O caso clinico, objeto desta comunicação apresenta sem duvida um interesse sensivel: o de despertar a lembrança do perigo, embora raro, da lesão das grandes arterias do pescoço no ato da incisão de um flegmão peri-amigdaliano.

A confiança exagerada, produto da rotina diaria, poderá ser a causa de surpresa amarga, para o cirurgião ao presenciar o primeiro acidente verdadeiramente grave.

Não é demais dizer que ele deverá encarar a hemorragia secundaria da amigdala como um problema da maior importancia, e o motivo é simples, basta que atente para a riqueza da irrigação desse orgão e a sua situação peculiar na proximidade das mais importantes formações vasculares da economia.

A hemorragia faz parte do cortejo obrigatorio da intervenção na amigdala e precisamos munir-nos para combatê-la com logica e decisão, e recorrer mesmo aos meios extremos todas as vezes que ela se apresente ameaçadora para a vida do doente.

No dia 25-7-932 Carmen S. F., de 25 anos de idade, casada, brasileira, veio á consulta do serviço de O. R. L. do Prof. Paula Santos, queixando-se de entupimento nasal e defluxo pertinaz.

O exame rinologico praticado naquela data revelou um desvio alto do septo para a esquerda, e crista logitudinal, estreitando ambas as fossas nasais. Uma reação de Wassermann no sangue deu resultado negativo.

Operada do septo em 5-8-932 pelo Prof. Paula Santos, com boa isquemia, e, sem hemorragia secundaria no periodo post operatorio, teve alta alguns dias depois em otimas condições.

A 25-8-932 voltou novamente á consulta, agora queixando-se de forte dôr de garganta, que já durava 4 dias e que ela localisava no lado direito. Havia disfagia e quebramento de forças.

O exame da garganta revelou uma forte projeção da amigdala direita para fóra da loja, rubor intenso de toda a região peri-tonsilar direita. O veu do paladar estava paresiado desse lado. Engorgitamento ganglionar na região sub-maxilar direita. Ausencia de trismo.

Diagnostico: "Phlegmone Peritonsillaris Dextrae".

No mesmo dia é feita a incisão, no ponto classico preconisado por Chiari. O escalpelo penetra numa profundidade que pode ser calculada entre um e dois centimetros. A consequencia é uma hemorragia, intensa, anormal, de natureza nitidamente arterial.

O sangue jorra fartamente á distancia de varios centimetros, inundando o campo operatorio. Percebe-se que a doente desfalece rapidamente. O pulso se acelera. Não havia tempo a perder:

Com uma pinça longa fizemos,uma apreensão de conjunto do tecido peri-amigdaliano, conseguindo uma diminuição sensivel da hemorragia.

Comprime-se a região, enquanto se apresta o instrumental para uma ligadura de carotida.

A operação é feita com anestesia loco-regional.

Com o fito de abreviar o tempo operatorio, pois a paciente não cessava de expelir alguns coagulos pela boca, ligamos de emergencia a primeira arteria que se apresentou no campo operatorio, verificando depois que se tratava da carotida primitiva.

Desfizemos a ligadura desta, para ligarmos definitivamente a carotida externa, entre a lingual e a tiroidea superior.

Como garantia, deixamos um fio de seda em volta da carotida primitiva, cujas extremidades foram mantidas exteriormente por um esparadrapo. Por ter cessado a hemorragia foi retirado este fio 24 horas depois.

Como sequencia post operatoria, forte hemicrania durante cinco dias e sensação de fraqueza nos membros direitos. A disfagia persistiu durante alguns dias, e ao cabo de onze dias de repouso a doente deixou o hospital para se tratar no ambulatorio.

Como se queixasse de dores mediastinais, foi pedida uma radiografia ao Dr. Cabello Campos, que encontrou transparencia pleuro-pulmonar normal, area cardíaca normal. Vasos da base normais.

Em 31 de outubro ultimo, vimos de novo a paciente. Estado geral bom. Persiste algumas dores na metade direita da cabeça e que se estendem á espadua e região peitoral direita. Está em uso de tonicos. Cicatriz cervical perfeita.

- Façamos uma revisão das relações vasculares da amígdala, materia que interessa de perto ao nosso estudo.

