(Campinas).
O caso que ora vamos relatar é bem significativo quanto ao modo insidioso com que excepcionalmente podem evolver as complicações endo-crânianas otógenas. Nem sempre pode o otologista firmar um diagnóstico exato e completo em face de um escasso quadro sintomatológico, mas via-de-regra dispõe êle de elementos, dentro da semiótica especializada, para estabelecer, pelo menos, um diagnóstico provável, não só quanto á natureza como quanto á sede do processo patológico. No nosso doente, embora filiássemos a lesão a uma otite de sintomas mínimos, só foi possível o diagnóstico topográfico no correr de uma intervenção cuja dupla finalidade, exploradora e terapêutica, desde logo se impôs.
Eis a nossa observação, resumida:
M. M., 34 anos, italiano, solteiro, ferroviário, ficha 23.775, procura o nosso serviço, no Instituto Penido Burnier, em 5 de Agosto do corrente ano, relatando-nos que ha cêrca de oito dias, após "friagem" (sic), sentia dores atrás da orelha esquerda, acompanhadas de febre. Homem rude, de temperamento taciturno e organização psíquica inferior, exprimia-se laconicamente e insistia em resumir nestas palavras toda a sua história mórbida. Aprofundado o interrogatório, informou-nos que a dôr a princípio fôra muito intensa, atenuando-se nos últimos dias; não tinha apetite, nem pudera conciliar o sono durante toda a semana; negava corrimento auricular, mesmo discreto, quer contemporâneo, quer anterior ao mal que o trazia á nossa presença.
Exame - Indivíduo de compleição robusta, mas de fisionomia abatida, vincos faciais acentuados, reveladores de sofrimento. Orelha esquerda - normal á inspecção e palpação; na região retro e supra-auricular, grande tumefação arredondada, de cêrca de 3 dedos transversos de diâmetro, sem modificação do colorido dos tegumentos e cuja parte central, mais elevada, ficava em plano ligeiramente mais alto que o da inserção superior do pavilhão. A palpação era dolorosa e, sob o espesso coxim dos tecidos infiltrados, era nítida a flutuação. O edema se atenuava para a ponta da apófise sôbre a qual o doente tolerava a palpação profunda (V. fig. I ). Ausência de secreção no conduto cuja forma era normal. Visto de relance, o tímpano dir-se-ia também normal; ao longo do cabo do martello havia, entretanto, pequena zona de hiperemia, que se extendia á parede do ático. Temperatura axilar - 37,5; pulso 84.
Acumetria:
O. E. - P. Cr.: 0000, Re: 0, 18 cms, Ri + 15, Sch 6,
L. I.: normal, Struycken: XV, 2.048: bem, G: bem
O. D. - P. Cr.: 0000, Re: 0,18 cms, Ri+ 15, Sch 6,
L. 1.: normal, Struycken: XV, 2.048: bem, G: bem
ou seja, diminuição da acuidade auditiva, porém bilateral, relacionada a antiga lesão do aparelho de percepção, talvez ligeiramente modificada á esquerda pela afecção atual (Schwabach menos encurtado, relógio menos audivel).
O nosso diagnóstico inicial foi de mastoidite pseudo-primitiva, ou melhor atípica, em fase de exteriorização. O exame radiográfico feito logo depois mostrava, entretanto, ambas as apófises muito pneumatizadas, de belas células, de morfologia idêntica, e trabeculação nítida, extendendo-se o processo de pneumatização ao osso escamoso, conforme se pode ver nas radiografias executadas pelo Dr. Oswaldo O. Lima (figs. 2 e 3).
A prova radiográfica se contrapunha assim ao nosso diagnóstico e passou-nos pela mente a possibilidade da periostite temporal de Luc, tão excepcional e tão contestada. A intervenção, entretanto, se impunha e foi efetuada no dia seguinte, 6 de Agosto.
Exame pre-operatório: Tempo de coagulação: 3 minutos - Tempo de hemorragia: 2 minutos - Exame de urina, tipo I: resultado normal. Exame clínico: nada de anormal nos aparelhos cárdio-vascular e pulmonar (Monteiro Sales).
Operador: Guedes de Melo Filho. Auxiliar: Gabriel Porto.
Anestesia: local - 15 cc. de Scurocaine a 1 %.
