Oto-Mastoidite por Pneumococus mucosus - Strepto-pneumococus, Pneumococus n. 3 dos americanos. Streptococus capsulatus dos alemães.
Micro organismo que ainda não encontrou classificação satisfatoria e continua a preocupar bacteriologistas e oto-nino-laringologistas. Aceita a divisão dos grupos, hemoliticos e viridans, discute-se o poder patogenico assinalado nas observações ora ao hemolitico, ora ao viridans. A classificação de Berger veio complicar a diferenciação, com as suas numerosas especies, que os americanos procuram novamente agrupar. Os novos estudos parecem obedecer a um critério mais racional e destacam entre as raças de estreptococus aquelas que, de preferência, se abrigam no ninofaringe (Presse médicale - Hauduroy - R. Lancefield), ás quais cabe, segundo se depreende de estudos mais recentes, maior virulencia.
Há pois ainda que distinguir entre os saprofitas que se abrigam no rinofaringe, aqueles cuja virulencia é exaltada por fatores indeterminados.
A primeira referência sobre este germen cabe a Schõttmuller, em 1896, com a publicação de tres casos de meningite otogenica, nos quais identificou o pneumococus ou estreptococus capsulatus, dos alemães.
Entre as propriedades que caracterizam este germen, uma merece destaque e constitue o fenomeno de Neufeld, que consiste na lyses do germem em presença da bilis ou dos seus derivados. Com as outras raças de estreptococus este fenomeno não se realiza. Querem ainda alguns autores que a virulencia do germem seja tanto maior quanto mais acentuado fôr o fenomeno.
Tambem a optochina (ethylhydrocupreine) e a adrenalina possuem um poder especial para o pneumococo. As altas diluições 1/100000 e 1/200000 destas substancias impedem in-vitro o desenvolvimento do mucosus enquanto que as outras raças de estreptococus pedem diluições mais concentradas 1/10.000 e 1/5.000.
Estas duas ultimas provas são, todavia, discutiveis e não têm o valor do fenomeno de Neufeld.
Com relação aos animais de laboratorio, o mucosus parece ter uma afinidade especial para a cobaia, que resiste ao pneumococus e parece destituido de qualquer virulência para o coelho.
A evolução clinica da molestia se caracteriza pela lentidão e discreção dos sintomas que, traiçoeiros, não sobressaltam o ambiente. Via de regra, não há dôr ou, quando existe, é muito suportavel e intermitente. Cefaléa muito discreta, no mais das vezes sensação de ouvido obstruido. Audição relativamente normal, ou apenas alcançado o limite inferior dos sons graves com aumento da condução ossea. A observação rigorosa e cuidadosa da função auditiva é de grande alcance para a indicação terapeutica, especialmente cirurgica, quando a baixa da audição atinge determinado limite, ainda mesmo que o estado geral esteja pouco comprometido. A intervenção cirurgica é o unico recurso para impedir que a evolução da otite caminhe para complicações. Segundo George Laurens, esse limite corresponde á voz cochichada junto á concha. Nas mastoidites latentes, Siebemann e Tretrop subordinam a intervenção ao limite da audição e frizam que a indicação indepênde do tempo de inflamação, que se caracteriza pelo aspecto viscoso do corrimento, que valeu ao germem a sua denominação de mucosus. A reação inflamatoria é discreta e a temperatura raramente vai além de 38°. Habitualmente o termometro apenas registra decimos de elevação de temperatura e o contraste é flagrante entre o estado local e o estado geral. Se o incomodo do ouvido desperta pouca atenção, o contrario sucede com o estado geral. O abatimento é profundo e a astenia acentuada. O apetite se ressente e os traços fisionomicos denunciam, juntamente com a côr macilenta do rosto, que o organismo está profundamente alcançado e quando a molestia se inicia com resfriado, acidente comum, á gripe cabe, naturalmente, toda a responsabilidade deste estado.
O corrimento pouco abundante do ouvido traduz uma sensação de pressão que reclama, quando há dôr e estado geral mais perturbado, a repetição da paracentése. Na opinião da grande maioria dos especialistas, a consistencia viscosa da secreção é responsavel pela drenagem insuficiente, que favorece o afrontamento dos bordos da incisão. Todos estes fátos contribuenï para que a evolução se faça com extrema lentidão e tambem para que o paciente só tardiamente se préòcupe com o seu incomodo e assim se justifica porque o especialista é, sómente, procurado em periodo adiantado da molestia, quando complicações graves ameaçam a vida e, entre todas, merece especial referencia: a meningite. A latencia do processo morbido tambem justifica porque tais complicações se instalam; em geral, de fôrma brusca e contribuem para que todas as reservas se façam com relação ao prognostico. Nos casos graves e complicados, as lesões osseas são quasi sempre muito extensas e apresentam um aspecto peculiar, devido a secreção viscosa que o germe produz.
Rara nos primeiros anos de vida, a mastoidite pelo pneumococus-mucosos é relativamente frequente no adulto e menos observada no velho.
