Qual a razão da escolha deste assunto para uma conferencia? Porque não existe assunto que trate mais de perto com a nossa especialidade do que a cirurgia do véo do paladar e do labio, ou melhor como era denominada antes, a cirurgia de guela de lobo e do labio leporino, modernamente focalizada por Vitor Veau, sob a denominação de Cirurgia da Divisão Palatina. Esta cirurgia não encara sómente a estética. Abrange ainda duas funções essenciais atinentes ao nariz e á boca, digo ás funções da respiração e da elocução. Ao leigo, se o defeito é visivel, a idéa de correção logo acóde quando os traços fisionomicos são alterados, especialmente se esta alteração imprime ás feições qualquer cousa de monstruoso. Tal sucede com a divisão palatina completa, unilateral e bilateral. Na divisão palatina incompleta diminue o desejo de correção que, sómente, é despertado quando a criança começa a balbuciar. Sob a jurisdição pois de funções tão importantes e que tão de perto nos tocam, porque deixar ao ortopedista o cuidado delas? Se a estrutura palatina nos interessa em todos os outros territorios da especialidade, não ha razão para afastar justamente esta cirurgia, de todas a mais dificil pelo facto de se praticar dentro da cavidade bucal.
Analisando os factos, é de crer que tenha sido esta dificuldade a verdadeira razão da exclusão, até bem pouco tempo, desta cirurgia dos nossos limites. Tempos atrás, traçando os limites da ato-rino-laringologia, insistimos no assunto. As suas dificuldades e, sobretudo, os seus resultados sempre nos atraíram. Não era materia que os livros orientassem com um identico ponto de vista e estão para prova-lo as diferentes técnicas aconselhadas. Em 1921 o mau sucesso das tentativas da enxertia, assistidas no Serviço de Halle, em Berlim, nos desiludiram, pois nem siquer nos foi dado constatar o mínimo beneficio. A técnica consistia em procurar refazer o véo do paladar a custa da enxertia de um retalho cutaneo de visinhança. E uma cirurgia que põe em prova a paciencia do cirurgião e que requer para a sua plenitude muito traquejo
As primeiras tentativas do cirurgião que se inicia neste departamento são sempre: mal sucedidas e o tempo cirurgico desnecessaríamente prolongado. Todavia os insucessos verificados na clinica de Halle não tolheram definitivamente as nossas atividades. Tentámos, posteriormente, varias técnicas, inclusive o processo de Brophy com as suas variantes, processo que incide quasi sempre na operação em dois tempos. Na opinião de Veau é errado atribuir dois tempos a esta intervenção, quando na realidade se praticam duas operações para corrigir somente uma deformidade. Tantos foram os nossos contra-tempos de inicio que por pouco não abandonavamos esse ramo da cirurgia, e presentemente, cornpreendemos porque aqueles que não penetraram a sua técnica, não só desanimaram como ainda procuram desiludir os pobres coitados portadores conscientes de sua deformidade até mesmo com acidentes tardios post-operatorios.
Na suposição de pecar por insuficiencia de instrumental, mandamos buscar no estrangeiro todo o arsenal cirurgico de Trelat, -com a sua variada coleção de ruginas. Mesmo assim os beneficios continuaram inconstantes. Faltava-nos uma orientação. Com frequencia rompiam-se os pontos. Muito tambem contribuiu para a intermitencia dos nossos resultados a falta de uma equipe cirurgica bem treinada e de um anestesista especialista na irnateria; quasi todas as nossas primeiras intervenções se realizaram com o auxilio de -anestesía mista. Iniciada com anestesía local, raramente terminavamos a nossa intervenção sem o auxilio da anestesía. geral, sempre extraordinariamente prolongada, fatigando o operador, auxiliares e paciente. Quando saiu publicado o magnífico tratado de Victor Veau, intitulado a Divisão Palatina, já mais traquejados; no assunto, foi-nos então possível uma "miseau point Valeram-nos de muito as impressões de visu colhidas pelo nosso assistente Dr. Nilson de Rezende, quando em 1933 visitou e frequentou, em Paris, os Serviços de Victor Veau. Desta data procuramos imitar a este grande cirurgião, obedecendo aos minimos detalhes por ele preconizados, e respeitando a essencia do processo que reside na sutura muscular, base indiscutivel da técnica. Essa sutura só garante um resultado definitivo quando praticada com o maior rigor. Só o fio de bronze, muito fino, é capaz de suportar a tração dos musculos estafilinos e, para tanto, é necessario que ele passe rente ás apofises pterigoides e envolva toda a massa muscular.
Presentemente, só operamos como aconselha o eminente cirurgião francês, com o auxilio da anestesía geral, através de uma sonda de borracha introduzida por uma das fossas nasaes, cuja extremidade deve mergulhar até os limites da glotte. A projeção dos vapores anestesicos, para dentro dos pulmões, é feita com uma simples pera de borracha, "soufflerie", como chamam os francêses. Nas crianças de mais idade, o Evipan sodico tem dado um ótimo recurso.
