O Labirinto constitue um estudo muito importante no diagnostico de certas lesões intracranianas, quando estas lesões destroem ou comprimem os centros por onde passam as vias cocleovestibulares. Os tumores de fossa posterior ou sub-tentoriais podem ser localizados, em certos casos, apenas pelos exames do Labirinto.
Dois pontos principais presidem a importancia do aparelho vestibular, em neurologia: l.° - O Labirinto é o orgão principal do equilibrio; 2.° - contribue para o tonus muscular. As perturbações do equilibrio ou do tonus muscular se manifestam pelos sinais clinicos das excitações estato-cineticas, pelo sinal de Romberg, desvio do index, vertigem, nistagmo espontaneo ou provocado pelas diversas provas labirinticas, como veremos mais adiante.
Apezar de esse estudo ter sido sistematizado por Barany e mais tarde por Isaac Jones, pouco sabemos sobre a fisiologia do Labirinto. O exame clinico do Labirinto nasceu com Barany, em 1906, quando publicou seu primeiro trabalho sobre a semiotica desse òrgão; anos depois, Isaac Jones e Lewis, na America, sistematizaram sua aplicação nas lesões centrais do aparelho vestibular. Entretanto, até o momento atual, pouco sabemos sobre a anatomia e a fisiologia do aparelho vestibular, em relação ao sistema nervoso central.
Si no dominio do orgão vestibular periferico as divergencias são grandes entre os fisiologistas, no dominio das vias e centros vestibulares encefalicos, as divergencias são ainda maiores. Pouco se sabe sobre os centros vestibulares: nucleos de Deiters, Bechterew, ventral e triangular. Fisiologicamente, ha os que admitem que a excitação de um elemento vestibular de um só ouvido provoca reflexos nos membros dos dois lados, encontrando no encefalo vias cruzadas; entretanto, prova-se o contrario por uma simples prova calorica, isto é, que a excitação do ouvido produz reflexos apenas nos membros homolaterais, sem reflexos para o lado oposto. Ignoramos logo de inicio o nervo vestibular. Não sabemos nada do percurso de cada ramo vestibular no nervo, nem em que parte do ganglio de Scarpa cada ramo encontra seu primeiro no celular. Muskens localiza no corpo estriado os centros de direção dos movimentos nos diversos planos. Para Quix, entretanto, estes centros estão na dependencia do bulbo.
Si no bulbo encontramos as fibras de todos os canais, entretanto - fáto interessante - na protuberancia não parece existir fibras dos canais horizontais, apenas aí encontramos as dos canais verticais. Já se começa ver aí o interesse clinico das provas labirinticas.
Ha ainda os que admitem um centro supra vestibular, localizado na cortiça cerebral, localização esta que Muskens comprovou por fátos clínicos em seus belos estudos. Apesar do nosso pouco conhecimento anatomico e fisiologico das vias e centros vestibulares, a clinica nos fornece certos esclarecimentos, que se confirmam nas operações, que precisamente são os elementos que favorecem ao nosso estudo.
No momento atual, o neurologista não pode dispensar a colaboração do otologista, principalmente quando se trata de lesão de fossa posterior: cerebelo, bulbo-protuberancia, ou angulo ponto, e mais ainda porque o ouvido interno é o unico orgão pelo qual se pode interrogar o encéfalo.
Em nossa estatística de trinta (30) casos verificados por operação ou autopsia, só de tumores intra-cranianos, nestes ultimos dois anos, na Clinica Neurologica do Prof. Austregesilo e Clinica Neuro-Cirurgica de José Portugal, tivemos onze de fossa posterior, isto é, um terço dos casos, em que o exame labiríntico contribuiu para o esclarecimento do diagnostico de localização.
Caso 3 - Y. V., 37 anos. Glioma da calota protuberancial. Ha um ano, cefalia, vertigens e vomitos, marcha ataxica. Papila de estase e diplopia; Romberg á direita; disdiadococinesia á D.; forte nistágmo espontaneo, principalmente á D.; hipoacusia do mesmo lado. Ha dois mêses agravaram-se os sintomas, apresentando mais uma paresia periodica dos oculo-motores e do facial; as provas vestibulares revelaram deficit de ambos os Labirintos. Para todos os canais não havia vertigem post-calorica nem desvio do index, nem queda post-calorica.
Pelos sinais neurologicos, tinha-se a impressão inicial de tratar-se de um caso de tumor do cerebelo; entretanto, após o resultado dos exames Labirinticos que fizemos; concluimos que um tumor exclusivo limitado ao cerebelo não daria forte nistagmo espontaneo, nem paresia dos oculos-motores, nem o deficit labirintico encontrado. Só uma lesão proxima ou nos centros vestibulares justificavam essa sindrome. Efetivamente, a autopsia, revelou um grande tumor intra-protuberancial.