Se a evolução da otite média provocada pelo Pneumococus mucosus obedece, habitualmente, ao quadro que acabamos de descrever, o exagero deve evitar de igualar todo processo gripal que acomete a caixa. Tambem são bem conhecidos os catarros do ouvido médio que se arrastam, ás vezes, semanas a fio, pondo em jogo a paciência do doente e do médico. Há que separar o joio do trigo e não supôr que todo catarro do ouvido médio implica na possibilidade de uma intervenção cirurgica. Para o diagnostico diferencial, nos casos duvidósos, a clinica deve andar de parelha com o laboratório. A interpretação da radiografia merece atenção, sem nunca esquecer que todo e qualquer processo de reação da caixa se traduz por uma reação da mucosa e que o velamento nestes casos nada significa. Por ser insidiosa a evolução da mastoidite provocada `pelo Pneumococus mucosos há que meditar na interpretação de um film radiografico.
Os livros e as revistas nos edificam sobre os casos os mais desconcertantes e não permitem que se assente uma orientação sobre fatos isolados.
Os elementos para o diagnostico melhor se congregam quando fala a experiencia assistida por todos os recursos, que dispõe a ciência dos nossos dias, principalmente quando se associam a observação meticulosa e a assistencia permanente, contra a qual se insurge, infelizmente, quasi sempre, o paciente e aqueles que o cercam.
Na presença do Pneumococus mucosus há. que dobrar de vigilancia e analisar minuciosamente a sintomatologia. Em tal emergencia é sempre preferivel pecar por exagero. A observação ponderada e permanente do doente consegue, muitas vezes, afastar hipoteses absurdas, indicar a terapeutica a seguir e proporcionar resultados favoraveis.
Registro Particular n. 28.185, em 10 de Agosto de 1937 Dr. E. C., 64 anos, casado, residente em Recife. Vem á consulta por causa do ouvido E. Ha dois dias fui ver o paciente, em sua residencia, por causa de forte resfriado que atacara o ouvido esquerdo. Sensação de obstrução e alguma dõr. Ausência de temperatura.
Tratamento: inhalações, instilações nasais de electrargol e compressas quentes para o ouvido.
Rinoscopia anterior: Desvio e crista do septo a esquerda.
Otoscopia: Ouvido direito - normal. Ouvido esquerdo - tímpano de côr cinzento carregado sem outra qualquer alteração.
Insuflação: Permeavel a trompa. Catarro. Audição um pouco diminuída.
Diagnostico - Catarro do ouvido médio esquerdo.
Continuar com o tratamento. Voltar dentro de alguns dias se o ouvido continuar obstruido. Substituir as compressas quentes, que exacerbam a nevralgia, por Veramon.
17-8-1937 - Nevralgia. Melhor audição. Continuar com o tratamento, voltar depois de amanhã.
19-8-1937 - Insuflação. Voltar dentro de cinco dias.
24-8-1937 - Melhor. Mantem-se baixa a audição. Nevràlgia intermitente pavilhão da orelha muito sensivel. Voltar dentro de 3 a 6 dias.
30-8-1937 - Melhor da nevralgia. Insuflação. Catarro.
8-9-1937 - Vai melhor. Ficar em observação. Evitar friagem.
14-9-1937 - O paciente telefonou-me dizendo que pedira a presença do Prof. A., seu amigo e médico ha mais de 20 anos, por-ter sido acometido de forte nevralgia, ante-ontem, e este o aconselhou, por ser antigo luetico e porque já tivera por duas vezes atacados os 6.° e 7.° pares craneanos, iodo e bismuto. A urina foi mandada a exame.
15-9-1937 - Continúa com fisgadas intermitentes no ouvido esquerdo e nevralgia. A perturbação da audição é intermitente. Insuflação. Voltar dentro de 3 dias. Peiora com a mudança de tempo.
22-9-1937 - Como se queixasse de dôr em um dente, aconselhei que fizesse uma radiografia do molar superior, alcançando o assoalho do seio maxilar correspondente. (A radiografia nada revelou de anormal.
27-9-1937 - Como se sente melhor, não vejo razão para contrariar o desejo de ir para Recife, com a condição de ficar aos cuidados de um especialista.
Ao regressar domingo á noite, dia 7-11-37, fui procurado em minha casa por pessoas da família. Vinham solicitar a minha presença, em Recife. O Dr. E. C. se achava gravemente enfermo, na eminência de uma intervenção cirurgica Os telegramas falavam em liquido cefalo raqueano turvo, presença de germens, neutrofilia no sangue de 92% e veladas as celulas da mastoide esquerda. Já fôra solicitada, ha dois dias, a presença do Prof. A., por causa da confusão reinante sobre o diagnostico.
Frizei a extrema gravidade do caso e acedi à solicitação.
