Os ráios X são, ainda, entre nós, um agente terapêutico muito pouco empregado. E a prova do que digo está no número limitadíssimo de especialistas que exercem a radioterapia nas grandes cidades brasileiras. Talvez influam nêste limite de seu emprêgo o lado económico, pois o tratamento é de custo algo elevado, e as suas conseqüências ás vezes desastrosas. Esta segunda causa é devida a defeitos de técnica, não se tratando pois, propriamente, de uma desvantagem do processo.
As indicações terapêuticas dos ráios X na rino-laringologia são várias. Duas, porém, são as mais importantes, não só pela freqüência maior das manifestações em que seu emprego se faz necessário, como pelo efeito em geral seguro da aplicação. Trata-se dos papilomas do laringe e das hemorragias rebeldes, espontâneas ou post-operatórias. Estas duas manifestações servirão de base a êste estudo, cujo fim é simplesmente despertar a atenção da maioria dos colegas para o extraordinário auxílio que nos pode trazer a radioterapia profunda em certos e determinados casos.
A) A RADIOTERAPIA NOS PAPILOMAS DO LARINGE
O tratamento dos papilomas do laringe pelos ráios X é uma aquisição relativamente recente da terapêutica. Apenas há uns dez anos Lemaître e Halphen, segundo afirma Spira, empregaram pela primeira vez a radioterapia contra os papilomas, obtendo resultados verdadeiramente surpreendentes. A publicação destas observações, seguiu-se a de muitas outras, nem sempre aliás tão animadoras quanto as primeiras.
Não cabe nêste trabalho entrar no estudo da etiologia dos papilomas do laringe. Direi, entretanto, que as causas mais aceitas da origem do mal são, ou a irritação crônica, prolongada, da mucosa, ou uma infecção específica determinada por um viro filtrável. Os papilomas do laringe seriam idênticos ás verrugas cutâneas; sendo comum a observação das duas manifestações no mesmo indivíduo. Ullmann, por inoculação de solutos de papilomas triturados e filtrados, conseguiu obter verrugas típicas, o que demonstra: 1.º) que os dois tumores têm a mesma origem; 2.°) que é verídica a asserção, há tempos feita por Jadassohn, de que as verrugas são produzidas por um viro filtrável.
Para outros, os papilomas seriam tumores decorrentes de irritação prolongada da mucosa. Admite a maioria que se trate de tumores benignos. O resultado da radioterapia mostra, porém, que eles não são tais. Seu índice cariocinético é baixo, e no entanto os ráios X fazem-nos em geral desaparecer, o que, segundo Raoul, seria contrário á lei de Bergonié, se, de-fato, os papilomas fossem tumores benignos. Sabemos, no entanto, que isto não pode ser tomado tão ao pé da letra, pois as leis biológicas nunca foram infalíveis.
Alguns autores opinam que os papilomas são resistentes aos ráios X. Os ráios agiriam, não sôbre o tumor, mas sôbre sua matriz, isto é, a mucosa inflamada (Lemaître). A Acção manifestar-se-ia sôbre a causa e não sôbre a conseqüência, no dizer de Raoul.
Meldolesi pensa, no entanto, de modo diferente. Sensibilizando-se o papiloma pela iontoforese cúprica-diz o especialista romano - e aplicando-se os raios X, obteremos uma acção cáustica tão intensa, que assistimos ás vezes á queda de fragmentos do tumor na traquéia. Observa-se histológicamente um processo de homogenização do tecido em forma de sincício, processo êste precedido do desaparecimento das figuras mitósicas e de necrose dos centros epiteliais e germinativos. Toda manifestação para o lado da mucosa resume-se em discreta hiperemia. Cura quase constante com uma ou duas aplicações. A iontoforese cúprica, determinando o depósito abundante do metal nas camadas mais superficiais do epitélio laríngeo, e especialmente no vértice dos papilomas, vai dar origem, no momento da irradiação, a radiações secundárias, localizando sobre o tumor uma acção fortemente cáustica.
Temos assim aspectos curiosos do problema, postos em cena pela acção dos ráios X. Sabemos que estes não gozam absolutamente de propriedades anti-microbianas. Se determinam o desaparecimento dos papilomas, não podemos crer na teoria de Ullmann. Mas estas questões são por demais complexas. Apenas a elas me refiro por serem um campo aberto, a indagações do mais alto interesse.