Processo cirúrgico: Incisão sôbre o s. r. a. dá saída a abundante pús sob pressão ao atingir a parte superior, onde ha grande descolamento do periósteo para cima e para trás. Cortical externa da mastóide íntegra; células em "ninho de abelha", bem desenvolvidas, de bonito reflexo opalino, sem vestígio de secreção. Contra-incisão alta, na extensão de cêrca de 8 cms.; o periósteo está descolado em larga supeficie até o asterion; afastamento dos retalhos cuja porção em contacto com a coleção apresenta numerosas granulações inflamatórias; com o estilete explorador verifica-se pequena perda de substância, de bordas irregulares, no osso escamoso, a 2 dedos transversos acima da linea temporalis, bem próximo á sutura têmporo-parietal. A trepanação em torno da fístula mostra osso relativamente consistente e espesso. Ainda ha um pouco de pús sôbre a meninge, que é recoberta, em pequena zona, de granulações; exposição da dura até os limites normais. Trepanação do segmento mastóideo da escama temporal, também muito pneumatizado; todas as células entre a linha temporal e a fístula são expostas e não mostram qualquer alteração; conserva-se apenas a cortical interna que apresenta bom aspecto e regular consistência; o bloco mastóideo é reinspeccionado: abrem-se as zonas profundas igualmente normais.
Tintura de iodo sôbre a meninge; drenos de gaze iodoformada na cavidade da mastóide e no foco extra-dural; fechamento parcial das incisões a crina. Curativo, atadura.
Sequencias operatórias - Houve duas ascenções térmicas além de 39, a primeira 24 horas após a intervenção, e a segunda cêrca de 1 mês depois, ambas de duração fugaz, desaparecendo 1 a 2 dias depois, acompanhadas de ligeiros sinais para o lado do aparelho respiratório. Durante alguns dias, M. M. se queixou de cefaléia cujo aparecimento relacionamos a certo gráu de meningite serosa. Localmente a supressão um pouco precoce da drenagem provocou a infecção da incisão, o que exigiu alguns curativos húmidos (líquido de Dakin).
Enquanto M. M. esteve internado, foram feitos os seguintes exames complementares:
Wassermann e Kahn no sangue - fracamente positivas.
Hemocultura - negativa
Exame do líquor:
Punção sub-occipital, posição deitada
Pressão inicial: 20. P. final: 9. Compressão das jugulares: 32 (Claude)
Quocientes de Ayala - Qr: 6,5 Qrd: 0,7 Volume retirado: 14,5 cc
Aspecto: Límpido e incolor
Citologia: 0,6 células por mmc (Nageotte)
Albumina: 0,08 por litro (Nissl)
Cloretos: 7,40 por litro
Reações das globulinas
Pandy: Opalescência
Nonne: Negativa
Weichbrodt: Negativa
R. de Takata-Ara: Negativa
Reações coloidais
Benjoim: 11002.22210.00000,0
Ouro: 000.000.000.000
Colofônia bi-corada: 122.000.000.0
Reação de Wassermann: Negativa (com 1 cc)
(Monteiro Sales)
Exame ocular - Tensão ocular, tensão arterial retiniana, reflexos, fundi oculi: normais (A. de Almeida).
Alta curado em 18 de Setembro de 1935, tendo recuperado o peso perdido durante a doença. Revisto em Outubro em excelentes condições. O caso que acabamos de expor oferece duas particularidades interessantes:
a) a evacuação do abcesso extra-dural através da escama;
b) a pobreza de sinais de lesão da orelha média.
a) A exteriorização de coleção juxta-dural sob os tecidos cutâneos, na vizinhança de apófise mastóide lesada, é ocorrência pouco encontradiça, embora não se a considere excepcional. Luc foi talvez o 1.° a assinalar tal fato no ano de 1900. Mais tarde Auvert, em sua tese, menciona cêrca de vinte casos em que o pús abriu passagem pelos seguintes pontos:
orifício lácero-posterior (casos de Rossi, Laurens, Kessel) ;
orifício lácero-anterior (Braunstein) ;
base da mastóide (Knapp) ;
teto do antro (Hoffmann), e da caixa (Hecké) ;
escama do temporal (Reuling, Lannois e Corneloup, Lannois) ;
occipital (Luc e Gérard-Marchand, Schultze, Goris, Lannois e Corneloup) ;
articulação atlóido-occipital (Leuwert, Deutschlander) ;
parietal (Cavasse, Hansberg, Mignon).
