Observação de um caso, e pequena modificação operatoria. (*)
Os casos de imperfuração coanal, no dizer de G. LAURENS, "são de tal modo raros e excepcionais, que muitos especialistas nunca observaram, e pessoalmente, em mais de 28.000 fichas de enfermos, e em 26 anos de pratica, sómente observamos um unico caso, que abaixo descreveremos, detendo-nos principalmente na parte cirurgica.
E essa verdade sobresae do computo bibliografico, onde se vê que se trata de uma afecção rara, pois que HAAG, no seu estudo, só encontrou na literatura mundial até 1922, cem casos descritos e operados. Dessa mesma opinião é o Prof. VAN DEN WILDENBERG, de Antuerpia, que diz ter sómente encontrado em sua vasta clinica, dois casos, o que corrobora a opinião do Prof. LAURENS, de que "são de tal modo raros, que muitos especialistas nunca observaram".
Podem-se observar estreitamentos e obstrucções completas, quer sómente fibrosas, quer osseas, congenitas ou adquiridas, cicatriciais, por afecções destrutivas como a sifilis nasal, que depois de cicatrizada, pode deixar como sequelas, uma obstrucção completa fibrosa, ou simplesmente uma atresia do ambito coanal normal.
Segundo LAURENS, pode-se encontrar as variedades seguintes: INTRANASAIS, MARGINAIS OU CORNAIS, propriamente ditas, e FARINGÉÃS, que se extendem da face dorsal do véo da paladar, até á aboboda naso faringéa.
As variedades intranasais e coanais, são sempre osseas, a faringéa, entretanto, é sempre membranosa.
A imperfuração congenita, pode ser unilateral ou bilateral, sendo que nos casos de bilateralidade congenita, a gravidade do caso é muito maior, pois que se não intervindo imediatamente, pode pôr em jogo a vida do recém nascido. Entretanto, na literatura, encontra-se um caso, de um boxeur, campeão de seu peso, que tinha obstrucção completa e congenita, bilateral das coanas, o que não o impediu de atingir áquele titulo. (Caso de MOULONGUET. Soc. Laryng. des H. de Paris).
A adaptação nesse caso foi extraordinaria, e admiravel, firmando a opinião de BOURGEOIS: "que é singular como obstrução total pode ser tolerada pelo costume, gosando o individuo de um estado geral excelente", e, isso é curioso, quando se sabe, que as perturbações da respiração, dão disturbios na formação geral do organismo.
ETIOLOGIA.
As imperfurações coanais, são conhecidas desde muitos anos, e foram descritas pela primeira vez por OTTO, em 1830, sendo mais tarde estudadas por diversos autores, entre outros por DUCUING, MOURET, CAZEJUST, LANG, FRAZER, KAHLER, CASTEX, HAAG, VIALLETON, TOURNEUX, JACQUES, ESCAT, etc., etc. Segundo esses estudos, as imperfurações coanais, se encontram comumente com outras malformações congenitas, e mesmo familiares. O sexo feminino, seria o mais atingido, e o fator hereditariedade, deve ser tomado muito em conta.
PATOGENIA
A patogenia tem sido tentada explicar por diversas hipóteses, quer seja a proliferação exagerada de certos elementos do esqueleto nasal, quer a persistencia de vestigios buco-nasais, quer da não reabsorpção do véo do paladar primitivo.
As oclusões osseas são mais comuns do que as membranosas, sendo que a unilateral é mais frequente, havendo uma maior predominancia para o lado direito.
SINTOMATOLOGIA
A sintomatologia das imperfurações coanais, é a mesma de qualquer obstrucção nasal, porem como nestes casos é completa, os fenômenos podem ser mais acentuados, determinando, não raro, complicações para o lado do ouvido, o que se observa com extrema frequencia, sendo uma das causas mais comuns, da procura do especialista pelos enfermos.
TERAPEUTICA.
Os recém nascidos, que tem obstrução nasal completa, não podem respirar, mamar, etc., e podem morrer logo após do parto, si bem que se possam adaptar á respiração bucal em seguida, e nesses cases, só depois de muito tempo é que os pães procuram o especialista, ao verificarem, que a criança não respira por uma das narinas, ou por que tenham sempre grandes mucosidades nasais, ou porque tenham alguma afecção dos ouvidos, etc.