No dia seguinte, à tarde, era recebido, ao saltar do avião, pelo seu médico operador e logo nos dirigimos para o Hospital Centenário, onde se realizára, pela manhã, a intervenção praticada por este distinto colega e seus auxiliares. Ao penetrar no aposento do doente, pude constatar a extrema gravidade do caso. Nada mais se poderia fazer em seu beneficio. Agradeci negativamente a proposta para descobrir o curativo, acompanharia no dia seguinte a visita, se até lá, ainda, estivesse o paciente com vida. Informado de hipotese de abcesso encefalico, levantada por um colega, e não tendo sido feito o exame do fundo do olho, pude verificar, então, com um oftalmoscopio, que este se achava normal.
Em conferência, lembrei como ultima tentativa a injeção intra-raquidiana de sôro anti-pneumococico, praticada às 10 horas da noite e a seguir o seu medico assistente nos fez um relato minucioso do estado pregresso. Disse-nos que fôra chamado dias antei para ver o doente que se achava acamado, ligeiramente resfriado e febril. Aconselhou cafiaspirina, e não mais o viu. Informaram-me que o paciente costumava medicar-se pela dosimetria.
Na quinta-feira pela manhã, dia 4 de novembro, foi novamente chamado de urgência, por causa de uma disartria bastante acentuada, que se manifestou, sem outra sintomatologia a não ser decimos de elevação de temperatura.
Na suposição de uma complicação encefalica, foi pedida a presença de um neurologista, cujo exame afastou qualquer suspeita de complicação encefalica e constatou que os reflexos dos membros se achavam muito mais exaltados do lado esquerdo e, apezar do paciente já ter tomado até este dia um total de 44 injeções de Bismuto e lodo, firmou o diagnostico de meningite especifica. (Certamente influiu no espirito do colega a referência de paralisia anterior dos 6.° e 7.° pares cranianos, que cedera ao tratamento especifico).
Uma sangria e a reinjeção por via intramuscular de vinte c.c. do proprio sangue reintegravam, no dia seguinte, o paciente ao seu estado normal. Se a tempestade parecia serenada, a punção lombar revelava, todavia, turvo o liquido cefalo-raqueano, com predominancia de polinucleares e ausencia de germens. Tambem denunciava a hematimetria uma porcentagem muito elevada de polinucleares neutrofilos (92 %). Foi então afastada a hipotese de meningite luetica e admitido como causa possivel o impaludismol (o paciente habitava zona palustre).
Solicitada a presença de um otologista, este nada encontrou de anormal, tanto no ouvido médio, como na mastoide. Nenhuma perturbação auditiva.
No dia seguinte pela manhã, apezar do resultado sombrio dos exames, o estado de saúde aparente do paciente era tão animador, que foi sózinho ao banheiro fazer as suas abluções matinais e a familia Recebia, no Rio, um telegrama muito tranquilizador. Na tarde deste mesmo dia o quadro mudou bruscamente. A temperatura elevou-se acima de 39° e o reaparecimento da disartria se deu de fôrma tão acentuada que a sua linguagem se tornava incompreensivel. Faz-se nova punção raqueana e o exame bacterioscopico denunciou, então, no liquido cefalo raqueano turvo, a presença de um cócus disposto em cadeia, identificado posteriormente como sendo o "PNEUMOCOCUS-MUCOSUS ".
Copias dos Exames feitos em Recife - 2-11-37: "Liquido incolor, inteiramente turvo". Pressão deitado, manometro de Claude 10. Wassermann: negativo. Leucocitos 2.952. Albumina 30 %. Takata Ara tipo meta-luetico. Lange - 3311452000. Benjoin 0221021222210000. Nonne Apelt (fase I) Pandy Weichbrodt - Noguchi positivo.
Os exames bacterioscopicos e cultural resultaram negativos. Predominancia do polinucleares. Urina (boa) - Sangue: linfocitos 5,8 %, Monócitos 1,7 %. Polinucleares neutrofilos 92,1 %, eosinofilos 0,4 %, basofilos 1. Formas anormais: '0. Hematozoario negativo, Uréa 0,61 %. Creatinina 19,80 miligramos por 0/00. Glicose 1,65 por 0/00.
O exame do liquido, feito dois dias mais tarde, deu pneumococus, em cadeia e pela cultura foi identificado o pneumococus mucosus. Apezar da presença de germens e da leucocitose no liquor com predominancia de polinucleares e da neutrofilia no sangue, não foi feita a radiografia imediata das mastoides, sómente realizada no domingo 7-11-37, às 13 horas da tarde e repetida na madrugada de 9-11 por não estarem nitidos os detalhes e prejudicadas, em parte, pela posição.
(Copia do Boletim do radiologista: Esta revelou em posição lateral a apofise mastoide esquerda opaca, os' detalhes não estão nitidos e prejudicados, em parte, pela posição). Após uma conferencia, que durou várias horas pela, madrugada a dentro, resultou a indicação de intervir sobre a mastoide, intervenção que foi executada pela manhã.
