Itabuna - Est. da Baía

L. P. de S., 7 anos de idade, pardo, brasileiro, residente em Itapuí, neste Município, foi trazido ao nosso consultório pelo seu pai, a 6-7-938, por indicação do Dr. Inocêncio Peltier de Queiroz, colega que então clinicava naquela localidade.

Contou-nos o pai da criança que, depois de nacidos os dois incisivos medianos superiores definitivos, há um ano mais ou menos, notou, externamente, uma elevação perto da asa do nariz. À pressão, com o dedo, sentiu um pequeno caroço (sic) endurecido. Este caroço tem aumentado, pouco a pouco, até atingir as proporções que ora apresenta, sem jamais ter o paciente sentido a mais leve dor,

Antecedentes hereditários. Mãe sadia. Teve 8 filhos; todos vivos e fortes se acham. O pai acusa passado luético em solteiro.

Exame. Estado geral bom. Pronunciado abaúlamento ao nível da região geniana do lado direito, levantando a asa do nariz e tornando a face assimétrica. (Fig. 1). Afastada a bochecha, via se que era apenas levantada pela formação tumoral correspondente à face anterior do antro de Highmore, dela não participando porém (Fig. 2). Ao comprimirmos está parte abaúlada, tivemos a nítida impressão de uma bola de celulóide que se deprime e volta à posição inicial. O palato ósseo do lado direito mostrava-se convexo; igualmente, o assoalho do vestíbulo da fossa nasal do mesmo lado.

No maxilar já havia três dentes definitivos: os incisivos medianos e o lateral, à esquerda. Todos os mais dentes temporários. Nenhum cariado.

O incisivo lateral, o canino e 1.º premolar, correspondentes à formação tumoral, apresentavam-se despolidos e moveis.

Puncionamos o tumor facilmente e aspiramos um líquido mucoso levemente sanguinolento.

O desenvolvimento do tumor, lento e indolor, a idade do paciente, a sensação de bola de celulóide, o líquido mucoso retirado, a convexidade da face anterior do antro maxilar, do palato ósseo e do assoalho do vestibulo nasal: foram dados suficientes para o diagnóstico de cisto paradentário do antro de Highmare.

Como demorasse um pouco em chegar-nos a radiografia pedida e precisasse logo regressar o pai do doente, foi este por nós operado, sem os esclarecimentos do radiologista, a 8-7-938, na Casa de Saúde "Dr. Alicio de Queiroz". Anestesia: narcose balsofórmica. Anestesista: Dr. Vítor Maron. Auxiliar: Dr. Orlando Galvão.

Operação. Seccionada e ruginada a mucosa, inicialmente com um golpe de goiva, dado obliquamente, em seguida valendo nos de pinça de Luc, (tão adelgaçada era a parede anterior do antro), retiramos a maior parte desta parede. Sem obstáculo, servindo-nos dum descolador de amígdala, descolamos o cisto das paredes do antro, encontrando, todavia, forte aderência na parte anterior ao assoalho, correspondendo aos alvéolos dentários. Houve, neste ponto, pequena rutura atraves da qual saiu, em jato, um líquido muco-sanguinolento. Sem querermos praticá-la, a rutura foi, entretanto, útil ponto de reparo, orientando a direção do dente incluso depois de extirpado o cisto. O antro maxilar revelou-se deformado e aumentado de volume. Com os ângulos apagados, assemelhava-se a uma cavidade irregularmente esférica.

Contra-abertura nasal; mecha de gase iodoformada saindo por ela; sutura da mucosa bucal. Realizamos uma Caldwell-Luc. (Dizemos, de passagem, não usar, na cura cirúrgica da sinusite maxilar, nem mécha nem sutura, como ninguem o faz atualmente).

Cometemos, nesta operação, uma falha, que, felizmente, nenhum prejuizo trouxe ao doente. Referimo-nos à contra-abertura. Desnecessário fazê-la de vez que o cisto não se mostrava infectado. Além disso, porque o afastamento da parede interna do antro fizesse desaparecer o meato inferior, a contra-abertura correspondeu quási ao assoalho da fossa nasal. No dia imediato à operação, retiramos a mecha. Preventivamente, aplicámos uma vacina antipiogênica. Sequência operatoria boa. Alta, 8 dias após. No exame então procedido, o doente baixando bem a cabeça, verificamos saírem, através da narina do lado operado, algumas gotas de um líquido inodoro e ligeiramente turvo.

