(*) Trabalho apresentado e lido no XIX Congresso Internacional del Neuro-Oftalmologia, realizado em São Paulo de 11 a 17 de junho de 1954.

Talvez por ser a amigdalectomia palatina a intervenção cirúrgica praticada em maior escala no organismo humano, havendo sido até mesmo executada pelo próprio Hipócrates (1), justifique-se a ânsia dos cirurgiões especializados em simplificar, aperfeiçoar e melhorar sua técnica, o que deu margem a Roy R. Parkinson, em seu "Tonsil and Allied Problems", dizer que "there are as many tonsil operations as there are operators".

Desde 1933, iniciamos uma sistematização de técnica para a amigdalectomia palatina total, aproveitando as bases dos processos mais anatómicos da época, sobretudo o mais em voga, então, o da dissecção, do qual Portmann (2), na França, se tornou um dos maiores propugnadores. Começamos por idealizar as faquinhas em S para incisão da mucosa (fig. 1) .



Depois, por volta de 1935, contrariando o conceito expendido por Canuyt et Wild (3) de que "en chirurgie oto-rhino-laryngoiogique, théoriquement l'opéré devrait saigner facilement. Pourquoi? Parce que nous ouvrons dos artères, des veines et des capillaires, en un mot des vaisseaux et que nòus ne pratiquons pas d'hemostase. Nous ne faisons pas de ligatures, nous laissons librés et ouverts un cavum, tine loge amygdalienne, un sinus, une fosse nasale" - contrariando êste conceito, preocupávamo-nos com a hemostasia sistemática na amigdalectomia e já tínhamos abandonado as manobras com suturas as mais variadas, feitas com agulhas de tipos diversos, simplificando-a para ligadura facil com 2 pinças. Aliás, o problema tão temido, outrora, das hemorragias, desaparece com melhor conhecimento dá anatomia circulatória do órgão, em que os trabalhos de Brouca (4), de Keogh, de Salzberger e, sobretudo, as pesquisas de Mangabeira Albernaz, em parte já apresentadas (5), confirmam aquilo, que observamos em nossas dissecções anatômicas no vivo, no ato cirúrgico: l.º - raramente, encontram-se artérias sangrando nas amígdalas; 2.º - normalmente, os vasos venosos próprios se localizam no terço superior da loja amigdalina; 3.º - a maioria das hemorragias operatórias e pós-operatórias se observa por lesão do plexo venoso geri-amigdalino. Conforme se pode apreciar na figura 2, vêem-se duas pinças hemostáticas tipo Kocher (nós já usamos outras, entre as quais as de Halstead) longas, curvas, de ponta fina e sem dente, sendo usada a menos curva para apreender o ou os vasos em bloco e a mais curva para fixa-los por traz da primeira de modo a ficar sua ponta livre, permitindo a passagem do fio sob ela sem escapulir (ver figura 2).

Desde aquela época (1935), além da utilização sistemática em nosso serviço, também procuramos divulgar entre colegas amigos tal aquisição, fazendo mesmo demonstrações até na Baía, cidade a cuja Escola de Oto-Rino-Laringologia rendemos homenagem, de modo particular a seu grande chefe o saudoso Prof. Eduardo de Morais, em cujo Serviço Hospitalar, já em 1928, como interno de clínica, manifestávamos nossos primeiros anseios de aperfeiçoar a técnica da amigdalectomia palatina, o que então foi feito, modificando o aparelho de Fahnestock, primeiro ensaio de sistematização, então publicado na tese de doutoramento do Dr. João Guimarães (6). Como prova de boa acolhida encontramos em publicação ulterior de Castro Lima e Valente (7) a descrição, entre outras técnicas, daquela que originalmente divulgamos, observada com muita precisão nos termos e moldes por nós expostos e adotada por aqueles autores.