As opiniões acêrca da radioterapia dos papilomas divergem um tanto. Suponho que tal divergência resulta principalmente de duas causas: 1.ª) tratamento mal conduzido; 2.ª) falência da terapêutica.
Entre os adversários mais decididos do método, Dahmann ocupa o primeiro plano. Declara êste autor que a bibliografia referente ao assunto menciona relativamente poucos casos de cura, mas apresenta grande número de acidentes sérios, devidos á sensibilidade do laringe da criança aos ráios X. Assevera ainda o mesmo especialista terem-se particularmente registrado, e com certa freqüência, casos de distúrbios do crescimento.
Na bibliografia de mais de 40 trabalhos por mim consultada só encontrei, relativamente a papilomas, dois casos em que os ráios X produziram dano manifesto. No primeiro caso, de Seiffert, o paciente, irradiado abundantemente (textual), apresenta sinais de queimaduras com edema intenso do laringe, de modo a exigir a traqueotomia. Parte do interior do laringe chegou mesmo a necrosar-se. Do fato infere Seiffert duvidar que os ráios X sejam tratamento adequado á papilomatose laríngea, ao que von Eicken lhe obtemperou estar convencido do contrário, uma vez, porém, que a irradiação seja feita com o devido cuidado.
No segundo caso, de Gonçalez Villanueva, o paciente recebeu uma irradiação fraca, e os papilomas não sofreram modificação. Foi então feita nova aplicação, desta vez forte (textualmente). Houve eritema da pele e reacção intensa com secreção de muco e perda, de sangue pela mucosa do laringe. Tudo isso aliás cedeu sem deixar vestigio, e o menino, já operado diversas vezes, ficou curado completa e definitivamente.
Vemos, pois, que não é justa, nem exata a opinião exarada por Dahmann. Os acidentes graves laringeos (edemas, necroses progressivas, mortes), mencionados na literatura, são sempre consecutivos a aplicações de grande intensidade, usadas no tratamento dos tumores malignos. Mesmo assim, parece que tais complicações sejam mais atribuíveis a imperfeição de técnica, do que própriamente aos ráios X. Beck e Rapp nunca observaram lesões do laringe em 100 pacientes tratado de carcinoma por meio de ráios X. Segundo seu parecer, a dose de carcinoma importa, para o laringe, em 60 a 90 % de HED. Os planos anteriormente feitos; nos quais a dose chegava a 120 % de HED são errados. Quando a irradiação de um carcinoma não produzir resultado apreciável com 60 a 90 %; o tumor não será mais influenciado nem pela dose total de carcinoma.
Halberstaedter terápicas fez, em 500 pacientes, aplicações radioterápicas sobre a região cervical. Não observou um caso «com lesões graves do laringe e necrose progressiva mortal».
Por conseguinte, Dahmann é injusto na sua apreciação sôbre a radioterapia dos papilomas, e não sei com que intúito, procura confundí-la com a dos carcinomas.
Mas os adversários da radioterapia não se baseiam sómente no falso perigo de seu emprêgo. Tomam também por fundamento a falência do método. Esta pode ter duas origens:
1.ª) irradiação insuficiente; 2.ª) rádio-resistência. Convém lembrar que a irradiação insuficiente determina rádio-resistência. Poder-se-ia assim dizer que a maioria dos casos de insucesso da radioterapia dos papilomas é conseqüente a falta de técnica.
Do primeiro caso é um exemplo frizante, a observação já mencionada de Goncalez Villanueva. A irradiação fraca não surtiu o menor efeito. O autor poderia concluir daí - e creio que isso tem sucedido várias vezes - que o método havia falhado. Achou, porém, mais razoável fazer nova aplicação e com maior intensidade. O paciente curou-se.
Casos há, porém, em que a radioterapia não dá resultado. Nas observações de Fairén Gallán, atinentes a 7 casos em crianças e em adultos, a cura só se obteve nas crianças. Nos adultos, não houve nem melhoras. No caso de Rouget, Bloch e Lemoine o tratamento actínico também não surtiu efeito.
Tal fato nada tem de extraordinário, uma vez que sabemos não existir nenhum método terapêutico que se possa considerar infalível. Parece aliás que o processo é de efeitos muito mais seguros na papilomatose das crianças, do que na dos adultos.
Uma vez encarados êstes itens, vejamos a opinião geral acêrca do método.