Quizeram os bons ventos que nos fosse dado frequentar, o ano passado, no Hospital S. Michel, o Serviço deste eminente cirurgião da divisão palatina, hoje consagrado em toda, a Europa, até mesmo pelos alemães. (Ha' bem pouco tempo realizou na Alemanha, em Heidelberg, se não me engano, a pedido, uma demonstração de sua técnica, numa. secção cirurgica adrede preparada). Lhano no trato, "plein de bonhomie" como dizem os francéses, agrada muito pela sua franqueza e, extraordinariamente, pela sua simplicidade. Com uma vivacidade, pouca comum nos moços, tem a seu cargo os detalhes do seu fichario com um complemento fotografico, no qual figura como operador e como eximio desenhista. Ao terminar qualquer ato cirurgião, lago, cuida de fazer um esboço daquilo que praticou, por vezes seguido de uma 'critica do que devera ter feito.
Acompanhado sómente por um assistente e duas jovens- auxiliares, uma delas peruana quasi nascida em Paris, tudo se realiza a tempo e a hora, num ambiente de ordem e de calma. Os fundamentos da sua técnica obedecem a minuciosas pesquizas embriologicas e anatomicas. Com o tempo evoluiu nas suas idéas e, apezar dos seus sessenta e muitos anos, prossegue com ardor no estudo de' certos detalhes.
Com diretriz traçada em bases puramente cientificas, não considera,. todavia, perfeita a sua técnica e sempre procura melhora-la. Veau iniciou a cirurgia palatina antes da guerra de 1914. Começou como sóe acontecer a todos, operando crianças na segunda infancia. Empolgado pelo assunto, estudou-o a fundo. Experimentou todos os processos e procurou tirar partido de tudo que -pudesse ser possivel de aproveitamento. Não deixa de reconhecer o valor de Brophy que operou algumas centenas de casos e fez declarações de sua técnica em quasi todas as capitais do continente europeu. A experiencia desse profissional americano atingiu uma cifra elevadissima de operações e, de sua experiencia, apenas ficou uma diretriz: que a divisão palatina não pôde, pelas suas variedades, obedecer a uma técnica cirurgica uniforme. Analisou os detalhes e descreveu 15 processos.
Langenbeck procurou, com o abaixamento dos retalhos, apenas a correção do defeito fisico, esquecendo-se da finalidade funcional.
De todos que se ocuparam do assunto e cujos processos tiveram uma certa repercussão, Lane foi aquele cuja concepção levou o cirurgião francês a procurar'uma técnica baseada em base verdadeiramente cientifica. A principio criticou as tentativas de Halle, Ernst, Dorrane e Limberg que procuravam no descolamento dos retalhos o alongamento do véo, enquanto Langenheck visava com esta manobra o abaixamento. Concordou, mais tarde, na vantagem do descolamento para alongar o véo, insistindo sempre na maior importancia da sutura muscular. Ponto de vista que adotou, modificou e ainda modifica e que só divulgou depois de 1918.
Atualmente opera por ano uma média de 120 a 130 divisões palatinas e 130 a 150 labios leporinos.
A rebeldia do tratamento cirurgico da divisão palatina cabe em grande parte aos pais, aos quais não preocupa o defeito oculto da cavidade bucal, ignorantes das sequencias futuras. Este descuido se limita aos casos de divisão palatina incompleta, porque nos, casos de divisão palatina completa, como já dissemos, logo procuram o cirurgião assustados com a hedionda deformidade. Mais do que aos pais, porém, cabe a culpa ao medico pouco entendido ma materia e que afasta do espirito da familia a precocidade de urna intervenção cirurgica. Ao especialista compete elucidar o assunto e grangear a confiança do meio. Os beneficios de uma intervenção cirurgica que corrige o defeito fisico e funcional convencem, porém, muito mais do que qualquer outro argumento. .
Assim sucedeu ao cirurgião francês. A medida que os seus resultados; foram sendo conhecidos, doentes dos quatro cantos da França e do estrangeiro começaram a procura-lo. Presentemente a corrente é tal que o Serviço do Hospital St. Michel tem constantemente os. seus leitos disputados, core tal compreensão dos beneficies que chegam quasi todos nos limites desejados pelo operador.
A principio, como já acima referimos, poucas eram as crianças trazidas antes da primeira infancia. Um preceito estabelecia que sómente a criança de sete anos era suscetivel de educação - pois no conceito unanime pairava a convicção que só a educação favorecia a elocução. Lane, de Londres, e Julius Wolff, de Berlim; foram os primeiros a quebrar este preconceito, que certamente não atingia a correção do labio leporino.
Atualmente, Veau, com mais de mil e duzentas intervenções, determina, baseado em dados estatisticos, quando devem ser operadas as crianças portadoras destas deformidades. O labio leporino deve ser operado a partir dos quinze dias devida. Ha vantagem em intervir sempre o mais cedo possivel. A idade ideal para a correção da divisão palatina está nos limites dos dois anos. Para realizar esta intervenção ha que considerar dois fatores de grande importancia : a vida do paciente e o resultado funcional.