A divergencia dos AA. antigos é a esse respeito bem manifesta, e assim, enquanto uns, como Velpeau, Chassaignac e Tillaux dão grande destaque à carotida interna, que estaria em contato imediato com a amígdala e responsavel pelos perigos da amigdalectomia, outros como Allan Burns, Hushke, e posteriormente Malgaigne, Curveiller, Richer atribuem á carotida externa o papel principal nas hemorragias amigdalianas.

Para Sebileau, enfim, a carotida interna estaria em relação com o polo superior, chamando-a de Arteria Polar Superior e a carotida externa em relação com o polo inferior, e portanto Arteria Polar Inferior.

Quer dizer que, conforme a séde da lesão, seria ora uma, ora outra dessas arterias, a responsavel pela hemorragia.

Uma menção especial merece o trabalho de dissecção e corte anatomicos, praticados por Louis Thomas e Louis Christiaens no laboratorio do Prof. Cordier, de Lille, com o fim de objetivar as relações vasculares de amigdala, e publicado no "Boletim da Associação dos Anatomistas Francezes", Junho de 1932.

Para a bôa compreensão, relembram os AA. que a amigdala se relaciona externamente com o expaço maxilo amigdaliano ou região sub-angulo maxilar de Decomps.

Essa região corresponde profundamente ao quadrilatero formado pelo angulo do maxilar. Delimita-se externamente pelo musculo pterygoideo interno, e internamente pela parede do faringe.

Num plano intermediario ficam o complexo stilo muscular e vasos, a saber: a carotida interna, a carotida e seus ramos.

Thomas e Christiaens encontraram em geral relações analogas para os lados direitos e esquerdo, como por exemplo uma determinada crossa arterial muito pronunciada dos dois lados. Às vezes porém havia asimetria muito pronunciada.

Esses AA, acharam um volume medio para as amigdalas 22/15 mm., o polo inferior correspodendo aproximadamente ao plano do maxilar inferior, e o polo superior mais ou menos a 28 mm. da chanfradura sigmoide. Notaram variações não só quanto ao volume, como nas relações dos polos das amigdalas.

Notaram amigdalas altas e encastoadas, aproximadas da carotida interna e amigdalas grandes e baixas, geralmente bem individualisadas, aproximadas das arterias do polo inferior (facial e lingual).

A carotida interna apresentava-se sempre muito longe das amigdalas, a uma distancia entre 22 e 28 mm. Em baixo era sempre um pouco mais proxima, pela sua direção divergente, mas enquanto ao alto está apenas separada da amigdala pela parede do faringe, em baixo vamos encontrar entre ela e a amigdala, a carotida externa e seus ramos.

Carotida externa: Na maioria dos casos a crossa descrita por essa arteria ficava a uma distancia minima de 16 e 18 mm., e num caso de grande curvatura a distancia se reduzia a 1 cm.

Arteria facial (Fig. I) - a) Encontraram faciais altas nascida a uma distancia maxima de 1 cm. do plano do polo inferior da amigdala e que sem descrever curvas vão logo para a r. sub. angulo maxilar, cruzam a amigdala na altura ou um pouco acima do polo inferior, numa distancia minima de 10 a 12 mm.

b) Faciais, correspondendo a descrição classica (normais). Distancia 10 a 15 mm.

c) Enfim faciais enormes, chegando a 1 cm. do polo inferior.

Palatina ascendente (Fig. II) - A's vezes não se individualisam, sendo substituidas por varias arteriolas vindas da facial. Outras vezes as palatinas tinham a disposição habitual, isto é, ou nascidas da parte mais alta da crossa da facial, ou então a 10 ou 15 mm. de origem dessa arteria, seguindo um trajeto recorrente, atolada á crossa facial, para mais tarde ganhar um trajeto ascendente.

Nalguns casos vinham da carotida externa, um pouco acima da origem da facial; ou enfim raramente originavam-se a 1 cm. para cima da origem da carotida externa e afundavam para o polo superior.

Tonsilar - Uma arteria constante, sempre unica, ás vezes bifurcava-se antes de atingir a capsula da amigdala.

Lingual - (Fig. IV) - Na metade dos casos passava a 2 cm do polo inferior. Noutros as relações eram muito mais proximas. Apesar de uma origem alta, a arteria subia e descrevia uma curva na visinhança do polo inferior, a 15 mm. da amigdala.