A radioterapia falhou nas mãos de Hoppmann; Seiffert; Pienazek; Dahmann; Rouget, Bloch e Lemoine; Thost; Collet; Fairén Gallán. Em oito artigos há, portanto, referência ao insucesso da radioterapia. Deu ela, no entanto, resultados plenamente satisfatórios a maior número de autores, pelo exposto em 28 estudos. Há casos em que o efeito foi quase milagroso. Na primeira observação de Reinking e Peter, uma criança já operada sem resultado, ficou curada (dois anos de observação) com uma só aplicação (3 % da dose de eritema; 3 campos; 0,5 mm. de Zn). O doente de Salomon e Blondeau, de 17 anos de idade, já operado 8 vezes, cura-se com 3 irradiações. O de Richou, com 21 anos, operado 2 vezes com recidiva, vê-se livre dos tumores com 4 sessões. Mounier, após três intervenções vãs, recorre á radioterapia; a cura é obtida após 8 sessões. Numa das primeiras observações publicadas a respeito da radioterapia dos papilomas, Halphen emprega o método com resultados magníficos, numa moçoila, doente havia mais de 10 anos, e já operada sem éxito inúmeras vezes.
O tratamento radioterápico pode ser simples e mixto. No primeiro, todo o tratamento consiste na aplicação dos ráios X. No segundo, esta é realizada após a operação, feita sempre por via endo-laríngea. O Prof. Morais, da Baía, utilizou esta técnica (sem radioterapia) em alguns casos, obtendo resultados favoráveis.
Nos estudos mais modernos parece haver preferência pelo tratamento mixto. Pfeiffer tratou assim 20 adultos e 21 crianças, obtendo 20 curas naqueles e 13 nestas.
Lemaitre era, a princípio, a favor da irradiação simples. Mais tarde mostra certa preferência pela combinada.
Acho, nêste particular, muito lógico o esquema de Leroux, mais ou menos idêntico aos conselhos de Raoul:
1) Criança rouca, sem dispnéia; papilomas pouco abundantes - irradiação fracionada imediata.
2) Criança com dispnéia não muito intensa - irradiação imediata; vigilância severa; traqueotomia, se houver necessidade.
3) Criança já operada, com cânula - raspar o laringe; irradiar fracionadamente; retirar a cânula.
A técnica que tem sido utilizada não varia muito. A dificuldade está na nomenclatura das unidades. Há quem fale em dose de eritema, em H, em R, etc. O verdadeiro é empregar a unidade internacional ri.
Spira usou 1/2 a 2/3 de HED em, 4 séries, 2 a 4 campos, filtros de cobre e alumínio.
Fairén Gallán lançou mão de irradiações de 2 campos com filtro de 5 mm. de Al; distância foco-pele, 15 cents.; 200 R por tempo e por sessão em crianças, e 500 R em adultos. Intervalos de 10-12 dias. Dose total: 1.000 R. em crianças e 4000 em adultos. Ráios moles.
Thrane fez aplicações em dois campos, 3 mm de Al e 3 H.
Gonçalez Villanueva usou a técnica de Salomori: 4000 R de cada lado, filtro de 10 mm de Al., 10 sessões era 5 semanas.
Mounier (Mallet, radiologista) usou intensidade de 2,5 miliampérios, filtro de 0,05 de Zn e 1de Al; faisca de 40 mm. Distância foco-pele: 30 cents.
Canuvt e Terracol (Gunett, radiologista) usaram intensidade de 2,5 miliampérios, 40 mm. de faisca, filtro de 0,5 de Cu e 1 mm, de Al, distância foco-pele, 28 cents. Dose 2540 R em dois campos.
Halphen (Surrel, radiologista) usou um total de 90 % HED (30 % na região anterior e 60% em cada uma das laterais) em 9 sessões de 30 minutos, com intervalo de uma semana. Faisca, de 27 mm. e filtros de 10 mm.
No seu paciente, o Dr. Dias da Silva, radiologista da Beneficência Portuguêsa de Campinas, usou uma técnica mais ou menos semelhante á de Canuyt. Ei-la:
Irradiação em 2 campos de 6x8 cents. um de cada lado. Distância foco-pele, 23 cents. Portas de entrada: laterais direita e esquerda. Tempo de irradiação total por campo, 26 minutos de cada lado, seis sessões de 4 minutos e 4 segundos Filtro: 0,5 Zn e 3 mm Al. Intensidade:
3,5 miliampérios e 190 quilovóltios. Intervalo entre as sessões: 4 dias.
Passo agora a relatar a observação clínica que dá motivo a êste estudo.
