Em agosto de 1929 fomos chamados par ver a menina M. H. da S. C., registro particular 3.414.
Há alguns dias que guarda o leito, com temperatura elevada, complicações pulmonares e supuração aguda do O. D., após sarampo. Como não lograsse a medicação prescrita modificar a temperatura e melhorasse o seu estado pulmonar, pediram os seus médicos assistentes a nossa presença. A paciente acusa dôr no O. D. e a pressão digital sôbre o antro e a ponta tambem provoca dôr. Dias mais tarde sobreveio um empastamento da região carotidiana, que permaneceu cerca de dous dias. Limpeza e drenagem do ouvido doente, saco de gêlo e pedido o exame bacteriologico da secreção (Drs. Fontes e Vasconcelos - que revelou a presença de pneumococos e estafilococos, 3-8-29, Bol. 21.484). Simultaneamente foram pedidos Hemograma de Schilling e Hemocultura.
Como dominassem no quadro mórbido os sintomas bronco-pulmonares, ficou assentado, com os seus médicos assistentes, manter a expectativa armada. Si dentro de 48 horas a temperatura não apresentasse modificação para melhor, a mastoide seria trepanada. Felizmente não foi preciso lançar mão deste recurso.
No espaço de tempo determinado, apresentaram-se algumas melhoras e a curva termica assinalou mais limitado o acesso.
Desta data em diante, lentamente, as melhores foram se acentuando e o estado geral da doente, mais animador, afastou, definitivamente, das nossas cogitações a terapeutica cirurgica.
O hemograma acusou uma leucocitose acompanhada de neutrofilia e a hemocultura foi negativa. O exame de urinas revelou traços de albumina (Drs. Fontes e Figueiredo Vasconcelos).
A convalescença foi longa, porém, completa. A doente voltou ao seu estado de saúde anterior. O diagnostico de séptico-pioemia, com complicação da pequena circulação apontadas pelos clinicos (Prof. Rocha Vaz e Joaquim Nicolau) foi confirmado pelo especialista chamado para intervir. Os calefrios e a temperatura elevada, durante 20 dias, com remissão acompanhada de sudação e o empastamento da região carotidiana constituíam o episodio de uma complicação vascular do seio lateral no decurso de uma otite média supurada aguda. A trepanação no caso teria, certamente, beneficiado o doente. Quando fomos chamados já os sinais de séptico-pioemia se evidenciavam por uma complicação bronco-pulmonar. A boa drenagem do ouvido médio e o desaparecimento do empastamento da região cervical nos mantiveram na espectativa armada, diante da complicação bronco-pulmonar e dos sinais de deficiência cardíaca.
Pelas dificuldades em caracterizar as formas clinicas, Leschker propõe diferenciar as septicemias em duas categorias: com metastase e sem metastase e discute a denominação de toxemia otogenica diante de exames de sangue e hemoculturas negativas. A divisão proposta por Leschker não exclue a interferência de fatores que podem atuar de uma maneira decisiva sôbre a evolução da septicemia; assim a especie, a quantidade, a virulência do germen, a resistência individual, o momento de agressão, a porta de entrada, o desenvolvimento do fóco; e acentúa a importância do ouvido que deve ser mencionado em primeiro lugar, pelo fato do fóco se localizar frequentemente na sua vizinhança. A importância do germen é, atualmente, por todos reconhecida e o estreptococo apontado como o principal agente, pela sua extrema virulência, embora, encontramos, excepcionalmente, em certos casos, como responsaveis, outros agentes, considerados de segunda ordem. Querem alguns que, nas supurações auriculares agudas, o agente patogenico seja encontrado isolado, tanto na caixa como no antro, determinando a septicemia pura por germen único, enquanto que nas supurações auriculares cronicas, os agentes são numerosos e vários (Sebileau-Brieger, Kobrak), com associação frequente de anaerobios favorecendo as fôrmas, ora de septicemia pura, ora de septicemia combinada.
Atribuida à endo ou tromboflebite a maior responsabilidade pelas septicemias, compreende-se porque, habitualmente, o capitulo das septicemias engloba todos os seios venosos do craneo, todos êles passiveis de um fóco da vizinhança e, já muitos anos antes do conhecimento da infecção focal, a invasão de germens na circulação implicava na remoção de um fóco de vizinhança.
A grande dificuldade que as diversas fôrmas de septicemia oferecem para serem, muitas vezes, diferenciadas clinicamente, levou Schottmuller a declarar que só é possivel diagnosticar a septicemia metastatica sôbre a mesa de autópsia e, assim mesmo, sã depois de minuciosas pesquizas. Confirmam êste ponto de vista "' as pesquizas de Leutert, que frizam como é difícil, às vezes, reconhecer no cadaver lesões da parede do seio caracterizadas apenas, ora por um simples despolimento da túnica interna, ora por um aspecto rugoso ou por vegetações e insiste na dificuldade de identificar pequenos trombos parietais.
Tambem foi derrocado por Schottmuller o primitivo conceito sôbre bacteriemia. A penetração e bacterias no sangue não tem significação patologica primitiva e a temperatura apresenta, às vezes, graficos que podem ser denominados, segundo Grenet et Pellissier, de desordenados, de acôrdo com as descargas, ora contínuas, ora com oscilações e sobressaltos. Si o calefrio é o sinal objetivo da penetração de germens na circulação, traduz a bacteriolise ou o cantonamento de germens em diferentes órgãos favorecidos por uma baixa do poder bactericida do sangue (Leutert); o fato da hemocultura se revelar negativa quando o sangue é colhido logo após o calefrio se explica pela bacteriolise que liberta os endo-toxinas e a bacteriolise só se efetua duas horas após a entrada das bacterias na circulação. A punção do baço, sempre hipertrofiado, perigosa pelo risco de possivel hemorragia, por ferimento de um vaso, é o melhor meio para colher sangue. As hemoculturas com o sangue colhido neste órgão são positivas em muito maior proporção.
Pretende Voss que, nas tromboflebites graves, as metastases sobrevêm sem calefrios.
Deve-se pois considerar a bacteriemia como um sintoma especial da septicemia sem a sua primitiva significação patologica. A deficiência da nossa organização hospitalar e a ausência de disciplina científica são culpadas das imperfeições que se opõem à pratica de autopsias sistematicas e a falta de entrosagem entre os serviços de clinica medica, pediatria e oto-rino-laringologia explica porque certos fatos deixam de ser elucidados entre nós. No entanto, seria interessante conhecer a razão de ser da relativa raridade, entre nós, das complicações nas otites médias supuradas e porque estas complicações, quando aparecem, se revestem, habitualmente, de um caráter de menor gravidade. A êste estudo poderíamos, tambem, acrescentar a influência da idade, do sexo e, principalmente, das raças.