Cotejando as suas estatisticas, Veau verificou que a menor porcentagem letal compreende o quarto ano de vida. Só teve nesta idade, entre 166 operados, um só caso de morte, enquanto que as crianças operadas com um ano de idade acusaram uma porcentagem de 9% de morte e 5% aos dois anos deidade. Observou, todavia, que aos quatro anos de idade, pelo facto da criança já saber articular, a correção fonatoria se torna, muito mais trabalhosa. Ha que dobrar de paciencia e o resultado e, quasi sempre, duas vezes inferior. Graças á dedicada colaboração de Mme. Borrel, Victor Veau consegue nas crianças operadas de divisão palatina, aos dois anos de idade, o rendimento maximo. A sua estatistica alcança, nesta idade, uma fonação normal em 70% dos casos contra 21% nas crianças operadas aos 3 anos de idade.
Pergunta ele: como deve conduzir-se o operador na indicação cirurgiãa do véo palatino? Aconselhar, a operação aos quatro anos de idade, com o minimo risco operatorio e um resultado fonético sofrivel, ou arriscar a intervenção com a certeza de uma elocução perfeita. Entende que ao cirurgião compete analisar as possibilidades. Com a sua experiencia prefere agir com toda lealdade, expondo aos pais os prós e contras, mesmo porque, diz ele, é dificil saber qual a letalidade, nas crianças que esperamos quatro ,anos de idade para serem operadas. Muitas daquelas que o procuraram com dias de vida, não mais voltaram para ser operadas. Teriam sido operadas por outro cirurgião? ou teriam falecido de qualquer afecção intestinal intercorrente?
Entre nós, a ignorancia do problema funcional, no meio da classe medica e mesmo dos especialistas, tem sido a principal causa do afastamento, nos serviço de oto-rino-laringologia, dos portadores destas malformações, num periodo da vida que permite uma correção total.
A revisão dos seus operados permitiu a Veau constatar, sem estabelecer regra, que em certas crianças, operadas em tempo oportuno e com todo o rigor da técnica, é possivel uma elocução normal e espontanea. Tivemos o ensejo de acompanhar, em París, Mme. Borrel nos exercicios de reeducação que ministra no Serviço do Hospital St. Michel. Conhecedora profunda da materia, com uma paciencia angelical e um amor maternal, consegue vencer a obstinação dos mais timidos, e mesmo dos atrazados, e obter, em curto espaço de tempo, resultados tão animadores que bem poucos são aqueles que deixam de frequentar, com assiduidade, as suas lições. -Com o auxilio dos dedos e de pequenas palhetas de ebonite, dá as azas do nariz e ao corpo da lingua as posições exigidas pela elocução normal. Veau certamente não alcançaria os seus maravilhosos resultados sem 0 concurso de auxiliar tão dedicada.
Da analise das suas -estatisticas conclue: que as crianças operadas abaixo de 2 anos de idade têm, quasi todas, uma fonação normal; aquelas que são operadas acima desta idade não dispensam o auxilio de uma educadora competente; que é mais facil corrigir cirurgicamente uma divisão palatina do que reeducar uma criança operada e que nunca se deve -remover adenoides ou amigdalas numa criança cujo véo foi reconstituido.
A grande experiencia de Veau não impede que tambem tenha, como todos nós, os seus insucessos, mais frequentes, é bem de ver, quando são crianças que já sofreram intervenções anteriores. Tem casos por quatro vezes operados e outros aos quais teve que indicar o uso de chapas protéticas.
Atualmente, Budapest goza de um certo renome como centro de cirurgia plastica. Assisti em Bruxelas, no Hospital Bruggemann, no Serviço do Prof. Heyninx, operar o cirurgião hungaro
Buridan, considerado notoriedade na cirurgia da divisão palatina. Reconheço que na realidade esta reputação é merecida. Adota as idéas de Veau sem ter a desenvoltura do cirurgião francês, ainda combatido em França, por aqueles que não conhecem os segredos de sua técnica ou que não tem a paciencia suficiente ou a experiencia necessaria para observar os seus detalhes.
A cirurgia da divisão palatina exige do operador uma observação minuciosa dos detalhes.
A iluminação é um dos seus pontos capitais. A nós, especialistas, logo acóde a lembrança de resolver o problema com espelhos e lampadas de toda especie. No Hospital St. Michel tudo foi experimentado para dar ganho de causa á lampada cialitica. Otima como fonte luminosa, atinge a profundidade da boca sem a necessidade de posições forçadas e permite ao auxiliar desenvolver todas as suas atividades, sem constrangimento. Tambem o operador cuidou de sua comodidade, conforto e proteção contra os vapores do cloroformio. Não duvido que á mente acuda a critica de exagero, diante desta ultima precaução. Contra esta hipotese lembraremos que Veau, em certa época, intoxicado pelos vapores de cloroformio, admitiu a possibilidade de se afastar do exercicio da sua profissão.