Receioeos que a contra-abertura, inadequada à drenagem, devido a sua posição elevada em relação ao fundo do antro, facilitasse a penetração de secreção nasal, resolvemos, depois de aplicar outra vacina antipiogênica, fechá-la. Através da narina, após ligeiro descolamento das bordas da abertura da mucosa nasal, que era pequena, conseguimos o nosso intento socorrendo-nos de agulhas e porta-agulha de cirurgia ocular.

Em novembro do mesmo ano vimos o doente que estava perfeitamente são. A contra-abertura completamente fechada. Haviam desaparecido as convexidades do assoalho nasal e do palato ósseo. Em se queixando êle de ter dois dentes quási soltos do lado operado, com leve pressão retiramos o incisivo lateral e o canino que, com as raízes totalmente absorvidas, se encontravam presos apenas à mucosa gengival. Nessa época, foi tirada a fotografia representada pela Fig. 3. Uma vez extirpado o cisto, suturamos-lhe a parte aberta e injetamos um pouco d'água para se tivesse a impressão exata do volume e forma primitivos. (Fig. 4). Observa-se, à direita da sutura, uma saliência. O cisto, que era envolto em cápsula fibrosa, e possuia parede rija e espessa, exceto ao nível em que se deu a rutura, mostrava no seu interior massas amolecidas e um grande canino de corós voltada para cima, em relação ao antro maxilar, com curta raiz implantada na parede cística, raiz esta que, externamente, corresponde à saliência referida. Na fotografia, que agora apresentamos, vê-se o dente voltado para baixo; assim fizemos para ficar mais evidente. (Fig. 5).

O exame hiato-patológico da peça feito por Hélion Póvoa veiu assim exarado: "Ao exame microscópico notam-se vários tipos de tecidos em estado de proliferação, verificando-se placas ósseas, elementos adamantinos, formações musculares, que bem denotam a estrutura mixta da malformação congênita.

Diagnóstico: "Neoplasia teratomatosa".

A microfotogrefia, acompanhando o laudo, vem com os dizeres: "Ao alto, traves ósseas calcificadas; ao centro, feixes de fibras musculares lisas, cortadas transversalmente; em baixo, tecido conjuntivo". (Fig. 6).

Pedimos informes ao distinto professor Hélion Póvoa sobre os elementos epiteliais. Prontamente nos respondeu: "Os elementos epiteliais são alongados, dispostos ordenadamente, revestindo formações císticas ou em novelos imbricados múltiplos". Seguem microfotografias". Recebemos duas destas com os respetivos laudos. Lê-se em um deles: "Novelos de células epiteliais; em cima, placa óssea calcificada. Em baixo, formação cística'.

(Fig. 7). No outro: "Ao alto, à esquerda, formação cística com conteúdo mucoso. Em baixo, ao centro, placa calcificada. No resto do campo, proliferação epitelial". (Fig. 8).





Clinicamente, estamos em presença de um cisto pericoronodentário; histopatológicamente, em presença de uma neoplasia teratomatosa (disembrioma complexo ou teratoma da classificação de Letulle). Daí o título dado ao trabalho. Letulle, citado por Hélion Póvoa, denomina disembriomas os blastomas disgenéticos, revelados ao nascimento ou aparecidos ao curso da vida, oriundos de células embrionárias anormalmente inclusas na intimidade dos tecidos. As células heterotópicas disembriogênicas provêm de restos de órgãos que desapareceram, uma vez preenchido o seu papel formador de outros órgãos, ou de tecidos transplantados de sua séde normal subordinados a um transtôrno na organisação embrionária (teoria heterotópica de Ribbert, da inclusão fetal de Conheim-Durante) quer a um transtorno no desenvolvimento da blástula (teoria, de Marchant-Bonnet).

Letulle, em divisão esquemática, classifica os disembriomas em simples, mixtos e teratomatosos, segundo a maior ou menor complexidade dos elementos neles encontrados.

