SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

Sessão de 17 de Março de 1936

Presidida pelo Prof. A. Paula Santos, secretariada pelos Drs. Jayme Campos e Othoniel Galvão, realizou-se no dia 17 de março de 1936 uma sessão ordinaria da Secção de Oto-rinolaryngologia da Associação Paulista de Medicina.

Após a leitura e approvação da acta da sessão anterior no expediente o Dr. Raphael da Nova lê o projecto de regulamento para o premio Dr. Lindenberg, projecto esse que é approvado pela casa juntamente com as suggestões do Dr. Roberto Oliva que propõe que se officie á directoria da Associação Paulista de Medicina a respeito do premio Lindenberg, afim de que tenha' maior publicidade. Propõe tambem que se officie tambem á Faculdade de Medicina e a proposta é acceita.

Em seguida passou-se á ordem do dia da qual constaram os seguintes trabalhos:

DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - Nevralgías faciaes por dentes inclusos.

DISCUSSÃO:

Dr. F. Hartung: Todas as communicações do Dr. Ottoni brilham pela novidade do assumpto e pelo modo de exposição, trazendo á Secção sempre assumptos de interesse e opportunidade, como o trabalho hoje apresentado. Já teve opportunidade, de observar um caso de nevralgia facial; devida a um dente incluso no maxillar inferior, tendo a extracção do dente dado resultados semelhantes aos obtidos pelo Dr. Ottoni de Rezende. Um assumpto que tem certa relação com este e que está em voga na America do Norte é a questão da possibilidade da infecção focal do acustico dependente de infecções de qualquer natureza nas raizes dos dentes, embora essa questão de infecção focal já esteja sendo considerada com mais selecção, havendo já uma reacção contra a extracção dos dentes. Observou dois casos de infecção focal dos acusticos dependente de infecção de raiz de dentes: os doentes tinham zoadas, zumbidos no ouvido cuja unica causa etiologica era uma infecção dentaria tendo tido bons resultados com a extracção dos dentes com raizes infectadas.

Dr. Paulo Sáes: Acha que o Dr. Ottoni fez muito bem em chamar a attenção para a nevralgia, que é muitas vezes o que revela o dente incluso; quando não ha nevralgia quasi sempre esse dente passa desapercebido necessitando-se a radiographia para encontra-lo. Teve um caso um dente heterotopico, situado entre o septo e o corneto medio, que dava nevralgias no dorso do nariz. O dente foi retirado, tendo o Dr. Locchi identificado como um canino; o dente era pois heterotopico e supranumerario porque o doente tinha os quatro caninos normaes. O canino é o dente supranumerario que mais raramente pode apparecer.

Dr. Ribeiro dos Santos: Deseja salientar o facto de que nos tres casos apresentados pelo Dr. Ottoni, os doentes eram todos do sexo feminino. E' sabido que o maxillar inferior soffre um processo de regressão, de atrophia passando dos antropoides para a raça negra e desta para a branca e se considerarmos qualquer raça como a branca por exemplo, vemos que o seu desenvolvimento varia conforme o sexo, sendo mais desenvolvida no homem do que na mulher; o seu desenvolvimento varia tambem de accordo com a classe a que pertence o individuo: nos intellectuaes o maxillar inferior é menos desenvolvido que nos homens de classe menos elevadas. Ora nesse processo de atrofia é preciso levar em consideração uma lei de anatomia que diz que quando um órgão se atrofia, as suas partes mais ativas são as que se atrofiam primeiro. O dente é menos ativo que o maxilar inferior de modo que não ha relação entre a atrofia do dente e a do maxilar sendo a atrofia deste maior, o que explica a maior tendencia á inclusão de dentes nas mulheres que nos homens, nas classes superiores que nas inferiores.

Dr. Quintella: Diz que a Associação dos Dentistas desejando fazer uma homenagem á Secção de Oto-rino-laringologia, apresenta 13 casos de dentes inclusos, produzindo nevralgias que desapareceram com a extração dos dentes. Na clinica verifica-se que são os terceiros molares inferiores os que mais frequentemente são inclusos. A inclusão dos dentes é mais uma questão de hereditariedade pois observou em uma familia 13 casos de dentes inclusos e em outra 6 casos. A seguir apresenta varias radiografias de dentes inclusos.

