Campinas

O enfisema mediastinal e a mediastinite são complicações raras dos corpos extranhos do bronquio. Pouco se tem escrito sobre tal assunto; e, embora a literatura moderna esteja reférta de corpos extranhos pulmonares, só pudemos encontrar dez observações semelhantes á nossa. O pneumotorax parece mais frequente; segundo Miller (24) foi registrado 84 vezes. Daí o interesse em relatar a seguinte

Observação

Grão de milho no bronquio esquerdo causador de enfisema mediastinal agudo. Mediastinotomia cervical posterior. Broncoscopia por via oral e extração do corpo extranho. Cura.

No dia 10 de Fevereiro, ás 9 horas da noite, vinda de Leme, apresentou-se ao Instituto Penido Burnier, o menino P. A. com 4 anos de idade. Seu estado geral era grave; temperatura 39°, pulso 180', respiração 45', semi-inconsciencia e facies cianotica. Pescoço aumentado de volume; crepitação enfisematosa na fosseta supraesternal, difundando-se a toda região cervical; na face, torax e nádega tambem se observa enfisema.

O pai do paciente contou-nos então que seu filho gozára sempre bôa saude até dois dias atrás, quando se engasgára com um grão de milho, sentindo em seguida grande falta de ar; após o acidente, sobrevieram tosse espaçada e escarro ligeiramente sanguineo, procurou, imediatamente, um clinico que aconselhou expectação. Passou o paciente relativamente bem até hoje de manhã quando subitamente o pescoço começou a inchar, manifestando-se, tambem, grande agitação, dispnéa e fébre.

A ausculta do torax revelou estertores gróssos, bolhósos, roncos e sibilos em toda area pulmonar.

Exame radiográfico (Dr. Costa Pinto) (fig. 1):





Manifesta diminuição da permeabilidade do terço superior do pulmão esquerdo, muito provavelmente por bloqueio mecanico. Sinais de congestão pulmonar a esse nivel, elevação em cône da cupula diafrágmatica esquerda.

Mediastino posterior de transparencia aumentada.

Ao longo da parede lateral do hemi-torax esquerdo, notam-se sinais de enfisema sub-cutaneo com propagação para a região cervical e toracica anterior.

E' firmado o diagnostrico de corpo extranho do bronquio esquerdo, complicado de enfisema mediastinal agudo. Prognostico sombrio.

Dr. Bernardes de Oliveira, chamado em conferencia, propõe a drenagem do mediastino como operação de urgencia. Imediatamente após, o paciente é transportado para o Instituto Cirurgico Bernardes de Oliveira, afim de se submeter á intervenção. Préviamente realizaram-se os seguintes exames:

Reflexo oculo-cardiaco = 0.

Tempo de coagulação: 4 minutos.

Tempo de sangramento: 2 minutos.

Dôsagem da hemoglobina: 80%.

Ministram-se ao paciente lantol, óleo canforado e digipuratum e á meia noite o Dr. Bernardes de Oliveira pratica:

Mediastinotomia cervical posterior

Narcose pelo éter. Incisão de 6cm. ao longo da borda interna do musculo esternocleido mastoideu esquerdo, abertura da bainha muscular, secção do omo-hioideu, identificação do feixe vasculo-nervoso (carotida, jugular interna e pneumogastrico) que é afastado para fóra, ligadura da veia tiroidéa média, descoberta do esôfago e penetração com o dedo no mediastino posterior ao longo da goteira tráqueo-esofagiana. Colocação de um dreno calibroso e fechamento parcial da ferida (fig. 2).

A marcha do pulso, temperatura e movimentos respiratorios vém-se no diagrama anéxo (fig. 3) estado geral melhorou consideravelmente, amanhecendo relativamente bem disposto e com respiração mais calma. Alimentou-se com líquidos e pastósos no dia seguinte ao da operação. O tratamento post-operatório estabelecido foi: vacina anti-piógena Bruschettini, transpulmin, digipuratum e inhalações de gaz carbônico.

Ao ser feito o curativo notava-se saída de forte corrente de ar pelo dreno e certa quantidade de mucosidade. No dia seguinte, foi se constituindo aos poucos abundante supuração que regrediu depois de extraído o corpo extranho.