Em suas linhas gerais, a descrição que os livros classicos fazem de septicemia está eivada de imperfeições, prejudiciais para todo aquele que começa a lidar com a especialidade.
Raramente, a clinica nos oferece o quadro classico da septicemia otogenica e ao especialista esclarecido compete fugir dos extremos. O critério bacteriologico e o critério clinico devem andar de parelha. Não se pôde nem se deve exigir do laboratório que êle forneça aquilo que está além das suas possibilidades. Apesar dos grandes progressos científicos realizados, os nossos recursos ainda são, relativamente, grosseiros e a técnica, tão pouco, alcançou a perfeição desejada. Talvez encontremos nestes fatos a razão porque a hemocultura é, tão frequentemente, negativa, sem desprezar o conceito da resistencia oferecida pela parede do seio à progressão dos agentes microbianos.
"Observações recentes (Paawo Koskinen) analisam o valor do hemograma e da reação de sedimentação nas infecções otogenicas e concluem que leucocitose e neutrofilia acompanhadas de elevada reação de sedimentação não significam, obrigatoriamente, presença de complicações graves, ainda mesmo que se trate de uma criança. Se a anamnese alude a molestia prolongada e se o hemograma apresenta modificações de estado infecioso e, sobretudo, se o desvio para a esquerda fôr muito acentuado, há que temer trombose do seio ou meningite. A reação de sedimentação isolada não admite, porém, tal suspeita, como tambem não permite diferenciar as fôrmas de meningite localizada ou difusa, como sucede com o hemograma, que apresenta na meningite localizada apenas reações ligeiras e na meningite difusa modificações acentuadas. Neste caso, a leitura da radiografia tem grande valor pois quanto mais extensa a pneumatização tanto mais pronunciadas as alterações do hemograma e da reação de sedimentação, de acôrdo com a extensão e vascularização do fóco. O regresso uniforme do hemograma e da reação de sedimentação ao estado normal falam a favor de uma cura regular. Continúa o hemograma a indicar infecção, permanece elevada a reação de sedimentação e paralisadas as melhoras, a hipótese de uma complicação é admissivel, sem implicar na interferência de uma infecção do ouvido. No post-operatório a alteração do hemograma nos três primeiros dias e o aumento da reação de sedimentação no quarto ou setimo dia não implicam na presença de complicações, pois tais modificações podem correr por conta mesmo da sequência operatória e, nas infecções otogênicas pouco claras, uma reação de sedimentação muito aumentada chega a constituir uma contra-indicação ao tratamento cirurgico".
Leucocitose, neutrofilia, desvio para a esquerda, alterações dos globulos vermelhos, diminuição na taxa de hemoglobina, elevada reação de sedimentação têm equivalência de infecção e, nos casos duvidosos, estas alterações servem até de base para um diagnóstico.
O regresso do desvio para a esquerda, da neutrofilia e o aumento da linfocitose acompanhada de eosinofilia têm significação favoravel após uma intervenção cirurgica, mesmo diante de um quadro clinico pouco caracteristico. A consagração do valor destes exames não exclue a possibilidade de formas de septicemia de evolução atipica, sem alteração do hemograma e até mesmo com leucopenia. Dassem, Martinez e Fischer publicaram na Semana Medica Argentina (2 de junho de 1938) observação de um caso de septicemia estafilococica de origem pulmonar ou intestinal, com estes caracteres.
Se as pesquizas hematologicas contribuem, de certo modo, para o diagnóstico, prognóstico e terapeutica da sepse otogênica, já o mesmo não sucede com os exames do liquido cefalo raqueano, por causa do maior número de causas de erro. E preciso, antes de mais nada, afastar a possivel existência de infecção intercorrente e tambem conhecer se a infecção do ouvido sobreveio no decurso da escarlatina ou parotidite, sabido que estas infecções são sempre acompanhadas de alterações do liquido cefalo raqueano. As dificuldades aumentam na fôrma autonoma da parotidite, que evolue exclusivamente dentro do quadro meningeu, sem comprometer as glandulas parotidas. Tambem certas fôrmas de gripe e angina são acompanhadas de alterações do liquido cefalo raqueano. Na sepse otogênica sem tromboflebite aparente, a toxemia pura é suficiente para justificar alterações do liquido cefalo raqueano, enquanto que nas septicemias acompanhadas de trombo flebite, a constituição do liquido cefalo-raqueano é normal, podendo, contudo, variar a pressão que aumenta, assim como a pleocitose. Na tromboflebite que ocorre no início de uma otite média supurada, as alterações são consideraveis, afastada, está visto, a hipótese de uma meningite constituida.
Não tivemos a oportunidade de examinar o liquido cefalo raqueano de todos os nossos doentes de sepse otogênica. Dentre aqueles que foram examinados, um houve cujo liquido cefalo raqueano se apresentou normal.
Se os conhecimentos neste Capítulo ainda são limitados, o mesmo sucede com a clinica. Não ha nem pode haver padrão determinado para a septicemia. As variações que as infecções podem apresentar são multiplas e a caracterização patológica, muitas vezes, duvidosa.
Em fins de janeiro de 1938, tivemos na nossa clínica particular, Reg 28.834, G. W. L., um caso muito instrutivo de septicemia otogênica. Fômos chamados para ver um doente atacado de otite média aguda supurada do ouvido esquerdo, acompanhada de ligeira paralisia facial, perturbações do equilibrio tambem pouco acentuadas e nistagmo rotatório típico. Desvio na marcha para o lado do ouvido doente. Prova da indicação: franco desvio para E. As radiografias da mastoide, feitas em Petrópolis, apenas denunciavam velamento das celulas mastoidéas. O radiologista, que repetira as radiografias em aparelhos diferentes, não conseguira maiores detalhes. O hemograma, feito pelo Dr. Genesio Pitanga, em 28 de janeiro, nada revelou de anormal. Dosagem da uréa no sangue: normal. Ausência de cilindros na urina.
O exame do pús, colhido no conduto, revelou a existência de estreptococo fortemente hemolitico. Estafilococo tambem fortemente hemolitico (Estafilococus albus). Bacilos pseudo-diftericos ou difteroides, micrococus tetragenus e diplococus opostos pelas extremidades, encapsulados, fixando o Gram, lisando em presença de bilis e possuindo ação patológica para o camondongo, com caracteres de Pneumococus (Streptococus Pneumonioe).
Tímpano congesto, descolamento pouco acentuado da parede post-superior. Reação insignificante da mastoide, à pressão. Pulso sem grande alteração.
Visto em conferência com três especialistas, dous opinaram pela intervenção imediata e o terceiro pela protelação.