Observação - A 24 de maio de 1932 apresenta-se á Clínica Stevensson, o menino Arí E., branco, com 12 anos, brasileiro, residente em Santos. Vinha a mandado do meu colega Edgar Falcão, ouvir meu parecer a respeito da melhor terapêutica a seguir no seu caso (papiloma do laringe).
Conta o doente que há 5 meses notou a família certa diferença na sua voz. Esta se apresentava um tanto velada e mesmo rouca. Levado a um especialista, achou este que o sintoma era atribuivel ás amígdalas. Propoz e realizou a operação, sem que as melhoras se apresentassem. Em vista disso, procurou há uns 20 dias o Dr. Edgar Falcão, que diagnosticou papiloma do laringe.
A história do paciente é destituida de interesse. Pais vivos e sadios. O casal teve 9 filhos, dos quais 7 estão vivos. A mãe nunca abortou.
Ao exame nota-se: tumor róseo, séssil, com o aspecto clínico de papiloma, situado na falsa corda direita. Há um prolongamento inferior que se insinua entre as cordas vocais, na comissura anterior. O processo não é muito volumoso, o que explica a ausência de distúrbios respiratórios.
Como terapêutica, indiquei a irradiação, que foi feita de acôrdo com a técnica exposta linhas atraz. O tratamento foi iniciado a 6 de maio e o estado do laringe foi seguido por
meio de exames repetidos. A 15 de junho foi feita a última observação, notando eu que o tumor tinha diminuido de volume, não se percebendo mais o prolongamento inferior.
Em 10 de dezembro volta o doente ao meu serviço. Diz achar-se curado. A voz é normal, pode cantar, emitindo com facilidade e clareza as notas agudas. O exame revela um laringe absolutamente normal.
Novo exame feito agora, a 8 de março deste ano, pelo Dr. Teófilo Falcão; concorda em tudo com o feito a 10 de dezembro de 1932. Quase dois anos de cura podem permitir que se exclua a hipótese de recidiva.
Devo declarar que esta observação tem uma falha de certo vulto: não foi feito o exame histo-patológico do tumor. Os que, como eu, vivem de clínica, compreenderão porque este exame não foi realizado. Aliás a sua falta não é muito grande, por isso que o diagnóstico no caso não se prestava a dúvidas. Se o papiloma fosse manifestação tuberculosa ou sifilítica não desapareceria como desapareceu, ou recidivava, o que também não se verificou.
Do que expus, trazendo minha contribuição pessoal, aliás muito modesta, podemos concluir, como Burget, Raoul, Spira, que a radioterapia é o método de eleição no tratamento dos papilomas do laringe. O problema é a dosagem, dependente em geral de boa técnica. E' o tratamento mais fácil de ser aplicado na criança, até porque é totalmente indolor. Sou de opinião que, em todo caso de papilomatose em que os sintomas respiratórios não sejam alarmantes, a primeira terapêutica deverá ser a aplicação de ráios X. Só quando esta falhar, é que devemos recorrer á extirpação das massas tumorais pela laringoscopia em suspensão, ou pela laringoscopia direta com o aparelho de Hasslinger, seguida do emprêgo da diatermia ou da diatermo-coagulação.
A) A RADIOTERAPIA NAS HEMORRAGIAS GRAVES REBELDES.
O emprêgo dos ráios X em geral, sobretudo nas hemorragias que resistem a todos os tratamentos, observadas nas chamadas diáteses hemorrágicas, é, ao que parece, terapêutica que ainda não está suficientemente vulgarizada entre os oto-rinolaringologistas. Quando,há algum tempo, publiquei no Brasil Médico, a crítica do livro de Aloin e Noel - As hemorragias em oto-rino-laringologia - puz em evidência a falta de menção a esta terapêutica, indiscutivelmente a táboa de salvação nas hemorragias graves em que todos os recursos já foram vãmente utilizados.
O emprego dos ráios X no combate ás hemorragias foi feito pela primeira vez em 1912 por Triboulet, A. Weil e Paraf. Tratava-se de um doente com púrpura acompanhada de epistaxes, em que a irradiação foi feita, com fins hemostáticos, sôbre a região esplênica. Desde 1905 Gramena já havia, assinalado certo grau de aumento na coagulação do sangue de animais submetidos á acção dos ráios X.
A radioterapia nas hemorragias tem, porém, por verdadeiros patronos, Stephan (1920) na Alemanha, e Canuyt (1924) na França.