Dois dias após a mediastinotomia, é praticada a





Broncoscopía (Gabriel Porto)

Sem anestesia, em posição de Boyce, é introduzido pela via oral o broncoscópio de Kahler (7mm./20 cm.), percebendo-se no bronquio esquerdo volumoso grão de milho, apreendido facilmente com a pinça do instrumental de Kahler (Bohnenzangue); broncoscópio, pinça e corpo extranho são retirados em blóco, escapando-se este ultimo ao nivel da glóte. Após alguns minutos de repouso, reintrodução do broncoscópio e apreensão na traquéa do corpo de delito, retirado com facilidade. Tempo operatorio: 6 minutos.





As sequencias foram normais e tres dias após, o paciente deixava o hospital em bôas condições.

Etiopatogenia

As causas do enfisema mediastinal são as mais variadas, assim Jessup (16) num trabalho de síntese, estabelece as seguintes:

1) Ruptura alveolar sem lesão da pleura visceral.

A ruptura se verifica seja por um aumento subito da pressão, seja em consequencia do enfraquecimento da parede alveolar. Kehlman (19) demonstrou tal fáto experimentalmente. O ar caminha ao longo dos bronquios e vasos e vem escapar no hilo. A presença de germens patogenicos torna mais fragil a parede alveolar, facilitando a produção do fenomeno. Os traumatismos externos sem ferimento da parede toracica, pódem acarretar aumento subito de pressão estando a glóte fechada, ou havendo um corpo extranho. Do mesmo módo atúa o esforço muscular de um espasmo ou da tósse. Bisshop (4) refere um caso produzido por compressão, sem fratura de costéla ou pneumotorax. Klots (20) descreve outros 4 ocorridos durante o trabalho de parto. Observações varias foram publicadas e são citadas por Jessup (16) mostrando que em consequencia á coqueluche, gripe, e difteria póde surgir o enfisema.

2) Ruptura do pulmão e pneumotorax de tensão. Em consequencia de traumatismos, ferimentos perfurantes por bala ou arma branca, operações pulmonares e no pneumotorax agúdo
(ruptura de caverna tuberculósa, enfisema pulmonar ou cavidade de supuração) póde haver propagação de ar para o mediastino através do pulmão.

3) Pneumotorax artificial. Quando a agulha tenha ferido o pulmão compreende-se como possa o ar chegar ao mediastino. Lercer e Peicic (22) bem como Parfait e Crombie (22) referem tais casos.

4) Lesões das vias aereas superiores. E' obvio que a perfuração da traquéa, laringe e grossos bronquios insuflarão dirétamente o mediastino. Jehn (14) publicou um caso consequente a fratúra e perfuração do laringe.

A drenagem melhorou o quadro agudo do enfisema, mas o doente veiu a falecer de mediastinite.

5) Outras fontes de enfisema mediastinal que não o aparelho respiratório. Dentre elas, temos a citar: operações na base do pescoço, tireoidectomias mormente por bócio intra-toracico, ferimentos do diafragma, ruptura do esofago e ferimentos abertos do canal gastro-intestinal. O ar por vezes caminha atraves do tecido retro-peritoneal até chegar ao mediastino.

Joanides e Tsoelos (17), num interessante e recente trabalho experimental, estudaram a patogenia do enfisema mediastinal, procurando esclarecer os seguintes pontos:

1º) Qual a causa do enfisema? Depende necessariamente de um aumento de pressão intra pulmonar per se, ou exige uma laceração do tecido pulmonar?

2º) Qual a causa da morte nos animais de experiencia? Será o pneumotorax agudo, embolia gazosa, pneumoperitoneo ou o proprio enfisema intersticial?

Suas conclusões são favoraveis á produção do enfisema sem laceração ou lesão visivel do parenquima. A produção da embolia gazosa concomitante ao enfisema no procésso de hiper-pressão é outro fator constante observado por estes autores. Tal embolia póde, por si só, causar a morte dos animais desde que seja suficiente para encher as cavidades cardiacas.