A intervenção cirurgica, realizada na Beneficência Portuguesa de Petropolis, mostrou lesões caracteristicas do pneumococus mucosus. Todo o tecido dentro da mastoide foi removido; não se tocou nem no tecido osseo que limita o seio, nem naquele que limita a meninge; tão pouco se verificou a existência de fistula na vizinhança do canal semi-circular horizontal. A intervenção, feita com auxilio de anestesia local, foi muito bem suportada, Auxiliou o Dr. Rafael Sebas, presentes o General Alvaro Tourinho e o Dr. Carlos Rohr.
Sequências operatórias boas. No fim de alguns dias a paralisia facial começou a regredir e tambem diminuiram as perturbações do equilibrio. No 5.° dia o paciente voltou para casa. Estado geral bom. Ausência de cefaléa, bom apetite, apenas, de quando em vez, decimos de temperatura, à tarde (37°,1 e 37°,2).
A cicatrização da ferida corria normalmente e a paralisia do facial regredia francamente, assim como tambem a perturbação do equilibrio, quando, na manhã do dia 11 de fevereiro, a senhora do paciente procurou-nos muito aflita. O seu marido estava passando mal, queixava-se de dôres de cabeça, calefrios e a temperatura subira acima de 38°.
O exame local nada revelou de anormal. A perturbação motora do facial não peiorára, porém, o nistagmo rotatório reaparecera com muita intensidade, sem que o paciente se queixasse de maiores perturbações do equilíbrio. Não tinha vômitos nem acusava nauseas. Sistema nervoso normal. Ausência de qualquer sintoma meningeu. Fundo do olho: normal. Vacina antipiogenica, quimioterapia, evitada qualquer medicação antitermica.
Até às onze horas permanecemos junto ao leito do doente. Começando a declinar a temperatura, que se elevara a 39°, viemos para o Rio, com a recomendação de nos avisarem, por telefone, de qualquer anormalidade. Junto do leito do doente ficou o Dr. R. S.
As 13 1/2 da tarde um telefonema pedia a nossa presença junto ao doente, cujo estado se agravara extraordinariamente. Dous clínicos já tinham sido chamados e um terceiro assim como um cirurgião, amigo da familia, conosco subiram para Petropolis. Quando lá chegámos, sondava-se a bexiga. O quadro clínico admitia a hipótese de uma crise urêmica, no entanto, a dosagem da uréa tanto na urina como no sangue acusava 0,035 por mil de uréa. A esse tempo, a temperatura se elevára a 40° e, bruscamente, se instalava uma afasia, com certa hipotonia dos membros, do lado oposto ao ouvido doente.
Novo hemograma, pedido ao Dr. Genesio Pitanga, denunciava uma acentuada leucocitose, acompanhada de intensa neutrofilia. O estado de agitação era muito grande. Por todos os medicos, que o examinaram, foi afastada a hipótese de meningite e formulado o diagnóstico de trombose cerebral.
Às 7 horas da manhã do dia seguinte, o paciente falecia, em coma, com a temperatura acima de quarenta gráus. Em 24 horas, o doente, que na vespera conversava alegremente na sala de visitas com amigos, sucumbia fulminado por uma trombose cerebral.
O pneumococus mucosus foi, sem dúvida, o responsavel por esta fôrma de septicemia larvada. Semelhante desfecho era imprevisivel duas semanas após a intervenção, quando já parecia afastado o risco de qualquer complicação. Os calefrios e a hipertermia falam como sintomas de invasão e o reaparecimento do nistagmo rotatório, muito violento, admite a hipótese da infecção ter caminhado através de um vaso do labirinto.
O capricho da natureza não permite estandardizar, em patologia, quadros determinados. Orientar-se pelas linhas gerais de um compendio é abdicar daquilo que mais devemos prezar, o nosso livre arbitrio. Não aceitamos determinante para indicar esta ou aquela terapeutica. São tantos os fatores que interferem na evolução de uma molestia, que nos sentimos constrangidos em querer estabelecer formulas de tratamento. Dous organismos com a mesma molestia podem, sem a interferencia de fatores estranhos, evoluir de forma diametralmente oposta. Enquanto um vence os obstaculos à custa dos seus proprios recursos, o outro sucumbe por desfalecimento dos meios de defeza. À' nossa ciência compete saber respeitar os elementos de defeza que conduzem à cura e auxiliar, com prudencia e perspicacia, aquele que desfalece.
"La biologie et la pathologie ne se prêtent pas aux classifications absolue. Il peut exister tous les degrés possibles en ce qui concerne la toxicité des poisons endo-microbiens, les réactions cellulaires et humorales, 1'action des microbes sur les cellules, les réations allergiques". (Abert Weil).
Se o diagnóstico da séptico-pioemia sem trombose oferece, por vezes, no adulto, grandes dificuldades, estas aumentam quando a criança está em jogo: nas primeiras etapas da vida as divergências são grandes, quer se trate do recem-nascido, quer da criança na primeira infancia. Luc chega ao extremo de considerar a tromboflebite na criança um acidente excepcional: "Le fait n'est rien moins qu'exceptionnel". E' bem verdade que toda inflamação grave do ouvido médio na infancia pode manifestar-se com calefrios e febre intermitente, processo sempre ou quasi sempre recente, que cede facilmente com uma larga paracentése.
Logo, ao nascer, surge no parto a hipótese de otite traumatica. Segundo verificações comprovadas post-mortem (Voss) as hemorragias e as perturbações circulatórias do ouvido médio ocorrem numa proporção de 90 %. Estas verificações foram com firmadas por Herz que divide estas otites em duas categorias: as fórmas que se realizam com perfuração da membrana do tímpano e aquelas que sucedem a uma hemorragia. Esta ultima, quando se complica, de tromboflebite, se caracteriza por abcessos pulmonares metastaticos, bronco-pneumonia e empiema da pleura.
Nas otites e mastoidites latentes dividem-se as correntes sôbre a possibilidade de infecções generalizadas. Se uma corrente (Alexander) é de opinião que as infecções da mastoide têm tendência, pela situação muito superficial do antro, para se exteriorizar, condições estas que afastam os riscos da retenção, uma outra diverge completamente deste ponto de vista e aceita a possibilidade da infecção evoluir em silêncio, acarretar complicações gravissimas, entre elas a tromboflebite, sómente revelada na mesa de autópsia (Klein) Os adeptos desta corrente, numerosa e vencedora, chegam ao extremo de aconselhar a hemocultura, com o pensamento voltado para uma possivel tromboflebite, em toda otite de mais de duas semanas, cuja evolução se faz com uma sintomatologia suspeita de septicemia e, diante de um resultado bacteriologico negativo, insistem na trepanação da ou das mastoides, para não ser surpreendido por aquela infecção ou quiçá uma meningite.