O mecanismo de acção dos ráios X sôbre a coagulação do sangue não está bem elucidado.
Como sabemos, a própria coagulação é um fenómeno demasiadamente complexo, que até hoje não recebeu esclarecimentos definitivos. E' certo que a coagulação do sangue resulta simplesmente da transformação de uma substância albuminóide existente no sangue, o fibrinogênio, em fibrina, transformação esta que se dá por efeito de uma substância chamada trombina. Esta é que não se sabe como se forma. Segundo Schmidt, a trombina não existe no sangue, mas é formada logo que êste entra em contacto com substâncias estranhas. Na sua formação tomariam parte pelo menos três fatores: uma substância já existente no sangue, o trombogênio ou plasmozima; uma que parece se originar das células, a tronibocinase ou citozima; e sais de cálcio iontizados.
Para Bordet e Delange o mecanismo da coagulação obedece à três fases. Na primeira, uma substância humoral, a pro-serozima, transforma-se em serozima. Na segunda, a serozima une-se á citozima, exsudada dos hematoblastos e dos tecidos, dando origem á trombina. Na terceira, a trombina reage com o fibrinogênio, segregado pelo fígado, para formar fibrina.
Baseado nesta tema, La Barre estudou a ação dos ráios X sôbre a coagulação no vivo, notando que a irradiação parece, na primeira fase, acelerar e completar a transformação da pro-serozina em serozina. Na segunda, embora não pareça sofrer alteração a taxa de fibrinogênio do sangue, a reação serozima-citozima torna-se mais rápida, o aparecimento da trombina é mais precoce e mais abundante do que no estado normal.
O efeito hemostático dos ráios X na irradiação do baço seria devido á ação direta sôbre o sistema retículo-endotelial esplênico, no parecer de Stephan. O baço cederia ao sangue produtos de decomposição celular que lhe viriam aumentar a taxa de fibrino-fermento. Verificou-se, porém, que a irradiação de partes outras do organismo determina idênticos resultados: a região carotídea (Szénes), a palma da mão (Pagniez, Ravina e Salomon): a hipófise (Canuyt).
Das experiências de Szénes e de Pagniez. Ravina e Salomon conclue-se que a explicação de Stephan não é, de todo, exata. É, porém, indiscutível que o baço tem uma ação muito especial nas hemorragias de certas diáteses hemorragíparas, pois, em casos graves, a esplenectomia determina a cura. Nobécourt, Liège e Grodnitsky citam, a este respeito, uma observação do maior interesse. Trata-se de uma criança com hemorragias nasais repetidas, em que a transfusão, o cálcio, a adrenalina, não surtiram efeito. A anemia chegou a 30 % de hemoglobina e a um milhão de hemátias. O quadro sanguíneo é normal. Ante o estado da doentinha, é feita a esplenectomia. Uma semana depois a hemoglobina já chegava a 70 % e os glóbulos vermelhos a perto de três milhões.
Até 1924, segundo Kaznelson, já se conheciam 20 casos de doença de Werlhof, em que a extirpação do baço fez cessar as hemorragias. E' curioso notar que, nêstes casos, apesar da cura, o número de hematoblastos não aumenta.
Tais fatos provam que alguma razão cabe a Stephan em atribuir ao baço papel muito importante na génese ou no entretenimento das hemorragias.
Embora não esteja elucidado o mecanismo de sua acção, é inegável que os ráios X determinam nos vasos ou no próprio sangue alterações especiais que se manifestam principalmente por um efeito altamente hemostático. Sob o ponto de vista prático isso é o que realmente nos interessa.
Os ráios X podem ser usados: a) com fins profilácticos;, b) com fins terapêuticos. O emprego profiláctico deve ser feito, na opinião de Barthelmé: 1.º) nos indivíduos muito sujeitos a
Hemorragias; 2.º) em operações particularmente sangrentas. O emprêgo terapêutico tem indicação: 1.º) em hemorragias post-operatórias anormalmente intensas; 2.º) em hemorragias espontâneas rebeldes aos meios hemostáticos usuais
Não cabe aqui entrar em pormenores a respeito dos casos em que a irradiação pre-operatória se faz necessária. Isto decorre em geral da anamnese. Esta traz a suspeita, que se deverá apurar se é real ou falsa pelos exames de laboratório tempo de hemorragia (Duke); tempo de coagulação (Hayem); contagem de hematoblastos; fórmula leucocitária; etc.