Como sabemos, as intervenções em fossa psoterior são sempre de muita gravidade, de sorte que os exames labirinticos adquirem grande importancia, quando podem excluir a lesão na fossa posterior, orientando o nervo-cirurgião para outra localização, evitando destarte uma via de acesso dificil e sempre perigosa.
RESUMO ANATOMICO
A anatomia do ouvido interno é necessaria para melhor compreensão do estudo da influencia das lesões intra-cranianas e seus efeitos sobre os exames labirinticos.
O ouvido interno tem duas partes bem distintas: o labirinto anterior ou caracol (audição), e o labirinto posterior ou orgão vestibular (equilibrio). O orgão vestibular subdivide-se clinicamente em canais semi-circulares (função cinetica), de um lado, e utricula e sacula (função estatica), de outro. Dentro das partes membranosas do Labirinto encontra-se a endolinfa, liquido semelhante ao cefalo-raquidiano; entre a formação membranosa e a formação ossea do Labirinto, encontra-se a perilinfa; a endolinfa e a perilinfa não têm comunicação entre si. Dentro da utricula e da sacula, existe a macula onde se encontram as terminações do nervo vestibular. Na utricula existe uma membrana otolitica chamada lapillus, que são pequenas massas calcarias microscopicas, cobertas por um tecido fibro-gelatinoso; a membrana otolitica da sacula é chamada sagitta. A constituição histologica da membrana sacular é identíca á da membrana utricular.
CANAIS SEMI-CIRCULARES - São em numero de tres, em cada lado: um horizontal e dois verticais: - vertical anterior e vertical posterior. Estes canais estão situados nos tres planos do espaço; o canal horizontal ou canal semi-circular externo acha-se em relação intima com a parede interna da caixa do timpano, acima do relevo do canal de Fallope, ao lado da janela oval. Todos os canais nascem na utricula, sendo que dois terminam juntos por um canal comun. Só o semi-circular externo é que tem um orificio ampular e outro não ampular separadamente.
O DIAGNOSTICO OTO-NEUROLOGICO NOS TUMORES, ETC.
Os canais são formados por um conduto osseo, e dentro se encontra o conduto membranoso, estando a perilinfa entre um e outro. Na extremidade livre de cada canal encontra-se uma parte ampular chamada ampoula, com a crista ampular, onde se acham as terminações perifericas do nervo vestibular.
Trajéto das vias cocleo-vestibulares: o nervo auditivo (VIII craniano) tem duas raizes: a vestibular e a coclear.
RAIZ VESTIBULAR - Sai por diversas fibrilas vindas das cristas dos canais semi-circulares e das maculas utriculo-seculares, indo juntar-se ao Ganglio de Scarpa. O ramo vestibular, junto com o coclear, caminha ao lado do facial no conduto auditivo interno e penetra no bulbo para dentro do corpo restiforme, dividindo-se em dois ramos: o ascendente e o descendente. O ramo ascendente termina nos nucleos da substancia parda, no assoalho do IV ventriculo. Esses nucleos são - Nucleos de Deiters, nucleo triangular e nucleo de Bechterew.
O ramo descendente (nucleo de Roller) vai por uma coluna de ceculas, nervosas, até o nucleo de Burdach. Dos tres nucleos de substancia parda, principalmente do nucleo de Deiters, saem tres ordens principais de feixes: para o cerebelo, é o feixe vestíbulo cerebelar; para cima, por intermedio do feixe longitudinal posterior, seguem fibras para os nucleos oculo-motores: é o feixe vestibulo oculo motor, ou vestibulo mesencefalico; para baixo, é o feixe vestíbulo-espinal.
A lesão do nucleo de Deiters, assim como a lesão de cada um desses feixes, tem certos sinais clínicos característicos, podendo-se assim localizar a lesão intra-craniana, segundo os belos estudos de Isaac Jones. Para esse autor, as fibras do canal semicircular externo têm direções diferentes das fibras dos canais verticais. Ao entrar no bulbo, ambas as fibras tomam a forma de um Y. As fibras do canal semi-circular externo se bifurcam no nucleo de Deiters, dando dois grupos de fibras (fig. 1) ; o 1.° grupo atravessa o nucleo triangular e dirige-se á linha mediana, terminando nos nucleos oculo-motores, através da faixa longitudinal posterior; o 2.° grupo termina nos nucleos do cerebelo (nucleos globosus, emboliformis e fastigii) através do pedunculo cerebelar inferior.
As fibras dos canais verticais sobem ao bulbo um pouco mais para cima do nucleo de Deiters e se dividem tambem em dois ramos: o 1.° - o que vai aos nucleos oculo-motores, através da faixa longitudinal posterior; o 2.° - o que atinge o cerebelo pelo pedunculo cerebelar médio.
