Não é nossa intenção tratar, aqui, de tudo quanto se ha dito e escrito sobre a actinomicose. O caso clinico, que o acaso nos trouxe, proporcionou-nos de poder focalisar, mais, uma vez, a dificil e debatida questão dos micetomas.

Não constituem unidade os agentes causadores das infecções locais, caraterisadas pelas formações tumorais que levam esta, denominação clinica.

E' assim que entre eles podemos mencionar as seguintes variedades: aspergillus (Michelis, 1729) e sterigmatocytis (Cramer 1869). É entre os discomices:

a) - D. bovis (Harz, 1877).
b) - D. asteroides (Eppinger, 1890). - (Lindenberg, 1909). D. bahiensis (Pirajá da Silva 1919) o outros.
c) - D. madurae (Vincent, 1894).
d) - D. minutissimus (Burchardt, 1859).
e) - D. somaliensis (Brumpt, 1906).
f) - D. sp. Yasbeck, 1920 - difere do brasiliensis porque liquefaz a gelatina.
g) - D. buccalis (H. Roger, Bory e Sartory (1909) - Oospora buccalis e produz estomatite cremosa; associado ao Endomyces albicans, póde ocasionar abcessos de amigdalas.
h) - D. Pelletieri (Laveran, 1906).
i) - D. pulmonalis (Roger, Bory e Sartory, 1909). Isolado na micose pulmonar cronica, tendo produzido broncopneumonia mortal, em 1 paciente de 35 anos, em cujo pulmão foram encontradas cavernas pequenas, de paredes espessas, ulceradas, salientes como as da tuberculose, cheias de uma materia esbranquiçada contendo grãos brancos e não amarelos, como os encontrados na actinomicose. Neste liquido, depois de inoculado na cobaia, os autores poderam isolar um discomices, que vegeta no caldo maltosado.
j) - Madurela (Brumpt, 1905).
k) - Monasporium (Bonarden, 1851) e I) Indiella (Brumpt, 1906).

Entre as especies do genero discomices destacamos os pertencentes á variedade desprovida de clavas nas lesões, o discomices brasiliensis, descoberto por A. Lindenberg, em 1909
e causador dos micetomas a grãos branco-amarelados, observados entre nós. (2).

A magnifica tese, de nossa Faculdade de Medicina, escrita pelo DR. ALEXANDRE YASBEK, em 1920, sobre os Micetomas, poderá fornecer a quem queira conhecer, de perto, este assunto, os melhores e mais completos ensinamentos escritos em nossa lingua. (3) Subsidio de valor, ainda maior, poderão ter no "Précis de parasitologie" de E. BRUMPT, onde a questão é debatida com clareza e profundidade. O limitado da comunicação que pretendemos fazer, não nos permite trato cuidadoso de cada um dos generos mencionados, assim como da variada patologia que produzem nos doentes. De acordo com a observação clinica de nosso paciente, nos ateremos á discussão e demonstração da verdade de nosso diagnostico, procurando registar minuciosamente o caso clinico, devido mesmo a relativa raridade de sua localisação, constituindo o primeiro de um micetoma produzido pelo discomices brasiliensis, situado na região orbitaria e provavelmente etmoidal com propagação ás meningeas. Alíás, esta localisação é rara, mesmo para outras especies de micetomas.

BRUMPT, assim define o micetoma: é um tumor inflamatorio micosico, contendo grãos de forma, côr e dimensões variadas, constituídos por um entrelaçamento micelineo e podendo ser eliminados para o exterior por meio de fistulas mais, ou menos desenvolvidas".

E' evidente que dentro desta definição cabe, tambem, o quadro clinico a que denominamos de actinomicose.

A actinomicose ou micetoma actinomicosico, foi observada, pela primeira vez, no homem, por Lebert, 1848.

Como meio inoculadores da actinomicose devemos considerar os traumatismos das mucosas causados pelos vegetais, tais como a palha, a palha de trigo, de arroz, da cevada, especialmente quando secas, mesmos quando secas ha mais de ano, ainda gosam de poder infectante.

Os dentes cariados, segando alguns autores, são portadores, muitas vezes, do gérmen que invadindo a gengiva e as partes moles, reproduezm a molestia. v. LEUBE descobriu que em um caso de actinomicose pulmonar a origem fôra a da aspiração de um fragmento de dente cariado. As amigdalas são, frequentemente, propagadoras da infecção; assim é que IMMINGER encontrou o discomices mesmo em uma amigdala normal; em 100 tonsilas, retiradas por GROSVENER, foram encontradas discomices 19 vezes em suas criptas. A transmissão da molestia de homem para homem foi observada por v. BARACZ, em um proprietario de carro que infectara sua noiva pelo beijo.