O tratamento varia de acôrdo com as hipóteses que. se apresentam. Vejamos os quadros traçados, após larga experiência, por Canuyt e Gunsett.
A) HA' UM DISTURBIO DIATÉSICO CERTO, REVELADO PELOS EXAMES DE LABORATÓRIO.
1º - Se houver únicamente trombocitopenia, deve ser sequido o tratamento abaixo:
200 R sôbre o baço;
200 R sôbre o nariz ou sôbre a região que está a sangrar ou em que vai ser feita a operação;
200 R sôbre a hipófise;
250 R sôbre a medula (tíbia ou coluna lombar).
2.º - Se não houver trombocitopenia e o tempo de hemorragia fôr normal, como se dá na hemofilia:
300 R sôbre o baço;
300 R sôbre o nariz, ou sôbre a região que está a sangrar, ou em que vai ser feita a operação.
3.º - Se houver apenas aumento do tempo de hemorragia, como na hemogenia:
400 R sôbre a hipófise (200 R de cada lado);
200 R sôbre o baço;
100 R sôbre o nariz ou sôbre a região que está a sangrar, ou em que vai, ser feita a operação.
Repetir o tratamento no dia imediato e, se necessário, no terceiro dia.
Baseia-se a indicação do irradiar-se a hipófise no fato, verificado experimentalmente pelos autores da técnica ora descrita, de manifestar-se forte diminuição do tempo de hemorragia, sem alteração do de coagulação, após aplicarem-se os ráios X sôbre a glândula em apreço.
B) HA' POSSIVELMENTE, UM DISTURBIO DIATÉSICO -
Neste caso, o tratamento deverá constar de:
200 R sôbre o baço;
200 R sôbre o nariz ou sôbre a região que está a sangrar, ou em que vai ser feita a operação;
200 R sôbre a hipófise (100 de cada lado);
100 R sôbre a medula.
C) NÃO HA' DISTURBIO DIATÉSICO - Trata-se, por exemplo, de hemorragia consecutiva a uma fratura ou a hipertensão, e que não cede aos tratamentos comuns:
300 R sôbre o baço;
100 R sôbre o nariz ou sôbre a região que está a sangrar;
100 R sôbre a palma da mão.
Repetir o tratamento uma ou duas vezes se for necessário. No caso especial de se querer usar a irradiação a título preventivo, ante o perigo de possível hemorragia post-operatória, a irradiação deve ser feita 15 a 20 horas antes da operação (Canuyt).
A técnica preconizada pelos mesmos autores é a seguinte: 3 miliampérios; 200 quilovóltios; distância foco-pele, 30 a 40 cents.; filtros 1 mm. de Al e 0,5 de Cu. Doses médias, 600 a 700 R por dia; dose máxima, 2000 R.
A literatura relativa ao emprego da radioterapia nas hemorragias não é ainda muito extensa. Dos estudos experimentais há uma rica bibliografia no trabalho de Canuyt, L'action hémos
tatique des rayons X en oto-rhino-laryngologie. Trabalhos propriamente clínicos consegui, porém, apenas encontrar os de Canuyt e Terracol, Canuyt, Barthelmé, Popp. Embora Bolte declare que "a irradiação do baço, segundo tôdas as observações, pareça não ter valor", todos os autores referidos obtiveram resultados espantosos com a radioterapia em casos de hemorragia, nos quais as esperanças de salvação do paciente já estavam por assim dizer perdidas. Num caso em que hemorragias vultuosas e freqüentes haviam levado uma criança á beira do túmulo, tive também a fortuna de trazê-la de novo á vida, fazendo-lhe a irradiação do baço, da hipófise e da região nasal. Vejamos o caso em suas linhas gerais.
Observação - A menina Aparecida R., branca, com 6 anos de idade, brasileira, residente em Itirapina, é trazida pelos pais ao Hospital Stevenson, a 5 de abril de 1931. Hemorragias
nasais freqüêntes e vultuosas vêm se processando há 19 dias, e o estado de grave depauperamento do organismo da criança foi o que forçou os pais a trazerem-na a Campinas.
Antecedentes pessoais - Erisipela por três vezes, sendo que, da primeira vez, na idade de 10 mêses. Aos 14 mêses disenteria. Intertrigem. Sofreu há tempo de um abcesso na
coxa, tendo sido necessária uma pequena intervenção. Nunca foi sujeita a hemorragias. Quando recebia qualquer traumatismo, o local atingido ficava roxo e dolorido por muitos dias.
Nunca teve manifestações inflamatórias para o lado das amígdalas.