Para combater esta ameaça socorreu-se primeiro de um ventilador, recurso logo abandonado pelos possiveis prejuizos que poderia trazer para o paciente. Com o habito de operar, sem abandonar as suas comodidades, sentado numa cadeira de braços, sobre os quais encontra descanço e conforto, teve a lembrança de atravessar a parte dianteira do assento por um tubo maleavel, de regular calibre. Fixado a mascara e isolado completamente do campo operatorio, por um campo esterilizado permite ao operador respirar se quizer, até mesmo ar purificado. Para quem só opera de quando em vez, este excesso de cuidado, certamente, que parecerá exagerado; para aquele, porém, que tem na semana operações sucessivas, estas precauções, a "priori" se justificam, se a saúde, já certa vez, foi alcançada.
Não estivesse o segredo da técnica de Veau no esmiuçar os seus detalhes, certo que aqui não estariamos a vos molestar os ouvidos com minucias, na aparencia, tão corriqueiras.
O nosso intuito é acentuar a necessidade de conhecimentos, a primeira vista, superfluos. Um inicio quasi desanimador gesta cirurgia e a oportunidade de acompanha-la no Hospital St. Michel justificam o nosso ponto de vista.
Veau previu tudo para garantir o sucesso da sua cirurgia. Enquanto muda de roupa, um dos auxiliares enfaixa com habilidade o pequeno paciente, de modo a tolher-lhe todos os movimentos, sem prejudicar a respiração e o deita sobre a mesa para primeiro posar diante da machina , fotografica. Uma regua de tamanho determinado dá a distancia do fóco. Uma lampada de grande voltagem ilumina o campo e o fotografo, na pessoa do cirurgião, em segundos dispõe a sua maquina e no film Kodak bate o seu cliché. Em minutos, com o auxilio de um pequeno aparelho -de Ricard, a segunda enfermeira adormece a criança. Imobilizada sobre a mesa por duas cor reias e a cabeça repousando sobre um coxim -de borracha, logo substitue a mascara pela sonda de Nelaton e a boca mantida aberta com o auxilio de um- abridor de boca, idealizado pelo proprio Veau, que muito contribue para facilitar a execução dos tempos operatorios. No meio do mais profundo silencio, operador, auxiliar e anestesista trabalham com presteza, sem mesmo se entreolharem, tão certos estão do seus movimentos. E grandes serviços presta a aspiração no remover saliva e sangue, complemento indispensavel para trabalhar com socego, comodidade e rapidez. Além da grande economia de tempo, dispensa um auxiliar que cuide dos tampões e evita, sobretudo, o traumatismo. Sem a garantia de uma aspiração continua peca a técnica pela base. Tudo pois depende de uma bomba que trabalhe sem interrupção.
Presentemente os mecanicos se esmeram no fabrico de bombas que, à semelhança dos motores de automovel, trabàlhern mergulhadas em oleo, impedindo destarte o aquecimento. A borracha por ser flexivel e pouco resistente deve ser preferida a qualquer canula de vidro, metal ou ebonite. E a simplificação da Cirurgia da Divisão Palatina chegou ao extremo de reduzir o material cirurgico à meia duzia de instrumentos. 0 abridor de boca, um bisturi especial de lamina substituivel, tres ganchos de tamanhos diversos, uma boa agulha -de Reverdin fina e resistente e uma tesoura constituem todo o arsenal. Para facilitar a sutura nos casos de divisão palatina um, pouco profunda, Veau introduziu, recentemente, uma modificação na agulha de Reverdin que permite ao cirurgião trabalhar com menos constrangimento.
Não ha exagero em dizer que a mais simples das intervenções se complica quando ao operador faltam os conhecimentos da técnica e o conforto cirurgico.
As incisões devem ser muito nitidas, especialmente se o plano subjacente não oferece resistencia e sangra com facilidade. Se o bisturi mal afiado, traçou incompleta a incisão, constatou que a maior firmeza e segurança nunca conseguem uma superposição perfeita e esta pequenina falha, aparentemente insignificante, pôde ser responsabilizada por intercorrencias imprevisiveis. Insiste nesta provavel falta e aconselha ao operador, para melhor visibilidade, que coloque vidros de aumento diante dos olhos à guiza de correção ou super-correção se, por acaso, usa vidros corretores contra anomalias de refração.
O segredo principal da intervenção reside, porém, nas suturas, especialmente na sutura muscular, que separa o plano de sutura nasal do plano de sutura bucal. A sutura bucal é a unica das tres que, a rigor, pode ser desprezada.
A principio, quiz estabelecer um tempo para cada plano de sutura, acabou, porém, por entremea-las, após verificar, em um certo numero de operados, que a técnica lucrava mais economizando tempo e evitando tropeços.
A primeira sutura a ser praticada é a muscular e, assim mesmo, de um modo incompleto. Com uma agulha de Reverdin, fina, de boa curvatura e resistente, o cirurgião carrega com a agulha a massa muscular do véo, na altura do pilar anterior, exatamente na depressão. existente entre este pilar e o maxilar inferior. Neste tempo reside todo o segredo -da sutura, e, talvez, tenha sido a falta de observação nos detalhes desta sutura a razão porque alguns cirurgiões a tem desprezado. A agulha tem que contornar a massa muscular e passar posteriormente entre a superfície muscular e a mucosa faringéa.