A actinomicose do nariz é mais rara. von KYLE menciona a existencia de actinomicose do etmoide e von STEVENSON e ADAIR-DIGHTON relatam um caso de meningite actinomicotica, tendo como ponto de partida a molestia do seio esfenoidal direito.

Dado o fato da frequencia em que encontramos o discomices nos vegetais secos e o habito comum, sobretudo nos habitantes de campo, de mascarem ou palitarem os dentes com ramos de vegetais desta especie: palha, palha de trigo, de cervada, capim, etc., não será para admirarmos a observação, corriqueira da molestia nos diferentes territorios da cavidade bucal: dentes, gengivas, lingua, bochecha, palato duro e mole, amigdalas. O ponto mais afetado é para o homem, tal qual que para os animais, o maxilar inferior, as glandulas salivares e lingua. Só nesta ultima estão mencionados na literatura mais de 50 casos que, de fato, devem ascender a muito maior numero. Até agora contesta-se a origem primaria da actinomicose do laringe, si bem que muitos autores têm, o fato como verdadeiro (MUNDLER, JURASZ, STÖRK, ILLICH, ECKERT, ARROSMITH, HUG).

O discomices asteroides (Eppinger, 1890), tambem pertencente ao grupo minora, de Brumpt, tal como se dá com o discomices brasiliensis, LINDENBERG, foi encontrado, segundo Brumpt, pela primeira vez, no pús de um abcesso doi cerebro, em um paciente morto de meningite cerebro-espinhal . Segundo, ainda, as estatisticas citadas por Brumpt, a actinomicose cerebral, quasi sempre resultante de uma propagação do exterior, ou metastatica, cujo prognostico é fatal, se encontra na porcentagem de 3, 9%, não tendo, sido, ainda, assinalada na França. PONFICK cita um caso de actinomicose do maxilar superior que perfurou a base do craneo, ocasionando uma meningite cerebro-espinhal, que matou a doente. Os centros nervosos são, algumas vezes, invadidos, tal como aconteceu em nosso caso clinico, por propagação ao longo dos vasos; sanguíneos ou perfurando a base do craneo; é uma complicação terminal, já demonstrada pela observação de PONFICK, acima citada, e pela nossa propria. A infecção póde ter lugar, tambem, pela via sanguinea, produzindo abcessos metastaticos em qualquer ponto do cerebro, dando lugar a sintomas de tumor cerebral: fenomenos de compressão, dôres de cabeça, dôr circunscrita, paralisias parciais com crises de epilepsia jacksonniana, etc. Como veremos, grande parte destes sintomas foram observados no caso que relata nossa observação:

M. D., branco, 47 anos, casado, natural da Polonia, residente em Presidente Prudente, deste Estado. Doente enviado pela enfermaria de Olhos da Santa Casa de Misericordia, a cargo do Dr. Pereira Gomes.

Não refere nada de importancia em seus antecedentes pessoais e de familia. Relata que ha 22 anos, manejando uma carabina, sobreveiu um desastre que, por um pequeno estilhaço, lhe ferira a parte interna da região infra-orbitaria esquerda. Ha cerca de 2 anos formou-se na cicatriz e no angulo interno da orbita esquerda, um pequeno tumor que aumenta cada dia, tanto profundamente, fazendo-lhe saltar o globo ocular, quanto para baixo, fistulisando não só ao nivel da antiga cicatriz, como na região infra e supra orbitaria mediana deste lado. Toda a hemi-face esquerda, mesmo na região temporal, foi invadida por uma grande inflamação que lhe fechou, por completo, as pálpebras. Pelas fistulas, sai, diz o doente, constantemente, um filete de pús branco, contendo carocinhos branco-amarelados. Existe dor que, por vezes, é bastante forte, sobretudo quando o pus sae em menor quantidade e outro tumor se está formando.

EXAME: - Homem robusto e musculoso, apresenta a hemi-face esquerda grandemente edemaciada, sobretudo as palpebras, bochechas e região temporal (Fig. 1 e 2). Pouco abaixo do angulo interno da orbita, na palpebra superior, logo abaixo do supercilio em sua parte mediana, e logo abaixo do rebordo inferior da orbita, e em sua parte média, existem orificios fistulosos, de tecido exuberante, de onde sáem, constantemente, um pús esbranquiçado, contendo granulações branco-amareladas, visiveis a olho nú. O globo ocular esquerdo mostra-se em exoftalmo de gráu médio. A infiltração da região temporal dá a sensação de que aí se formará, tambem, mais tarde, um trajeto fistuloso. Outra fistula havia, ainda, na região malar. A inspecção do nariz nada demonstra de anormal, mesmo em sua região etmoidal.