Ótima referencia encontrámos, tambem, no trabalho de Albrecht que explica a patogenia destes acidentes pela perfuração da parede alveolar ou bronquica, permitindo infiltração de ar na pleura, mediastíno e tecido celular sub-cutaneo! Tal ruptura póde ser causada dirétamente pelo corpo extranho; no caso de Killian (cit. 1) uma agulha perfurou a parede bronquica. Jackson (12) refere-se tambem a possibilidade de efracção do parenquima pulmonar nas manobras broncoscópicas de extracão. Wiethe (28) retirando uma agulha da traquéa viu aparecer enfisema cervical post-operatorio. Outras vezes, a ruptura alveolar é causada pela super-pressão. Tal patogenia aceita por v. Eicken (cit. 1), Jackson e seus discipulos (12 e 13), parecenos de acordo com as imagens endoscópicas. Wiskowski (30), entretanto, pensa de modo diverso; afirma o corpo extranho, durante a inspiração, é fixado na parede bronquica. Formado desta ou daquéla maneira, o fáto é que o enfisema pulmonar verificado com frequencia, póde em certas ocasiões com o abalo produzido pela tosse ou esforço causar ruptura bronquica ou alveolar. A necropsía feita nos casos de Linah e Hugh (cit. 1), compróva insofismavelmente tal fáto.

O enfisema sub-cutaneo observado por Wiskowski (29), por Schuh (cit. 1), por Agazzi (cit. 1), por Precechtel (26) e por Juffinger (18) constituiu-se provavelmente deste módo. Muito reais frequente é o enfisema mediastinal e sub-cutaneo consequente a perfuração do esofago; já tivemos o ensejo de observar varios casos. Entre nós, é bastante conhecido o caso de Walter Seng e Mario Ottoni (27) em que havia uma mediastinite supurada consequente a perfuração do esofago, por corpo extranho. A mediastinotomia salvou a paciente.

Em nosso doente a maneira por que se deu a penetração de ar no mediastino fica um tanto obscura; o exame clinico e radiologico dos pulmões demonstraram não existir enfisema,
pulmonar revelando mesmo certa zona de atelectasía. Tambem não é provavel que o corpo extranho - um grão de milho: - tenha sido causa diréta da perfuração. E' possivel, entretanto, que na ocasião do acidente existisse enfisema pulmonar desaparecido mais tarde, por deslocamento do corpo extranho.

Fisiopatologia

A circulação de retorno, isto é, a volta do sangue venoso de todo o corpo para o coração direito faz-se devido a um certo numero de fatores, a saber: 1) ação cardiaca, 2) vasomotricidade e 3) complexo veno-pressor.

A influencia exercida pela sístole cardiaca e que se propaga através do leito capilar ao sistema venoso, bem como a aspiração átiva exercida pela diástole ventricular, não serão aqui mais detidamente analisadas. Do mesmo módo a ação vasomotôra intrinseca não só das arterias como, em pequena proporção, das veias e ainda dos reservatorios esplenicos e hepaticos, será deixada de lado.

Estudemos o terceiro e tambem o mais importante fatôr, ou seja o complexo veno-pressor.

Como bem demonstram os estudos de Henderson (9), o creador da teoria da veno-pressão, a circulação de retorno se faz principalmente devido a ação: a) do tono da musculatura esquelética, especialmente dos musculos abdominais e em particular do diafrágma; b) do tono dos musculos lisos do tubo digestivo; c) da atividade respiratoria. Estes fatores se interferem sendo a atividade respiratória aquele que em maior grau regula os demais.

Si detivermos nossa atenção sobre o papel do musculo diafragma iremos nos convencer de que, ao envez do musculo essencialmente respiratorio, deve ser ele antes relacionado com o aparelho circulatorio. Com efeito, nóta-se antes de mais nada um certo antagonismo funcional entre o diafrágma e os demais musculos respiratorios. Enquanto os intercostais e os outros musculos inspiradores provócam para a repleição dos pulmões um movimento de elevação das extremidades anteriores das costélas, e portanto de afastamento dos mesmos, em relação ao eixo do corpo, a contração do diafrágma opõe-se a esse afastamento, tendendo pelo contrario a manter para dentro as costélas inferiores sobre as quais se insére.