Duas vezes em vinte, essa arteria nascia da parte mais alta da crossa da facial, na união do terço medio e do terço inferior da amigdala.

Ela cruza nesse caso o terço inferior amigdaliano, e fica dela separada por 1 cm. (Fig. III).

Faringea ascendente. Sempre delgada e afastada, não parecia aos AA. digna de figurar entre as relações vasculares da amigdala.

E assim concluem: "Na terça parte dos casos, os vasos de calibre volumoso chegam á visinhança da amigdala. Em dois terços dos casos os vasos são retilineos e passam longe desse orgão.

A carotida interna é em geral muito afastada da amigdala e só nos casos em que esta é encastoada e escondida contra o pilar posterior, ou quando a arteria descreve curvas anormais as relações se tornam mais intimas, podendo então ser denominada Arteria Polar superior. Respeitando-se o pilar posterior não haverá perito da lesão da carotida interna. Quanto ás relações de proximidade do polo inferior, elas se passam com a facial e a lingual. Quando estas são muito afastadas, a carotida externa poderá ficar relativamente mais proxima, porem sempre á distancia da região inferior da amígdala. As relações baixas da amigdala são dadas pela Facial, Lingual e Palatina ascendente".

James Earleyy no "Laryngoscope" de Abril de 1931 aconselha não lesar nunca a plica triangularis na amigdalectomia, porque nesse ponto a arteria facial é sempre superficial.

John Carmack no "Laryngoscope" de Novembro de 1927 (Fig. V) apresenta um caso de curvatura anomala da carotida interna aparecido no Instituto Anatomico de Indiana, em que
a arteria, a uma polegada acima da sua origem, descrevia um arco em um plano transversal, passando a 13mm. de distancia e pouco atrás da amígdala palatina direita, em contato direto com o musc. constritor superior. Em seguida readquiria a sua posição normal. A mesma anomalia se notava para o lado esquerdo. É evidente que uma tal arteria possa ser lesada numa amigdalectomia ou adenotomia ou então na curetagem da mucosa faringea, na incisão de um abcesso peritonsilar ou enfim atravessada por uma agulha de injeção, ao praticar-se uma anestesia.

Para Schaefer, a tortuosidade da carotida interna seria um índice de regressão ao tipo primitivo, sendo encontrada frequentemente nos mamíferos.

O Dr. Max de Barros Ehrardt entre nós encontrou tambem material de dissecção, um curso fortemente tortuoso da carotida interna direita, na sua porção superior, em um individuo de 17 anos.

Revendo a literatura, no que concerne ás hemorragias consecutivas a flegmões periamigdalianos, encontramos varias referencias:

Bertein nos "Arquivos Internacionais de Laringologia", 1930, descreve o caso de um individuo, que 8 dias depois de uma tentativa de suicidio, com um tiro na região peitoral esquerda, foi acometido de um processo inflamatorio, primeiro da amigdala esquerda e depois da direita, tendo sido necessario incisar uma depois da outra.

Depois disso o paciente começa a sangrar continuamente. Levado ao hospital, a custo consegue localisar a séde da hemorragia, a qual era na abertura do abcesso esquerdo.

A hemorragia é dominada com a aplicação de um compressor durante algumas horas.

No caso de Bouchet é um menino de 14 anos, trazido ao hospital horas depois da abertura de um flegmão peritonsilar. O A. foi obrigado a ligar a carotida externa, tendo verificado no ato que se tratava de um flegmão latero-faringeo e que havia sido aberto por via interna.

Volmat apresenta uma ligadura de carotida interna para estancar o sangue de um flegmão peritonsilar hemorragico, com a morte do paciente 48 horas depois, por septicemia.

Bell Tawse, de Nottingham, traz a observação de uma hemorragia grave em surtos intervalados, de uma amigdala inflamada e que o levou a praticar a ligadura da carotida externa, com desaparecimento consecutivo dos sinais inflamatorios desse lado.

Tratava-se de um individuo sifilitico, e o A. atribue a hemorragia a uma goma profunda, que ulcerou um ou varios ramos tonsilares da carotida externa.

F. Casadesus tambem chega á ligadura da carotida externa em um caso em que tentara uma abertura infrutifera de um flegmão periamigdaliano e seguida de surtos hemorragicos, que não consegue dominar, nem mesmo com a sutura dos pilares.