Uma terceira corrente, ainda mais radical, despreza todos os exames de laboratório e, na impossibilidade de estabelecer a causa de uma infecção, na qual a intoxicação ocupa, com relação às metastases, um plano subalterno e os sintomas gerais são moderados, com uma extensão consideravel das localizações secundárias (séptico-pioemia classica de curso relativamente prolongado), pratica a paracentése, para levar a intervenção ao antro se a abertura do tímpano nada revelar na caixa. Nestes casos a punção sub- ocipital mostra a tensão do liquido cefalo raqueano mais elevada, Finkelstein. Êste grande pediatra germânico insiste na possibilidade das fôrmas intermediarias que se podem apresentar no decurso da septicemia. A estas fôrmas, cujo predominio, fóra da regra, de alguns sintomas, facilmente conduz a um diagnóstico errado, deu a denominação de fôrmas larvadas. De acôrdo com a sintomatologia predominante descreve uma fôrma pneumonica, outra gastro-intestinal e uma terceira hemorragica. Das três fôrmas, as duas primeiras são as que mais interessam ao especialista, pela sua frequência.
A fôrma pneumonica constitue um frequente achado de autópsia e é raramente diagnosticada em vida. Entre pecar por omissão ou exagero, é preferivel filiar-se à ultima corrente e pensar sempre que uma otite média aguda evolue concomitantemente com uma alteração aguda do pulmão ou da pleura, numa relação de causa e efeito entre ouvido e pulmão.
A fôrma gastro-intestinal, como indica o nome, se caracteriza por sintomas de gastro-enterite aguda, que mascaram a septicemia. Apanagio das crianças pequenas, especialmente dos recem-nascidos, é, excepcionalmente, encontrada no adulto. Na autópsia as hemorragias e as hemoculturas post-mortem confirmam o diagnostico.
Às vezes, é com dificuldade que se consegue estabelecer, com segurança, o ponto de partida da infecção (Infecção criptogênica). Para a fôrma hemorragica é inutil acentuar os seus caracteres. E peculiar ao recem-nascido.
Se a conduta desta terceira corrente choca pelo seu radicalismo, é forçoso reconhecer que no Canadá ela oferece, nas mãos de Panneton e Longpré, ótima estatistica. Detentores de um grande e bem organizado serviço, o segredo de tão belos resultados, talvez, se explique na eficiente colaboração do pediatra com o otologista. Seria injusto não mencionar, tambem, a estreita colaboração observada no Serviço do Professor Marriot no Hospital des Enfants de St. Louis (Missouri).
Infelizmente, a nossa experiência no assunto é muito limitada. A falta de organizações hospitalares, que facilitem esta colaboração assídua e reciprôca de diferentes setores da medicina, muito contribue para impedir a "mise au point" de certos detalhes. Para o estudo e esclarecimento da septicemia otogênica, seria necessário que tambem trabalhassemos de comum acôrdo com o pediatra. Muito lucraria o doente com esta dupla assistência. Não passariam na penumbra certos sintomas que a experiência de um ou de outro poria em evidência e o diagnóstico assim como o tratamento se beneficiariam desta estreita colaboração.
E, portanto, compreensivel mas não admissivel, que na grande maioria dos casos, assim falam as estatisticas públicadas, o diagnóstico nas tromboflebites sem exteriorização seja feito post-mortem, sôbre a mesa de autópsia. Diante de tão respeitavel argumento só nos resta concluir com um dilema, infelizmente pouco lisongeiro: ou pecamos por precariedade de recursos científicos ou por ignorância.
Afastámos, todavia, êste dilema do nosso raciocinio. O que nos falta é uma suficiente experiência do assunto e convicções bastantes para tomar esta ou aquela deliberação, diante de um caso de septicemia de causa obscura.
Via de regra, receiosos de assumir a inteira responsabilidade na indicação de uma terapeutica, perdemos a oportunidade de salvar, com recursos eficazes ao nosso alcance, a vida de um doente. Receio que se justifica por culpa da classe e do meio. Dificilmente, o otologista encontrará, em semelhante emergência, o apoio dos colegas e muito menos da família e êle proprio se sentirá peiado, diante de tímpanos normais, de mastoides que não reagem, sem outros subsidios que uma curva térmica contínua, acompanhada ou não de perturbações gastro-intestinais ou broncopulmonares, para falar com desassombro e propôr uma intervenção cirurgica ou quando a propuzer, talvez, tenha perdido a sua oportunidade.
Esta atitude compreensivel decorre, exclusivamente, da ausência de uma colaboração mais íntima entre o otologista e o pediatra. E' certo que, se houvesse um melhor entendimento,o primeiro poderia, com o apoio do segundo, sentir-se menos constrangido para discutir uma indicação oportuna e bemfazeja. O resultado dessa falta de harmonia é a prescrição de uma terapeutica que retarda, na grande maioria dos casos, a remoção do fóco, causa da molestia. Agentes químicos e biológicos de pouco valem e, excepcionalmente, o organismo consegue, à custa dos seus proprios recursos, vencer a peleja.
Há cerca de três anos, nos achámos em semelhante embaraço diante de uma criança, de 7 meses de idade (Registro particular n.º 22.697, em 22-1-34), residente em Nova lguassú. Foi trazida ao nosso consultório por causa dos ouvidos. Tivera, em outubro de 1933, bronco-pneumonia e infeção intestinal e estava febril desde fins de dezembro. Oscilava a temperatura entre 37º e 39º. Febre tipo intermitente, sem hora certa. Há 8 dias que a temperatura se mantinha elevada e contínua. A pesquiza de pús na urina e a radiografia dos pulmões nada revelaram que justificasse os sintomas presentes. Tosse e bronquite há 3 meses. Sôbre os ouvidos nenhum relato.
Otoscopia: O. D. Tímpano hiperemiado e saliente no quadrante postero-superior. Paracentése.
24-1-34 - Melhorou. Alguma secreção no conduto auditivo D. e no O. E. ligeira reação. Continuar com as cataplasmas. Vacinas. Melhorando, voltar dentro de 3 dias.
27-1-34 - Statuo quo. Ambos os tímpanos apresentam ligeira reação. Continuar com a medicação anterior.
3-2-34 - Continua a elevação de temperatura. Hiperemiado e saliente o quadrante postero-superior do tímpano esquerdo. Paracentése.
10-2-34 - Volta por causa dos ouvidos. Temperatura continua. Tímpano do O. D. hiperemiado e saliente. Fez uso de vacina anti-catarral, por causa de bronquite, e anti-infeciosa. Paracentése do tímpano D. - secreção sôro-sanguinolenta.
15-2-34 - Volta acompanhado do seu medico assistente. Está muito abatido, com diarréa, vômitos, temperatura acima de 38º. Admitimos a possibilidade de uma intervenção cirurgica sôbre a mastoide.