RAIZ COCLEAR - O ramo coclear, abandonando o ramo vestibular, penetra no bulbo para fóra do corpo restiforme e bifurca-se para o nucleo anterior e para o tuberculo acustico. As fibras que saem do nucleo anterior atravessam a oliva superior, cruzam a linha mediana, indo a oliva do lado oposto. A reunião das fibras intra-olivares é que se chama corpo trapezoide, situado na parte inferior da protuberancia. As fibras do tuberculo acustico dirigem-se para dentro, contornando o corpo restiforme, e vão até ao assoalho do IV ventrículo, formando as estrias acusticas; dai saem fibras diretas e fibras cruzadas que vão até a oliva superior do lado oposto. Todas estas fibras, as do nucleo anterior e as do tuberculo acustico, reunem-se no lado oposto, formando um feixe unico chamado feixe acustico central, que contribue para formar a faixa de Reil ou Lemniscus lateralis; este feixe chegando aos tuberculos quadrigemeos se subdividem em fibras curtas e longas; as primeiras terminam nesses tuberculos e as fibras longas vão até a cortiça cerebral, terminando nas partes médias das primeiras circunvoluções temporais.
MÉTODO DOS EXAMES LABIRINTICOS
As provas que mais empregamos são a calorica de Barany e as provas do Index de Quix.
A prova rotatoria não empregamos nunca.
Para o metodo de exame labirintico em neurologia, adotamos a seguinte orientação:
1.º - pesquizar a hipertensão intra-craniana (cefalia, vertigem, vomitos).
2.º - Otoscopia, surdes e zumbidos.
3.º - Exame dos nervos cranianos, exame que pertence tanto ao neurologista quanto ao oto-rino-laringologista.
4.º - Sinal de Romberg (equilibrio estatico) e prova de Babinski-Weil (Equilibrio dinamito).
5.º - Pesquiza do nistagmo espontaneo e prova da indicação Quix.
6.0 - Provas caloricas para os canais horizontais e verticais separadamente; nistagmo, quéda, indicação e vertigem post-caloricas. Nisso consiste em resumo a ficha neuro-labirintica adotada por nós. Ao exame do otologista deve-se ajuntar o exame neurologico, oftalmologico, radiologico, serologico; porque é pelo estudo de conjunto que se poderá chegar a alguma conclusão.
A prova rotatoria só empregamos para demonstrações, ou em aviação (1). Ela consiste em rodar o individuo na cadeira giratoria de Barany, digamos da direita para a esquerda, dando-lhe dez voltas em vinte segundos, com a cabeça inclinada de 30.0 para a frente, posição otima horizontal, da excitação do canal semi-circular externo; pela parada brusca se produz uma corrente endo-linfatica, graças ao principio de inercia; o liquido, continuando a se mover dentro do canal, excita as celulas nervosas da crista ampular, provocando um nistagmo com a fase rapida para a direita, que normalmente dura de 15 a 40 segundos; é uma prova que excita os dois labirintos ao mesmo tempo, dando causas de erro.
(1) W. Salém: Contribution a l`interpretation des exames labyrinthiques chez les aviateurs - "La presse Medieale" - Paris, 1939, 61, 1191.
QUADRO I - ESTUDO DE CONJUNTO
PROVA CALORICA - A irrigação do ouvido com agua fria produz um nistagmo dirigido para o lado oposto á irrigação, e com agua quente produz um nistagmo para o lado irrigado. Nós empregamos geralmente a agua fria a 18°, começando em regra com 5 cc., usando uma simples seringa de vidro comum; inicialmente com a cabeça para traz a 60°, para excitar o canal semi-circular externo; quando ha grande hipertensão intra-craniana começa-se a irrigação com 3 cc., quantidade bastante para excitar o Labirinto, que mesmo com essa pequena quantidade de agua produz ás vezes reações muito violentas. O Labirinto, normalmente, se excita com 10 cc. de agua a 18°, aparecendo o nistagmo 20 segundos depois, cuja duração a contar do inicio da irrigação é de 1 minuto e 30 segundos, aproximadamente.
APARELHO COCLEAR - Acumetria - Começar por excluir o cerumen do conduto auditivo, verificando se este está livre; usar o relogio, numa sala silenciosa, um metro do ouvido; deve tambem ser ouvido em contacto com a mastóide: o relógio deve também ser ouvido em contato com a mastóide logo atraz do pavilhão da orelha (transmissão ossea). A vóz cochichada e o diapasão são outros tantos metodos para a medida da audição. A voz cochichada deve normalmente ser ouvida a 5 metros; quando é ouvida apenas a 1 metro, a surdes é grave. Nós empregamos frequentemente o audiometro, com o qual se pode obter curvas acumetricas mais sensiveis e precisas.