O paciente foi para a mesa operatória ainda em perfeita lucidez. Sendo-lhe dito que ia fazer um curativo, respondeu em tom jocoso que seria uma operação clandestina. Audição do O. E. normal, surdez acentuada do O. D. (antiga). Suportou perfeitamente a intervenção, praticada com o auxilio da anestesia local. Achado operatorio referido pelo cirurgião: "Cortical boa, na profundidade secreção purulenta e fungosidade, celulas perisinusais comprometidas e processo de periflebite. A meningea exposta na altura do antro não apresentava reação'. Consultados os presentes sobre a conveniência de puncionar o encefalo, com o assentimento de todos, foram feitas várias punções em direções diversas, atingindo uma delas o ventriculo lateral,. dando saída a liquido cefalo-raqueano de côr roses. Saíu da mesa um pouco chocado, porém lúcido. As. 10 horas da noite, quando foi extraído o liquido cefalo-raqueano para injeção de sôro anti-pneumococico, o liquido, apresentou-se muito turvo e o exame bacterioscopico revelou o pneumococus-mucosus em extrema abundancia.
Faleceu às 4 horas da manhã de terça-feira, 10. O atestado de obito dizia: "Mastoidite latente, causa primaria. Meningite otogenica por pneumococus mucosus, causa secundaria-.
A septico-piemia, de evolução lenta, que se iniciou por um um catarro da caixa, teve por agente o pneumcocus-mucosus. E' conhecida e mencionada na literatura a marcha especial das complicações provocadas por este germe, que pode permanecer anos a fio e até mesmo a vida toda localizado no rinofaringe. Fatores diversos podem exaltar-lhe a virulência e lentamente, então, a sua marcha invasora se processar com sinais objetivos e subjetivos muito discretos para se manifestar de fôrma ruidosa quando atravessa as barreiras de defesa.
COMENTARIO
A meningite palustre, além de negativa á pesquiza hematologica, não encontra base no exame bacteriologico do liquido cefalo raquidiano, apenas apoio no fáto de ter o paciente habitado zona palustre.
A meningite infecciosa otogenica apresentava elementos mais do que suficientes para o seu diagnostico. A disartria com o seu cartão de visita (ouvido esquerdo lesado), o turvor do liquido, a polinucleose e a neutrofilia hematica eram elementos bastantes para atrair a atenção sobre o ouvido, no entanto foi tal a desorientação; que a radiografia da mastoide só foi lembrada na antevespera do falecimento do paciente. Todos os exames de Laboratorio foram solicitados e a radiografia, tardiamente pedida, ainda retardada de vinte e quatro horas, por se achar acamado, com angina aguda, o radiologista que a devia realizar.
A historia do doente, a disartria, o liquido cefalo-raqueano turvo, a neutrofilia eram indiscutivelmente manifestações de uma lesão DE FOCO. O paciente enfermou em principio de Agosto, foi para o Recife em fins de Setembro, sem outros sintomas que os indicados na sua historia. O fáto do paciente não ouvir com o O. D. e não ter havido referência sobre a acuidade auditiva do O. E. permite afirmar que as ligeiras perturbações auditivas do inicio da enfermidade não se acentuaram, do contrario todos aqueles que lidaram com o paciente teriam tido a sua atenção despertada pela surdez.
Georges Laurens, referindo-se ao valor da audição na indicação para o tratamento cirprgico das mastoidites latentes, aconselha a trepanação da mastoide quando a diminuição da acuidade auditiva permanece bastante acentuada. Voz cochichada apenas percebida proximo á concha ou junto dela. Siebemann e Tretrop subordinam a indicação cirurgica nas mastoidites latentes ao limite da audição e acentuam que esta indicação indepênde do tempo da inflamação.
Uma radiografia nada adiantaria quando começou o catarro do ouvido médio. Sem outro cortejo sintomatico não seria elemento suficiênte para qualquer indicação e é de todos sabido ë conhecido que qualquer catarro da caixa, que rrlodifica o arejamento das celulas da mastoide, se traduz na chapa radiografica por um velamento das mesmas. Aliás a radiografia, isoladamente, tem, quando muito, a equivalencia de um sintoma.
Le Mée e Sourice, na sessão de 16 de junho de 1933, na reunião da Sociedade de Laringologia dos hospitais de Paris, falando sobre as falsas mastoidites radiograficas, dizem textualmente "La radiografie des mastoides est herissée d'embuches".
No inicio da otite média, quando existe um ponto doloroso na altura do antro, constata-se à radiografia um velamento da mastoide; radiografias ulteriores mostram o reaparecimento da visibilidade das trabeculas celulares. Tambem pensam eles que a radiografia não dá indicação nos primeiros dias de uma otite. O velamento não é, dizem eles, ainda um sinal de lesão da mastoide (a nossa observação confirma este juizo). Que o pús esteja dentro ou fóra da mastoide, o aspecto radiografico é o mesmo, e apontam radiografias seriadas de um caso de adenopatia retroauricular com este aspecto.
Para melhor juizo fizeram a contra prova.
Cottennot, comentando a comunicação, diz que o fáto de uma radiografia se apresentar velada sórnente de um lado, não tem grande valor, porque tanto uma adenite, como um espessamento da parede podem falsear a interpretação, e acrescenta: no inicio das otites, têm-se frequentemente um velamento, um véo mastoidêo. E' preciso pois estar ciente para não concluir que existe nestes casos a necessidade de uma intervenção imediata. Ele estima que o elemento capital para o diagnostico é a destruição das trabeculas, visivel, sobre as radiografias.