Sendo assim, a indicação operatoria nos recém nascidos é de extrema urgencia, porque a obstrucção bilateral das coanas, pode, como vimos, acarretar disturbios graves, para a sobrevivencia dos mesmos: as mamadelas são interrompidas, com extrema frequencia, a criança se alimenta deficientemente, decae e pode chegar até á morte, por inanição, si não se intervem sem demora.
Nas crianças e nos adultos, as indicações operatorias, são quasi sempre por impermeabilidade nasal unilateral, cujo diagnostico é sempre facil de se fazer, salvo nos casos em que ha, concomitantemente, com a imperfuração coanal, um desvio alto do septum, mascarando por completo aquela, e por não se ter feito, uma rinoscopia posterior em regra, e sólnente depois de operado o desvio do septum, é que se diagnostica a imperfuração, em vista de continuar a obstrução, que passou despercebida ao exame anterior.
Em alguns casos, as adenoides muito hipertrofiadas, podem mascarar, tambem, uma imperfuração.
DIAGNOSTICO.
Os exames para o diagnostico, são os comuns de todo exame nasal bem feito: rinoscopia anterior, depois de pulverisações de cocaina-adrenalina, verificação rinoscopica posterior, com levantador de véo com anestesia completa da faringe, alem das provas respiratorias comuns e usuaes, e das provas radiologicas sob meios de contraste
PROGNOSTICO.
O prognostico nos casos de imperfuração completa, é grave, e pode-se dizer que é incompativel com a vida: ou seja que acarreta a morte por asfixia, logo depois da criança nascer, seja pelos dísturbios alimentares e respiratorias, ou seja ainda, pelas distrofias que uma má respiração nasal provoca, no desenvolvimento fisico do enfermo.
Mesmo nos casos de obstrução unilateral, ou incompleta, e ainda que haja adaptação por parte da criança; sofre o organismo inteiro o contrachoque da insuficiencia respiratoria, com todas as suas consequencias para o lado da compleição somatica, deficitaria, da inteligencia precaria e da saude debilitada.
TERAPEUTICA. PROCESSOS OPERATORIOS.
Importante, é a questão da cirurgia das imperfurações coanais, pois que os diversos metodos aconselhados, são ainda discutidos, e passiveis de modificações, e por isso, resolvemos passa-los em revista, fixando-nos naquele que, aplicamos em nosso caso, com a pequena modificação que fizemos.
Quanto ás intervenções nos recem nascidos, o critério operatorio é unanime: intervenção imediata com o trocate ou trefina, fazer a perfuração, e esperar os resultados, e depois si não são de todo bons, reintervir mais tarde.
Nas crianças e nos adultos, os metodos preconisados variam.
LAURENS aconselha: a) reducção operatoria, á cauterisação ou á adreno-cocaina, do corneto inferior; b) resecção sub-mucosa da parte posterior do septum, isto é, resecção do vomer até a inserção do diafragma obliterante; c) excisão da obstrução ao bisturi, tesoura ou pinça, quando membranosa; ao escopro e martelo, quando ossea. Abstração de todo curativo ou dilatação. Diz que, com o processo de cicatrização, o orificio produzido, será reduzido ,á um terço, obtendo-se, assim ótimos resultados operatorios, funcionais e respiratorios;
UFFENORDE e VON EIKEN, procedem á resecção prévia submucosa do septum, resecção da parte mais posterior do vomer, como para a operação de HIRSCH-SEGURA, resecando ao mesmo tempo, a mucosa do septum, desprende a aderencia e excinde o diafragma, membranoso ou ósseo, que serra o espaço naso-faringéo, de maneira a ter uma coana ampla e unica, com os bordos muito afastados, de modo a não se poderem mais unir;
MOULONGUET indica, alem dos tempos de LAURENS, a resecção da parte posterior do vomer, como fazem UFFENORDE e VON EIKEN;
BOURGEOIS aconselha, nas imperfurações osseas, fazer ao escopro e martelo no angulo intero-interno, uma perfuração tão grande quanto possivel, depois abandonar o caso e deixar as cousas correrem, pois nesse caso a recidiva é sempre fatal, porem esta não é óssea, e sim membranosa, e nesse caso, se tratará depois, num segundo tempo, a recidiva membranosa pela diatermia, e se obtem excelentes resultados;
BEYNES preconisa o processo de VON EIKEN, com a resecção de todo o septum nasal, compreendendo toda a lamina do vomer;
TORTOLONA depois de fazer -a abertura da oclusão, e, regularisados seus bordos, coloca tubos de borracha, seja para manter abertas as coanas recem feitas, seja para provocar um processo de necrose por compressão, e guiar a cicatrisação numa direcção perfeita;