Nas crianças de tenra idade, pelo pouco desenvolvimento da massa muscular, é, por vezes, excessivamente difícil caminhar neste plano de separação. Se a agulha atravessar a massa muscular não alcançará a finalidade desejada e, nestes casos, só ha uma conduta: retroceder e repetir a manobra, procurando sair, com a ponta, da agulha, exatamente sobre o bordo livre da fenda.
A saída da agulha um pouco para traz, sobre a mucosa nasal, prejudicará inteiramente o resultado. E não tem por que se envergonhar o cirurgião com estas repetições, até acertar, diz Veau. Operador traquejado tem por vezes que recorrer a esta repetição. E' preferível não operar, a iniciar mal a sutura muscular. O seu real valor está no contorno perfeito de toda a massa muscular. E' um tempo que exige o maximo rigor com o segredo de pequenos detalhes.
A orientação da ponta da agulha pela polpa do dedo indicador, introduzido por detrás da massa muscular, é de todo indispensavel, assim como o repouso muscular. E' inutil qualquer tentativa diante da persistencia do reflexo faringeo e contração do véo.
A manobra é identifica para os dois lados e o operador facilmente se habitua a trabalhar ora com a mão direita, ora com a mão esquerda, sem maiores qualidades de ambidestros. Segurar, uma agulha é o mesmo que segurar uma pinça. e qual é o cirurgião, diz Veau, que não segura indistintamente unia pinça anatomica, ora com a mão direita ora com a esquerda? A unica diferença está no modo de introdução do fio: enquanto que para um lado a agulha de Reverdin logo leva o fio de bronze, para o lado oposto será um fio de. seda, que deixará uma alça quando retirada a agulha. Esta alça, conduzirá ao terminar a intervenção o fio de bronze para o outro lado.
Todavia, a agulha de Reverdin, antes de conduzir os fios, auxilia como ponto de apoio e facilita a incisão do bordo livre e o seu respectivo desdobramento para os planos de sutura, nasal e bucal. Por muito tempo não se deu a esta incisão o valor que ela merece e, eu mesmo incidi, como muitos, neste erro. Não existia a preocupação de poupar tecidos; transfixava-se a mucosa e o seu avivamento era efetuado com prejuizo dos tecidos. Ainda hoje procuram alguns cirurgiões, que não praticam o metodo de Veau, por motivos que não vêm ao caso analisar, corrigir a divisão palatina unilateral incompleta, suturando em massa os tres planos, mucosa nasal, plano muscular e mucosa bucal, após avivamento do -bordo livre, com sacrificio de um bom retalho de mucosa. Os partidarios desta técnica acreditam que um avivamento, que permita uma larga exposição do tecido muscular, facilita uma boa coaptação e favorece a consolidação dos tecidos. Para tanto é necessario que as suturas sejam de crina grossa e bem afastadas de bordo livre, para evitar que uma tração demasiada dilacere os tecidos. Desdobrada a mucosa no primeiro tempo até a ponta da uvula, o segundo tempo se preocupará de fazer o mesmo em direção ao véo duro, sobre o qual se prolongará a incisão, ainda que a divisão palatina incompleta alcance apenas os limites do veo duro.
A generalização desta técnica nasceu da observação. Veau verificou, nos seus primeiros operados, que a frequente cicatrização por segunda intenção, no ponto de junção do véo movel com o véo duro. diminuia a elasticidade e prejudicava a função. 0 facto de levar mais adiante a incisão e o descolamento permitiu elocução mais perfeita. Aprimorando a sua experiencia, introduzia, mais tarde, um detalhe que consiste -no alongamento do pediculo palatino, sem prejuizo tanto da vascularização como da inervação. Por vezes tambem se utiliza de um pequeno "truc" que vimos executar e que consiste em aumentar a distenção do retalho pela introdução, de vespera, por debaixo do véo duro, de dois pequenos pedaços de laminaria. Na vespera da operação, à tarde, introduz de cada lado, um pouco para trás dos incisivos medianos e laterais, um, fragmento de laminaria de 2 milimetros de espessura com um a um e meio centimetro de comprimento.
O segredo principal da intervenção reside, porém, nas suturas, especialmente na sutura muscular, que separa o plano de sutura nasal do plano de sutura bucal. A sutura bucal é a unica das tres que, a rigor, pode ser desprezada.
A principio, quiz estabelecer um tempo para cada plano de sutura, acabou, porém, por entremea-las, após verificar, em um certo numero de operados, que a técnica lucrava mais economizando tempo e evitando tropeços.
A primeira sutura a ser praticada é a muscular e, assim mesmo, de um modo incompleto. Com uma agulha de Reverdin, fina, de boa curvatura e resistente, o cirurgião carrega com a agulha a massa muscular do véo, na altura do pilar anterior, exatamente na depressão. existente entre este pilar e o maxilar inferior. Neste tempo reside todo o segredo -da sutura, e, talvez, tenha sido a falta de observação nos detalhes desta sutura a razão porque alguns cirurgiões a tem desprezado. A agulha tem que contornar a massa muscular e passar posteriormente entre a superfície muscular e a mucosa faringéa.