17-2-34 - Ontem, à tarde, o medico assistente do paciente voltou ao nosso consultório, para trocar idéias sôbre a molestia da criança. Disse-nos ter tido uma longa conferência com um pediatra de reconhecida competência. Com este pediatra conversámos, longamente, pelo telefone, na presença do medico assistente e o advertimos que tomariamos uma resolução, volvendo-nos para o ouvido, si êle nada encontrava que justificasse os sintomas presentes - temperatura contínua nas cercanias de 38º, certo desassocego e até mesmo relativa inquietude cerebral. Diarréa, quatro ou cinco descargas por dia, responsavel, na opinião do medico assistente, pelo estado presente.
Diante da resposta evasiva do pediatra consultado, insistimos na indicação anterior - "Trepanar a mastoide". Como fosse formal a recusa da mãe do paciente, alvitrámos ao medico assistente e à familia ouvir a opinião de um abalizado clínico da confiança de todos. A resposta do clínico consultado foi categorica. Responsabilizou o ouvido pela situação, insistiu no diagnóstico de septicemia otogênica e que o ato cirurgico fosse realizado o mais cedo possivel.
Com esta opinião categorica arrefeceu a intransigência da mãe. No dia seguinte, pela manhã, foi a criança operada na Fundação Gaffrée e Guinle, com o auxilio da nestesia local. A incisar os tegumentos cutaneos, o periosteo, facilmente descolavel, mostrou a cortical externa, extremamente congesta. Todas as celulas da mastoide se apresentaram com a mucosa congesta e degenerada, sem destruição dos tabiques osseos, ocupadas por secreção catarral, espessa e viscosa. Todas as celulas doentes foram removidas, inclusive algumas do pé da escama do temporal. (O material colhido e mandado a exame para o Laboratório do Dr. Eduardo Marques não revelou a presença de germens nos meios culturais semeados).
A meninge cerebral e o seio lateral, expostos, apresentavam aspecto normal. Terminou a intervenção, que foi rápida, o curativo classico e aconselhado o uso permanente de saco de gêlo sôbre o ouvido operado.
19-2-1934 - No dia seguinte (18), o curativo foi levantado por causa da temperatura que se elevou de alguns décimos. Nada de anormal encontrámos. Como o tímpano do ouvido E. se apresentasse cogesto e abaulado no quadrante postero-superior, praticámos uma punção do tímpano, que trouxe secreção catarral em abundância. A punção foi, então, completada com uma paracentése. Pela manhã de hoje, 19, a temperatura baixou a 37º,3 e, com receio de uma insuficiente drenagem, a paracentése foi alargada, aconselhado que continuasse com a medicação anterior (gêlo e vacinas) e a familia ficou advertida da possivel trepanação da outra mastoide (E.) si a temperatura voltasse aos limites anteriores.
Foi este o último episódio. Nunca mais a temperatura se elevou, todos os sintomas anteriores desapareceram completamente e o menino restabeleceu-se, rapidamente, em peso e saúde. A unica intercorrência que se apresentou na convalescência foi uma furunculose generalisada.
No caso presente, quando nos foi trazida a criança, a 22 de janeiro, havia um mês que a temperatura se mantinha elevada e três meses que tivera bronco-pneumonia e infecção intestinal. Pelo decurso da molestia, pela sintomatologia e pelo tratamento - trepanação da mastoide, que curou a criança - não exageramos em enquadrar o caso na fôrma septicêmica larvada, pneumônica e gastro-intestinal de Finkelstein. A evolução longa e acidentada e as suas peripécias mostram bem quanto divergiam o seu medico assistente, o pediatra consultado em conferencia e o otologista que arrematou com a trepanação da mastoide, uma infecção que vinha se arrastando havia cerca de dois meses e, assim mesmo, para alcançar esta finalidade ainda se tornou necessaria a interferência de um quarto esculapio, amigo de todos, que fez ponto final na discordia científica. A referência minuciosa do caso não procura senão demonstrar um tipo bem característico de sepse otogênica, como tambem frizar os malefícios decorrentes da falta de articulação, entre nós, da otologia com a pediatria. Articulação, cuja educação, deveria começar pelo hospital.
Agora o reverso da medalha. Há pouco tempo pediu-nos outro pediatra, tambem muito bem qualificado no nosso meio médico, para ver uma menina de 7 anos de idade, que apresentava uma sintomatologia pulmonar indecisa e que se queixava de cefaléa e algumas dores nos ouvidos e temperatura bastante elevada.
O aspecto da criança era bom, as maçãs do rosto rosadas. O exame do ouvido mostrou ambos os tímpanos hiperemiados. A pressão sôbre as mastoides pouco sensível. Prevenimos a família da possibilidade de uma dupla paracentése, prescrevemos vacina anti-piogenica, cataplasma sôbre os ouvidos, pedimos que nos prevenissem sôbre qualquer anormalidade e que fosse comunicado ao pediatra o nosso achado. Passados dois dias, procurou-nos o pai da criança, um tanto preocupado. Fôra diagnosticado: Pneumonia lobar. Voltámos a ver a criança. O estado dos tímpanos não se modificára, a temperatura era de 36°,7, a cefaléa desaparecera e a paciente não se queixava dos ouvidos. Partidarios das idéias de Finkelstein sôbre a paracentése, tornamos a adiar esta pequena intervenção e, à noite, trocámos idéias com o medico assistente que nos confirmou a presença de um fóco de pneumonia em franca evolução.
A história da doente dispensa qualquer comentário. A otite média catarral dupla foi um acidente no decurso de uma infeção broncogenica do aparelho respiratório, numa criança que já tivera, um ano atrás, bronco-pneumonia dupla. No. seu orgânismo, o microbismo latente foi o responsavel por esta segunda agressão, uma vez que a bronco-pneumonia é molestia que não confere, pela sua natureza, imunidade ao orgânismo.
A forma larvada pneumônica de Finkelstein parece, hoje, consagrada na literatura, apenas, variam as classificações (Nassau, Grosser e Sampaolesi). Esta consagração não justifica, todavia, que se queira enxergar em toda pneumonia um acidente septicêmico.
A criança restabeleceu-se e os tímpanos voltaram ao estado normal, sem deficit auditivo (26-8-38).
Enquanto que no primeiro caso não tivemos dúvida em praticar a paracentése e trepanamos a mastoide, no segundo limitou-se a terapeutica na prescrição de compressas quentes.
Muito interessantes e instrutivas são tambem as duas observações que se seguem.
No dia 10 de novembro de 1937 fomos ver, a pedido de um distinto colega, uma criança de 7 anos, residente em Botafogo (Registro particular 28.549). No seu sexto dia de molestia o pequeno enfermo apresentava temperatura de 40°, rigidez da nuca, Kernig esboçado e acentuada fluxão nas articulações do cotovelo e do tornozelo, especialmente do lado esquerdo. Até então, não pudera o seu medico estabelecer a causa destas manifestações. O quadro clínico admitia que fossem os acidentes cutaneos, de purpura hemorragica, atribuidos a uma suprarenalite.
