
3- As supurações dos ouvidos devido a sarampo, escarlatina, etc., não são removidas pela operação das amigdalas e adenoides.
4- As secreções nasais nem sempre serão curadas por semelhantes operações, mas mesmo nos casos de falha aparente, grandes melhoras terão lugar.
MONROE e VOLK pelos resultados de 736 tonsilectomias e pela observação de 741 crianças que recusaram a intervenção, assim concluem e resumem seus resultados:
1-Grandes melhoras foram obtidas nas amigdalites, resfriados, respiração bucal e desnutrição.
2-Em 91 % dos casos, nos primeiros 6 meses, desapareceram os sintomas de que se queixavam os pacientes.
3-A operação na primeira infancia, dá os melhores resultados.
4- 40% dos sub-normais e atrazados mentais, foram melhorados.
5-Condições coexistentes, exceto a tuberculose pulmonar, não representam contra-indicações á tonsilectomia.
6- O grupo de controle não apresentou melhora alguma, definitiva em um periodo identico de observações.
TSCHIASSNY, revendo a literatura, conclue que o valor terapeutico das irradiações das amigdalas e seus perigos, não são, ainda, bem fixados para formar uma base para indicações desta terapeutica. O A. pensa que ela não é suficientemente inocua para constituir uma forma de tratamento conservador e que, como um tratamento que não é inocuo, não é rapido e facil bastante para ser aceito como um tratamento de generalidade. Ele está indicado exclusivamente para os casos em que haja seria contra-indicação ao tratamento cirurgico. O A. estuda os efeitos morfologicos das irradiações, pelos Raios Roentgen, sobre as amigdalas em um caso em que uma das amigdalas fôra removida pela cirurgia em uma sessão e a outra fôra enucleada; 5 semanas depois após 3 irradiações. O paciente era um menino de 5 anos de idade, ambas as amigdalas eram hipertroficas de grau medio. A remoção, a amigdala irradiada era muito maior que a outra; o crescimento em tamanho afetava sómente a parte intra-tonsilar. A lesão microscopica é caracterisada pelo aumento enorme dos centros germinativos, que aparecem de estrutura frouxa e heterogenea e exibem grande proliferação dando aparencia de um neoplasma.
ZOEPFFEL dá seus resultados com o tratamento pelas irradiações de 50 crianças com amigdalas hipertrofiadas. 68 % de bons resultados foram obtidos, de 38 crianças com amigdalas grandes e moles, e em 25 % das 12 crianças com amigdalas duras e fibrosas. Os resultados foram considerados bons, quando as amígdalas ficaram menores e houve melhoras dos sintomas subjetivos, tais como anorexia, melhora da audição, dificuldades respiratorias, tendencia á tonsilite e á dôres nas juntas. O tratamento era repetido 2 á 3 vezes no intervalo de 5 ou 6 semanas. Nenhum resultado nocivo foi observado.
BALMER, BARLOW, SKILLERN e HALLE estudando, cada um de per si, o emprego da eletrocoagulação, acham que a intervenção não é tão simples como todo mundo julga, geralmente, baseados na exposição comercial dos vendedores de aparelhos. O medico que não possuir a pratica da extirpação cirurgica das amigdalas e desconhecer os meios de controle das complicações possiveis decorrentes da intervenção, não podem utilisar-se, com proveito para o paciente, da eletrocoagulação. HALLE, por exemplo, pensa que a eletrocoagulação das amigdalas, com seu inevitavel desconforto para o paciente e com os dânos que causa aos tecidos limitrofes, deve substituir a tonsilectomia sómente nos casos de hemofilia, em que grandes precauções devem ser tomadas contra as hemorragias graves. Em todos os outros casos a eletrocoagulação é contra-indicada, sobretudo tendo-se em vista que os perigos de hemorragias poderão ser eliminados por corretos processos cirurgicos.
M.O.R.
(1) Archiv. of Otolaryngology - Vol. 20 - Pag. 72 - 1934.
|