Exceto os cistos verdadeiramente foliculares, todos os demais provêm, como provou Malassez cistos relacionados com os dentes (e reconhece a unanimidade dos autores) de restos epiteliais da formação dentária inclusos nos maxilares, por este autor descobertos e fartamente estudados. Os restos epiteliais derivam-se do órgão adamantino e do cordão, que , primitivamente, ligava este órgão ao epitélio gengival invaginado de onde proveio.

Ora, sendo estes cistos blastomas oriundos de restos de órgãos que contribuíram para a formação dos dentes, dizermos nós, enquadram-se eles nos disembriomas,de Letulle. Segundo a sua maior ou menor complexidade, podem ser disembriomas simples, e o são quási todos, ou teratomatosos qual o caso aqui apresentado.

M. G. Delater denomina de "teratomas paradentários" a todos os cistos paradentários porque, diz êle, representam malformações tumorais disembrioplásticas. Achamos que ficaria mais acertada a denominação de disembriomas, já que nem todos os cistos paradentários são teratomas. Frey e Ruppe, citados por Marcel Wisner, chamam os cistos dentíferos de "tumores teratológicos". Estendemos a estes autores a crítica feita a Delater. Orientados no substancioso trabalho de Galippe-Malassez, podemos assim classificar os cistos dependentes do sistema dentário:





Galippe insurge-se, com muita lógica, contra a denominação generalizada de foliculares - que alguns autores dão a todos os cistos corono-dentários. Segundo a teoria folicular de Broca (apud Galippe), os cistos corono-dentários originam-se do amolecimento da polpa adamantina e consequente transformação cística. A teoria folicular não pode explicar os cistos paracoronodentários, pois, o dente há de, forçosamente, estar no interior da formação cística, consoante esta teoria. Sómente aos cistos pericorono-dentários pode ser aplicada. Nem todos estes, entretanto, se compadecem da teoria folicular. Para que sejam foliculares, no rigor do termo, é preciso o amolecimento da polpa adamantina se dê logo após formada a coroa, antes seja criada a raiz. Esta, uma vez formada, impele a coroa, que deixa o folículo e penetra nas cavidades do gubernaculum. O cisto, nessa época, com a raiz já formada, diz Malassez, deixa de ser folicular e é gubernacular, desenvolvendo-se às custas dos restos epiteliais do gubernaculum que proliferam e se vacuolizam em derredor do dente. Se esta proliferação, em vez de circundar o dente, colocar-se ao seu lado, formar-se-á um cisto paracorono-dentário.

O observado não tendo ainda idade de lhe terem saído os caninos definitivos, e, portanto, não se podendo notar a falta do canino definitivo correspondente ao lado doente, não devemos categóricamente afirmar seja o dente em questão um canino heterotópico definitivo ou supra-numerário. A radiografia nada esclareceu a respeito. Dizia o laudo do radiologista: "Observa-se obscuridade do seio maxilar direito". Era o que de fato se notava.

Todavia, como nos cistos corono-dentários encontram-se com maior frequencia dentes definitivos heterotópicos, julgamos seja tambem um definitivo o canino em apreço.

De coroa voltada para cima, em vez de o ser para baixo, proveio êle de órgão adamantino e bulbo dentário com direção anômala. O dente daí formado encontrou em sua marcha desviada restos epiteliais paradentários, que proliferaram e se vacuolizaram em seu derredor, constituindo a cavidade cística. Os elementos epiteliais revelados pelo exame histo-patológico falam em favor desta hipótese. O tecido conjuntivo, que envolve estes restos paradentários, diferenciando-se em elementos ósseo e muscular liso, completou a formação tumoral, a qual, envolta em cápsula fibrosa, invadiu o antro de Highmore deformando-o e gastando-lhe as paredes à medida do crecimento. Assim julgámos.

Não nos podiamos valer da teoria folicular, pois, como esclareceram e documentaram Malassez-Galippe, o dente possuindo raiz, a coroa já havia deixado o folículo e o derrame não se podia ter dado dentro deste.

Patogenia - Os cistos rádiculo-dentários relativos a dentes cariados dependem, segundo a opinião geral, da infecção dentária. O mesmo se dá com os epiteliomas cisticos. No que diz respeito aos cistos radiculos-dentários, em dentes sãos, e os cistos corono-dentários, quer sejam estes de origem paradentária ou folicular, diversas hipóteses são aventadas na sua explicação: traumatismo, infecção hematogênica, sífile, e infecção exogênica.