O hemograma mostrava uma acentuada leucocitose com 80 % de polinucleares neutrofilos.
Na vespera, observára a mãe, ao ageitar a cabeça do seu filho sobre o travesseiro, uma sensibilidade exagerada da mastoide esquerda, constatação que levou o médico assistente a pedir a nossa presença.
A otoscopia revelou o tímpano do lado esquerdo intensamente hiperemiado e abaulado no seu quadrante posterior. Reação acentuada da mastoide, à pressão, na altura do antro. No primeiro momento ocorreu-nos praticar a paracentése, porém, a rigidez acentuada da nuca, a temperatura elevada e a fluxão nas articulações do joelho e cotovelo, mudaram a nossa intenção e aconselhámos a trepanação imediata da mastoide.
Aceita a indicação, foi o médico assistente logo informado e o paciente imediatamente transportado para o Hospital da Fundação Gaffrée e Guinle e operado sob anestesia local. A intervenção foi muito bem suportada, sem o auxilio de qualquer entorpecente. A cortical se achava congesta na altura do antro e a trepanação mostrou que os diversos grupos celulares, ocupados por secreção purulenta e muito viscosa, tambem se apresentavam com o mesmo aspecto. A remoção dos grupos celulares, especialmente os antrais, sub-antrais profundos, da ponta e da região supra-antral, denunciavam, pelo aspecto do osso, um processo de osteite, aspecto típico de complicação gripal. O seio lateral, intencionalmente descoberto, estava normal, talvez, um pouco congesto.
A temperatura, tomada antes de ser praticada e intervenção, marcava no termometro 40°. O tecido osseo, removido com a intervenção, foi enviado ao laboratório do Dr. G. Coelho Gomes, que já fizera os exames anteriores e, por não poder o Dr. Coelho Gomes vir ao Hospital, foram solicitados os serviços do Dr. Eduardo Marques para colher e examinar o liquido cefalo-raqueano. Exame citologico e bacteriologico.
Como indicação terapeutica - Saco de gêlo permanente, Septicemina e Vitamina C. por causa das manifestações cutaneas de purpura hemorragica.
13-11-37 - O paciente passou o dia e a noite de ontem com temperatura bastante elevada. Tomou sôro glicosado. Hoje, pela manhã, apresenta algumas melhoras. O liquido cefalo raqueano, retirado por punção suboccipital pelo Dr. Eduardo Marques, apresentava-se turvo, com ausência de germens. Como a contagem dos elementos contidos no liquido cefalo raqueano denunciasse, antes da centrifugação, 57% de polinucleares e 33% de linfocitos e, após a centrifugação, intensa linfocitose, com ausência de bacilos acido-resistente, insistimos para uma nova contagem global e especifica dos elementos do sangue, que revelou uma hiperleucolitose (17.400), com normoneutrofilia relativa e forte desvio nuclear para E. Numerosos neutrofilos apresentavam granulações e nucleos patologicos e raros mostravam vacúolos (Exame dos Drs. V. Fontenelle e E. Marques). Hemoculturas negativas.
10-11-37 - Passou o dia um pouco melhor, menos agitado. Sintomas meningeus mais discretos. A temperatura ainda se elevou à 40º. Substituiu-se a Vitamina C. por Prontosil.
12-11-37 - Passou o dia regularmente. A temperatura oscilou entre 38°,5 e 39°,4 e o pulso entre 88 e 110. Envoltorios frios, oleo canforado. Sintomas meningeus quasi desaparecidos.
14-11-37 - A temperatura oscilou entre 39° e 40º. Enquanto a temperatura se manteve elevada, foram mantidos os envoltorios frios, renovados de 10 em 10 minutos. À noite, a temperatura alcançou 40°,4. Aparelho respiratorio normal.
15-11-37 - Baixou a temperatura, que oscilou entre 36°,5 e 37º,4. Pulso entre 84 e 88. Estado geral muito melhor. Alimentou-se com mais apetite. Desapareceu a fluxão dos tornozelos, porém, ainda permanece, menos acentuada, nos cotovelos e nos pulsos, especialmente do lado esquerdo.
Levantado o curativo, o dreno embebido de pús foi enviado ao Laboratório do Dr. Marques, por ter sido negativo o exame bacteriológico do material colhido na intervenção.
16-11-37 - Acentuam-se as melhoras. A temperatura, cuja maxima foi ontem de 37°,4, atingiu hoje 38°,8. Mantida a mesma indicação, exceto capacete de gêlo.
O material enviado ao Dr. E. Marques revelou, tanto no exame direto como nas culturas, o "PNEUMOCOCO".
17-11-37 - Estado geral e local ótimos. Reação insignificante nas articulações, com exceção da articulação do cotovelo esquerdo, que ainda tolhe os movimentos do braço, conservado na tipoia.
20-11-37 - Foi para casa. Todos os dias, à tarde, ainda tem dois ou três décimos de temperatura. Dorme bem e tem ótimo apetite.
As sequências operatórias foram excelentes e o paciente voltou ao seu estado de saúde anterior.
Caso típico de Sepse Otogênica (forma pioemica), sem trombose aparente, no decurso de uma oto-mastoidite gripal. O doente foi examinado no sexto dia da molestia, com temperatura de 40°, sinais de meningite e fluxão das articulações dos membros, que impedem qualquer movimento, leucocitose, neutrofilia de 80% e acidentes cutaneos de purpura. Tímpano muito hiperemiado e abaulado, no seu quadrante posterior, mastoide sensível à pressão, porém, ausência absoluta de qualquer vestigio de empastamento. O seio lateral, descoberto, se apresentava, aparentemente, normal.
Operado no dia 10, só no dia 15 baixou a temperatura à 36°,5 e, assim mesmo, para subir ainda no dia seguinte a 38°,6. Lamentámos não ter conseguido a curva térmica dos primeiros dias, nem tão pouco maiores detalhes sôbre a sintomatologia. A hemocultura foi negativa e, no entanto, a fluxão das articulações permaneceu vários dias tão pronunciada no cotovelo esquerdo que, em determinado momento, receiámos a formação de um abcesso. Tranquilizou-nos o hemograma, feito três dias após a operação. Substituíra a acentuada leucocitose ( 17.400) e a neutrofilia de 80 do primeiro exame, uma neutrofilia relativa de bom augúrio.
A hemocultura negativa não invalidou o diagnóstico de sepse otogênica sem trombose aparente. A remoção do foco, pela intervenção, interceptara a marcha da infeção, já com ameaças sôbre a meninge (liquido turvo, 57 % de polinucleares e 33 To de linfocitos, rigidez da nuca e Kernig).