Em 1922 Guillet revê a literatura sôbre o assunto e reune um total de 47 casos assim distribuidos no que concerne á via de exteriorização:
orifícios anatômicos - 14 casos;
suturas - 7 casos;
parietal - 6 casos;
occipital - 4 casos;
tegmen antri - 4 casos;
temporal - 12 casos,
o que dá a cifra aproximada de 44% de exteriorizações através dos orifícios e suturas, circunstância bem compreensível pela menor resistência que essas vias anatômicas oferecem á invasão da coleção purulenta em busca de uma saída para o exterior.
Nesses últimos dez anos mais alguns trabalhos relativos ao tema vieram a lume e aí vão os nomes dos autores, na ordem de aparecimento das respectivas publicações: Citelli, Guyot, Forschner, Portmann, P. Carco, Vialle, Huet, Taviani, Wasowski, Rebattu e Charachon, Ardouin.
Em quasi todos os casos, a fístula ou era localizada ao nível da sutura têmporo-occipital, ou na espessura da escama. Alguns, entretanto, ofereciam aspectos curiosos: no de Portmann, o trajeto era sinuoso e longo: uma coleção de cêrca de 100cc. acompanhava o seio lateral, o golfo da jugular e vinha se abrir no soalho da caixa; no de Forschner havia uma fístula da parede posterior do conduto. Excepcionais são os casos de Rebattu e Charachon e de Luc e Gérard-Marchand, em que o abcesso E. D. se fistulizara duplamente, na caixa e no occipital de modo que, a exemplo de uma mastoidite de Bezold, a pressão sôbre a coleção peri-craniana provocava, depois de breve intervalo, a saída de abundante secreção através da perfuração timpânica.
O A. E. D. exteriorizado á distância já o observamos duas vezes em homens de 20 e 62 anos respectivamente. Em ambos o quadro sintomatológico e o achado operatório eram comparáveis: otite aguda, seguida de mastoidite evolvendo com intensas dores ha mais de mês, aparecimento tardio de coleção sub-perióstica retro-mastóidea. A operação revelou, além de grosseiras lesões apofisárias, foco de paquimeningite peri-sinusal. O pús, caminhando para trás, sob espessa cortical, abrira pequena fístula junto á sutura occipito-mastóidea e se infiltrara sob os tecidos retro-mastóideos. Fístula e mastóide propriamente dita estavam assim separadas por apreciável zona de osso normal. A cura, nos dois casos, se processou sem complicações e rapidamente.
b) O maior interesse da nossa observação diz respeito ao quadro clínico extremamente frusto em que se desenvolveu a complicação endo-crâniana. A relação etiológica de tal manifestação não seria mesmo notada a exame menos atento. Toda a sintomatologia, efetivamente, se resumia em:
1 ) dôr retro-auricular que datava apenas de oito dias;
2) tumefação supra-retro-auricular;
3) febre pouco elevada;
4) ligeira hiperemia da parede do ático e ao longo do cabo do martelo,os primeiros sinais correspondentes ao desenvolvimento e, principalmente, ao período de evacuação do A. E. D. através do osso, e o último revelador da relação entre o abcesso e a otite que passara de todo despercebida do padecente.
A própria complicação endo-crâniana ter-se-ia formado sem expressão clínica, porquanto toda a queixa de M. M. datava unicamente de uma semana, quando a princípio experimentou dores atrozes que foram se atenuando nos últimos dias. Tão curto período deve ter correspondido á fase da fistulização propriamente dita, diminuindo o sofrimento do doente desde que, vencida barreira óssea, o pús poude se infiltrar sob o periósteo da escama, descolando-o a pouco e pouco. Os demais sinais que pudessem orientar o diagnóstico foram negativos, conforme se depreende da leitura, linhas atrás, da observação. Pelas particularidades de que se revesiu e pela insidiosidade do seu evolver, o nosso caso constitue fato clínico interessante e de ocorrência excepcional. O processo infeccioso "lambera a caixa e mordera a meninge", deixando intacta toda a mastóide - a-pesar da sua estrutura eminentemente favoravel á rápida difusão da infecção. Esta, de acôrdo com o quadro clínico e a verificação operatória, provavelmente atingiu a meninge por via vascular, estabelecendo-se assim, de início, o foco de paqui-meningite externa consecutivo á otite latente.