Miégeville na "Revista da Societé Laryngologique des Hôpitaux de Paris", 1926, descreve em uma paciente de 45 anos um quadro caracterisada por varios surtos hemorragicos pelo ponto da abertura espontanea de um abcesso peritonsilar, a principio fortes, depois discretos, mas continuos.

Depois de recorrer inutilmente a injeções hemostaticas, toques de ferida com adrenalina, agua oxigenada, nitrato de prata, resolveu afinal praticar a ligadura da carotida externa.

O mesmo A. refere um caso damatico de hemorragia fulminante do faringe, aparecida 12 horas depois da abertura sem incidentes de um flegmão periamigdaliano, sendo que nesse caso achou mais prudente ligar a carotida primitiva.

O A. chama a atenção para a gravidade das pequenas hemorragias repetidas e sucedendo-se a pequenos intervalos e aconselha não perder tempo em praticar a ligadura da carotida externa, que quando feita com metodo, não traz consequencias serias para o doente.

Torsten Skoog na "Ata oto-laringologica", vol. 18, ocupa-se de uma paciente de 27 anos de idade, não sujeita a hemorragias anteriores, que apresenta perda grande de sangue no 4º dia de uma tonsilite aguda, com expulsão intermitente de coagulos pelo polo superior de uma das amigdalas.

Para prevenir um acidente grave, uma vez que o hematoma se tornava maior e a hemorragia aumentava, procedeu á ligadura da carotida externa do mesmo lado.

Dias depois, uma segunda hemorragia, provinda da outra amigdala, onde não havia alterações de visinhança, levou-o ao diagnostico retrospectivo de hemorragia de causa toxica local.

Se possivel fosse excluir de chofre a possibilidade de uma erosão septica de um grande vaso, teria tentado uma terapeutica conservadora, porque a hemorragia toxica interessa apenas as ultimas ramificações vasculares e é menos grave, mas infelizmente só nos casos muito precoces é possivel prevalecer o diagnostico de hemorragia de natureza toxica.

A dois anos tive ocasião de assistir a uma ligadura da carotida externa, praticada pelo Prof. Paula Santos em um paciente que apresentara hemorragia grave e recidivante depois da abertura espontanea de um abcesso super virulento.

Joseph Brill (Hungria) faz a amigdalectomia imediata nos casos de hemorragia na vasão de um abcesso peritonsilar, para estancar o sangue de acordo com as regras correntes.

O nosso caso não é superponivel a qualquer desses, cuja enumeração acabamos de fazer. - Aqui é uma hemorragia fulminante, ocasionada pela abertura acidental de um ramo da carotida, talvez uma tonsilar, uma palatina ou uma faringea de curso anomalo - Lá é uma hemorragia espontanea, ou de aparecimento tardio depois da abertura de um flegmão da amigdala, ou enfim surtos hemorragicos repetidos, que não cedem aos meios habituais.

As circunstancias impediram-nos de nos cingir a um tratamento conservador..

A ligadura da carotida externa é o recurso heroico, quando falharam os hemostaticos, as compressões, as suturas.

Mas, uma pergunta se impõe - Estará o paciente sujeito a perigo, quando se pratica o bloqueio da carotida?

A resposta dependerá naturalmente da natureza do vaso interessado pela ligadura.

A carotida externa não dá em geral acidentes, mas o mesmo não se dá com as carotidas primitiva e interna. Utilisando-nos de um esquema de Marcel Ombredane (Fig. 6) verificamos que a ligadura da carotida interna acarreta a supressão do tronco aferente principal da circulação cerebral, ao mesmo tempo que anula a circulação da carotida externa.





A ligadura da carotida primitiva é menos perigosa porque depois de produzir a supressão total da circulação nas carotidas, permite o restabelecimento posterior da circulação no sentido A A'.. B B'.

E' evidente que para haver suplencia circulatoria, é preciso que os vasos, pelos quais se fará a circulação, apresentem um calibre normal e paredes elasticas, passiveis de se deixarem dilatar.

Os acidentes podem ser imediatos ou tardios.

Em muitos casos, depois da ligadura aparecem hemiplegias que são devidas a um processo de amolecimento, o qual reconhece uma dupla origem: um disturbio de irrigação (anemia), provocado por uma anomalia no circulo arterial cerebral, ou uma trombose ou embolia da carotida, originada na ligadura.