Dr. Mario Ottoni de Rezende (encerrando a discussão) : Está convicto que a infecção focal pode dar nevralgias e até paralisias dos nervos craneanos; observou um caso de nevrite do 8.° para craneano quw cedeu com a extirpação das amigdalas. Quanto á explicação embriologica desses casos de dentes inclusos, tão inteligentemente exposta pelo Dr. Ribeiro, sabe-se que a falta do desenvolvimento do maxilar produz uma falta de lugar para um dente que fica incluso. O Dr. Quintella se refere que os dentes inclusos mais comuns são os terceiros molares; depois deles os mais comuns são os caninos. Nos casos de nevralgia facial deve-se sempre andar atento, e lembrar-se sempre da possibilidade de um dente incluso.

Prof. Dr. Paulo Santos: Agradece a apresentação do trabalho que é muito interessante como demonstrou o interesse despertado pela sua comunicação o que mostra a oportunidade de se despertar a atenção para esse assunto.

2.°) - DR. HUGO RIBEIRO (S. Paulo) - Sôbre um caso de fractura do osso malar com queda do assoalho da orbita: Operação plástica.

Resumo: O A. levou um caso de fratura do osso malar, com penetração do angulo inferior do seio maxilar e queda do assoalho da orbita. Operou o caso pela via do seio maxilar; tendo feito o levantamento do osso fraturado. Tendo encontrado 2 esquirulas, provenientes da parede anterior do seio maxilar as retirou. Havia um coagulo sanguineo no seio. O doente apresentava entre os sintomas uma diplopia. Ilustrou com radiografias de antes e depois de operado e apresentou o doente completamente restabelecido das lesões.

DISCUSSÃO:

Dr. Mario Ottoni de Rezende: Diz que nesses casos de fratura dos ossos da face não é muito frequente se obter resultados tão bons como obtidos pelo Dr. Ribeiro de Almeida. No caso apresentado a recomposição foi quasi que anatomica e efetuada com rara felicidade como se pode perceber pela palpação. Durante a revolução de 1932, no desastre em que faleceu o coronel Salgado, o coronel Moya recebeu um estilhaço que fraturou o maxilar superior. De inicio, devido ao medo de uma infecção, deixou a fratura tal qual estava, sem tentar a recomposição de especie alguma, tentando apenas colocar o osso em sua posição por via bucal, sustentando-o por meio de gaze. Houve uma supuração abundante, mas no fim de um mês começou a melhorar e no fim de 2 ou 3 meses estava completamente bom; apenas os dentes não articulavam bem. Nestas fraturas o perigo é a osteomielite que quando invade essa região acaba com a morte do doente ou na melhor das hipoteses deixa a marca indelevel da sua passagem. Outro caso era o de um menino que trabalhava com uma maquina que se desorganisou e um estilhaço de cerca de 5 cms. de comprimento e 2 de largura penetrou pela borda orbitaria para dentro do molar com exenteração do olho. Houve receio de retirar o estilhaço pensando na grande hemoragia que poderia sobrevir, devido a abundante irrigação dessa região, depois, porem, conseguiu-se retirar esse estilhaço e reconstituir, mais ou menos, o maxilar inferior e rebordo orbitario, tendo o menino ficado completamente bom. Daí por deante perdi o receio desses casos. A irrigação profunda e abundante dessa região é a causa da reconstituição rapida desses tecidos.