DIAGNOSTICO CLINICO - Pelo aspeto geral do tumor abcedado e fistuloso, que pelos caracteres do pás que continha granulações branco-amareladas, pelo estado geral do doente, que era bom, tanto quanto possível, pela anamnese que revelava traumatismo remoto e, provavelmente, a existencia possível de um corpo estranho condutor do germen da molestia, diagnosticamos, clinicamente, o nosso caso, entre as actinomicoses, isto é, num micetoma tendo como ponto de partida a parte interna da região orbitarias esquerda.

EXAME BACTERIOLOGICO E HISTO-PATOLOGICO - Recolhido um pouco de pús para verificação do diagnostico, foram feitos os seguintes exames:

l.º - Uma gota do material colocado entre a lamina e a lamínula, deixava ver, a olho desarmado, alguns pontinhos esbranquiçados, que podiam ser de pús ou tambem granulações micóticas. Levada a preparação ao microscopio, com pequeno aumento percebiam-se no meio do pus, nos pontos correspondentes aos pontos esbranquiçados, referidos acima, corpúsculos ligeiramente amarelados e transparentes, apresentando na periferia uma franja de filamentos curtos, que se confundiam, no corpo do granulo, numa massa compacta.
Para o centro essa massa se rarefazia e deixava aí perceber um entremeiado de filamentos delgados e contínuos. Os corpusculos se apresentavam assim como granulos constituídos por um enovelamento de um cogumelo filamentoso. Sob pressão da laminula sobre a lamina, as granulações se deixavam esmagár facilmente. Não havia formação de clavas. Em algumas granulações o emaranhado filamentoso tomava uma fórma serpiginosa.

2.º - Em esfregaços corados os filamentos do parasita tomava o Gram. (Fig. 3-4).

3.º - O material foi inoculado em diversos meios, tendo revelado os seguintes carateres:
A temperatura otima para o seu mais ou menos a 20.º. Cresce bem nos diversos meios habituais de laboratorio, com mais pujança, porém, nos meios de Sabouraud. No fim de 5 á 10 dias apareceram colônias amarelas secas, rugosas, que mais tarde se cobrem de um induto branco. (Figura Plancha 1).

No meio glicosado, a 37.º, as culturas tornaram-se rosadas.O exame microscopico das colonias revela serem constituídas por um cogumelo filamentoso, delgado, continuo, fragmentando-se na extremidade, tomando o Gram, apresentando, enfim, os caracteres microscopicos de um Discomices.

4.º - Foram feitas inoculações de cultura recente em coelho e cobaia, resultando completamente negativas.

5.º - O exame do tecido, fixado no Dubosq-Brasil, e corado pela hematoxilina e pelo Gram, revelou-nos o seguinte:

No meio de um tecido frouxo, em que predomina a infiltração purulenta, encontra-se a granulação, com aspeto serpiginoso, aderente a um manto de leucocitos, que por sua vez se isola do tecido ambiente por um espaço vasio. No centro da granulação encontram-se tambem leucocitos, e á medida que nos afastamos para a periferia, vão diminuindo os mesmos e o tecido se mostra mais denso, constituido de plasmazellen e celulas epitelioides. Na periferia aparecem celulas gigantes, que estão mais em contato com a parede fibrosa do canal fistuloso. Fig. 6.

Na preparação, corada pela Gram, (fig. 7) com o metodo de KühneWeigert, (4), que é o que recomendamos para esses casos, o filamento aparece com grande nitidez. Não apresenta clavas. No centro a coloração não é tão intensa, devido á transformação necrotica do filamento aí. Em algumas celulas epiteliais e gigantes se encontram pequenos filamentos ou granulações em esboço.

Pelo aspeto macro e microscopico das granulações, pelo seu comportamento nos diversos meios e pela sua não infectuosidade para os animais de laboratorio, acreditamos tratar-se do discomices brasilenses - Lindenberg, 1909.

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO E HISTO-PATOLOGICO: micetoma actinomicotico pelo discomices brasiliensis (Lindenberg, 1909). O tratamento instituido foi o das injeções de iodeto sodio de 2 em 2 dias, e mais a tomada, pela via bucal, de iodeto de potassio, diariamente, ás refeições. Este tratamento, em conjunto com aplicações radioterapicas, não produziu resultado satisfatorio de especie alguma; pelo contrario, fócos multiplos se formaram na região temporal e frontal, tornando-se necessaria varias intervenções, cirurgicas para a abertura de abcessos néo-formados. As condições da afecção orbitaría caminharam para pior, com o aumento do exoftalmo e do numero das fistulisações. A radiografia demonstra a extensão das lesões causadas pela evolução do micetoma. Fig. 8.

Ao fim de 6 meses de sofrimentos manifestaram-se diversos sintomas que indicavam a principio a irritação, e, posteriormente, o comprometimento das meningéas moles. Neste periodo o paciente entrou em coma e veiu a falecer em poucos dias. A familia, infelizmente, não quiz permitir a autopsia, que tanta luz viria trazer á explicação da via seguida para a invasão do endocraneo e a natureza das lesões assestadas na massa cerebral.