Por outro lado, quanto á circulação, observa-se que na inspiração, quando os pulmões se enchem de ar oxigenado e se dispõem a fornecer ao sangue o precioso gaz, o diafrágma se abaixa produzindo com isso dois fenomenos importantes: a) no torax, aumento do vazio mediastínico, distendendo assim as paredes venosas da base cardiaca, facilitando o enchimento das cavidades do coração, sugando por diferença de pressão o sangue de retorno; b) no abdome, aumento da pressão, impelindo pela expressão ativa o sangue venoso dos reservatorios espláncnicos para o torax. A circulação faz-se assim por periodos de intensidade diversos, sendo mesmo possivel falar-se em sístole e diástole do abdome e do torax. O papel do diafrágma é tão importante e estas funções acima descritas são tão reais que a frenicectomia dupla e experimental, feita em um só tempo, provóca sempre a morte do animal por meio das perturbações trazidas não a respiração mas á circulação.

É bem verdade que a frenicectomia bilateral póde ser feita (um de nós já a fez) em dois tempos naturalmente. Mas nessa, condições a circulação se faz num regime de baixo rendimento, o doente torna-se incapaz de qualquer esforço circulatorio.

Todo o papel representado pelo diafrágma no complexo veno-pressor traduz-se para o lado do torax, na manutenção da pressão negativa intra-medíastínica.

O que corre então quando a entrada anormal de ar (enfisema) perturba essa pressão?

Jehn e Nissen (15) mostraram que se não produzem mafestações clinicas importantes enquanto a pressão não iguala a zero.

Depois que o vazio tenha desaparecido surgem fenomenos mais ou menos alarmantes, segundo a rapidez e intensidade da elevação da pressão.

A respiração torna-se superficial e ligeiramente acelerada, logo em seguida observa-se quéda da tensão arterial. As veias cavas e pulmonares ficam comprimidas e de calibre reduzido, donde menor afluxo de sangue ao coração direito e estáse venosa pulmonar. A tracquéa e as arterias nada sófrem em consequencia desse aumento de pressão, o miocardio pelo contrario tem seus movimentos dificultados devido a coleção gazosa que se acumula na superficie anterior do pericardio. Sauerbruch (cit. Gatelier (7) refére que por vezes o coração pára antes da respiração. A dispnéa observada resulta não da compressão traqueal, mas de congestão venósa pulmonar; mesmo as mais altas pressões mediastínicas são incapazes de, experimentalmente, causar compressão das vias respiratórias. Talvez o aumento de pressão tenha algum efeito sobre os plexos nervosos. Está demonstrado em experiencias de laboratorio que gólpes sobre o torax acarretam uma quéda da pressão sanguinea nas carotidas, em consequencia da qual se dá uma alteração na circulação cerebral seguida de taquipnéa. No entanto si ambos ao vagos tiverem sidos anteriormente seccionado, não se observam estes fenomenos. A respiração pôrem, torna-se lenta e profunda; com a secção prévia do simpatico cervical vem a ficar frequente e curta.

Sintomatologia

O enfisema mediastinal nas suas formas discrétas passa muitas vezes despercebido, pois é muito mais frequente do que possa a literatura fazer supôr. Existem na verdade duas formas clinicas: enfisema mediastinal insidioso e enfisema agudo ou mesmo super-agudo.

A forma aguda justamente a que nos interessa, carateriza-se pelo quadro clinico alarmante e rapidamente mortal.

O sintôma mais conhecido e citado pelos tratadistas é a crepitação gazosa da fosseta supra-esternal. E' o sinal patognomonico do enfisema mediastínico em evolução. "Nous ne
trouvons que peu d'infiltration gazeuse au tour du thorax, mais à la base du cou dans la fossètte soussternal et les, régions sus-claviculaires, vous vovez l'emphysème paraitre grossir très vite et de là remonter vers la tête et se diffuser vers les épaules: c'est le processus typique de l'emphysème mediastínal." (Lejars.)

Contudo devemos esperar este sinal para fazer o diagnostico? Não ha outro meio de descobrir mais precócemente o procésso?

Sim, esperar a invasão supra-esternal que só se faz após ter sido forçado a trama aponevrótica do pescoço é perder tempo precioso.

A historia clinica e o quadro apresentado pelo doente são importantes e quem os tiver observado uma vez facilmente fará o diagnostico antes de sentir a crepitação gazosa. Trata-se em geral de um doente com lesão toracica (traumatismo fechado, ferimentos perfurantes, lesões do aparelho respiratorio, etc.) que subitamente, em consequencia de um esforço de tosse ou outro esforço muscular violento se torna cianotico e apresenta dispnéa intensa.

