Desde que a via endo-traqueal foi utilizada, quer em terapêutica, quer em semiótica, tornou-se problema de difícil resolução o da anestesia necessária á introdução das drogas. Para as injeções medicamentosas, o problema perde a importância após 6-8 aplicações, por isso que vai se criando no paciente um verdadeiro hábito á instilação do líquido pela traqueia abaixo. Em sua tése acêrca das injeções endo-traqueais de mercúrio no tratamento da sífile, Zópiro Goulart já acentuava tal fato. Pude pessoalmente verificá-lo num conhecido tenor de Campinas, que vinha diariamente a meu consultório fazer injeções endo-traqueais de mugólio a 5% para tornar a voz mais clara. Na primeira e na segunda manifestou-se tosse, mas daí em diante só um sinal, já pôsto em foco por Z. Goulart, se fazia evidente: o lacrimejamento. Não era necessária nenhuma espécie de anestesia, e em geral ela é dispensável nêstes casos. Mas hoje em dia as injecções endotraqueais são feitas, na maioria dos casos, com fins diagnósticos, e aí a anestesia é absolutamente indispensável; é fundamental. Temos que injetar óleos densos, com á máxima cautela e, sobretudo, com a máxima segurança. Pode-se mesmo dizer que o êxito do que se chama broncografia reside de modo absoluto na anestesia da mucosa. E esta, como já disse, ainda é um problema a ser resolvido. Dizem com razão Reinberg e Kaplan que o que há de desagradável na broncografia é a cocainização da mucosa das vias aéreas. E assevera por sua vez Karbowski que as complicações que têm sido assinaladas nessas injeções são na maioria das vezes devidas á cocaina.
As injeções para a broncografia são efetuadas por varios métodos, de que procurarei resumidamente referir o maior número.
1.º) O método de deglutição, de Nather e Sgalitzer. Anestesia intensa da hipo-faringe e do laringe. Dar então o óleo a beber.
2.º) O método passivo de Ochsner - Anestesiar os pilares, de modo a conseguir-se verdadeira paralisia da faringe. Anestesiar os brônquios. Pôr o óleo na bôca do paciente, rogando-lhe inclinar a cabeça para traz, e encher os pulmões de ar. O óleo penetra nas via respiratórias.
3.º) O método de Singer, sem anestesia. Puxar a língua do paciente. Introduzir a cânula até a, base da língua e instilar vagarosamente o óleo, solicitando ao doente não deglutir. A maior parte do líquido penetra nas vias respiratórias.
4.º) O método de Mendel ou supra-laríngeo. Anestesiar faringe e laringe, e gotejar o óleo acima das cordas.
5.º) O método endo-laríngeo. Anestesiar bem faringe e laringe e, sob fiscalização da laringoscopia indireta, chegar com o bico da cânula até entre as cordas. Só então injetar.
6.º) O método endo-traqual pelas vias naturais. Levar a cânula até abaixo das cordas, sob a fiscalização do laringoscópia. Injetar.
7.º) O método endo-traqual por via externa. Puncionar a região cervical á altura da membrana crico-tireóidea, e injetar.
8.º) O método endo-brônquico, de Ballon. Consiste em introduzir o broancoscópio e por ele uma sonda pela qual o óleo será injetado.
9.º) O método faríngeo com sonda. Em seguida á anestesia da faringe e do laringe, introduzir, por uma das fossas nasais, uma sonda uretral, tipo Nelaton, cuja extremidade chegue á rino-faringe. Injetar. Processo de Montenegro.
10.º) Introduzir uma pinça-espéculo na faringe, após anestesia com estovaina a 5 %. Depois insinuar neste espéculo a cânula-tampão e injetar. Aparelhamento e técnica de Garcia-Vicente.
11.º) Introduzir uma sonda de borracha por uma das fossas nasais até penetrar uns 6 cents. na traqueia (Hasslinger), depois de conveniente anestesia de faringe; laringe e traqueia.
12.º) Introduzir uma sonda de borracha ligada a um pulverizador até a traqueia, após anestesia. Aparelhamento e método de Beck.