Mais ou menos na mesma época, em Novembro de 1937, achava-se em tratamento no meu consultorio, Reg. 28.168, uma jovem freira da Congregação das Dorotéas, com. um quadro e uma historia mais ou menos semelhante. Catarro no ouvido médio, nevralgia, reação febril, cefaléa, timpano cinza sujo, ligeira reação da mastoide, surdez relativa e zoadas. Com a morte do Dr. E. C., seu conterraneo, a paciente ficou muito assustada e mais ainda, quando tomou conhecimento do laudo de uma radiografia que eu pedira ao Dr. Sicupira, para cotejo.
O laudo 33.470-76, 17 de Novembro de 1937, dizia: "Ausencia de celulas mastoidéas do lado D.".
De fáto a comparação entre as duas mastoides era para alarmar. Do lado esquerdo, celulas com todos os seus detalhes muito nitidos; á'o lado direito, desaparecimento completo destes detalhes, traduzindo-se por destruição.
Diante do quadro da molestia o exame radiografico não bastava para indicar uma intervenção. Conversei com a paciente e pedi que fosse informada da situação a Irmã Superiora da Congregação. Solicitei outros exames complementares de Laboratorio, todos eles negativos.
Era preciso evitar controversias futuras, tanto mais que a minha orientação se afastava do tratamento cirurgico.
Continuei com o tratamento prescrito e permaneci na espectativa armada, pronto para acudir ao primeiro alarme, conservando a paciente por longo tempo sob os meus cuidados.
Foi longa a enfermidade, que terminou pela cura, sem intervenção, após varias semanas. Ainda não tive oportunidade para mandar fazer nova radiografia das mastoides da paciente, que se acha ausente do Rio. Estou, todavia, curioso para saber como se comportou, com o tempo, aquela aparente modificação da estrutura da mastoide.
E' possivel que se não tivesse atraz de mim a experiencia de tres decadas de tirocinio na especialidade, aquela mastoide teria sido precipitadamente agredida por uma intervenção. Aliás a literatura, todos os.dias, nos ensina com a experiencia amadurecida, que devemos sempre fugir do critério unilateral.
O valor da radiografia, como elemento de colaboração, é indiscutivel. Isoladamente póde nos conduzir a confusões grosseiras, com primazia nas lesões agudas.
O laudo radiografico do Dr. E. C. diz: Esta revelou em posição lateral a apofise mastoide esquerda, opaca; os detalhes não estão nitidos e prejudicados em parte pela posição.
Se os detalhes não estavam nitidos e prejudicados em parte pela posição, porque não foram pedidas outras radiografias e em outras posições, sabido que a posição lateral não é a posição ideal e que outras posições ..Schuller, Stenwers e Mayer são as posições de preferencia aconselhadas, e a perfeita lucidez do paciente, que pilheriou sobre a intervenção, quando entrou para sala de operação, eram outras tantas razões para repetir as radiografias, insuficientes para esclarecer a situação.
O laudo cirurgico "cortical boa, na profundidade secreção purulenta e fungosidades, celulas perisinusais comprometidas, .processo de periflebite, a meninge exposta na altura do antro não apresentava reação" vem a favor das nossas considerações. A presença de pús, de fungosidades, de celulas perisinusais comprometidas com processo de periflebite, deveriam dar á radiografia um outro aspecto, e por não ter sido boa é que fala em mastoide opaca, em detalhes pouco nitidos, de fáto prejudicados pela posição. Todas estas considerações, especialmente a ultima, pediriam, é fóra de dúvida, outras radiografias em outras posições.
MASTOIDITE LATENTE - Na opinião de Taptas é a mastoidite que evolue preparando as complicações as mais graves, com ausência de sintomas que possam admitir que o paciente sofra do ouvido e referênda um caso visto por ele com outros colegas que não admitiram a hipotese da molestia ser do ouvido e atribuiram todos os sintomas de septiçemia a uma infecção do figado. Ao ser trepanada a apofise da mastoide, o osso estava apenas alterado e, no entanto, constatou-se uma flebite do golfo da jugular. A doente curou-se com a ligadura da jugular, com a abertura do seio e do golfo doente.
No caso do Dr. E. C. o laudo cirurgico diz mais ou menos a mesma cousa. Cortical boa, na profundidade secreção purulenta e fungosidades, celulas perisinusais comprometidas com processo de periflebite. A meninge exposta na_ altura do antro não apresentava reação. Houve indiscutivelmente ma stoidite latente, e o estreptococus-mucosos foi o responsavel pela evolução torpida da septicemia, que se desenvolveu com decimos apenas de temperatura, extendeu-se ao seio lateral, para brutalmente se manifestar com sintomas de meningo-encefalite, rotulados sómente na antevespera do falecimento do paciente.