Utilizando sempre abridores de boca para manutenção de boa visão de campo, dando preferência ao de Whitehead, chegamos, após longos anos, à conclusão de que, com anestesia adequada local (afastados os casos dos indóceis e dos de anestesia geral), até as crianças de tenra idade, ficam não só com a bôca aberta, como também com a oro-faringe bem visível, se suas narinas são obturadas de modo a, sem preocupação conciente, forçar a respiração pela bôca, o que nós mostraremos ao estudar a técnica mais adiante. Assim, outro grande aperfeiçoamento simples e útil, reduzindo ainda mais as peças cirúrgicas a serem utilizadas, foi introduzido.

Mais tarde, além dos 2 pequenos entalhes que haviamos aplicado na borda livre do descolador de Hurd, que sempre usávamos, com o objetivo do mesmo não deslisar nas bainhas musculares ou nos tecidos indurados ou fibrosados, introduzimos o maior aperfeiçoamento no descolador (Êste descolador-aspirador, como todo o conjunto ora apresentado, já em 1949 era fabricado pela firma Stora Medical Instruments - 4570, Audubon Avenue - St Louis 10. Missouri. sob nossa orientação), fazendo-o também aspirador, de tal forma que, após muitos modelos de transição, já em 1949, chegávamos ao que ainda hoje utilizamos, com o orificio de sucção paralelo à borda livre, em sua face côncava, em faixa terminada nos entalhes anti-derrapantes ou um pouco além.



Com êstes aperfeiçoamentos progressivos, chegamos à sistematização que, há 5 anos, estamos utilizando sem mais alteração, dando-nos a satisfação de podermos apresentar aos colegas oto-rinolaringologistas não só uma técnica fácil, sem requisitos, especiais de habilidade individual, ao alcance de todos, capacitando uma execução dos tempos cirúrgicos segura e precisa, e com instrumental de aparência simples não impressionante, o que é fundamental para as operações em crianças que, sob anestesia local, acompanham muito bem todos os tempos cirúrgicos e o fazem sem reconhecer que estão sendo operadas (evitando trauma psíquico). Antes de descrever os vários tempos da sistematização por nós empregada, queremos salientar que, na quase totalidade dos casos, praticamos as amigdalectomias palatinas por motivo de alteração da saúde geral do paciente; não iremos estudar nem, por fugir a nosso objetivo do momento, comentar a questão da infecção focal como papel preponderante dos processos inflamatórios das palatinas; apenas relembramos os trabalhos de Worms e Le Mée (8) e de R. H. Parkinson (1), como, entre nós, o de Mesquita Sampaio e colaboradores (9), além de outros que fazem perfeita mise-au-point de assunto tão controvertido. Entretanto, consideramos, como médicos, de importância tão grande quanto a da perfeita operação do paciente, o preparo do mesmo como o tratamento pós-operatório, ambos com orientação clínica a ser melhor ajustada pelo próprio especialista, de comum acôrdo com o médico clínico assistente.



Ainda temos a considerar que, com a sistematização que ora divulgamos já passada pelo cadinho de uma longa experimentação; podemos amigdalectomizar crianças de apenas meses de idade, como velhos de mais de 70 anos (ver gráficos da figura 4), com a mesma simplicidade e segurança com que operamos um adolescente. Além disso, tal sistematização se presta para a retirada dos volumosos tumores amigdalinos, como há pouco tivemos oportunidade de executar em caso de sarcoma linfoblástico, como também oferece confiança para execução da amigdalectomia naqueles casos de anomalia vascular séria: tivemos oportunidade de operar 3 casos de procidência da carótida, sendo que num dêles estava a artéria em contato imediato com a palatina esquerda, o que nos levou a recobrí-la com parede muscular, sepultando-a no diedro posterior da loja; e isso, também, com manobra muito singela, como o fazemos nos casos de ruturas dos pilares por velhas cicatrizes de abcessos, que se tornam hiantes no ato cirúrgico: apreendemos o tecido muscular dum e doutro lado a serem ligados com as pontas das pinças que usamos para ligaduras, de forma tal que suas extremidades se ajustem, ficando as concavidades das mesmas em face uma da outra; devidamente ajustadas, deslisa-se o fio, envolvendo as duas pinças á um só tempo e, com isso, fixa-se o tecido com precisão e sem dificuldade, como perigo.