PALLESTRINI faz algum tempo depois, a dilatação progressiva da abertura, com cateteres de PEZZER;
REVERCHON e DIDIER propõem, utilisando o instrumental de SEGURA, derrubar a maior parte da parede obstrutôra, deixando a resecção da parte posterior do septum, para mais tarde, si o caso assim o requerer;
CASADESSUS, tambem, é partidario da perfuração da obstrução, resecção á pinça saca bocados, da maior parte do diafragma osseo e esperar;
JACQUES prega à abertura do diafragma com uma cureta de tamanho apropriado, e com a mesma cureta, controlando com o dedo indice da mão esquerda na faringe, alarga e, sobretudo, arredonda o orificio produzido pela perfuração, depois passa pelo naso-faringe uma pinça de vegetações, tipo CHATELLIER, da qual um ramo é insinuado na coana-livre e o outro na coana recem formada, e com um movimento brusco, arranca a parte posterior do vomer, de 1 a 1 1/2 centimetro de extensão, compreendido entre os ramos da pinça, arredonda os bordos e põe um tamponamento por 3 a 4 dias. Esta ultima parte, é muito violenta, e produz um traumatismo enorme, e diz textualmente: "Je dois signaler cependant que cette opération implique comme toujours un certian choc. Les malades font volontiers un peu de fièvre, il y a un peu d'infiltration de Ia joue, c'est tout de même un traumatisme, et chez le petit enfant il y aurait peu-étre un inconvénient à attaquer le womer d'une façon aussi brutale" ;
VAN DEN WILDENBERG, pratica a resecção sub-mucosa da parte posterior do vomer, seguido de ataque ao diafragma osseo ao escopro e martelo, terminando a operação, com a resecção de dois centímetros, do bordo posterior dos retalhos mucosos do septum, com tamponamento por dois dias;
ESCAT diz que sendo membranoso, faz a resecção ao bisturi, depois de alargada a fossa nasal, e si osseo perfura com uma trefina ou com escopro, segundo o caso, pois que o diafragma osseo que fecha a coava, pode não ser um simples septum osseo de espessura de 0,002 a 0,003 milímetros de espessura, e o mais das vezes um verdadeiro muro de 0,010 a 0,012 milímetros;
Os outros autores como Fernandez, Briani, Aldo, Galand, Asherson, Garretson, Thacker Neville, etc., empregaram técnicas inspirando-se nas precedentes, com algumas modificações complicadas.
Portanto, depois de estuda-las com cuidado, para aplicar no caso unico que se nos apresentara, procuramos tirar de cada qual a sua parte melhor, e nos fixamos em uma que, com a modificação feita, nos deu um resultado satisfatorio e persistente, sem recidiva, mantendo-se o orifício neo-formado em toda a sua permeabilidade.
Os tempos do processo adotado foram os seguintes:
1.° - Adreno-cocainisação da fossa nasal e vaso-faringe;
2.° - remoção parcial da parte anterior do corneto inferior e resecção de sua cauda;
3.° - incisão circular da mucosa da imperfuração, com um bisturi longo, tipo GRÜNWALD;
4.º - ataque á gôiva longa, concava, tipo SCHOETZ, em dois sentidos, de modo a formar uma perfuração pequena e redonda, na parte infero-interna do diafragma;
5.° - com uma serra concava, tipo PYNCHON, das que se usam para plastica nasal, serramos erro toda a inserção coanal, o diafragma osseo;
6.° - retirada com uma pinça do fragmento arredondado;
7.° - colocação de um tubo de borracha endurecido, de diametro convencional, entre dois tamponamentos: anterior e posterior.
O tubo ficará preso á um fio grosso de seda. O primeiro curativo será feito no terceiro dia; é um pouco doloroso, porem nos demais o enfêrmo os suporta perfeitamente, si bem que seja conveniente fazer uma pulverização com coca-adrenalina. O tubo permanecerá durante 15 dias, retirado e higienisado todas as manhãs.
A modificação alvitrada por nós se cinge: a) ao ataque do diafragma, não com o escopro em todo o tempo de sua destruição, e sim usando uma serra, que minora em muito o traumatismo, evitando, desse modo, alguma escapada do escopo e ferimento da parte posterior da faringe, com as suas complicações; b) dilatação permanente, imediatamente ao ato operatorio, por um tubo de cautchuc endurecido, pois pensamos que a sua permanencia ahi, evitará a recidiva, fazendo com que a cicatrização se dê em toda a periferia do orificio néo-formado, representando um papel de coordenador da cicatrização, alem da excitação mecanica que produz.