As estatisticas dos acidentes cerebrais revelam uma frequencia que varia entre 25 e 32 % das ligaduras praticadas, e uma mortalidade elevada.

Para diminui-los tem sido tentados varios métodos:

Ceci e Boari, aconselham, para aumentar a pressão sanguinea encefalica, ligar concomitantemente a carotida e a veia jugular interna.

Leriche propõe resecar a arteria entre duas ligaduras realisando uma verdadeira simpatétomia periarterial, com o fim de abolir os espasmos arteriais.

Por fim aconselha-se praticar a ligadura, não de uma vez, mas progressivamente. Si aparecerem sintomas cerebrais, deverá ela ser afrouxada, caso contrario, faz-se a ligadura definitiva, dois dias depois.

E' claro que este ultimo processo não poderá ser usado nas hemorragias fulminantes, ou de perigo vital.

Sendo a hemorragia fulminante um acidente de extrema gravidade, nos casos de intervenção julgamos áto de prudencia observar as seguintes regras profilaticas.

a) Localisar bem a séde do abcesso antes de proceder ao seu esvasiamento.

O abcesso periamidaliano antero-superior deve ser aberto pela cavidade bucal. O abcesso tendo atingido a parte posterior do espaço maxilofaringeo, deve ser aberto por fóra pela região cervical.

b) Antes de proceder á incisão do abcesso, verificar si o paciente não apresenta batimentos visiveis na parede lateral do faringe.

c) Evitar introduzir o escalpelo a mais de 2 cms. para fóra do bordo livre do pilar anterior e abaixo do seu terço superior.

d) Para vencer a resistencia da mucosa, fazer com o bisturi um pequeno corte superficial e introduzir por ele uma pinça romba fechada. Para dilatar a incisão bastará afastar os ramos da pinça. Desse modo são poupados os vasos, encontrados no caminho.

- Seria licito responsabilisar o cirurgião por desidia ou incuria, a quem ocorresse semelhante acidente?

A pergunta não é ocisosa, dada a posição social do medico no momento presente, a quem se atribue geralmente o exito letal dos seus casos clinicos.

E' indubitavel que a velha estima que desfrutava o profissional de outrora vae aos poucos desaparecendo e é notavel a facilidade com que o vulgo acolha e propaga toda a imputação contra aquele mesmo que a pouco num áto de caridade lhe salvára a vida.

O artigo 1545 do Cod. Civil Brasileiro limita muito justamente aos casos de imprudencia, negligencia ou impericia, a punição do medico.

Em nenhum destes itens se enquadra a ocorrencia imprevista que acabamos de relatar.

Desse modo a cultura juridica da nossa terra seria incapaz de acolher semelhante acusação, a menos que se exigisse do medico o dom dos carvalhos de Dodona ou da Sibila de Cumas.

ZUSAMMENFASSUNG

DR. RAPHAEL DA NOVA - Ueber ein Fall einer ummittelbaren Blutung nach Eröffrnung eines peritonsillären Abszess.

Verfasser stellt einen Fall einer ummittelbaren Blutung nach Eröffnung eines peritonsillären Abszesses vor.

Da die Blutung sehr bedrohlich war, wurde zur sofortigen Unterbindung der Arteria Carotis externa derselben Seite geschnitten. Diese Ligatur wurde zwischen den Abgangsstellen der Art. Lingualis u. Art. Thyroidea Superior vorgenommen. Die Unterbindung der Carotis Externa wurde der Carotis Communis vorgezogen da sie für den Patienten einen viel gimstigeren, Eingriff bedeutet.

Patient wurde vollkommen gesund, obwohl er sich lange über Kopfschmerzen und Schwächegefuhl in den Extremitäten der operierten Seite beklagte.

Was nun das Vorkommen einer derartigen liomplikation anbetrifft, so muss der Chirurg von vornherein die Verantwortung dafür ablehnen, denn es handelt sich da um eine atypische arterielle Versorgung des Mandelgebietes.

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(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina, em 17-11-1953.
(2) Chefe da Clinica O. R. L. da Faculdade de Medicina de S. Paulo. Serviço do Prof. PAULA SANTOS