Finalmente, com tal técnica, podem-se remover quaisquer resíduos palatinos deixados por operações precedentes, como também, fazer-se correção plástica para cicatrizes retrateis viciosas, o que nos põe a seguro para pratica-la naquela classe de doentes em que a maior responsabilidade é exigida do laringologista - os cantores; pois, quando bem observada tal técnica, com os cuidados apropriados a tais casos de re-educação vocal, o que temos observado é sempre uma melhora na modulação do som, decorrente duma mobilização perfeita da caixa de resonancia faríngea, sobretudo dos pilares.

Mostramos abaixo, nas figuras 5, 6 e 7, respectivamente a pinça de fixação por nós confeccionada para atender a sua função de fixar e luxar a amígdala, acompanhando o conjunto na harmonia de suas linhas e de sua sobriedade; a alça-fria, de manejo simples e facilmente desmontável para corresponder a sua atribuição; e finalmente, o conjunto do material cirúrgico, normalmente por nós usado.



Após termos apresentado êste apanhado histórico, em que foram descritas, cronológicamente, as várias peças que compõem o conjunto do material cirúrgico por nós imaginado, confeccionado e utilizado, com o objetivo de, padronizando a técnica, alcançar um ato operatório perfeito e atraumático - vamos passar agora a expor o modo pelo qual agimos para com nossos doentes, baseados, de acôrdo como gráfico 4, nas 3.188 amigdalectomias efetuadas (neste cômputo foram excluidas todas as amigdalectomias executadas por nós obedecendo a outras técnicas, como também aquelas, cuja identificação individual para efeito estatístico não poude ser precisada, num montante de 250 aproximadamente), das quais 1095 executadas nêste período de 5 anos, a partir de 1949 e a terminar em 12 de maio do corrente ano (1954), quando foi usada precisamente, sempre, a mesmíssima técnica e material ora apresentados.

Preparo do operando: partindo do princípio de que operamos amígdalas que, por seu estado, estão a prejudicar o organismo, é obvio que a amigdalectomia em si representa um meio para alcançar um objetivo: a recuperação da saúde geral do paciente. Esta a regra geral, constituindo excepções os casos de operação por um motivo estritamente local das palatinas. Assim sendo, é obvio, também, que êste organismo, em que se vai praticar uma amigdalectomia, seja devidamente preparado não só para o ato cirúrgico em si, como sobretudo para que o mesmo venha a se recuperar daquilo que o prejudicava, de que a amigdalite era o foco causal. Nestas ,condições, de vez que as complicações gerais são em sua quase totalidade de infecção focal, instituímos o pre-operatório, no sentida de aumentarmos as defesas gerais do organismo, estimulando a formação de anticorpos (vacinas, proteínas, sobretudo iodadas, etc.), ao mesmo tempo associando um bismútico em dose muito pequena como modificador das mucosas e antiflogístico dos processos inflamatórios faríngeos, ao lado da desinfeção simples local e das vias respiratórias superiores (errinos); a isso, sempre ajuntamos o Cl2 Ca por via oral, em dose de 1.0 a 2.0 grs diários, o que não só parece dissensibilizar o organismo desintoxicando-o, como também, talvez por sinergia com os elementos outros especialmente as proteínas, melhorar o tempo de coagulabilidade sanguínea (nós fizemos medidas em série nos doentes a serem operados, antes e (depois do preparo de cerca de 3 semanas, notando sempre redução dêste índice). Sem considerar a idade elemento de monta na indicação da operação (10), reputamos o período de 3 a 5 anos o ideal, contanto que os surtos inflamatórios, sem maior prejuízo para a saúde geral, permitam aguardar êste período; sabemos que a amígdala doente prejudica o organismo desde a mais tenra idade, razão pela qual a indicação poderá se impor mesmo nos primeiros meses de vida.