13.º) Depois da necessária anestesia, introduzir no laringe um tubo especial, do tipo de O'Dwyer, injetando o óleos atravez do mesmo. Técnica e aparelhamento de Iglauer.
14.º) Introduzir uma sonda até o brônquio que se quer injetar. Há nêste processo muitas variantes. Temos o de Hasslinger com uma sonda dotada de um mandril, cuja orientação
fácilmente se obtem por movimentos de parafuso, feitos na extremidade externa; o de Boine e Guns, em que se lança mão de uma sonda ureteral; o de Suchanek, em que o instrumento, é um catéter para duodeno; etc.
Não é meu escôpo criticar os vários métodos ora mencionados. Devo, porém, declarar que só podem ser considerados métodos de precisão os em que o óleo só é injetado abaixo das cordas vocais. Os métodos de deglutição, passivo, supraglótico, etc. não são de absoluta segurança. Podem ser usados, e prestam serviços, quando não puder o clínico dispor de um laringologista. Não sendo êste o caso, devemos sempre usar dos métodos baixos, pois são seguros e de resultados sempre idênticos. Tratando-se de manejo em absoluto atinente á especialidade, é claro que ninguem poderá realizá-lo com maior segurança do que o laringologista.
O método de punção da membrana crico-tireóidea está quasi pôsto á margem, em vista das complicações graves que tem acarretado (fleimões do pescoço, etc).
A exposição um tanto extensa, que acabo de fazer, dos métodos em uso para a injeção de substâncias de contraste no aparelho pulmonar, viza tornar patente a necessidade da anestesia. Só num processo, o de Singer, não é ela exigida. Mas êste mesmo autor também usa da sonda, e nêste caso, lança mão de um método anestésico intensivo, sôbre o qual dentro de pouco terei de me externar. Curschmann condena abertamente os processos sem anestesia, por falhos em seus resultados, e não trepida em usar da anestesia regional para obter o dominio do reflexo da tosse, injetando no nervo laríngeo superior um soluto de novocaina.
Vemos, pois, que na broncografia, seja qual for o método usado, a anestesia é indispensável.
Chegamos assim ao ponto capital dêste trabalho. Vejamos como se obtem a anestesia em alguns dos métodos mencionados.
Sicard e Forestier, para a via trans-glótica, praticam a anestesia do véu e da epiglote por insuflação de lactose com 10 % de cocaina; a do laringe, por embrocações com cocaina, ainda a 10 % e a traqueia por instilação de 2 a 6 cc. de novocaina a 4 %.
Rad anestesia o laringe com tutocaina a 10 %, praticando pouco antes disso uma injeção de 0,0005 de atropina e outra de 0,005 de morfina.
Singer anestesia o laringe tésico de 5 em 5 minutos até que seja possível tocar-se nas cordas sem sem manifestar-se tosse. Depois instila na traqueia 5cc. de novocaina a 3%.
Boine e Guns anestesiam faringe e laringe, e depois deixam cair na traqueia 2 cc. de cocaína a 20%, para dominar a tosse. Kaplan e Reinberg contentam-se com cocaína a 1 e a 5% com adrenalina e sulfato de potássio (líquido de Hirsch).
Curschmann bloqueia o nervo laríngeo superior com novocaina a 3%, e pulveriza sobre o faringe, laringe e traqueia um soluto de cocaína a 20%.
Garcia-Vicente usa a estovaina a 5% na faringe e no laringe.
Iglauer recorre á cocaína a 10-20 %. Injeta no brônquio pequena quantidade de cocaína a 1% ou de novocaina a 3%.
Ochsner anestesia os pilares com cocaína a 10-20% e os brônquios com novocaina a, 3%.
Montenegro começa por uma injeção de sedol meia hora antes da instilação do óleo. Pulveriza faringe com cocaína a 10%, e injeta no brônquio 5 cc. de novocaina a 3%.
Hasslinger anestesia a faringe com cocaína a 3%. Depois faz embrocações com cocaína a 20%. Instila por fim, na traqueia 3 cc. de cocaína a 3 %.