Antecedentes de familia - Pais vivos e fortes. Tem três irmãos, todos sadios. A mãe teve um aborto (3 meses). Teve um tio que, em criança, era sujeito a hemorragias nasais abundantes. A não ser êste caso, não há outros de hemorragias freqüêntes em pessoas das famílias paternas e materna.
História da doença - A 17 de março de 1931, estando a criança algo resfriada, com febre não muito alta e dores de cabeça, manifestou-se de súbito violenta hemorragia nasal, que durou
5 1/2 horas. Logo no início da epistaxe, foi chamado um médico, que prescreveu injecções de emetina.
No dia seguinte, nova hemorragia, que perdurou por espaço de 2 horas, apesar do tamponamento e da injecção de sôro de cavalo que o médico aplicou.
No 4.º dia de moléstia (portanto a 24 de abril), declarou-se a terceira hemorragia, que se prolongou por três horas. Foi a criança medicada pelo Dr. Lefèvre, em Rio Claro, sendo-lhe prescritos: coaguleno em injecções; clorêto de cálcio; nateina; e, porfim, uma transfusão de sangue.
No 5.º dia de doença deu entrada num hospital. Aí usou urotropina, por terem sido encontrados piócitos na urina; lavagens intestinais; injecções de coramina. Estava a criança com febre alta e continuava a perder muito sangue pelo nariz, queixando-se sempre de dores de cabeça.
Diante do estado inalterado da doentinha, deram-lhe alta, e voltou ela para Rio Claro, de onde o Dr. Lefèvre a enviou: a mim e ao Dr. Bernardes de Oliveira.
Exame - Criança franzina, em estado lastimável de depauperamento.
Rinoscopia - Retirados os tampões anteriores que a doente traz, começa a sangrar o nariz.
Após enxugamento, vejo que o sangue vem de ambos os lados do septo. A mucosa está injectada e o sangue sai sem parar por tôda a mucosa. E' uma hemorragia tipicamente linteolar; um sangue pálido, aguado, poreja continuamente da mucosa.
Na bôca, e, na faringe nada de anormal a não ser a extrema palidez da mucosa.
O exame geral pouco informa: alguns gânglios ingurgitados no pescoço e nas virilhas. O baço é palpável. Fígado normal á palpação (?). Não ha manchas sanguineas no tegumento externo, nem nas mucosas.
Tensão máxima 9; mínima 5,5. Pulso (no momento da entrada) 160; temperatura 38°.
Urina (Dr. Schwenk): 1020; albuminas e glicose, não contém. Depósito abundante de uratos. Acido úrico: 2 grs., 50 por litro. Freqüentes leucócitos.
Sangue (Dr. Schwenk e Dr. Bernardes): hemoglobina 25%. Glóbulos vermelhos, 1.900.000;g brancos 10.800. Trombocitopenia intensa. Tempo de hemorragia, 12 minutos; tempo de coagulação (lâmina), 6 minutos.
Fórmula leucocitária (Dr. Pena Chaves)
Poli. neutrófilos --- 43,5 %
Poli. eosinófilos --- 6,2 %
Grandes monos -- 6,7 %
Linfócitos --- 43,5 %
Numerosas formas de irritação de Türck e de Rieder.
Diagnóstico - Púrpura hemorrágica (hemogenia de Weil.)
Terapêutica - Diante da gravidade do caso, declarei ao Dr Bernardes de Oliveira, que a única esperança estava, a meu ver, na radioterapia. Foi, por isso, a criança enviada ao Dr. Dias da Silva, radiologista do Hospital da Beneficência Portuguêsa.
O tratamento foi orientado pelos trabalhos de Canuyt. Constou de três aplicações sôbre a região da hemorragia, três sôbre , o baço e quatro sôbre a hipófise (duas de cada lado), assim distribuidas e doseadas:
Aplicações nasais -
6.IV.1931- 1 campo de 6x8; dist. foco-pele, 30 cents.: 3,5 miliampérios; 190 quilovóltios; filtros 3 mm de Al e 0,5 de Zn; tempo, 5 minutos; dose, 99 ri.
7.IV.1931-- id. id.
17.1V.1931-id. id.; tempo, 3 minutos; dose 60 ri.
Total: 13 minutos; 258 ri.
Aplicações sôbre o baço -
6.IV.1931-1 campo de 6x8; dist. foco-pele, 30 cents.; 3,5 miliampérios; 190 quilovóltios; filtros 3 mm de A1 e 0,5 de Zn; tempo, 8 minutos; dose 150 ri.