M. G. Delater, defendendo a última hipótese, vê, na infecção microbiana mínima vindo da boca através de uma cárie do dente temporário ou através do alvéolo do mesmo, a patogenia destes cistos. Os germens, passando do alvéolo do dente provisório ao gubernaculum, através do iter dentes, alojam-se entre as suas celulas epiteliais e as do órgão adamantino, aí ficando em latência, até que o enfraquecimento do terreno venha despertá-los. Como reação consequente, a proliferação dos restos epiteliais chega à formação de cistos.

Em apoio do que expende, afirma Delater haver surpreendido no exame de 21 teratomas (assim chama êle os cistos dentários) durante três vezes a migração microbiana do alvéolo de um dente temporário até o ápice do dente definitivo correspondente. Explica o silêncio dêstes germens, muita vez prolongado, (cita um caso de cisto corono-dentário aparecido aos 60 anos de idade) lembrando que, isolados no meio exterior, não recebem reforços de outros germens.

Adianta êste autor ser desnecessário invocar-se a teoria hematogênica de Crocquefer, a traumática de Bercher e a constitucional de Jacques. Está de acôrdo, porém, com Jacques em se procurar a sífile, quando o exame histopatológico não revela a passagem de elementos microbianos.

M. Albarran, citado por Henri Bouyssou e Galippe, vê na obliteração ou desvio do iter dentes a causa determinante da proliferação dos restos epiteliais na formação dos cistos dentíferos. Segundo sua hipótese, o dente encontrando obstruido ou desviado o caminho que havia de atravessar, a raiz exercerá forte pressão no fundo do alvéolo irritando e fazendo proliferar os restos epiteliais circunvizinhos.

Frequência - Os cistos dentários aparecem dos 7 aos 40 anos e, com maior frequencia dos 20 aos 30. Mais raramente antes dos 7 anos e depois dos 40. Se frequentes os radículodentários, fogem do comum os coronos-dentários, embora não sejam raridade. Mangabeira-Albernaz, respondendo solícita e gentilmente à informação que lhe pedimos, escreveu-nos as seguintes palavras de C. Partsch retiradas da "La Escuela Odontologica Alemã": Ao contrário dos radiculares, os cistos foliculares apresentam-se com muito maior raridade. No material do Instituto Odontológico de Breslau, em 20 anos de observação, encontraram-se 354 cistos da raiz e apenas 13 cistos foliculares. Hammer pôde reunir 121 casos de cistos dentários foliculares procedentes do considerável material do Instituto de Berlim. 38 eram da mandíbula e 83 do maxilar superior... O ponto de partida do desenvolvimento cístico acha-se com maior frequencia nos caninos e, depois dêstes, nos dentes do siso. Apresentam-se na maioria das vêzes, no segundo ou terceiro decênio, mas também foi observada a sua incidência em anos anteriores".

Declarou-nos Mangabeira-Albernaz ter visto apenas um só caso de cisto dentífero do antro maxilar em 21 anos de clínica, e que também Teófilo Falcão havia encontrado um único caso de cisto dentífero do antro maxilar, caso este complicado de sinusite. (Tivemos ocasião de ouvir Teófilo Falcão expor o seu caso ao 2.° Congresso Paulista de Oto-Rino-Laringologia e ler a publicação do mesmo na Revista Oto-Laringológica de S. Paulo).

Nimier, H., no Tratado de Cirurgia de Le . Dentu & Delbet, afirma serem mais frequentes os cistos corono-dentários do maxilar que os do mandibular, sendo nos primeiros encontrado com mais frequencia o dente canino e nos últimos o dente de siso.

Ruppe, Charles, em sua Semiologia das Afecções da Bôca e dos Dentes, consigna igualmente maior cifra de dentes caninos entre os cistos corono-dentários do maxilar e de dentes do siso entre os do mandibular.

Diz Mangabeira-Albernaz que Adrion, no tratado de Denker e Kahler, estabelece a proporção de 3/100 entre os cistos foliculares e peri-radiculares. Indica-nos um trabalho de Mário Otoni de Rezende, trabalho êste que não tivemos ocasião de consultar, relacionado a 3 casos de cistos dentíferos do antro de Highmore, sendo encontrado em todos três o último molar superior heterotópico.

