P. S., casado, com 41 anos de idade, alto funcionario bancario, residente em Maceió, compareceu-nos à consulta queixando-se de fortes disturbios nasais (obstrução em bàsculo, crises de espirros, corisa) e de frequentes resfriados. Perturbações estas que já haviam motivado sua ida à Baía, onde se submetera a tratamento. Ali, fizera-lhe o especialista consultado a galvano-cauterisacão de ambas as conchas inferiores e curativos diarios, durante 7 dias. Embarcara, então, por mar, para Recife, onde se demorara 48 horas. Dera aí varios passeios de automovel por estradas empoeiradas (mês de Novembro), havendo seguido depois, por trem, para Maceió.
Uma semana após sua chegada em casa - 16 dias posteriores à galvano-cauterisacão nasal - surgiram-lhe as primeiras manifestações de infecção tetanica: astenía dos membros inferiores, "sobressaltos infundados e repentinos", contractura mandibular e disfagia.
Instituido o tratamento especifico, alem do metodo de Bacelli e medicação sintomatica, veio a restabelecer-se por completo. Decorridos, porém, cinco anos e tendo se acentuado a sintomatologia nasal, pedia-nos o referido cliente opinião sobre o seu caso.
Efetuados os exames oto-rino-laringologicos, verificámos tratar-se de rinite cronica, tipo espasmodica, oriunda provavelmente da irritação mecanica causada, à esquerda, por acentuado espessamento do septo, que, anteriormente crista inferior, se alargava para trás em esporão triangular, obliquo, ascendente.
Antes de aconselhar a resecção sub-mucosa do septo, procurámos obter do paciente, pessoa inteligente e culta, melhores esclarecimentos anamnésicos que confirmassem a infecção a que aludira. O quadro morbido descrito nenhuma duvida nos deixou sobre a natureza do mal: desde os prodromos de alarme - trismus, disfagia, contracturas leves e generalisadas, interpretadas pelo doente como "sustos" - até a sintomatologia típica que se seguiu - paralisia facial, contractura permanente dos musculos da face, crises intensas contracturais paroxisticas e espaçadas dos membros inferiores, e o estado de excitabilidade cerebral, que o paciente tão técnicamente expõe: "nas ligeiras fases em que a minha inteligencia se recompunha, não era senhor de mim, dizia tudo que me ocorresse, sem peias, sem pejo, como as crianças. E, entretanto, tais momentos de lucidez eram verdadeiros lampejos, parecendo que certas noções e conhecimentos guardados no subconsciente borbulhavam à tona do entendimento. Tive sonhos interessantes. Senti, por assim dizer, em certo momento, sem que possa explicar si se tratava de simples alucinação hipnagogica, um desdobramento da personalidade: era simultaneamente eu mesmo, um inglês e um rapaz do meu conhecimento ... Fenomeno de xenoglossía, não posso dizer si onírico ou simplesmente inconsciente".
A disfagia tornou-se absoluta quanto a alimentos solidos, quasi completa quanto a líquidos, e a contractura mandibular, afirmou-nos, perdurou por muitos dias, a despeito do tratamento especifico e mesmo quando já diminuídas de intensidade e frequencia as crises contracturais dos membros. Só depois, quando de uma feita se achava num banho de imersão, "o maxilar caiu (é o termo), como se despregara. Enrijou-se ainda depois; mas, daí em diante, foi cedendo, até normalizar-se.
Aqui, no Rio, em conversa com o clinico que assistira ao referido cliente - Prof. Jorge de Lima -, tivemos a confirmação do diagnostico de tetano, de forma grave e acompanhado de um sintoma aliás muito raro: o delírio.
Quanto ao ponto de inoculação é razoavel atribuirmos à ferida nasal, desde quando solução de continuidade outra não existia. Para esta região dirigiu-se de logo a atenção do medico, não especialista, diante do quadro morbido e na dificuldade de encontrar outra lesão responsavel.
Si ainda estaria ulcerada a mucosa nasal, após 9 dias da cauterisação, induzem-nos a crer a necessidade de curativo no setimo dia posterior à intervenção e a afirmativa do paciente de que, ao assoar-se, ainda sangrava o nariz ligeiramente. Alem do mais, sabemos quanto é variavel o tempo de cicatrização das feridas mucosas, a depender da intensidade é qualidade do traumatismo e da propria constituição individual. A queda da crosta que, em tais casos, se dá habitualmente em 7, 9 dias, em certos pacientes, como temos observado, dilata-se a 15, 20 ou a mais.