A manifestação inicial de afazia interpretava a lesão do lado E. e a todos confundiu, apezar do Wassermann negativo no liquido cefalo-raqueano, do extraordinário aumento de elementos celulares e da pronunciada neutrofilia, na contagem especifica do sangue. Se a progressão do mal se fez insidiosa, escapou a unica oportunidade que talvez tivesse permitido interceptar a marcha invasora da infecção: Intervir no dia da explosão denunciada pela afazia. OTITE MEDIA SUPURADA AGUDA - MENINGITE SUPURADA - F. C. M., 54 anos, casado, funcionario publico (Biblioteca Nacional), residente em Copacabana. Registo n.° 28.437, em 12-12-1937.
Neste dia fui solicitado para examinar o paciente em casa. Estava acamado, doente do ouvido direito. Estivera gripado nos ultimos dias-de Setembro. No dia 3 de Outubro, domingo, o ouvido direito começou a supurar, sem outra qualquer manifestação e no dia 6 cessou a supuração. Ultimamente sentia-se muito fatigado e deprimido. Referem as pessoas da familia que o paciente padecera muito dos ouvidos, na infancia. No dia 9, saíu para trabalhar e voltou indisposto para casa, ás 2 horas da tarde. Neste dia teve ligeira supuração do ouvido, que cessou no domingo, á noite, quando se manifestaram tonteiras violentas. Em consequencia caíu da cama e machucou o braço. Estas tonteiras eram acompanhadas de vomitos, grande indisposição e suores. Nunca acusou cefaléa. A temperatura, que pela manhã do dia 2 não-passara de 37,2, elevou-se muito á tarde, acompanhada de grande agitação. As pessoas de casa não me souberam informar se o paciente estivera febril nos dias anteriores.
11/10/37: Passou o dia de ontem agitado, obnubilado, e temperatura muito elevada. Não mais se levantou da cama. Na madrugada de domingo os vomitos cessaram com- o uso da poção de Rivière. Quando examinei o paciente, ás 10 e 1/2 horas da noite; estava obnubilado, com temperatura de 40° e ausencia de cefaléa, assim como de qualquer outro sintoma meningeu. Havia 3 dias que o intestino não funcionava.
Pela otoscopia verifiquei a presença de alguma secreção purulenta no conduto do ouvido D. e o timpano muito congesto. Aconselhei que se fizesse o hemograma, a punção raqueana e o exame bacterioscopico e bacteriologico do liquido cefalo-raqueano.
Indicação terapeutica: gelo, Prontosil e Cilotropina na veia. Preveni a familia da gravidade do caso, e que se tratava de complicação de uma otite média supurada. Indicação cirurgica, Prognostico reservadissimo.
12/10/37: Punção raqueana: Liquido turvo e xantocromico. O exame bacterioscopico revelou a presença de numerosos germens com os caracteres de pneumococus. A semeadura do liquido cefalo-raqueano foi feita nos meios culturais apropriados e confirmou, posteriormente, o resultado do exame bacterioscopico - pneumococus-mucosos. O exame citologico mostrou a presença de numerosos polinucleares e alguns linfocitos (Dr. Eduardo Marques). Foram pedidos os exames complementares 4e laboratório, o doente levado para a Fundação Gaffrée e Guinle e logo operado.
Prévia injeção de morfina, anestesia por infiltração com novocainaadrenalina. Tecido osseo muito friavel, celulas ocupadas por secreção incolor e viscosa. A extensão da lesão ossea -motivou um esvasiamento petreo-mastoideo. As meninges, largamente expostas, assim como o seio Lateral, nada apresentavam de particular, apenas as pulsações das meninges eram sómente percebidas pela polpa digital. Ausencia de fistula ossea. A ferida operatoria foi parcialmente reconstituiria e o curativo feito com gaze iodoformada.
O paciente manteve-se calmo enquanto durou o efeito da morfina. Posteriormente entrou em fase de grande excitação e assim permaneceu até ás 5 horas da manhã do dia seguinte (13/10/37) quando faleceu.
DIAGNOSTICO - Surto agudo de otite média supurada do O. D. Mas-toidite. Labirintite. Meningite otogenica por pneumococus-mucosus.
A. G. R. J., 64 anos, casado, lavrador, residente em Silvestre Ferraz, "Fazenda das Tres Barras", Sul de Minas. Registro particular n.° 28.521, em 3/11/37.