Nos últimos anos, a importância da via vascular, especialmente da via venosa, vem sendo acentuada por alguns autores, baseados em rigorosas observações histológicas. A conclusão de tais estudos é que a via vascular intervem muito mais frequentemente do que se supunha anos atrás. Ha também um factor constitucional, anatômico, que deve ser lembrado: a presença, em certos indivíduos, e principalmente na criança, de uma comunicação direta, através dos vasos sanguíneos, entre a mucosa da orelha média e a dura-mater (Wittmaack). Tal disposição explicaria a relativa frequencia da meningite consecutiva á otite aguda na criança, assim como a possibilidade da infecção se propagar rapidamente á cavidade crâniana sem determinar lesões ósseas mesmo discretas.
RÉSUMÉ
DR. GUEDES DE MELO F.° - Abcès extra-dural atypique.
Abcès extra-dural d'origine otique, à évolution anormale, extériorisé à travera 1'écaille près de la suture temporo-pariétale, avec symptomatologie "mínima" du cóté de l'oreille.
L'évacuation spontanée d'une collection extra-meningée est un fait absez rare, mais ce qui rend le cas exceptionnel c'est la pauvreté des signes étiologiques. Malgré le grand développement pneumatique de la mastoide, celle-ci était normale. L'oreille n'avait pas coulé. I1 n'y avait qu'une légère rougeur du mur de la logette et le long du manche du marteau. Opération et guérison.
L'infection aurait gagné la meninge par voie vasculaire.
BIBLIOGRAFIA1) ARDOUIN - cit.° por Rebattu e Charachon ( 17).
2) AUBRIOT - A propos d'un cas d'ostéomyélite á distance, avec complication, endocraniennes, consécutive à une otorrhée chronique - "Rev. Laryng., Otol. Rbin.", XLVII, n.° 8, 268-72, 30 April 1926.
3) AUVERT - cit.º por Aubriot (2) e Rebattu e Charachon (1 7).
4) CARCO (P.) - Sur la fréquence de l'abcès de Citelli - "Rev. Laryng., Otol., Rhin.", XLI
X, n.° 7, 222-9, 15 Avril 1928.
5) CASADESUS - Refléxions cliniques eu sujet d'un cas d'A. E. D. - a. du 12-11-923 de l'Acad. Med. Cirug. de Madrid - In "Les Ann de 1'Oreille", XLIV, n.° 9, 954, Septembre 1925.
6) FORSCHNER - cit.° por Rebattu e Charachon (17).
7) GASTON, A. - Les bases anatomiques de 1'infection meningée otogène - "Les Ann. d'Oto_Laryng., n.° 3, 314-35, Mara 1933.
8) GATEWOOD, W. L. - Settel, N. - Routes of infection in otogenous meningitis - "Arch. Oto-Laryng.", XVIII, n.° 5, 614-21, November 1933.
9) GOERKE, M. - Die otitischen Erkrankungen der Hirnhaeute - In "Handbuch der H., N. u. Ohrenheilk. (Denker und Kahler) - VIII J. Springer, Berlin, 1927.
10) GUILLET - cit.° por Vialle (21) e Rebattu (17).
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12) HUET - Abcès extra-dural - s. du 20-6-1928 de la Soc. Laryng, des Hõ. Paria - In "Les Ann. Mal. de l'Oreille", XLVII, n.° 11, 1060, Novembre 1928.
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17) REBATTU, Charachon - L'abcès extra-dural à double extériorisation, "Les Ann. d'Oto-Laryng.", n.° 5, 582-5, Mai 1933.
18) RODGER, R. - Infection intracranienne par érosion osseuse eu niveau d'une collection sous-périostée - a. de la R. Soc. Med., Mar& 1925 - In "Ann. Des Mal. de l'Oreille, XLVI., n.° 1, 62, Janvier 1927.
19) SINGLETON, J. D. - Atypical mastoiditis - "The Laryngoscope", XLII, n.° 9, 678-81, September 1932.
20) TAVIANI, A. - Trois cãs de mastoidites d'emblée avec complications rapides et graves au cours d'otites moyennes aigues - "Rev. Laryng. Otol. Rhinol.", LI, n.° 1, 18-27, 15 Janvier 1930.
21 ) VIALLE, J. - Sur une forme rare de complication otitique: abcès extradural de la fosse cérébelleuse evacué spontanément dans le cou à travers 1'occipital - "Ann. Mal. de 1'Oreille", XLVII, n.° 4, 399401, Avril 1928.
22) WASOWSKI - cit., por Rebattu e Charachon (17).
23) WITTMAACK - cito por Gatewood e Settel (8).