Observação.
J. A. M., com 18 anos de idade, branco, brasileiro, residente em Cruz Alta. Colonia Rio Branco. Ficha n.° 26.437.
Conta que desde criança, não respira pela narina direita, e da qual sempre lhe saiu abundante mucosidade, sendo-lhe impossivel associar-se por esse lado. Aos 8 anos foi operado das amigdalas e adenoides, por especialista, e ficou do mesmo modo. Agora, ha cerca de um ano, notou que ouvia menos do ouvido direito, o qual lhe doía, de vez em quando, principalmente, quando se resfriava. Depois, ha cerca de um mes teve fortes dôres de ouvido, do lado direito, após uma gripe, e o ouvido começou a supurar.
Por esse motivo veiu á consulta. Em seus antecedentes hereditarios, nada ha de notavel. E' o oitavo filho, de uma familia de 14 irmãos, de paes italianos e colonos. Todos os irmãos são fortes, e não ha nenhum morto na familia. Nos pessoais, tambem, nada ha de maior. E' um rapaz forte, robusto e corado.
Ao exame constata-se o seguinte:
OUVIDO: timpano perfurado, secreção na caixa, sem cheiro, gomosa e em vias de regressão; perfuração pequena e em vias de cicatrização; mastoide sem reacção e sem dôres; audição, relativamente bôa.
NARIZ: narina esquerda permeavel, ampla, normal. Narina direita fossa cheia de secreção muco purulenta; depois de evacuada e limpa, observamos que era impossivé1 assôar-se por esse lado. Tomamos de um estilete e sondamos, indo de encontro á uma parede ossea, em todas as suas direcções, que tapava completamente a coana direita.
Fizemos, então, com uma retração á coca-adrenalina, uma inspecção detalhada, o que confirmou in-totum o exame anterior; com o dedo exploramos o naso-faringe, e tocamos a parede da obstrução, em sua totalidade; continuando o exame, com o elevador de véo de HASSLINGER, fizemos a rinoscopia posterior, para melhor elucidação. A mucosa dessa região era um pouco mais rubra, o orificio tubario e rodete estavam muito aumentados de volume, com alguma secreção aderente.
Feito o diagnostico de imperfuração congenita unilateral da coana direita, e sendo esse o primeiro caso.que se nos apresentava, antes de operai-o, quizemos estudar o metodo operatorio, mais indicado, e que melhores e maiores probabilidades de exito apresentasse, para o efeito desejado. Como deixamos consignado antes, ao estudar os metodos operatorios, adotamos um metodo eclético, com uma pequena modificação, quanto ao instrumental e á dilatação permanente.
OPERAÇAO.
Anestesia do nariz e naso faringe pela adrenalina-cocaina a 10 %, em tampões seriados, renovados de 10 em 10 minutos; remoção parcial do corneto inferior na parte anterior e resecção de sua cauda; incisão circular mucosa da imperfuração com um bisturi longo, tipo Grünwald; ataque á gôiva longa, contava, tipo SCHOTZ, em dois sentidos, de modo a formar uma perfuração pequena e redonda, na parte infero-interna do diafragma; com uma serra concava, tipo PYNCHON, das que se usam para plastica nasal, serramos em toda a incersão do diafragma osseo á coana; retiramos com uma pinça o fragmento arredondado; colocamos um tubo de borracha endurecido, de diametro convencional, entre dois tamponamentos: anterior e posterior. Repouso no leito de 48 horas. O tubo de borracha fica preso por um fio grosso, de seda.
O primeiro curativo foi feito no terceiro dia. Foi muito doloroso, porem nos subsequentes o enfermo suportou perfeitamente, si bem que antes de fazei-os, antes da retirada do tubo, faziamos pulverizações com cocaina-adrenalina a 5 e 10 %.
O tamponamento completo só deixamos por 3 dias, pois é desnecessario e inconveniente, mantendo-se o tubo in-loco, sem o auxilio dos tampões. O tubo permaneceu durante 15 dias, higienizando-o todos os dias, depois de retirado. , Fizemos lavagens nasais com uma solução fisiologica, para retirar mecanicamente as secreções retidas.
O resultado foi ótimo e se mantem atualmente sem recidiva ou estreitamento. Os fenômenos auriculares cessaram logo depois, secando a supuração e melhorando a audição, a ponto de não haver diferença notavel entre o lado esquerdo e direito.
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