E' verdade que complicação semelhante só ser rarissima, sinão inédita entre nós, quer na clinica particular, quer nas clinicas de ambulatorio em que os doentes saem logo após as intervenções, expostas as cavidades, lesadas cirurgicamente, às poeiras das ruas. (1)
Em se tratando de zona anfractuosa, séptica, como a nasal, - classicamente considerada filtro de retenção de pó e de germes, levados com o ar inspirado - dir-se-ia tornarem-se os ferimentos nela localizados frequentemente tetanigeros, o que se não verifica na pratica.
Si todos os compendios de bacteriologia assinalam como acidente vulgar a inoculação do bacilo de Nicolaier nas mucosas bucal e nasal, (2) os tratados da especialidade não fazem a isso a menor alusão quando se referem às complicações post-operatorias, e as estatisticas, fartas desta eventualidade no dominio da cirurgia geral (não obstante os progressos da antisepsía e asepsía modernas), mostram-se por assim dizer nulas quanto à cirurgia oto-rino-laringologica. Falta de notificação ou explicavel o fáto pela maior capacidade reacional de defesa da mucosa das vias aereo-digestivas superiores, graças principalmente à sua rica textura vasculolinfatica?
Outro ponto que desejamos ressaltar, é si, neste caso, deveriamos ou não intervir. Parecem, à primeira vista, desarrazoados, irrisorios mesmo tais receios. Poderiamos, porém, indicar a operação, sem nenhum escrupulo de traumatisar uma mucosa, antigo fóco de inoculação tetanica? A maioria dos colegas consultados, inclusives bacteriologistas, achavam que de nenhum modo deveriamos vacilar.
A literatura especialisada e não especialisada pouco nos poude adiantar a respeito.
Comentando a presente comunicação, informou-nos o Prol. João MARINHO de um caso fatal de tetano, em paciente do Hospital José Carlos Rodrigues, que se submetera à resecção sub-mucosa do septo. A intervenção fora realizada por um dos seus Assistentes, com todos os cuidados de asepsía.
Tambem, em comentario ao presente trabalho, nos trouxe o Dr. WERNECK PASSOS a observação de uma doentinha do Serviço oto-rino-laringologico da Assistencia Municipal, que se achava em tratamento de uma otite media cronica quando lhe adveio infecção tetanica, mortal. O exame bacteriologico da secreção da orelha revelou a presença do b. de Nicolaier.
Persistia, contudo, a nossa indecisão, tanto mais por sabermos quão extraordinariamente resistentes se apresentam os esporos tetanicos, capazes de sobreviverem inativos, por muito tempo, sob a crosta fibrosa de uma lesão cicatricial. (')
Objectar-se-ia que a operação seria realizada no septo e não ao nivel das conchas inferiores (pontos anteriormente ulcerados). Não fora o proprio septo traumatisado pela cauterisação, dada a grande proeminencia da crista - o que se não poderia assegurar, mas, falha de técnica plausivel de acontecer -, bastar-nos-ia a impossibilidade de poupar-se as conchas à participação na irritação operatoria, em vista das relações de continuidade e contiguidade existentes, ao enfraquecimento do seu poder defensivo, causado pelo traumatismo de vizinhança.
Casos de tetano "espontaneo", de tetano" a frigore", assim denominados pelos antigos, explicam-se pelo fáto de esporos tetanicos abrigados numa ferida já cicatrizada tornarem-se praticamente patogenicos, sob a influencia de uma causa predisponente qualquer (frio, fadiga, etc.) - in Garfield de Almeida. Reafirmando esta eventualidade, entre outros, Dopter e Sac quepée escrevem: "le bacille tétanique peut vivre à 1'interieur des plaies ou même au niveau des plaies cicatrisées d'une "vie latente", d'ou il sort sous une influence quelconque, de préférence un traumatisme ou une opération".
Curiosas observações de tetano tardío teem sido publicadas, em que a infecção adveio após intervenção cirurgica procedida ao nivel do fóco de inoculação tetanica varios mêses depois de cicatrizada a lesão cutanea. Na de Becher, de exito letal, - que se lê no "Deutsche med. Wochenschrift", n. 32, pag. 1006 - o tetano apareceu em data muito posterior à cicatrização da ferida responsavel, em consequencia de irritação artificial do calo em uma fratura do humerus.
Inexistia, conforme salienta o A., qualquer corpo estranho no fóco cicatricial: "ein Geschossplitter oder sonstiger Fremdkörper war im Arm nicht stecken geblieben".