Sintomatologia. Evolução - Os cistos dentários evolvem lentamente e quási sempre permanecem silenciosos no início, dada a sua escassez sintomatológica. Sómente a radiografia pôde surpreendê-los nesse período. Depois de atingirem certo volume, se localizados no maxilar, entumecem a parede externa dêsse osso. Progredindo com o crescimento, gastam essa parede, adelgaçando-a. E' nesse periodo que a compressão da saliência apresenta a sensação de bola de celulóide comprimida. Um passo a mais em sua evolução, e a parede externa do maxilar desaparece, ficando o cisto recoberto apenas pela mucosa. Podem invadir o antro de Highmore ou desenvolverem-se em direção ao assoalho nasal ou abóbada palatina. No mandibular, crescem afastando as duas tábuas ósseas que reagem, a princípio, espessando-se, depois se gastam, dando-se o desgaste frequentemente para o vestíbulo. Se infectados, podem determinar nevrite do dentário inferior. São tumores benignos podendo, entretanto, cancerizarem-se.

Diagnóstico - Impossível quando os cistos têm diminuta dimensão. Uma vez formada a tumefacção dos maxilares, é preciso diferenciá-la da exostose de origem inflamatória ou luética. Não apresenta dificuldade o diagnóstico se grandes as proporções dêsses tumores, pela simples inspecção, compressão e punção. Se há propagação ao assoalho nasal ou ao antro maxilar, vindo secundáriamente uma fístula, podem ser confundidos com uma rinite purulenta ou sinusite. A injeção de lipiodol no antro maxilar e radiografia imediata elucida esses casos. Um dente definitivo que falta, (sem haver sido extraído) em correspondência com uma tumefação dos maxilares, fala em favor de um cisto corono-dentário. Não ha confundí-los com os tumores malignos pela marcha dolorosa e ràpidamente invasora que estes apresentam. A idade do doente também deve ser levada em conta. Em quási todos os casos a radiografia presta relevantes serviços.

Terapêutica - O cisto abandonado a si mesmo termina na fistulização e infecção secundária. O tratamento é cirúrgico e resume-se na extirpação total, sem o que deixará margem a recidivas. Não descrevemos o método de cauterização de Cruet e o de epitelialização de Partsch porque são de pouco interesse atualmente. A terapêutica cirúrgica cifra-se à curetagem e à ressecção ou não do ápice com sutura imediata da mucosa para os pequenos cistos radículo-dentários. Grande o cisto, seja radicular ou coronodentário, uma vez extirpado, a cavidade deve ser tamponada, deixando-se de fazer a sutura ou recorrendo-se a ela segundo há ou não infecção. Retirado do antro maxilar, só deve ser feita a contra-abertura nasal se existir infecção.