EPICRISE - Trata-se um paciente de meia idade que revela, em sua anamnese, a existencia de um traumatismo no angulo interno da orbita esquerda. Vinte e dois anos se passaram sobre o acidente até que, ocasionalmente, ao nivel da cicatriz antiga, veiu a formar-se um pequeno nodulo que ulcerou, em seguida, dando lugar a exsudação de pús esbranquiçado contendo pequenas granulações branco-amareladas, ligeiramente resistentes á compressão entre os dedos. Este pequeno tumor desenvolveu-se, por infiltração, tanto em profundidade, na direção da cavidade orbitaria, ocasionando o aparecimento de um exoftalmo do olho esquerdo, quando sub-dermico, na direção da região infra-orbitaria, orbitaria externa, e malar deste lado. De espaço a espaço, apareceram trajetos fistulosos formados por pequenos abcessos rompidos e que deram saída á mesma especie de pús já descrito. O edemas infiltrativo, com a marcha da molestia, invadiu a bochecha, as palpebras, a região malar e mesmo a região temporal do lado lesado.

O exame da cavidade nasal deixou ver mucosa pituitaria de aspeto normal, não apresentando, em toda nenhuma lesão que pudesse fazer suspeitar a invasão tumoral para este lado.

Não acreditamos que o estilhaço que penetrara, ha 22 anos, no angulo interno da orbita fosse o causador do micetoma, e por duas razões: a) estes estilhaços metalicos são, geralmente, asepticos; b) -nunca, um parasita, da especie que produziu o micetoma, levaria tanto tempo a desenvolver-se. Acreditamos que a infecção se dera, de ha 2 anos, pela infecção da mucosa ocular tendo a cicatriz do traumatismo antigo atuado como locus minoris resistentiae, onde o discomices encontrou terreno otimo para seu desenvolvimento.

A falta de autopsia nos deixou desarmados na interpretação das vias de infecção para o endocraneo e, ainda, no conhecimento da zona de invasão do micetoma.

A maior curiosidade de nosso caso está em ser o primeiro, produzido pela discomices brasiliensis (LINDENBERG), com tal localisação. Todos os casos observados por LINDENBERG, e outros autores nacionais, apresentavam lesões nos membros inferiores. Além disto, a invasão, pelo micetoma, do endocraneo, e do proprio cerebro, constitue fato observado não comumente, havendo, desta especie, poucos casos citados na literatura mundial.

Ao trazer ao conhecimento dos colegas o caso, cuja relação aqui termino, é meu intento homenagear a medicina paulista, atravez de um de seus maiores luminares, que o é o prof. Adolpho Lindenberg.

RESUME'

DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - Sur un cas rare de actinomycose de la région orbitaire gauche. Discomices brasiliensis (Lindenberg, 1909).

L'A. présente un cas rare.de mycetome de la tête, avec invasion des cavités accésoires gauches du nez, et aussi de la région orbitaire gauche, par Discomyces brasiliensis (A. Lindenberg, 1909). Decés par pénétration endocranienne de la tumeur actinomycotique. Les examens histo-pathologique et bacteriologique ont confirmé le diagnostique clinique antérieur.

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(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Maio de 1934.
(2) A. Lindenberg - Un noveau mycétome. Revista medica de S. Paulo, Setembro 1909. A. Lindenberg - Un nonveau mycetóme. Arch. de Parasitol. - Vol. XIII - Pag. 265 - 1909.
(3) Nota do autor: Depois da apresentação desta comunicação, chegou-nos as mãos por intermedio do nosso colega Dr. Mangabeira Albernaz, as magnificas téses apresentadas á
Faculdade de Medicina da Baia, respectivamente pelos Drs. Eduardo Lins Ferreira e Heitor Pragner Fróes, intituladas "Do Mycetoma Pedis no Brasil", téses essas sorteadas para o concurso de professor catedratico da cadeira de Medicina Tropical daquela Faculdade, realisado em 1930. Constituem ambas os melhores repositorios sobre os micetomas até agora conhecidos e poem em grande relevo o enorme valor da contribuição da Medicina Brasileira em tal assunto.
(4) Metodo de Kühne-Weigert:
l.º Corar em lithio carmin 2 á 3 minutos.
2.º Lavar com alcool a 70.º acidulado a 3%
3.º Lavar em agua distilada.
4) Cristal violeta durante 5 á 10 minutos.
5) Aplicar o liquido de Gram, 1 á 2 minutos.
6) Secar com papel filtro.
7) Tratar com oleo de anilina até não extrair a côr violeta.
8) Xilol, balsamo Canadá.

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(2) oto-rino-laringologista da Santa Casa, de S. Paulo.