Si fizermos a medida da pressão venosa a encontraremos aumentada, mas a cianose e a dilatação da rêde venósa observada a olho nú são bem patentes. O pulso torna-se pequeno, rapido, por vezes com falhas. As extremidades esfriam-se rapidamente, o quadro é dramatico.

Este cortejo sintomatico assaz impressionante é suficiente rara o estabelecimento do diagnostico da forma aguda ou superaguda e a palpação não tardará a demonstrar a crepitação cervical, confirmando assim integralmente o diagnostico. Nas formas insidiosas, lentas, progressivas, em que ha mais tempo para se firmar uma indicação cirurgica, e nas quais por vezes se dá regressão espontanea, outros sintomas e sinais existem de grande valor.

Assim Gatelier (7) julga que a dôr frenica e o desaparecimento da macicez precordial e os dados radiologicos conduzem com segurança ao diagnostico exáto.

A dôr frenica é precóce e raramente falta. A macicez precordial desaparece devido a insuflação das franjas pericardicas e tambem em parte pela compressão diréta do coração pouco cheio de sangue.

No exame radiologico encontra-se, justamente o contrario do que se observa no pneumotorax: afastamento dos pulmões para fóra donde aumento da claridade mediastínica, claridade
essa principalmente notavel na base e no apice, os pediculos pulmonares constituindo por assim dizer, um obice á expansão mediastínal.

O tecido pulmonar comprimido torna-se por isso mesmo menos claro, menos transparente. Os espaços intercostais pódem se mostrar alargados.

Os tecidos da base do pescoço devem estar incluidos na chapa afim de se verificar a extensão do enfisema para este lado. O exame radiologico tem enorme importancia servindo para estabelecer o diagnostico diferencia com pneumotorax sufocante e mesmo estabelecer a concomitancia do pneumotorax e enfisema mediastinal.

Indicação operatoria e técnica

Segundo dizem Joanides e Tsoelos (17) as formas ligeiras do enfisema mediastínal são muito mais frequentes do que se pensa, passando as vezes despercebidas dada a escassa sintomatologia; assim afirma Aucoin (3) que o enfisema mediástínal póde ceder com o repouso mas que outras vezes surgem estados septicemicos fulminantes apesar dos recursos médicos, cirurgicos e endoscópicos.




Se na forma lenta a indicação operatoria deve ser estudada criteriosamente, pois que por vezes ha regressão espontanea, na fôrma aguda a indicação cirurgica é formal e urgente. O
mediastino precisa ser drenado, a pressão baixada e a circulação


de retorno restabelecida prontamente, para que o doente não sucumba dentro de curto prazo.

O tratamento cirurgico visa evacuar a coleção gazosa do mediastino e não somente dar saída a infiltração superficial, portanto a intervenção deve ser mediastínica; as incisões e punções multiplas dos tecidos não corrigem a situação.

Para a drenagem do mediastino a melhor via, de acésso é a cervical.

Sauerbruch (cit. Gatelier (7) preconiza a toracotomia na Gamara pneumatica. E' mais um procésso, além das dificuldades técnicas, os dois doentes de Suerbruch morreram pela reincidencia de sintomas, logo saídos da camara.

A incisão supra-esternal de Lejars é insuficiente, drena somente o mediastino anterior.

A melhor técnica é a mediastinotomia cervical posterior tal qual recomendam Gatelier (7), Heiderhain (10) e von Hacker (11); foi a ela que recorremos. As figuras 4 e 5 mostram a incisão cutanea e os, espaços aponevroticos cervico-mediastínicos e como se estabelece a drenagem.





Acreditamos ter sido esta uma das primeiras mediastinotomias, praticadas entre nós; além da feita por Walter Seng não tivemos conhecimento de outras.

A extração oro-broncóscópica do corpo extranho constituiu problema facil e serviu apenas para mostrar como é bem tolerada tal intervenção, mesmo nos casos graves. Merece algumas considerações a questão da oportunidade operatória; a complicação causada pelo grão de milho era de natureza tão grave que nos pareceu mais razoavel combater primeiramente o mal que dela poderia advir para depois praticarmos a extração do intruso. Assim, 24 horas depois de feita a mediastínotomia, praticávamos a broncoscopía.

BIBLIOGRAFIA

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