7.IV.1931- id. id.
17.IV.1931--id. id.; tempo, 3 minutos; dose, 69 ri.
Total: 19 minutos; 376 ri.
Aplicações sôbre a hipófise -
6.IV.1931-Lado direito: 1 campo de 6x8; dist. foco-pele, 30 cents.; 3,5 miliampérios; 190 quilovóltios; filtros 3 mm de Al e 0,5 de Zn; tempo, 8 minutos; dose, 158 ri.
6.IV.1931- Lado esquerdo: id. id,
7.IV.1931- Lado direito: id. id.
7.IV.1931-Lado esquerdo: id. id.
Total: 32 minutos. 632 ri.
As hemorragias começaram a diminuir no dia imediato ás primeiras aplicações. A criança melhorou rapidamente, de sorte que a 12 de maio deixava o hospital. Voltou a 17 á Beneficência para fazer a última aplicação.
A 22 de fevereiro de 1933, quasi 2 anos, portanto, após a irradiação, tornou a criança, a meu chamado, a Campinas.Foi feito novo exame de sangue (Dr. Pena Chaves), com o seguinte resultado:
Poli. neutrófilos - 42,3 %
Poli. eosinófilos - 27,1 %
Linfócitos,
predominando
médios e grandes - 28,8 %
Hemátias normais. Parece haver trombocinopenia, com alguns hematoblastos gigantes.
Do que acima fica dito a respeito da ação hemostática dos ráios X, podemos inferir que nas hemorragias graves em que os meios usuais, desde a simples compressão ás transfusões repetidas, não surtiram efeito, a irradiação do baço, da hipófise e da região em que a hemorragia está a processar-se, é um meio heróico, último recurso, quase sempre seguro, para ser evitado um desenlace fatal.
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RESUME'
MANGABEIRA-ALBERNAZ, P. - Quelques indications de la radiothérapie en rhino-largngologie.
Les indications de la radiothérapie en rhino-laryngologie sont diverses. Parmi elles, deux sont les plus importantes, à cause de la fréquence et de la gravité des manifestations: les papillomes du larynx et les hémorragies rebelles.
Le traitement des papillomes par les rayons X est rélativement récent. Il y a seulement dix ans que Lemaître et Halphen ont fait les prémières expériences. I1 y a, cependant, actuellement, une bibliographie três riche sur le sujet.
Les résultats sont frappants, et les cas de guérison nombreux. Pourvu qu'on observe une technique parfaite, le traitement est simple et sans danger.
L'A. rapporte le cas d'un enfant de 12 ans qui se plaignait d'une aphonie. L'examen montra un gros papillome de la corde vocale ganche. Le traitement radiothérapique fut indiqué et le malade guérit et se maintient en état de guérison il y a deux ans.
La radiothérapie est aujourd'hui considerée comme la méthode de choix dans le traitement des papillomes du larynx.
L'effet de la radiothérapie sur les hémorragies graves rebelles est aussi un des plus grands triomphes de la thérapeutique.
Dans les cas où l'hémorragie ne tarit pas avec les moyens connus - sels de calcium, sérum citraté, nateïne, coagulène, claudène, sérum de Normet, transfusions, etc. etc. - l'irradiation de la rate, de l'hypophyse, de la région de l'hémorragie, des moelles lombaíre ou du tibia, amène presque toujours la cessation du flux sanguin.
L'A. a eu l'occasion de soigner une petite malade de 6 ans, qui saignait du nez énormément depuis environ 20 jours. L'enfant avait dejà subi une série de traitements (injections de sels de calcium, d'émétine, de coagulène, de nateïne, quelques transfusions, etc.) et le cas avait éte juge comme perdu. Au moment de l'admission, 1'examen du sang donna le résultat suivant: 1.900.000 globules rouges, 10.900 globules blancs; absence presque complète de plaquettes; 35% d'hémoglobine; temps de coagulation normal; temps d'hémorragie prolongé; polynucléaires et lymphocytes, 43,5%. Le diagnostic posé a été celui d'hémogénie.
Le traitement radiothérapique a determiné la cessation des épistaxis, et 1'enfant a guéri (3 ans d'observation).
L'A. considère la radiothérapie comme le traitement heroïque des hémorragies graves rebelles.
(1) Comunicação à Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, sessão de 17 de Abril de 1934.
(2) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson, Campinas.
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