Dr. Rebelo Neto: Felicita o A. pelo resultado desse caso de fratura do maxilar com penetração de fragmentos, operado pouco tempo depois do traumatismo. A conduta do cirurgião nesses casos de fratura e penetração dos ossos da face varia conforme o lapso de tempo decorrido entre a data da fratura e a da intervenção. Nos casos de fraturas recentes, isto é, até de 10 ou 15 dias no maximo, não ha duas condutas a seguir: a reducção deve ser imediata. No caso presente a reducção foi fetita por via bucal. Faz resalva sobre a excelencia do processo usado: é verdade que os resultados anatomicos foram nesse caso muito bons, mas ha sempre que temer um incidente infeccioso, o que não é de se estranhar nos traumatismos da face, maximé quando ha comprometimento do antro e quando ha comunicação com a cavidade bucal. Pergunta pois se não seria preferivel intervir por via externa, isto é, fazendo uma tracção sobre o malar com uma pinça de garras, o que não determinaria cicatriz nenhuma, pois as duas pequenas cicatrizes causadas pelas garras da pinça são invisiveis. Evita-se assim a abertura com a cavidade bucal que sempre pode causar uma contaminação do fóco da fratura. Deve-se entretanto notar que o metodo empregado pelo Dr. Ribeiro de Almeida tem o apoio de muitas autoridades. A hemoragia antral, no caso de se fazer a redução por via externa por meio de uma pinça, é bem tolerada, e não ha infecção. Nos casos de fraturas antigas, de mais de 15 dias a conduta do cirurgia é varia. Quando já ha consolidação da fratura é muito dificil intervir; uns aconselham a tentar o levantamento do esqueleto e outros que se proceda ao levantamento da borda orbitaria por meio de um enxerto cartilagem, osso ou marfim, como aconselha Gill, Gillies, Blair e Brown, que é o mais tolerado e é o que prefer pessoalmente.

Dr. Ribeiro dos Santos: Diz que uma cousa é discutir a questão em tese e outra é ter o doente diante de si. No caso apresentado teria agido como como o Dr. Ribeiro de Almeida, porque se tratava de um caso de fratura em que a radiografia foi pouco elucidativa, devendo-se suspeitar da presença de sequestros e infecção e além disso o sangue no antro nem sempre é reabsorvido, de modo que acha que se tivesse esperado teria sido peor.

Dr. Hugo Ribeiro de Almeida: que praticou a operação porque era necessario retirar os sequestros e além disso não se sabia se havia ou não uma fratura da apofise montante do maxilar.

Prof. Dr. A. Paula Santos: Agradece aos comentarios de todos e diz que deseja falar alguma cousa a respeito do que disse o Dr. Rebelo sôbre o assunto. Acha que a conduta seguida no caso presente foi bôa por uma serie de razões - quanto ao tempo em que se praticou a operação, ninguem é culpado, pois o doente só apareceu três dias depois do traumatismo; quanto a via escolhida, resolveu-se operar por via interna em virtude do que mostrava a radiografia. Pensou-se que havia muito sangue e sequestros no antro de modo que aquela via era a mais acessivel para a drenagem. Além disso o perigo de infecção não é muito grande; quando não se pratica a drenagem a presença do coagulo no seio é quasi sempre causa de infecção com supuração da grande fetidez que não cessa, tornando o tratamento muito longo.

3.°) - DR. HORACIO DE PAULA SANTOS (S. Paulo) - Sôbre um metodo de tratamento de ozena.

Resumo: Relatou uma serie de 20 casos, operados pelo A. e pelo dr. Hugo Ribeiro de Almeida, pelo metodo do Dr. Alcaino, do Chile, realizados na Policlinica de S. Paulo, no Serviço do Dr. J. J. da Nova, nestes ultimos três meses. Refere aos bons e maus resultados colhidos, sem se referir definitivamente sôbre o valôr do metodo. Descreve a técnica que consiste em introduzir um fragmento em cunha, de cêra rosea de White, usada pelos dentistas, no assoalho nasal, por via submucosa. Apresenta um dos casos operados, que é examinado pelos colegas presentes.

DISCUSSÃO:

Dr. Rebello Netto: Diz que tomou a palavra para dizer alguma cousa a respeito desse assunto, sôbre o qual tem alguma experiencia. O seu interesse é despertado por tres motivos: primeiro pelo interesse humanitario, segundo porque tem usado no tratamento substancias plasticas que lhe são familiares e em terceiro lugar porque a ozena causa uma deformidade externa com frequencia. Nos primeiros trabalhos usou a cortiça para diminuir o ambito da fossa nasal; o caso mais velho dos que empregou esse tratamento, é de 4 anos com tolerancia perfeita. Utilisou essa técnica em muitos outros casos mas acabou desistindo porque a eliminação era relativamente frequente, todavia, um caso em que fez esse tratamento ha 4 anos, observou a tolerancia perfeita, como já disse. Passou então a usar o marfim que é mais plastico, e tolerado muito mais facilmente; o processo é o mesmo, havendo apenas a substituição da cortiça pelo marfim. Empregou o marfim em varios casos. Não os publicou ainda mas tem observado uma bôa tolerancia, havendo muito raramente eliminação. Quando isso se dá é devido ao fato de ser as vezes o pedaço excessivamente grande. Quanto ao metodo que o dr. Paula Santos apresentou, não é mais do que uma modificação de outros processos que se encontram citados por Hutter, Henke, Welamineky, Mentzel, e outros na literatura: deslocamento da mucosa e colocação de um pequeno pedaço que, para os autores acima é a parafina. Tem muito bôa impressão do tratamento plastico nessa molestia aliás já usado por Pollock e como esses processos são tão simples deve-se tentar sempre, de acôrdo com cada caso. O A. tem a impressão de que seria vantajoso empregar uma substancia que tenha acção hormonial sobre a mucosa nasal.
Dr. Ribeiro dos Santos: Diz que a ozena constitue um grande X ainda hoje em dia. Para se discutir o seu tratamento é preciso que se faça algumas considerações a respeito de seus sintomas. Como sintomas de primeira ordem na ozena temos os seguintes: as crostas, a atrofia da mucosa, a atrofia do esqueleto e a hiposmia. Cada um destes sintomas de primeira ordem vai dar sintomas de segunda ordem, como obstrucção nasal, obstrucção das trompas o que dá perturbações auditivas, etc. Os sintomas de segunda ordem dão os de terceira ordem etc. Quanto á causa da molestia, é desconhecida. Quanto ao tratamento, o que nunca se deixa de fazer é remover as crostas, com o que se consegue remover os sintomas de terceira ordem. O processo relatado pelo Dr. Horacio Paula Santos tende a combater o aumento de amplitude das fossas nasais. Acha que sempre se deve corrigir esse aumento de amplidão das fossas nasais porque esse sintoma traz varias consequencias. A primeira destas é a metaplasia da mucosa que se transforma em pelle devido á keretinisação da mesma. Para haver a keretinisação é preciso haver ausencia de humidade e ausencia de ar. Ora na ozena ha tendencia para que a mucosa se seque e a amplidão das fossas nasais traz uma diminuição de ar, de modo que se dá a keratinisação da mucosa. Acho então que devemos principalmente tratar de eliminar esse aumento de amplidão das fossas nasais na ozena. O processo do Dr. Horacio Paula aSntos apenas levanta o assoalho das fossas nasais de modo que não é completo. Quanto á explicação dada por Alcaino (?), o A. do metodo, não satisfaz porque os resultados desse metodo não podem ser apenas devidos a uma irritação. Todo corpo extranho no organismo é ou eliminado, ou enkistado, ou fagocytado. No caso do Dr. Horacio o corpo extranho fica enkystado, podendo agir como irritante apenas no inicio, perdendo depois essa função. Quando se elimina tambem a irritação termina, de modo que a explicação dada não satisfaz. O tecido epitelial sofre transformações de acôrdo com sua vitalidade e com o irritante. No nariz a corrente de ar age como irritante natural, de modo que na ozena, com a mucosa já transformada, quando se aproxima das condições naturaes, a mucosa tambem volta ao estado natural. No tratamento da ozena portanto deve-se empregar um processo que diminua as fossas nasaes, reconduzindo-as ao estado natural o que faz com que a corrente de ar vá agir sôbre o epitelio fazendo-o voltar ás condições normaes.

Dr. Horacio Paula Santos: Agradece aos colegas que comentaram o seu trabalho.

Prof. Paula Santos: Diz que toda discussão em torno da rinite atrofica fétida redunda mais ou menos nos mesmos resultados porque todo tratamento desse processo deve ser mais ou menos empirico, pois não podemos tratar a ozena racionalmente por ignorarmos o que ela é. Na ozena devemos sempre pensar no lado social da molestia, pensando sempre na fetidez; se o metodo do dr. Horacio Paula Santos livra o doente dessa fetidez, devemos emprega-lo pois é muito simples. No tratamento da ozena ha innumeros metodos que nada mais são do que variantes do mesmo processo.