A não ser as condições gerais absolutamente contra-indicadòras de amigdalectornia, como de qualquer outra intervenção cirúrgica, uma vez que se imponha a execução da amigdalectomia só não a praticamos nos processos discrásicos sanguíneos reais e sérios (hemofilia, hemogenia, etc), como nas doenças infecciosas em evolução aguda (como a tuberculose, a doença reumatismal, ete.) ou nos cardíacos, em descompensação acusada.

O aspecto clínico geral, o exame sistemático especializado e as medidas de coagulabilidade sanguínea e sangramento estabelecem a indicação ou contra-indicação do ato cirúrgico; êste, pela sistematização por nós apresentada, é de tal forma atraumático, que estende até aos cardíacos semi-compensados sua execução.

É de particular importância e prepara psíquico dos doentes, mesmo o dos adultos e, de modo especial, o das crianças; até aos 12-13 anos, solicitamos a colaboração dos pais no sentido de, preparando o espírito de seus filhos, mencionarem apenas que vão fazer alguns curativos, normalmente bem aceitos pelo doente, ficando por conta da auxiliar-anestesista desempenhar-se de sua tarefa, restando ao cirurgião, uma vez a anestesia feita, a execução do ato cirúrgico, em geral perfeitamente tolerado, contanto que sejam conservados os mesmos hábitos e local utilizados no ou nos exames e curativos anteriores. Após a intervenção, é sempre a criança informada de que já foi operada e isso por haver o cirurgião julgado conveniente na hora (explicação sempre aceita com alegria, e até com emoção por algumas delas). Como anestesia, utilizamos bloqueio local por "scurocaine" a 1%, na quantidade de 5-10 cc de cada lado, após pulverização cocaínica.

Além da anestesia cirúrgica propriamente dita, fazemos sistemáticamente anestesia retardada, para efeito pós-operatório, utilizando "lumetrox" ou alcool em doses adequadas, após o ato cirúrgico, o que nos tem dado resultados altamente satisfatórios e convincentes, e que deverá constituir assunto de trabalho a ser apresentado brevemente, tão logo o número das observações e o estado de suas conclusões nas permitam ilações e julgamento.

O uso do barbitúrico, cerca de 1/2 hora antes da intervenção, proporcional ao peso e ao estado físico do paciente, tem como finalidade entorpecer as reações ocasionais do operando, embotando um pouco sua mente, afim de permitir ao cirurgião não só uma anestesia local perfeita como, complementarmente, um ato cirúrgico seguro. Evitamos os entorpecentes violentos, sobretudo opiáceos, por suas ações secundárias sôbre os emunctórios orgânicos, expondo o doente a esforços físicos com vômitos, etc., o que sempre é desagradável e prejudicial a um operado de garganta. Nas crianças extremamente indóceis, utilizamos eter-oxigênio, superficial para contenção, sendo feita a anestesia cirúrgica local, comum. No próprio adulto, o preparo psíquico, convencendo-o sobretudo da benignidade e atraumacidade do ato cirúrgico, concorre grandemente para bom êxito da operação.

A posição de eleição do operando é sentada, ficando o doente do preferência na mesa devidamente apoiado de modo a encontrar-se em atitude que permita ao médico trabalhar livremente, evitando, por outrolado, deflexão da cabeça para não levar saliva, por gravidade, para a faringe anestesiada, o que ocasiona engasgo por penetração da mesma nas vias respiratórias inferiores.