No exame do doente devemos pesquizar a sindrome de hipertensão intra-craniana (cefalea, vertigem, vomitos), pesquizar antes das provas caloricas o sinal de Romberg, o sinal da marcha, o nistagmo espontaneo (forma, direção, tipo), a queda e o desvio do index. Normalmente, após a irrigação com agua fria, aparece o nistagmo do lado oposto irrigado, a queda ou mesmo oscilações para o mesmo lado, que são de grande importancia, e o desvio do index homologo para fóra, além do estado vertiginoso e ás vezes nauseas; estes sinais após a irrigação são absolutamente necessarios ás suas pesquizas com muito rigor, pois a modificação de um dos sinais acima, após a irrigação, pode orientar na localização das lesões intra-cranianas. Nos casos em que o doente não pode manter-se sentado, devemos contentar-nos com a posição deitada, para a prova calorica, e aí só o nistagmo poderá ser pesquizado.
NISTAGMO ESPONTANEO - É muito importante a pesquiza do nistagmo espontaneo; esta pesquiza se faz obrigando o individuo a olhar a ponta do dedo do observador a 30 cm. de distancia aproximadamente, em olhar direto; em seguida, faz-se olhar em diversas direções á esquerda, á direita, para cima e para baixo, sem forçar muito o olhar para os lados, pesquiza-se então os caracteres do nistagmo; direção, si é horizontal, vertical ou rotatorio; si é bilateral e qual o tipo e amplitude, si é rapido, lento, forte ou fraco; ritmado ou aritmado. E' preciso não confundir o nistagmo de fixação com o nistagmo patologico; o primeiro existe normalmente, é sempre rapido e desaparece em alguns segundos. As lesões puras do cerebelo não dão nistagmo espontaneo; é preciso que os centros vestibulares sejam atingidos para ele aparecer. Em geral, nos tumores sub-tentoriais, o nistagmo bate do lado da lesão. As lesões irritativas provocam um nistagmo contro-lateral.
Quadro IIO nistagmo vertical é sempre de origem central.
PROVA DE INDICAÇÃO - (Past-Pointing) - Esta prova é destinada a pôr em relevo os movimentos reacionais de deslocamento, que se produzem nos membros superiores. Por ela nós pesquizamos o estado de todos os canais semi-circulares, a utricula e a sacula, segundo o método de Quix. Nos tumores do angulo-ponto, para certos autores, a prova da indicação tem grande importancia (A. Gordon). Em nossas observações, não encontramos essa afirmativa.
Na interpretação de todos esses sinais clínicos vistos mais acima, é preciso sempre seguir de perto a anatomia das vias labirinticas para se chegar a diagnosticar o ponto da lesão; assim, Jones, entre muitos exemplos, cita estes: após excitar o canal horizontal direito, encontra-se a vertigem, o desvio do index e a queda normais; entretanto, não se produz o nistagmo; diagnostico: a lesão está no bulbo entre o nucleo de Deiters e o feixe longitudinal posterior direito. Após excitar todos os canais de ambos os lados, encontram-se a vertigem, o desvio do index e a queda normais; entretanto, o nistagmo é nulo; diagnostico: a lesão está em pleno feixe longitudinal posterior. No caso de surdês total de um lado e inexcitabilidade labiríntica do mesmo lado, com reações normais do labirinto oposto, é sinal de lesão angulo-pontocerebelar do lado inexcitavel, e, assim, muitas outras conclusões que a clinica, ao lado dos conhecimentos anatomicos, pode fornecer para o diagnostico de localização.
Para nós, acrescentamos uma observação que já publicamos em colaboração como Dr. José R. Portugal, de ordem clinica, que os nossos casos até hoje têm confirmado: em casos de tumor intra-craniano, de evolução clinica progressiva datando de muito tempo (dois anos), não havendo sinais cocleo-vestibulares, espontaneos ou provocados, pode-se, de uma maneira geral, excluir a fossa posterior.
CONCLUSÕES1.° - No conjunto dos exames para a localisação das lesões encefalicas, o labirinto tem grande valor diagnostico; entretanto esse valor diminue de importancia, nos casos de forte hipertensão intra-craniana.
2.° - Tumor isolado do cerebelo não parece produzir nistagmo espontaneo.
3.° - Hiperexcitabilidade calorica com nistagmo amplo e arritimado não tem valor para a localisação de fossa posterior.
4.° - Em caso de tumor intra-craniano, de evolução clinica progressiva, datando de muito tempo, não havendo sinais cocleo-vestibulares, pode-se de uma maneira geral excluir a fossa posterior.
5.º - Depois do nistagmo, a queda é o sinal post-calorico mais importante.
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(1) Chefe da Clinica Oto-rino-laringologica do Serviço de Medicina da Aviação Naval Oto-rino-laringologista da Clinica Neurologica da Faculdade Nacional de Medicina do Rio de janeiro.