Paralelamente ao caso de cura que acabámos de pormenorizar, merece registro um outro caso, mais ou menos identico, em uma criança de nove anos. Infelizmente a intervenção cirurgica não conseguiu interceptar a marcha invasora do processo infeccioso, médio. Anos atrás nova agressão, que se originára numa supuração do ouvido a mastoide já fora trepanada; sofreu agora se complicou de septicemia, paquimeningite e abcesso cerebral.
O paciente tem no nosso registro particular o n.º 29.472 e nos veio recomendado do Dr. Oby Loyola. Residente em Sta. Cruz. Há 4 anos que sofre do ouvido esquerdo. Na cidade de Belém, Pará, já fora operado do ouvido esquerdo, três vezes e uma vez no Rio, em Abril de 1937.
Há vinte dias atrás teve sarampo. O ouvido esquerdo voltou a supurar e sôbre a mastoide apareceu uma fistula, acompanhada de febre intensa, simultaneamente, perturbação intestinal. Com diagnóstico de infeção tifica foi removido para o isolamento do Hospital da Fundação Gaffrée e Guinle e chamado para assistí-lo o Dr. Oby Loyola. Decorridos quatro dias, o Dr. Loyola, nada encontrando que justificasse tal diagnóstico, pediu a presença do Dr. Rubem Amarante. A temperatura variava entre 37° e 39° e o pulso oscilava entre 100 e 120. O exame do Dr. Rubem Amarante constatou rigidez da nuca, pouco acentuada. Fistula da mastóide na altura do antro. Perfuração larga e alta do tímpano com boa drenagem. A curva leucocitaria deu 30 % de linfocitos. Radiografia da Fundação: mastoide esquerda destruída.
Foi aconselhado uma punção sub-occipital, exame citológico e bacteriológico do liquido cefalo raqueano e remoção do foco de supuração. No dia seguinte o Dr. Rubem Amarante tornou a insistir na indicação cirurgica. Foi então pedida a nossa presença. Concordámos em absoluto com a indicação, frizando a necessidade da punção e exame do liquido cefalo raqueano para fins de prognóstico.
No dia seguinte, diante da insistência do Dr. Rubem Amarante, pediu a família que êle proprio fizesse a punção. O liquido correu com pequena hipertensão (não havia a mão o manometro de Claude) e ligeiramente turvo. Já a rigidez da nuca era mais acentuada. Kernig presente e acentuado demografismo, raia de Trousseau.
Diante da nossa insistência, resolveu a família aceitar a indicação cirurgica. O menino foi por nós operado, às sete horas da noite, auxiliado pelo Dr. Amarante.
Incisão retro-auricular, para cima e para baixo da fistula. Remoção de toda a mastoide. O osso, muito resistente, dava, a cada martelada, a impressão de uma resonancia anormal (Pôt felé dos franceses). Exposição larga do seio lateral e da meninge cerebral. A remoção ossea foi tão extensa que os limites destas duas meninges desapareceram. Entre a cortical interna e a meninge cerebral, a abundância de tecido fungoso chamou a nossa atenção. A parede do seio lateral, espessada e modificada em sua coloração, traduzia a presença de um processo de periflebite. A punção do seio trouxe sangue. Terminou a intervenção um dreno de gaze, colocado profundamente,
27-7-38 - Passou a noite muito agitado. Temperatura 37º,2. Pulso 94. Está muito prostrado. Sóro glicosado hipertónico. Continuar com a medicação anti-infeciosa (Septicemine na veia-Prontosil).
28-7-38 - Passou melhor. Temperatura variando entre 37º e 38º. Pulso acima de 100. A rigidez da nuca nos parece menos acentuada. Alimentou-se e comeu com prazer algumas uvas.
Até o dia 30 passou regularmente. Apezar da gravidade do prognostico e do aspecto atônico da ferida operatoria, alimentamos algumas esperanças. Passou muito agitado a noite de 30 para 31. Medicação sedativa (clisteres de chloral). No dia 31 amanheceu em estado subcomatoso.
Pela punção sub-occipital foram retirados 20 c.c. do liquido cefalo raqueano, que jorrou sob pressão, porém, menos turvo. Ao levantar o curativo, foi motivo de surpreza achar-se o dreno embebido de pús amarelo, mostrando-se muito tensa a meninge cerebral. O estado sub-comatoso, a tensão do liquido cefalo raqueano e a abundância de pús ao levantar o curativo, trouxeram-nos a suspeita da existência de uma coleção purulenta encefalica. Não errámos na nossa suposição. Funcionada e meninge, um pouco para trás da região do tegmen antri, que já chamara a nossa atenção pela abundância do tecido fungoso, a agulha trouxe, ao alcançar a profundidade de dois cmts., pús amarelo, espesso, de mistura com sangue, por ter a ponta da agulha, no seu trajeto, atravessado um vaso venoso. Com um bisturi, de lamina estreita, acompanhámos o trajeto da agulha, jorrando uma onda de pús amarelo quando a ponta do bisturi alcançou a coleção purulenta. Com os ramos de uma pinça de Kocher, introduzida dentro da cavidade do abcesso, alargámos a abertura e por ela introduzimos um dreno de borracha. A noite, o curativo foi levantado e, a retirada do dreno de borracha, para limpeza, acompanhada de outra onda de pús.
Apezar da abertura e drenagem do abcesso, não conseguimos tolher a marcha invasora da septicemia. Às seis horas da tarde do dia dois de agosto o paciente falecia, sem progressão dos sintomas meningeus.
A análise do caso é interessante sob vários aspectos. Em primeiro lugar a infeção geral, que logrou, nos primeiros tempos da molestia, o diagnóstico de infecção tífica pelo seu médico assistente. Com exceção do hemograma que registrou um pequeno aumento de linfocitos, deixaram de ser pedidos outros exames de laboratório, que poderiam ter contribuído para esclarecer o diagnóstico, no início da infecção. Na história da molestia, os pais se referiram, de uma maneira muito vaga, a calefrios e sudação e, quando vimos o doente pela primeira vez o seu estado geral era máu, a temperatura pouco elevada e o pulso rápido já demonstrava certa sideracão do coração.
A intervenção, todavia, permitiu que se estabelecesse, pelo achado cirurgico, todo o desenvolvimento da septicemia, cujo ponto de partida foi uma antiga mastoidite; reaquecida por uma molestia infecciosa, o sarampo, mastoidite com todos os caracteres de uma endomastoidite, tipo Mouret-Segneurin.
Toda a mastoide se achava comprometida, o seio lateral espessado por um processo de periflebite com ausência aparente de trombo. O tecido fungoso junto à meninge do tegmen antri interpretava o alcance desta, paquimeningite que não se generalizou. A infecção se extendeu em profundidade ao encefalo para terminar na formação de um abcesso. A septicemia venceu todas as barreiras e a paquimeningite e o abcesso constituiram dois acidentes na sua evolução.