Observados êstes cuidados pre-operatórios propriamente ditos, mediatos e imediatos, relataremos a operação que, para maior clareza e melhor apreensão de suas minúcias, descreveremos, mostrando os tempos fundamentais de sua técnica, através dos seguintes quadros adrede confeccionados:

Posição em que se apresenta o campo operatório (ver quadro 1); pela obturação dos orifícios narinários, conseguimos fazer que o doente, respirando exclusivamente pela bôca, a mantenha aberta em atitude de descanso (reflexo condicionado funcional). Tal idéia nos surgiu da observação de que todo paciente em que praficávamos concomitantemente a ressecção sub-mucosa do septo e a amigdalectomia palatina, sendo esta em 2.º lugar, sua execução era sempre melhor tolerada pelo operando, não obstante o natural cansaço que devera apresentar. Solicitamos que o doente não abra demasiadamente a bôca, afim de, mantendo a língua in-situ, dar perfeita visão ao campo operatório. Com tal requisito, abandonamos completamente o abridor-de-bôca, que só é utilizado nas anestesias gerais ou nos doentes demasiadamente indóceis.



A operação é iniciada com a incisão plástica da mucosa (ver quadro 11). Utilizando nossos bisturis em S um para cada lado, conseguimos, sem dificuldade, fazer uma incisão da mucosa rente a sua inserção na amígdala; começâmo-la ao nível do terço médio do pilar anterior, prosseguindo-a em direção ao polo superior (ver quadro III), contornando a ogiva da fóssula com um pequeno movimento de rotação do cabo do instrumento, já confeccionado para facilitar tal manobra (ver quadro IV); daí, descemos sob a mucosa do pilar posterior até seu terço médio, onde sai a ponta do quadro V). Nas amígdalas intra-célicas, a própria borda não cortante do bisturi afasta um pouco o pilar para mostrar melhor o ponto de sua penetração. Como não utilizamos, também, abaixa-língua, ajudamos a contenção dêste órgão com o próprio aspirador; que é usado desde o primeiro tempo da operação. A perfeita cicatrização da loja amigdalina, sem sirnéquias dos pilares, depende exclusivamente da perfeita execução de tal incisão, o que excele en importância, quando o operando é um cantor ou um orador: É deixada; mesmo bisturi, completando, num só bloco, a referida incisão. (vec em todo o contorno da loja, uma fita de mucosa recobrindo as bordas livres dós pilares, o que assegura a não formação de sinéquias ou cicatrizes viciosas.



Completada a incisão, fixamos a amígdala por seu polo superior (ver quadro VI), insinuando uma das garras dá pinça fixadora na zona cruenta, enquanto a outra prende o corpo amigdalino por sua face livre. Assim fixada, a pinça imprimirá os necessários movimentos de modo a luxar o órgão, permitindo que o descolador-aspirador, trabalhando sempre em contra-pressão com a pinça, em campo exangue, execute a liberação anatômica da amígdala (ver quadro V1I), de cima para baixo, cerce à cápsula, de modo a não lesar os vasos do plexo peri-amigdalino. Com um pouco de prática no manuseio dêstes instrumentos, todo e qualquer tipo de palatina pode ser operado; nos casos difíceis, em que haja aderências fibrosas pós-abscedáíias, duras, mistér se faz a coadjuvação inicial dos bisturis em S, já mostrados para a incisão, afim de abrir clivagem.

Feito o descolamento até o polo inferior, prolongâmo-lo de modo a liberar também a "plica tringularis", quando então, com a alça-fria (ver-quadro VI-II), introduzida atravez dá própria pinça fixadora, completamos a secção de toda a peça já liberada.



Esvasiada a loja, procuramos, com uma pinça de Kocher longa e curva, sem dente, pegar o ou os vasos que sangram, sendo nosso hábito apanhá-los, em bloco, ao nivel do terço médio da loja. Uma vez apreendidos os vasos por esta primeira pinça, erguemo-la suavemente e passamos sob ela, fixando-os, outra pinça semelhante, porém de curvatura mais acusada (ver quadros IX e X), de modo a ficar sua extremidade livre descoberta. Retirada a primeira pinça; é fácil passar o fio sob a ponta da segunda que está livre, não deixando que o mesmo escorregue. Apertamos o nó devidamente, após retirada da mesma pinça. Sistematicamente, ligamos vasos em ambas as lojas e em todas as idades dos operados. Insistimos em que, normalmente, os vasos ligados são venosos, raramente precisando ligar arteriais. As artérias sangrantes são encontradiças no diedro posterior ou no polo inferior. Após ligadura dos vasos (ver quadro XI) e limpeza da cavidade, praticamos a anestesia retardada e desinfetamos a loja com violeta-fucsina.