Antecedentes: Já foi por nós operado, em épocas diferentes, de sub-mucosa nasal, sinusite maxilar esquerda, mucocéle do frontal direito e mastoidite do lado esquerdo Volta a consulta por causa do ouvido direito. Em fina de Junho deste ano teve um forte resfriado, acompanhado de dór de ouvido, zoada e maior surdez. Dóres fortes que duraram dois dias, constituidas por fisgadas intermitentes. Num dia de Agosto foi subitamente acometido de violenta tonteira, com ausencia de vomitos e cefaléa. Foi a Varginha, onde consultou dois especialistas que diagnosticaram catarro da trompa de Eustaquio e aventaram a hipotese de esclerose. Prescreveram Acoegenol. Como não melhorasse, veio ao Rio. Um especialista, consultado, insistiu no Acoegenol e insuflou ar na trompa de Eustaquio. Voltou para o Sul de Minas, sem obter melhoras. Dias depois do seu regresso a Minas a região retro-auricular D. inchou e simultaneamente o esterno-eleido-mastoidêo, na altura do seu terço médio. Diante do aumento de volume da região retro-auricular acompanhado de flutuação, um médico amigo da familia praticou atraz da orelha. e sobre o esterno-cleido-mastoidéo, duas pequenas incisões, que esvaziaram as duas coleções purulentas. Com a dilatação da coleção purulenta retro-auricular, o paciente notou que o cuido do ouvido (cachoeira) melhorou sensivelmente, sem deixar todavia de se manifestar com intermitência.
Com a melhora do cuido supoz que tambem as outras manifestações regredissem. s incisões permanecem abertas e o paciente preocupado com um ce~desequilibrio que se manifesta quando anda e desaparece quando está sentado ou deitado. Ausencia de nistagmo espontaneo. E dificil avaliar a capacidade auditiva do paciente por ter desde alguns anos diminuido a sua audição, atesta todavia melhoras subjetivas depois que a supuração sobreveio.
Pelo exame objetivo nota-se certa infiltração da região retro-auricular, especialmente na ponta, extendendo-se ao terço superior do esterno-cleidomastoidêo, com ausencia de reação dolorosa á pressão. Ao nivel da ponta e tres centimetros abaixo da -mesma notam-se dois pequenos pertuitos que dão a pús e sorosidade.
Otoscopia: Timpano sem reação, porém sem brilho. Diagnostico: Mastoidite D. com reação do labirinto. A radiografia, pedida ao Dr. Sicupira, n.° 33.396-7 (411-37) revela diminuição da permeabilidade das celulas mastoidéas D. Aconselho intervir o mais breve possivel.
5-11-1937: Operado na Fundação Gaffrée e Guinle. Anestesia local por infiltração de novocaina e adrenalina. Auxiliaram Dr. José Kós e int. Fernando Cunha. Mastoidectomia. Nada para o lado do seio lateral e das meninges, que foram expostas. Material colhido: secreção de consistencia viscosa, enviada ao Laboratorio, para exame bacteriologico. mucosus, quer no exame diréto quer nos meios culturais (Dr. Eduardo Marques).
11-12-37: Sequencias operatórias ótimas. Foi identificado o pneumococus
mucosus, quér no exame diréto, quér nos meios culturais (Dr. Eduardo Marques).
13-11-37: Sente-se bem. Passou a fazer seus curativos no consultorio. Queixa-se ainda de um certo desequilibrio.
16-11-37: Continúa bem. Muito melhor do desequilibrio e da surdez.
16-11-37: Continúa bem. Muito melhor do desequilibrio e da surdez. Pode seguir dentro de alguns dias para o Sul de Minas e fazer os curativos com o seu medico, como já fez com a mastoidectomia de anos atraz, quando por mim operado.
Correspondencia posterior trouxe ao meu conhecimento o completo restabelecimento do paciente.
Pela historia da doença logo se depreende a marcha da infecção. Em Junho resfriou-se, tendo dôres fortes, intermitentes, de ouvidos, constituidas por fisgadas e maior surdez. Em Agosto, tonteiras subitas e violentas. Diagnostico dos especialistas consultados: Catarro da trompa e aventada a hipotese de esclerose, confirmado por um especialista do Rio.
Decorridos alguns dias, supuração retro-auricular e infiltração do terço médio do esterno cleido mastoidêo. Estado vertiginoso. Foi providencial para o paciente a formação do abcesso retro-auricular que desceu pela bainha do esterno-cleido-mastoidêo. Não tivesse cedido a cortical externa e certamente de maior gravidade teriam sido as consequencias de uma infecção que levou mais de dois mêses para evoluir.
As tres observações que acabamos de relatar, escolhidas á dedo para cotejo, deixam bem patente a evolução caprichosa da òto-mastoidite pelo estrepto-pneumococus-mucosus. E' fato hoje aceito e indiscutível que este germe é hospede frequente do rinofaringe e pôde permanecer toda a existencia como saprofita, sem maior prejuízo para. o organismo. Com o hemolitico e o viridans constitue a triade mais temível de uma numerosa família ainda indecifrada, dos estreptococos, a qual está filiada o salivaris cuja aparente begnidade tambem ainda não foi esclarecida. Que o meio acido é favoravel ao desenvolvimento d'esta classe de germes não se discute emquanto que o meio alcalino é ótimo terreno para o desenvolvimento dos germes da fermentação em prejuízo d'aqueles.
A classificação atual é omissa porque assenta em caracteres variaveis com.exceção de algumas particularidades determinadas. As observações mais recentes salientam que nas infeções puerperaes parecem estar mais em jogo os estreptococos alojados no naso faringe dos medicos e enfermeiras e discute-se se realmente a contaminação se realisa atravéz das manobras digitaes ou contáto de objétos puluidos.