A respeito, trazem-nas valioso informe BONEY (Victor) e MAC LENNAN (J.), no "British med. Journal", de 2-7-1938, pag. 10. Trata-se de, uma paciente que, 15 dias depois da ablação de um mioma uterino, foi acometida de infecção tetanica. Pelo tratamento especifico restabeleceu-se e, 10 anos mais tarde, voltara à consulta. Diagnosticada nova formação tumoral fibromatosa, foi feita pelo mesmo cirurgião a histerectomia. A semeadura do material retirado do tecido cutaneo cicatricial revelou, em alguns tubos, a presença de bacilos e esporos tetanicos, em cultura pura.
E', ainda, advertindo deste acidente post-operatorio que Dopter e Sacquepée opinam: "chez tout blessé porteur d'une plaie suspècte, récente ou datant de plusieurs mois qui doit subir une intervention chirurgicale, une nouvelle injection de serum doit étre pratiquée avant l'acte chirurgical".
Stich e Makkas, no seu livro "Errores y peligros era las operationes quirurgicas", no capitulo consagrado a fraturas e luxações nos membros superiores, reforçam este parecer: "No podemos evitar cora absoluta seguridad tales acidentes desgraciados. Como era otras intervenciones operatorias, tambien aqui es recomendable una injección profilática de suero antes de cualquier intervención ulterior".
Em uma de suas admiraveis lições, Ramon explica-nos: "Cela ne se voit que chez des sujets immunisés par la sérotherapie contre la première atteinte du tétanos, mais qui avaient conservé dans 1'intimité de leurs tissus, généralement autour du corps étranger resté dans la plaie, des spores tétaniques que la nouvelle opération met era liberté à ura moment ou le serum primitivement injecté a depuis longtemps épuisé son action".
Mais adiante, discorrendo ainda sobre as formas de tetano post-serico - tetano parcial, localizado, frusto - repete que são resultantes da imunidade incompleta "conferée par une sérotherapie anterieur insuffisante ou déjá trop ancienne".
Si os casos citados referem-se todos à infecção tetanica "primaria", observações outras de recaída de tetano, embora escassas, tambem teem sido registadas. Doberer, Bérard e Lumière, Bersegoff e Claude (in Garfield de Almeida) trazem documentação a respeito.
Do mesmo modo, quando nos fala das formas benignas ou de evolução cronica, seguidas de cura espontanea, Ramon elucida: "Mais le tétanos ne conférant aucune immunité à 1'organisme, des récidives sont toujours possibles à l'occasion d'une réintervention sur le premier foyer".
A despeito de instituida a seroterapia curativa, é temeroso das doses deficientes e da extraordinaria resistencia do germe que o mestre do Hospital Leannec aconselha sejam estas sempre massiças e prolongadas, "saras craindre d'arriver à plusieurs litros". Lembra-nos que de uma feita foram precisos 3 V2 litros de sôro anti-tetanico para que se patenteasse a cura.
Por ultimo, em preciosa monografia publicada no n.° 28 da "Münch. med. Wochenschrift", comunica-nos Grossmann um caso fatal, em que o mal fora aparentemente debelado pelo tratamento especifico e a recaída se deu 6 mêses mais tarde, motivada por traumatismo operatorio numa sequestrotomia do ante-braço.
Levada por uma obstinação, aliás justificavel, em se tratando de infecção de gravidade extrema, resolvemos operar o nosso doente, fazendo previamente a dissensibilização pelo Beredska. (4)
Os tempos cirurgicos e post- cirurgicos correram normalmente, achando-se o paciente, com a retirada da espinha irritativa nasal, restabelecido.
Mais pelas duvidas que nos infligiu do que por um pretenso valor de todo destituida, merece a presente observação chegar ao conhecimento dos colegas, despertando-lhes, sobretudo, a atenção para três pontos interessantes que valem ser aqui repetidos: a possibilidade de tetano posteriormente às intervenções as mais insignificantes, (') impondo-se assim maiores precauções por parte do medico e do doente; 2.° - a variabilidade do tempo de cicatrização das lesões mucosas, a obedecer à propria constituição individual, ampliando ou restringindo o prazo dos cuidados post-operatorios; 3.° - a incerteza de podermos, sem medidas preventivas, traumatisar impunemente uma zona cicatricial que foi séde de inoculação tetanica.
ZUSAMMENFASSUNG
Tetanus nach galvanokaustischer Behandlung der unteren Nasenmuscheln.
Die Verfasserin berichtet ueber einen Fall von cephalischem Tetanus, der nach der von einem anderen Kollege ausgefuehrten galvanokaustischen Behandlung der unterer Nasenmuscheln vorkam.