Quanto ao pós-operatório imediato, contra-indicamos formalmente o uso do gêlo, pelo perigo de resfriado a que expõe todos os doentes, sem nenhuma vantagem apreciável. Aconselhamos alimentação líquida e pastosa, tépida, desde o primeiro dia, se possível dentro dos hábitos do diário de cada doente; além disso, prescrevemos os analgésicos necessários, e antibióticos para prevenir infecção.

Quanto ao pós-operatório mediato, da mesma forma que nos referimos ao pré-operatório, recomendamos tratamento médico de consolidação, com a colaboração do médico assistente sempre que o doente o possua, visando a eliminação de todos os fatores que nos levaram à execução da, própria amigdalectomia.



Amigdalectomia Palatina Total Intra-Capsular - Sistematização de Técnica.

RESUMO

0 A. apresenta uma sistematização de técnica para Amigdalectoinia Palatina Total Intra-Capsular, que vem praticando desde 1933. Aperfeiçoou o material cirúrgico utilizado, com características realmente úteis e originais, conseguindo praticar uma operação atraumática, simples e perfeita. Utiliza sempre anestesia local, com base calmante, geralmente por barbitúricos. Raramente usa eter-oxigénio inhalante, e isso o faz, só superficialmente, para contenção de crianças muito indóceis.

Apresenta um quadro estatístico com 3.188 operações praticadas desde 1933, sendo que 1095 de 5 anos a esta parte, quando usou só a técnica que é descrita e que representa, para o A., seu aperfeiçoamento máximo. Os operados variaram, em idade, de meses até mais de 70 anos.

Todo o material cirúrgico utilizado obedece a seus desenhos e representam um conjunto harmonioso e prático, sobretudo,o aspirador-descolador de sua imaginação, que é o elemento-chave da técnica apresentada. Faz ligadura vascular sistemática.

Para perfeita compreensão do que é descrito, tem o A. um filme colorido, em que são apresentados gráficos elucidativos, completados com uma operação no vivo.

Total Intracapsular Palatine Tonsillectoiny - Systematization of Technique.

SUMMARY

The author presents a systematization of the technique for the Total Intracapsular Palatine Tonsillectomy which was initiated in 1933. The usual surgical material has been improved and modified with the result that a non-traumatic, simple and more perfected operation can now be carried out. The anaesthesia used is always local, premedication with barbiturates being employed. Only with nervous children is light ether-oxigen anaesthesia used as a means of immobilization.

Statistics are presented graphically on 3188 operations performed since 1933. Of these 1095 were carried out in the last five years using the newly described technique. The patients ranged in age from several montlis to 70 years.

All of the surgical equiptment utilized was originated by the author. The dissector-aspirator is the key element of the set-up and with the other tools provides for an easy and integrated operation. Systematic vascular suturing is more readily perforined.

A better understanding of the technique is provided by means of a color movie illustrating an actual operational procedure. This filme also presents graphic descriptions of the main procedures employed during the surgery and data concerned with the cases studied to date.

Amygdalectomie Palatine Totale Intra-Capsulaire - Systematisation de Technique.

RÉSUMÉ

L'Auteur présente une systematisation de technique pour l'Amygdalectomie totale intra-capsulaire, qu'il pratique depuis 1933. Ayant perfectionné le matériel chirurgical utilisé, avec des modifications vraiment utiles et originales, il parvient à réaliser une opération atraumatique simple et parfaite. Il utilise toujours l'anesthésie locale, complétéc, en général par les barbituriques. Il emploie rarement 1'éther-oxygène en inhalation; quand il le fait, c'est superficiellement, pour maintenir les enfants três indociles.