BIBLIOGRAFIA

GALIPPE, V. - Les Débris- Epithéliaux Paradentaires. (d'après les travaux de L. Malassez. - Masson - Paris, 1910.
PÓVOA, HELION - Blastomas. pgs. 78-80-195-201. Flores & Mano, 1934.
RIBBERT - Tratado de Patologia General y Anatomia Patológica- Ribbert-Sternberg (tradução hespanhola da 2." edição alemã) Labor. S.A., Madrid, 1933. pgs. 237 e 238.
FORGUE, E. - Précis de Pathologie Externe, 8e. edition, t. 1, pags. 453-459 et t. 11, pgs. 248-257. Gaston Doin, 1928.
LENORMANT, CH. - "Tumeurs de Maxillaires in Précis de Pathologie Chirurgicale, t. 11, de Bégoin, MM. Bourgeois, Pierre Duval, etc., pgs. 704-726, Masson & Cie., Paris, 1929.
NIMIER, H. - In Traité de Chirurgie, Le ' Dentu & Delbet, tome V "Tumeurs des Machoires", pgs. 844-848 et 852-862, Baillière J. B. et Fils (Librairie), Paris, 1897.
RUPPE, CH. - Sémiologie des Affections de la Bouche et les Dents, pgs. 87-96, Masson, Paris, 1935.
GARROT, JEAN-HENRI - "Contribution a l'étude des Kystes Paradentaires Intrasinusiens - Thése pour le Doctorat en Médecine Bordesux, Impremerie Y. Cadoret, 1906.
BOUYSSON, HENRI - "Traitement des Kystes Paradentaires" - Thése pour Le Doctorat en Médecine, Imprimerie de la Faculté de Médecine, Paris, 1903.
CROCQUEFER, HENRI - "Contribution á L'étude Histologique des Kystes Paradentaires" - Thése pour le Doctorat en Médecine . lmprimerie Maurice Dormann, Paris, 1924.
FALCAO, TEOFILO - "Sinusite Maxilar Cronica, Canino ectopico e Cisto dentigero" - Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, Vol. IV, nov.-dez., 1936, n.o 6, pg. 1049.
DI BLASI, A. - "Voluminosa Cisti paradentaria dei seno mascellare destro' - L'Oto-Rino-Laringologia Italiana, ano III, n.o 2. Marzo, 1933, pag. 227.
D'ONOFRIO, FRANCESCO - "Un caso di voluminosa cisti paradentaria suppurata dei mascellare superiore" - Archivio Italiano de Otologia, vol. XXXVI, 1925, fasc. IV, pg. 215.
FAUCONNIER, HENRI, J., - "Les kistes paradentaires", Liège Médical, Avril 1933, n.o 15, pg. 465.
WISNER, MARCEL - "Les kystes dentaires", (Resumé des conférences faites le 19 mars 1933 à l'Hôpital Lariboisière (Service Prol. Lemaitre) - La Vie Médicale du 10 juillet 1933.
DELATER, M. G. - "A propos des kystes radiculaires sur dents saines" - Revue de Stomatologie, Mai, 1935, pg. 322.
CROCQUEFER, M. - "Kyste dentifère développé aux dépens de deux dents incluses" . Revue de Stomatologie, mars 1936, pg. 205.
CARVALHO, M. et Rey - "Kyste paradentaire du maxillaire inferieur' - La Revue de Stomatologie, Mars, 1932, pg. 153.
CROCQUEFER - "Kyste paradentaire développé 'vers la table externe du macillaire superieur, difficulte d'interpretation radiographique, "Revue de Stomatologie,
pgs. 150-152, an. XXX, 1928.
MARTINAUX & CARTIER - "Sur un cas de kyste paradentaire" - Revue de Stomatologie, an. XXXI, 1929, pg. 602-603.
KAHN, MOREL - "Kystes paradentaires et radiographié" - Les Annales d'OtoLaryngologie, mars 1934, pg. 253.
LEROUX, M. LOUIS -- "Kyste paradentaire deformant chez un adolescent" - Les Annales d'Oto-Laryngologie, n.o 3, mars 1934, pgs. 315.
REZENDE, MARIO OTTONI - "Kistos paradentarios. Cura Cirurgica com conservação dos dentes e sem necessidade de plastica, apresentação de 4 casos- Boletim da S. de M. e C. de S. Paulo, n.o especial, pg. 230. Semana de Oto-Rino-Neuro-Oculistica, 15-23 de outubro 1926.
HUNGRIA, SOARES - "Cisto dentario folicular infectado' - Publicações Medicas, dezembro 1936.
WORMS - "Lipiodol et kyste paradentaire" - Annales des maladies de l'oreille, tome XLVI, n.o 7, juillet, 1927, pg. 259, Soc. de laryngol., des hosp. de Paris, Seance du 9 mars 1927.
BUTHEAU, FÉLIX et PROBY, HENRY - "Kyste paradentaire á développement sinusal chez un syphilitique" (Guérison par Fintervention) - La Semaine Dentaire, 5-3-33, n.o 9, pg. 167.
JACQUES, P. - "Kystes radiculaires sur dents saines chez les enfants" - 47.o Congrés d'Oto-rhino-laryngologie in Presse médicale du 14 novembre 1934.
SOUCHET - "Kyste paradentaire volumineuz de la machoire superieure traité par la methode de Jacques". - La Normandie médicale, vol. XXXII, 1922, pg. 169.
DR. TRUFFERT - "Les Grands kystes dentaires de la machoire inférieure" - Le Bulletin médical, 30 déc. 1933, pg. 841.