Do que se acaba de ler, depreende-se claramente que: 1.º) os métodos de anestesia são um tanto complicados; 2.º figura, na maior parte dêles, o emprego de solutos muito concentrados de cocaína; 3º) em quási todos, a novocaina é utilisada como anestésico de embebição.
As anestesias complicadas tomam muito tempo e exigem material apropriado e variegado, desvantagens estas em que; se torna ocioso insistir.
O uso da cocaína é hoje em dia um absurdo; e usar de solutos de 10 e 20% em plena mucosa respiratória é muito menos inocente do que pode parecer.
Recorrer á novocaina nas anestesias de contacto é um contrassenso. A novocaina não é anestésico de superfície. Só atúa quando injetada. Tem, de fato, poder anestésico de contacto, mas sómente em solutos concentrados e mesmo assim em presença do ácido fênico. Amersbach fêz experiências afim de verificar se a novocaina poderia ser utilizada como anestésico de superfície. Usando um soluto a 32% com 2% de ácido fênico e 1,8% de sulfato de potássio, conseguiu em 12 minutos uma anestesia excelente do laringe. Em uma segunda experiência com um soluto a 16%, obteve uma anestesia razoável no fim de 20 minutos. Experimentando em mim a novocaina cristalizada na língua., não obtive nenhum efeito anestésico. E Hirsch, com toda sua autoridade, declara em seu conhecido manual: «A novocaina não deve ser usada como anestésico de contacto, por isso que possue difusibilidade extremamente reduzida. Poderá, entretanto, ser usada em combinação com o ácido fênico, mas ainda assim em solutos muito concentrados (32%)».
Mas, quem se abalançará a usar um soluto de novocaina a 32 %, quando pode conseguir anestesia mais rápida e mais segura com soluto a 1 e 2 % de outros anestésicos? Além disso, devemos ter em conta o grau de toxicidade de um soluto tão concentrado. Poderiamos usá-lo em casos excepcionais, se não houvesse outro meio de obter-se a anestesia, o que felizmente não acontece. E o lado econômico? Tudo isso prova, portanto, que a novocaina não pode ser considerada anestésico de superfície, e não o é absolutamente em soluto a 3 e 4%.
Fico surprêso ao ver que autoridades, como Sicard e Forestier, Iglauer e outros, mandam instilar novocaina a 3 % sobre as mucosas com fins anestésicos!
No processo por mim usado, os anestésicos empregados foram a néo-tutocaina e a larocaina a
1%. Em 5 pacientes, injetei de 20 a 25 cents. cúbicos de lipiodol (4 vezes) e de néo-iodipina a 20 % (1 vez) sem um acesso de tosse, sem complicações, com a maior facilidade, usando sómente solutos anestésicos de concentração tão pouco elevada.
A técnica em sí é simplíssima. Com a própria cânula com que vai ser injetado o óleo adaptada a uma seringa com 8-12 cents. cúbicos de anestésico, e sob fiscalização com o espelho laringoscópico, instilo algumas gôtas do soluto na base da língua, retirando prontamente o espelho. Após alguns segundos, deixo cair 1 a 2 cc. de líquido na face posterior da epiglote. Retiro rápidamente espelho e cânula, pois que nêste momento surgem em geral os primeiros acessos de tosse. Após êstes cessarem, o que é questão de segundos; instilo mais 2 a 3 cc. do anestésico em pleno laringe. Nova crise de tosse, em geral a mais intensa, pois parte do líquido já se insinua pela traqueia abaixo. A última instilação; de 4 a 5 cc., já é feita com a cânula entre as cordas; tomando o paciente a posição adequada á anestesia do aparelho brônquico direito ou esquerdo. Temos o acesso de tosse final, quási sempre muito mais moderado que o anterior. Após alguns segundos, substituo a seringa por uma de maior capacidade cheia de óleo aquecido, a ela adaptando a mesma cânula usada na anestesia. Sob a fiscalização do espelho, introduzo o aparelho até abaixo das cordas vocais, e injeto de uma vez, um tanto lentamente, a substância de contraste.