Die Infektion war sehr gefaehrlich, jedoch wurde der Kranke durch die spezifische Serotherapie geheilt. Aber spaeter, wegen der Fortsetzung oder sogar Verschlimmerung der nasalischen Beschwerden, kam der Kranke in ihre Privat-Praxis, um ihre Meinung zu hoeren.
Bei der rhinologischen Untersuchung wurde Bine chronische Rhinitis festgestellt, bei der das vasomotorische Bild auftrat, verursacht durch den mechanischen Reiz einer starken Verdickung der linken Seite der Nasenscheidewand.
(4) Assim, procedemos como BONEY e MAC LENNAN, a despeito de só termos conhecido seu trabalho recentemente, graças à gentileza do Dr. Mauro Penna.
(5) Apresenta GARFIELD de ALMEIDA, no "O Hospital" em n. de Fevereiro deste ano, duas bem documentadas observações em que a infecção teve como ponto de partida lesões dentarias. Um dos pacientes achava-se em tratamento, havendo o dentista, de logo, excluido a hipotese de ser o trismus consequente à afecção bucal e levantado a suspeita de tetano. O ilustre clinico adverte os profissionais da necessidade de rigorosa esterilisação do material em quaisquer manobras odontologicas.
Die Killianische sub-mukoese Septumresektion auf absoluter Indikation erwies sich ala notwendig. Die Verfasserin aber zoegerte zunaechst sie auszufuehren. Sie fragte, ob es nicht bedenklich sei, die nasale Schleimhaut, die der urspruengliche Tetanus-Einimpfungsherd war, zu verletzen. Sie rechtfertigt ihre wohlbegruendeten Zweifel, indem sie die ausserordentliche Widerstandsfaehigkeit der Tetanus-Sporenformen hervohebt, die lange Zeit auf dem bereits vernarbten Gewebe latent lebensfaehig bleiben.
Die Verfasserin spricht von der Seltenheit des Tetanus als post-operative Komplikation im oto-rhino-laryngologischen Bereich, obwohl oftmals die Kranken nach dem in einer Ambulanz durchgefuehrten Eingriff dem Strassenstaub ausgesetzt seien.
Sie berichtet auch ueber jene Tetanus-Faelle, die nach der SeroBehandlung vorkommen und ueber die Rezidiven, die, obwohl selten, fast immer durch eine neue Operation des urspruenglichen Inokulationsherdes (Wunde oder Narbe) entstanden sind.
Diesbezueglich zitiert die Verfasserin die brasilianischen und auslaendischen Beobachtungen.
Endlich entschloss sie sich, den Eingriff auszufuehren, indem sie vorher die Dissensibilisation durch die Beredska-Methode anwandte. Die Operation und die Nachbehandlung verliefen normal. Der Patient ist nach dem Verschwinden des Reizfaktors heute vollstaendig wiederhergestellt.
RESUMÉ
Tétanos après galvano-cautérisation des corneta inferieurs.
L'A présente une observation de tétanos céphalique, qui survient après la galvano-cautérisation des cornets inférieurs, procedée par autre spécialiste.
L'infection a été très grave, le malade est cependant guéri par la sérotherapie specifique. Mais plus tard, devant la persistance ou même aggravation des troubles nasales, le malade vient soliciter l'avis de l'A. à sa clinique privée.
La résection sous-muqueuse de Killian s'imposait au cas. L'A a cependant hésité à la faire. Elle se demanda s'il n'y aurait pas des risques en traumatiser la muqueuse nasale qui a été ancien foyer d'inoculation tétanique. Elle a justifiée ses doutes bien raisonables en faisant remarquer l'éxtraordinaire résistance des spores tétaniques, capables de vivre logés pour longtemps au niveau des plaies déjà cicatrisées.
L'A a fait après des considerations sur la rareté du tétanos comme complication post-opératoire en oto-rhino-laryngologie, quoique souvent les malades des dispensaires soient exposés après l'intervention, aux poussières de la rue.
Elle a parlé aussi sur les formes de tétanos post-sérique et sur les rechutes, ces dernières, quoique rares, étant presque toujours résultantes de la réintervention sur le foyer d'inoculation - plaie ou cicatrice. A ce sujet l'A fait des réferences aux observations nationales et étrangères.
Finalement elle prend la resolution d'opérer le malade ayant employé préablement la dissensibilisation par la méthode de Beredska.
Dans les temps chirurgical et post-chirurgical aucunes anormalités furent observées. Le patient est maïntenant guéri, après l'abblation de l'épine irritative nasale.
(1) Docente-Livre da Faculdade de Medicina da Baía.
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