Nas crianças de tenra idade, pelo pouco desenvolvimento da massa muscular, é, por vezes, excessivamente difícil caminhar neste plano de separação. Se a agulha atravessar a massa muscular não alcançará a finalidade desejada e, nestes casos, só ha uma conduta: retroceder e repetir a manobra, procurando sair, com a ponta, da agulha, exatamente sobre o bordo livre da fenda.
A saída da agulha um pouco para traz, sobre a mucosa nasal, prejudicará inteiramente o resultado. E não tem por que se envergonhar o cirurgião com estas repetições, até acertar, diz Veau. Operador traquejado tem por vezes que recorrer a esta repetição. E' preferível não operar, a iniciar mal a sutura muscular. O seu real valor está no contorno perfeito de toda a massa muscular. E' um tempo que exige o maximo rigor com o segredo de pequenos detalhes.
A orientação da ponta da agulha pela polpa do dedo indicador, introduzido por detrás da massa muscular, é de todo indispensavel, assim como o repouso muscular. E' inutil qualquer tentativa diante da persistencia do reflexo faringeo e contração do véo.
A manobra é identifica para os dois lados e o operador facilmente se habitua a trabalhar ora com a mão direita, ora com a mão esquerda, sem maiores qualidades de ambidestros. Segurar, uma agulha é o mesmo que segurar uma pinça. e qual é o cirurgião, diz Veau, que não segura indistintamente unia pinça anatointrodução é feita a custa de uma pequena incisão e descolamento da abobada palatina. 0 ato cirurgico é simples: vapores de cloroformio e, um tampão de algodão, com colodio, fecha a incisão.
Cuidado muito especial merece o descolamento da mucosa nasal, da porção ossea da abobada palatina. Dilacerada, prejudica o seu objetivo. Este descolamento se fará de trás para diante e encontra algumas dificuldades por causa da direção diferente que tem o eixo do véo e do palato duro. Aconselha Veau primeiro descolar a mucosa para depois incisa-la. Utiliza-se de um gancho descolador, talvez um pouco cortante, que tem, todavia, as suas vantagens. Realmente, quando iniciamos a técnica, de Veau, sem um exato conhecimento dos seus detalhes, achamos que o gancho, cortante demais, frequentemente mutilava a mucosa e, por conta propria, substituimos este gancho por um, descolador de Halle, a cuja ponta demos uma inclinação de 150 a 160°. Folheando, mais tarde, o livro de Veau, encontrámos a explicação da nossa falta: o esquecimento de manter o gancho em contato permanente com 'a superficie ossea e segura-lo ora com a mão direita, ora com a esquerda, conforme o retalho a descolar esquerdo ou direito.
Ao terminar o descolamento da mucosa verifica.-se, com surpreza, como é facil coaptar os retalhos e sutura-los. Esta manobra aumenta o bordo livre da mucosa de 2 a 3 milimetros, para cada lado. Tem toda importancia a introdução do gancho ao nivel da espinha nasal posterior.
Ao menos avisado, pareceria que alcançado este tempo, vencidas estão todas as dificuldades e, no entanto, é preciso não esquecer que as suturas pedem uma especial solicitude. As suturas da mucosa nasal no palato mole devem ser feitas com seda muito fina e o ponto em U cerrado para cima. No palato duro os pontos serão feitos com crina e o primeiro que se segue ao ultimo do palato mole, suturado sobre a mucosa bucal para fixar o retalho palatino que deixou de ter apoio sobre a superficie ossea. 0 ponto. é cruzado porque o fio da mucosa nasal do lado direito atravessa a mucosa bucal do lado esquerdo e sobre ela é fixado. Procede-se da mesma forma para o fio da mucosa nasal do lado oposto. Passados todos os fios da mucosa nasal inclusive o fio de bronze, com o auxilio -da alça de seda, as suturas obedecem a uma sequencia que favorece a técnica. e os resultados, e foi esta a razão por que Veau deixou de determinar os tempos para entremea-los. Cerram-se em primeiro lugar os fios da mucosa nasal do palato mole, a partir da espinha nasal posterior em direção á uvula, que, para ficar com um formato perfeito, requer, do cirurgião, um certo esmero. A pouca consistencia, do musculo palato-estafilino, da mucosa e ao mesmo tempo a dificuldade de apreensão, são obstaculos que põe em jogo a paciencia do operador. Um ótimo meio é procurar aproximar as duas metades da uvula com um fio de crina muito fina passado na sua ponta. Sem fazer grande tração, sobre este ponto o operador encontra um ponto de apoio que facilita a execução rapida das suturas do plano nasal e logo a seguir do plano bucal, ate atingir a altura do fio de bronze, cuja sutura, é então terminada. Para tanto a agulha de Reverdin passa de cada lado o fio de bronze entre a massa muscular e a mucosa bucal, sem a necessidade de qualquer auxilio. A visão controla facilmente este. Neste ponto o cirurgião faz uma pausa com as suturas para cuidar da confeção dos retalhos e completar o fechamento do palato duro. Menos trabalhoso quanto à técnica, este tempo assusta