Na nossa primeira observação, o paciente resfriou-se e ficou varias semanas em tratamento de um catarro da trompa. Necessitando cuidar dos seus interesses fóra do Rio, pediu para se afastar desta cidade. A ausencia de qualquer sintoma de maior gravidade e a certeza que teria a assistencia competente na cidade para onde ia, caso fosse necessario, encontraram da minha parte a maior bôa vontade para satisfazer ao desejo manifestado. Aliásoutra não podia ser a minha conduta. A viagem foi feita sem incidentes e ao chegar ao seu destino, procurou um especialista. Este nada encontrou de anormal e muito menos qualquer sintoma que pudesse provocar alarme. O mesmo especialista só voltou a ser novamente consultado muito mais tarde quando se manifestou a afasia. Neste espaço de tempo esteve no interior do Estado, cuidando dos seus interesses. E' de supôr que o catarro inicial do ouvido médio tivesse despertado por fatores imponderaveis a virulencia do Strepto-pneumococus-mucosus , hospede habitual do rino faringe do paciente que silenciosamente invadiu a mastoide, (mastoidite latente). A invasão em profundidade só despertou a atenção daqueles que o rodeavam quando a perturbação da palavra sobreveio repentina, quasi dous mêses após a sua saída do Rio, e mesmo assim como houvesse antecedentes específicos, apezar do Wassermann negativo no liquor, a verdadeira causa só foi estabelecida quando indentificado no liquido cefalo raqueano na ante vespera do seu falecmiento, o estrepto-pneumococus-mucosus.
Na segunda observação a evolução foi muito mais rapida. Como a historia do paciente refere sofrimento dos ouvidos na infancia, é admissivel supor que os antecedentes tenham contribuido ou mesmo favorecido a evolução da otite média supurada que atravéz do labirinto acabou no acometimento fulminante meningo encefalico. Fôrma agudissima de otite média supurada provocada pelo estrepto-pneurnococus-mocosus que evoluiu de fôrma inteiramente diversa daquela que os livros e as revistas descrevem.
No terceiro caso tambem a evolução foi muito lenta. Por dois especialistas do interior foi feito o diagnostico de catarro do ouvido médio associado á esclerose diagnostico confirmado por um terceiro especialista consultado no Rio. Quiz a providencia que o locus minoris resistenciee da mastoide fosse a cortical externa na altura do antro e da ponta e a consequencia, uma fôrma atipica de mástoidite (Bezold). Acompanharam estes sintomas perturbações do labirinto a indicar a extensão da lesão em profundidade que a radiografia não denunciou. O paciente foi operado e restabeleceu-se completamente no decurso de algumas semanas.
A evolução, a analise dos sintomas, a interpretação das radiografias mostram como é dificil determinar uma conduta no tratamento desta fôrma de mastoidite, especialmente no inicio da enfermidade. Aliás como toda e qualquer otite média, cuja evolução se' torna caprichosa, exige uma assistencia permanente, só assim terá o especialista, acompanhando pari passu o paciente, a oportunidade de resolver sobre o momento de uma intervenção cirurgica, valendo-se, naturalmente, de todos os recursos ao seu alcance.
RESUME
L'auteur analyse trois observations doto-mastoidite provoquées par le strepto-pneumococus-mucosus et insiste sur 1'importance de son role comme saprophyte du rhino-pharynx.
Ce microbe caracterisé par la consistance visqueuse de ses cultures qui lui a valu sa denornination de mucosus il trouve dana le phenomene de Neufeld une proprieté tout a fait a part pour le différenciér des autres cocus, ses proches parents.
L'évolution de la maladie n'obeit pas toujours à la description classiquy des livres. En géneral torpide elle peut prendre quelquefois une allure completement differente, voire meme foudroyante. L'evolution se. faisant en sourdine la symptomatologie n'attire pas l'attention de l'entourage toujours dispose a voir autant de la part du malade comme du medecin une certaine exageration.
L'importance que certains otologistes veulent attribuer à l'abaissement de l'acuite auditive pour orienter le traitement chirurgical a ete dementi dans l'observation N.° I, dans 1'observation N.° 11, la marche foudroyante de la maladie n'a permis aucun controlle et dans 1'observation N.° III une surdite ancienne a empeche une analyse minucieuse.
L'interpretation des cliches radiologiques demande une certaine prudence et la repetition des radiographies, dans plusieurs positions classiques est toujours recommandable, sans oublier que le simple voile des cellules mastoidiennes ne suffit pas pour conclure un diagnostique.
La mastoidite latente a Strepto-pneumococus mucosus demande une observations rigoureuse et une assistance permanente autrement le malade risque sa vie et le medecin sa reputation.
(1) Docente da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil. da Academia Nacional de Medicina. Chefe dos Serviços de Oto-RinoLaringologia da Policlinica de Botafogo, do Hospital da Fundação Gaffrèe e Guinle e do Hospital de S. João Batista.
|