L'Auteur présente un tableau statistique avec 3.188 opérations pratiquées depuis 1933, dont 1095 au cours de ces cinq dernières années quand il usait seule ment de la technique décrite, ce qui représente pour lua le maximum de son perfectionnement. L'âge des opérés variait de quelques mois à plus de 70 ans.

Tout le matériel chirurgical utilisé a été construit suivant ses plans et représente un ensemble harmonieux et pratique, notamment l'aspirateur-décoleur qui est l'élément clé de la technique présentée. Il pratique systématiquement la ligature vasculaire.

Pour compléter et parfaire la compréhension du travai exposé, l'Auteur présente un film en couleurs contenant des graphiqgs explicites complétés par une opération sur vivant.

Inhiacapsuläre Totale Tonsiillektomie - Darstellung der technick

ZUSAMMENFASSUNG

Verfasser gibt eine Darstellung der Technick der, von ihm seit 1933 ausgefiihrten, intracapsulären totalen Tonsillektomie. Durch Vervollkommnung des chirurgischen Instrumentariums mit einigen praktischen und nenen Besonderheiten, gelang es ihm, die Operation in eiflen ausserordentlich schonenden, einfachen und doch vollkommenen Eingriff zu verwandeln. Es wird stets in Lokalanästhesie operiert und Bine leichte Basisnarkose mit Barbituraten verwendet. Ausgchliesslich hei selar unruhigen Kindern kommt eine oberflächliche Aether-Sauerstoff-Inhalationsnarkose zur Anwendung.

Es wird Bine statistische Uebersicht von. 3.188 seit 1933 ausgeführten Tonsillcktomien gezeigt, von denen 1095 in den letzten 5 Jahren mit der beschriebenen, nenen vervollkomnnten Technik durcligeführt wurden. Das Alter der Operierten schwankt zwischen einigen Monaten bis über 70 Jaliren.

Das verwendete chirurgische Instrumentarium, in Zeichnungen dargestellt, ist sweckmässig und praktiscli, wobei der entwickelte Absaugeund Ausschälapparat das wesentliche und neue Gerät vorstellt. Gefassligatur wird systematisch durchgefuhrt.

Verfasser verfügt über eínen Farbfilm in dem sur besseren Veranschaulichung der Operationstechnik diese in Skizzen und in Natura am Patienten gezeigx wird.

BIBLIOGRAFIA

1 - PARKINSON, ROY H. - Tonsil and allied problems - 1951.
2 - PORTMANN, GE ORCES - Traité de Technique Opératoire Oto-RhinoLaryngologique - 1932.
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4 - BROUCA, R. - Fuentes Arteriales de La Amígdala Palatina - La Prensa Médica Argentina - 1938.
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6 - GUIMARAES, JORO 0. - Em torno das amígdalas. Considerações gerais. Tese de doutoramento - 1927,
7 - CASTRO LIMA, O. e VALENTE, A. - Em torno das hemorragias da loja amigdaliana. Bahia, 1946.
8 - WORMS G. et LE MÉE J. M. - Les Foyers Amygdaliens - Paris - 1931.
9 - MESQUITA SAMPAIO J. A., MATTOS BARRETTO J., PAULA E SILVA J. e VICENTE AZEVEDO - a. c. - Amigdalas e Infecção Focal - São Paulo, 1944.
10 - FALCÃO, PEDRO - Le Facteur "Age" Dans L'Indication de L'Amygdalectorriie Palatine" - in Annals d'Oto-Laryngologie n.º 5-6, 1951,

DR. PEDRO FALCÃO - F. I. C. S.
Rua Visconde de Inhauma, 1050
Ribeirão Preto - Est. de São Paulo.