muito mais, especialmente aos neofitos, pela abundancia de sangue. Não tem que se perder o operador em conjeturas de recursos. A primeira naturalmente implica em respeitar a arteria palatina posterior, passivel de ser atingida, se, pouco cuidadoso, levou muito para dentro a sua incisão. A segunda, lembrar-se que não adiantam os recursos terapeuticos de qualquer natureza. Só tem valor a compressão e, de animo decidido, o cirurgião deve traçar a incisão de um só golpe, sem perder tempo no descolamento dos retalhos. A resistencia do plano osseo oferece uma garantia suficiente. Em 5W estafilorrafias, Veau nunca teve necessidade de praticar uma só ligadura e o mesmo nos sucedeu nas poucas que praficámos. A incisão deve acompanhar a implantação dentaria, divisa imaginaria quando se trata de uma criança de poucos meses. Da saliencia da arcada alveolar, para, trás, atinge a vizinhança dos incisivos, sem se unir com a incisão -do lado oposto. Entre as duas incisões respeita-se uma pequena arca que facilitará, posteriormente, a completa obturação do palato duro; nesta altura, a pouca importancia da irrigação vascular não merece maiores cuidados. Observar, como regra, que o descolamento se fará de diante para trás, sem oferecer maiores dificuldades e para. tanto o gancho e o indicador ainda são os melhores instrumentos. 0 gancho será mantido em contacto permanente com o osso, com o especial reparo de evitar trações violentas quando o descolamento atingir a vizinhança da emergencia do feixe vasculo-nervoso (arteria e nervos palatinos posteriores) que o cirurgião avisado pressente mais do que sente.
Na criança, o buraco esfeno-palatino é obliquo para fóra. 0 unico estorvo é o sangue; sempre abundante, não deve constituir preocupação. A idéa está na confecção do retalho. Agir bem e depressa para estancar o sangue e ao mesmo tempo amoldar o retalho em sua futura posição. O recurso ideal ainda é a compressão digitai que apenas pede, para ser eficaz, um pouco de paciencia.
Estancado o sangue, consegue-se, facilmente, o alongamento do pediculo, pela tração sobre este com o gancho. A rutura das fibras que fixam o feixe ao orifício donde emerge, dá ao retalho um alongamento de alguns milímetros e a tração pôde ser feita com certa força, sem o risco de romper vasos e nervos, por causa da tolerancia que lhe empresta a elasticidade.
Concluída a libertação dos retalhos, o ultimo tempo se ocupa, então, do plano de sutura nasal do véo duro.
Um simples tamponamento de algodão, embebido de colodio, sobre o palato duro, termina a intervenção com a dupla vantagem de átimo hemostatico e ótimo meio de contenção.
A imobilização dos braços é indispensavel para impedir a criança de levar os dedos á boca. Na altura do cotovelo, fixa-se com esparadrapo um pedaço de papelão enrolado e bem resistente, com a cuidado de não deixar asperas as bordas que ficam em contacto com a pele. Nestas condições os canudos de papelão conseguem o seu objetivo sem magoar o petiz.
Geralmente, oito a ;dez dias de internamento são suficientes.
Na correção do labio é indispensavel descolar muito bem a pele e a mucosa do musculo. A aproximação muscular do assoalho nasal é feita com fio -de crina e do labio, sutura muscular, com fio de bronze muito fino. Veau adota, ha 20 anos, esta sutura, donde lhe nasceu a idéa da sutura muscular, do véo, com fio de bronze.
Nas divisões palatinas bi-laterais completas, opera sempre em dois tempos. No primeiro tempo, os fios de crina e de bronze transfixam juntos o septo na sua base e na posição mais anterior e são cerrados no lado oposto, sobre uma pelota de gaze, para melhor manter a aproximação.
Quando executa o segundo tempo, nesta variedade da divisão palatina, a sutura muscular com fio de bronze, muito fino, passa por cima do tuberculo mediano, osso incisivo. Nunca se aproveita do material do tuberculo, por conter apenas vestigios do mesenquima. Traça uma incisão, em degrau, sobre a mucosa do tuberculo e excisa até uma parte dela.
Recamier acha que,a divisão palatina tem o seu problema cirurgico resolvido. Continua, porem, de pé a correção da aza do nariz.
Quer a divisão palatina seja completa ou incompleta, Veau. faz, sistematicamente, o deslocamento véo duro. Essa manobra dá uma maior elasticidade facilita a cirurgia e completa os resultados foneticos.
Nunca esquecer que em qualquer idade que Veau opere uma divisão palatina bi-lateral completa, sempre respeita o tuberculo, mediano, nunca, lhe toca, nem mesmo para uma simples luxação. Com os seus estudos chegou à conclusão que a reposição do tuberculo mediano se faz normalmente à custa do musculo orbicular dos labios reconstituido. A tração da, cinta muscular permite levar não só o tuberculo ao seu lugar sem deforma-lo, como tambem aproximar os maxilares afastados, do mesmo modo que os dentistas com os aparelhos de protese levam os dentes mal implantados à sua oposição normal.