Temos, pois, esquemáticamente:
1.º - instilação de, no máximo, 1 cc. de um soluto a 1 % de néo-tutocaina ou de larocaina na base da língua.
2.º - instilação de 1 a 2 cc. na face posterior da epiglote.
3.º - instilação de 2 a 3 cc. em pleno laringe, sôbre as cordas.
4.º - instilação de 4 a 5 cc. em plena traqueia, para, penetrar no brônquio em que se pretende injetar o óleo.
As vantagens do método são as seguintes:
1.ª - Simplicidade. Com o mesmo instrumento realiza-se tôda a anestesia e aplica-se o óleo.
2.ª - Inocuidade. Um soluto de néo-tutocaina ou de larocaina a 1 %, mesmo que dêle se gastem 12 cc, é muito menos tóxico do que embrocações e pulverizações com cocaina a 10 e 20 %, e a injeção endo-traqueal - sem efeito analgésico, mas com todos os efeitos tóxicos - de 5 cc. de novocaina a 3 ou 4%
3.ª - Rapidez. A troca de aparelhos - vaporizador, depois estiletes montados, troca de algodões; depois seringa - retarda muito o trabalho.
4.ª - Segurança de resultado. Nos casos observados os doentes suportaram as injeções sem o menor reflexo, e as chapas ficaram tão perfeitas quanto as obtidas pelos métodos reputados mais seguros.
5.ª - Economia. O consumo de anestésico é menor do que nos outros processos, e em nenhum deles o título dos solutos utilizados é tão baixo.
Desvantagens não tem o método. A não ser que tal se considere o exigir a mão do especialista. Mas, se a manobra se enquadra, de-fato, na especialidade, como querer-se que
a pratique quem não tem habilitações especiais? Todos os métodos de broncografia ao alcance do médico geral são considerados relativamente úteis, por isso que só devem ser usados quando não se dispuzer do auxilio de um laringologista. Quanto á segurança dos resultados, é claro, porém, que os métodos em que se faz necessária a interferência do especialista são muito mais seguros.
TRABALHOS CITADOS
1 - GOULART ZÓPIRO, M. - Das injeções infra-laringianas no tratamento da sífile - Tése do Rio - Rodrigues & Cia. - Rio, 1907.
2 - REINBERG, S. e KAPLAN, J. - Ueber Methode der intra-bronchialen Einführuung von Kontrastmittel - Vestnik Renlgenologii i Radiologii 3: 52. 1924 in Zentralb. f. H. N. Ohrenheilk. 8: 399, 1926.
3 - KARBOWSKIY, B. - Bemerkungen zur Technik der Einführung von Kontrastflüssigkeiten in die Brouchien - Warszawskie Czasopismo Lekarskie 5: 269, 1928 in Zentralb. f. H. N. Ohrenheilk. 13: 83, 1929.
4 - NATHER e SGALITZER - cit. Sgalitzer (5).
5 - SGALITZER - Kontrastfüllung des Bronchiaibaumes - Arch. f. klin. Cihrurgie 138: 197, 1925 in Zentarlbl. f. H. N. Ohrenheilk. 8: 649, 1926.
6 - OCHSNER, A. - Bronchografy according to the passive technic. The method of choice for the roentgenologist - Radiology 11: 412, 1928.
7 - SINGER, J. J. - A simple method of introducing iodized oil into the lungs - The Journ. Am. Med. Ass. 87: 1298 (oct. 16) 1926.
8 - MENDEL - cit. Sicard e Forestier (9).
9 - SICARD, J. A. e FORESTIER, J. - Diagnostic et Thérapeutique par le Lipiodol - Alasson - Paris, 1928.
10 - BALLON, D. H. e BALLON, H. C. - Pneumonography with iodized oil 40 % by the bronchoscopic method. The bronchial tree with observaitons made from one hundred injections - Archives of Surgery 14: 184 (n.º 1) 1927.
11 - MONTENEGRO, J. - Broncografia Sôbre um método prático - Anais Paulistas de Medicina e Cirurgia 26: 99 (agôsto) 1933.