A confusão da septicemia, no seu início, com febre tifoide tem sido registrado na literatura e só se compreende, nos nossos dias, por deficiência de conhecimentos otológicos, descuido no exame da especialidade ou máus informes na anamnese. Ainda mesmo que a ausência de qualquer outro sintoma, aliada a um estado confusional, acompanhado de perturbações digestivas e temperatura contínua, pudesse conduzir o diagnóstico para este lado, o laboratório, com o sôro aglutinação de Vidal, prestaria, ao lado de outras pesquizas, um auxilio de grande valor.
O material retirado para exame, enviado ao Dr. Eduardo Marques, deu o seguinte resultado. "Desenvolveu-se o pneumococo nos meios culturais semeados". (Boletim 2.155, 10 de agosto de 1938).
Si neste caso a autópsia tivesse sido possivel, certamente que o exame histo-patológico teria permitido confirmar, microscopicamente, todas as etapas da septicemia. O acidente que mais nos surpreendeu foi a abundância de tecido fungoso entre a cortical interna e a meninge cerebral, numa superfície que alcançava grande area do seio lateral e do tegmen antri, a denunciar a existência de um tecido de reação, que pediu, certamente, alguns dias para se instalar e a justificar, tambem, todos os sintomas de uma paquimeningite, com turvor e alteração citológica do liquido cefalo raqueano. A derrota desta ultima barreira permitiu que a infecção alcançasse a massa encefalica para formar um abcesso.
CONSIDERAÇÕES
Apesar do extraordinário desenvolvimento que teve o estudo da trombose dos seios venosos e da sua correlação com a infecção geral (septico-pioemia), verifica-se que o assunto ainda não assentou orientação definitiva. Se de 1826 para cá os investigadores, com os seus estudos e experimentos, deram um grande passo à frente, ainda permanece insoluvel uma série de problemas.
Quando Zaufal, em 1870, preconizou a abertura do seio trombosado, para a remoção do foco e a ligadura da jugular interna, para impedir a disseminação da infecção, acreditou-se que a terapeutica cirurgica conquistára um recurso de eficiência indiscutível.
As observações e os trabalhos subscritos por nomes festejados se fizeram em progressão notavel, cada qual procurando interpretar e esclarecer pontos de vista. E, entre tantos, merece, uma citação o descortino de Körner, muito discutido pelos seus coetâneos e ainda hoje, por alguns, sôbre a existência da diversidade de formas da sépticopioemia, com ou sem trombose. Digo diversidade de fôrma, porque não é fora de proposito aceitar que se consiga estabelecer, amanhã, a etapa intermediária ou determinar os fatores que orientam a evolução da infecção para esta ou para aquela modalidade.
Em 1904, Grunert extendeu ao golfo da jugular o tratamento da infecção do seio, seguido por muitos outros, que assentaram as suas tecnicas em doutrinas anatômicas e fisiológicas. Apesar de tantos recursos, o problema da terapeutica da sépticopioemia continúa a perturbar, pelo seu ecletismo, o especialista pouco lidado no assunto, a começar pela punção do seio, que alguns consideram inócua e outros capaz de acarretar as mais graves complicações. Como a punção, a intervenção precoce em uma ou duas etapas, a simples drenagem do foco, a trombectomia parcial ou total, a ligadura ou não da jugular ficaram sujeitos às mesmas considerações.
Cada qual, com o seu ponto de vista, apresenta razões, aparentemente defensaveis, e todos, naturalmente, se estribam na sua experiência. Esta divergência natural e compreensível colocou os cirurgiões em campos opostos a começar pela ligadura da jugular interna. Os partidários da ligadura sistemática e precoce e aqueles que aceitam a ligadura como um recurso, dentro de determinadas indicações. Entre estas duas correntes, interpoz-se Alexander, com a sua famosa técnica, conhecida pela denominação Jugularishautfistel e, para não fugir à exceção da regra, tambem, interveio a corrente de oposição sistemática, diante dos supostos acidentes, à distancia, que esta intervenção pode acarretar.
Repetindo o que já foi dito, esta divergência notavel e compreensivel não empanou o brilho das pesquizas e dos esforços empregados para solucionar o problema do tratamento da sepse otogênica. Se, infelizmente, esta finalidade tão desejada, ainda não foi completamente alcançada, é justo reconhecer que alguns dos seus problemas já foram resolvidos, abrindo novos horizontes para futuras realizações e porque não admitir que, talvez, todos tenham razão e que a sabedoria está na oportunidade a tempo e a hora da intervenção.
Como premissa seria mais razoavel que se estabelecesse o que se deve entender, clinicamente, por septicemia e não restringir o assunto ao capítulo da tromboflebite, acidente que parece constituir, apenas, uma etapa da infeção que se generaliza, etapa cuja exteriorização pode apresentar todos os matizes e, por isso mesmo, passivel de todas as interpretações.
Nós, infelizmente, nada podemos acrescentar ao que foi construido, senão trazer a nossa modesta contribuição no campo da observação a assinalar os resultados que a nossa experiência nos proporcionou. Esta contribuição é, contra nossa vontade, muito limitada, e lamentámos que ao nosso apelo não tenham correspondido com uma resposta aqueles que poderiam ter contribuído para dar ao assunto uma côr mais local.
R E S U M E
L'auteur envisage la septicemie otogéne, appuyé sur son expérience, fondée sur plusieurs observations personelles. Les différentes étapes sont illustrées par des cas cliniques, analysés et commentés pour démontrer que le sujet merite d'étre aprofondi pour que 1'on puisse arriver à se faire une idée exacte.
"SEPSE OTOGENICA"
Les publications deroutent tous ceux qui n'ont pas une orientation, surtout les jeunes.
Réellement, si Yon conçoit une distinction clinique entre les formes de septicemie, avec et sans tromophlebite il est três difficile d'etablir les limites de la toxhemie, de la septicemie, de la septico-pyohemie et de la pyohemie. L'auter se demmande, si vraiement la raison n'est pas du coté dê ceux qui veulent envisager ces états comme les differentes étapes d'une scule et mème infection.
L'analyse s'étend aussi aux caractèrés des septicernies de l'adulte de 1'enfant, distingue les formes et qui decoulent des otites et mastoidites latentes et insiste sur les formes pulmonaires et intestinales de l'enfance. La septicemie des traumatismes craniens est aussi étudíée pour montrer la nettete de son evolution.
Le sujet est exposé en guise de rapport et sans aucune préocupation de doctrine.
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* Da Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro, Docente de Clinica Oto-Rino-Laringologica da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de janeiro e Chefe dos Serviços destas especialidades na Policlinica de Botafogo, na Fundação Gaffrée e Guinle e no Hospital S. João Batista.
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