As incisões são feitas exatamente no limite da mucosa, com a pele. Para ter uma melhor orientação na incisão, mandou fazer uma pequena rodela de metal, em fôrma de moeda, com duas agulhas implantadas na sua.circunferencia, com dois centimetros aproximadamente de comprimento e afastadas uma da outra de mais ou menos 2 milimetros. Quando fisgadas na massa do lábio auxiliam ão cirurgião reconhecer os limites dentro dos quais deve traçar a sua incisão. Sobre a mucosa que reveste a aresta do vomer, traça a incisão lentamente e de um só golpe. A sutura que reune o retalho da mucosa, do vomer ao retalho da mucosa palatina é feita em U com uma crina um -pouco mais grossa.
Para a sutura da pele usa agulha muito fina, semelhante a que usamos os oftalmologistas na sutura da cornea.
A escola alemã, orientada por Axhausen, professor de estomatologia e de cirurgia do maxilar, em Berlim, no seu recente livro sobre técnica e resultado da plastica palatina "1936", oferece pontos de vista que divergem, por vezes, da opinião de Veau. Assi-m contra-indica a operação do labio leporino nos primeiros meses de-vida, por causkdos; riscos, nunca constatados pelo professor da escola francêsa. Dá preferencia a anestesia local com novocaina e adrenalina. Não acha que a anemia prejudique a cicatrização e que uma narcose de uma hora, pelo menos, tem sempre os seus riscos. Note-se que Veau, em média, opera em 3 minutos. São, como dissemos, pontos de vista. Com a experiencia das duas anestesías, preferimos acompanhar a escola francésa. A anestesía geral oferece,, incontestavéImente, muito mais conforto e comodidade.
Tambem se opõe, o prdfessor a remoção das amigdaIas palatinas, antes ou depois da intervenção.
Apesar do traumatismo cirurrgico provocar, as vezes, no 2º ou 3.0 , dia o aparecimento dê angina aguda, não especifica, com grande elevação de temperatura, cede facilmente, este processo, sem deixar vestigios da sua passagem.
Talvez tenha razão Axhausén em substituir a agulha de Reverdin pelas agulhas comuns mais finas. É fóra de duvida que deixam um orificio muito menor.
A maior divergencia entre as escolas francêsa e alemã reside na sutura do plano muscular. Enquanto Veau, como já dissemos, contorna a massa muscular e a aproxima com um unico fio de bronze, Axhausen descola a camada muscular das mucosas nasal e bucal e aproxima os musculos com 3 ou 4 pontos de sutura, e. para dar maior elasticidade ao retalho e impedir a sua retração leva o descolamento profundamente ao mesofaringe. Éste detalhe não constituo novidade, pois Veau, em tempos idos, já o tentou, acabando de risca-lo de sua técnica.
Enquanto que no St. Michel a opera ~p é terminada com simples curativo de algodão, embebido em colodio, no serviço de Berlim, este curativo se torna muito mais complicado. Toda a superficie do véo duro e parte do mole é protegida com uma placa de ebonite modelada no momento, ás vezes, prolongada para trás com celuloide. Pequenas tiras de gaze são interpostas entre -a superficie operada e a placa de ebonite, para evitar a compressão, que não deve ser exagerada, especialmente, na parte que corresponde aos retalhos do palato duro. Esta placa protética: pôde ser fixada, para melhor segurança, sobre um ou dois dentes.
Terminada a intervenção,os adultos recolhem-se ao leito com uma injeção de morfina, as criança de mais idade com um pouco ele Pantopon,, e as de menor idade com meia tablete de Gelonida anti-neuralgica. Acho muito mais simples e racional a conduta post-operatoria de Victor Veau e acredito que a colocação de uma placa protética no serviço de Berlim se justifique pelo facto de ser Axhausen professor de estomatologia.
Não acudiu ao ,nosso espírito, quando escolhemos este assunto para tema de uma conferencia a pretensão de trazer, ao seio desta douta Sociedade, alguma novidade. Quizemos, apenas, elucidar
Com um depoimento pessoal aquilo que está magistralmente descrito e esgotado no livro de Victor Veau, sobre a Divisão Palatina. 0 assunto nos interessa e dele nós ocupamos ha alguns anos, todavia, verificamos que certos detalhes apezar de muito bem descritos, são melhores compreendidos diante da operação e foi este testemunho que` de torna viagem, do Hospital St. Mie-hei, quizemos aqui deixar.
A cirurgia da Divisão Palatina tem, graças a cuidadosa e pertinaz observação de Veau, uma diretriz perfeitamente delineada e os seus resultados completos, quando bem observados. Praticada. na superficie, estaria ao alcance de qualquer cirurgião, toda a sua dificuldade está no facto de se realizar na profundidade de uma cavidade. Se mais alguma coisa ainda ha que fazer, como quer Rosenthal, não resta duvida que a sutura muscular deu um grande passo para frente; nessa cirurgia.
(1) da Académia Nacional de Medicina, Docente da Universidade do Rio de Janeiro e Chefe dos Serviços da Policlinica de Botafogo, do Hospital S. João Batista. da Lagoa e da Fundação Gaffrée-Guinle.
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