12 - GARCIA-VICENTE, S. - Sur une téchnique simplifiée dans la thérapeutique intra-pulmonaire - Arch. Internat. laryngol. 28: 1052 (n.º 9) 1928.
13 - HASSLINGER, F. - Zur Technik der Bronchographie (transnasale Methode der Instillation) Wiener med. Wochenschr. II, 1571, 1931.
14 - BECK, O. - Exploration iodée des bronches par le cathéterisme da larynx - Annales Mal. Oreille 45: 666 (n.º 7) 1926.
15 - IGLAUER, S. - Use of injected iodized oil in Roentgen-ray diagnosis - The Jounr. Med. Ass. 86: 1879 (Jure 19) 1926.
16 - HASSLINGER, H. F. - Sondierung der Bronchien ohne direkte Bronchoscopie - Hundertjahrfeier dtsch. Naturforscher u. Aerzte, Leipzig, S. 17-24. IX.1922 in Zentaribl. f. H. N. Okrenheilk.2: 293, 1923.
17 - OBINE, J. e GUNS, P. - Méthode pour l'injéction du lipiodol dans les bronches - Ann. Soc. Scient. de Bruxelles 47: 46, 1927 in Zentralb. f. H. N. Ohrenheilk. 11: 833; 1928.
18 - SUCHANEK, E. - Technic of broncoscopy - Wiener klin, Wochenschr. 39: 942, 1926 in The Journ. Amer. Med. Ass. 87: 1523 (Oct. 30) 1926.
19 - CURSCHMANN, W. - Beitrag zur Technik der Bronchographie - Beitr, klin. Tbk 72: 713, 1929 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 15: 26, 1930.
20 - RAD, A, - Die Füllung des Bronchialbaumes mit Jodölen und Bromipin - Wienner klin. Wochenschr. 39: 1011 (n.º 36) 1926.
21 - KAPLAN, J. e REINBERG, S. - Technik der Broncographie- Zurnal Urnych, Nossovych i Gorlogych Bolesnej 4: 791, 1927 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 12: 81. 1928.
22 - AMERSBACH - cit. Hirsch (23) p. 107.
23 - HIRSCH, CAESAR - Lehrbuch der Lokalanaesthesie des Ohres usw. - Enke - Stuttgart; 1925.
RESUME':
PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ - Procédé simple et pratique d'anesthésie pour les inféctions intra-trachéales.
Pour la bronchographie, qu'elle qu'en soit la méthode suivie, on a besoin d'une bonne anesthésie. Presque tous les procédés recommandent 1'anesthésie du pharynx et da larynx avec de la cocaïne
à 10-20 %, et celle de la trachée et des bronches au moyen de la novocaine à 3-4 %. L.'A. rappelle le danger des solutions concentrées de cocaine, et fait voir que c'est une erreur de vouloir considérer la novocaine comme anesthésique de surface.
Le procédé présenté par l' A. est très pratique, três économique et três simple.
Le matériel nécessaire se resume à deux séringues et à une canule laryngienne. Avec une des séringues remplie de pantocaine ou larocaïne à 1% on fait toute l'anesthésie. Sous le contrôle du miroir, on instille 1 cc. de liquide sur la base de la langue; après, 1 à 2 cc. sur la face posterieure de l'épiglotte; ensuite 2 a 4 sur les cordes; et enfin 3 à 5 dans la trachée et les bronches. Le malade, pendant ceite dernière instilation, doit s'incliner à droite ou à gauche, selon le poumon que l'on veut examiner. Quelques secondes après, on prend la canule, et on l'attache sur l'autre séringue, remplie avec du lipiodol. On place la canule au-dessous des cordes et le liquide est injecté lentement. Dans les 5 cas observés les résultats ont été satisfaisants, et il ne s'est produit aucun accès de toux.
(1) Comunicação apresentada 8 Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Maio de 1934.
(2) Oto-rino-laringologista da "Clínica Stevenson" e do Hospital da Santa Casa, Campinas
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