As meningites serosas constituem um vasto capitulo e dos mais discutidos, da patologia meníngea : sob esta denominação são descritas síndromes meníngeas com sintomatologia clínica discreta, muito diversas umas das outras tanto por sua etiologia como pela evolução. Um elemento que as une, obrigando os clínicos a considera-Ias como, dependentes todas de um mesmo processo patogênico é a hipertensão intracraniana acompanhada pela hiperemia ou estase papilar, traduzida clinicamente pela cefaleia e, humoralmente, pela hipertensão manométrica com alterações discretas do líquido céfalo-raquidiano.
O quadro clínico, repetimos, é discreto na grande maioria das vezes. Geralmente a cefaleia, condicionada pela hipertensão intracraniana, é o elemento clínico predominante ou exclusivo e, não poucas vezes, dada a possível ausência dos outros sinais da série meningítica, ela não é atribuída á sua verdadeira causa; em geral é uma dôr contínua sujeita a exacerbações aparentemente sem motivo, aumentando pelas mudanças bruscas de posição e pelos esforços físicos. A temperatura e o pulso apresentam, mormente no início do processo, pequenas modificações que pódem passar completamente desapercebidas. A rigidez da nuca, o sinal de KERNIG necessitam pesquisa cuidadosa e, quando presentes, facilitam sobremodo o diagnostico. As contraturas, a epilepsia parcial ou generalisada são raras; quando presentes, são pouco acentuadas, com caráter fugaz ou intermitente. As paralisias dos nervos cranianos são extremamente raras; elas surgem de preferencia nos casos em que o processo meningítico é encistado.
O exame ocular revela a hiperemia venosa, o edema da papila, raramente a neurite óptica. A amaurose completa por neurite óptica bilateral já foi observada.
A punção raquidiana evidencia a hipertensão manométrica, ás vezes bastante acentuada. A prova da compressão profunda das jugulares, prova de QUECKENSTEDT, praticada isoladamente á direita e á esquerda e, depois, simultaneamente, é normal. Excetuam-se os casos em que existam tromboses ou trombo-flebites do seio lateral, principalmente na sua porção sigmoide, nos quais a prova é dissociada ou quando o espaço aracnoideu cerebral esteja isolado do espaço raquidiano pela existencia de um bloqueio ao nível ou pouco acima do buraco occipital. A retirada de certa quantidade de liquor faz baixar de pouco a pressão inicial, contrariamente ao que se observa nos casos de tumores cerebrais - não complicados de hidrocefalia secundaria - nos quais basta a retirada de poucos centímetros cúbicos de liquor para determinar uma queda brusca da pressão. Partindo desta verificação, AYALA determinou fórmulas para a pesquisa dos chamados quocientes raquidiano (Qr) e quocientes raquidiano diferencial (Qrd) obtidos em função da pressão inicial, da pressão final e do volume do liquor retirado. Nas meningites serosas, habitualmente, o Qr é maior que 5 e o Qrd menor que 2. O líquido céfalo raquidiano pôde estar completamente normal (CLAUDE) ou apresentar pequenas alterações: ligeira xantocromia, hiperal-buminose e hipercitose discretas. A's vezes ha tendencia para a dissociação albumino-citológica, principalmente nos processos que determinam a formação de cistos aracnoideus. Nos casos de bloqueio dos espaços aracnoideus, os resultados obtidos por este exame são diferentes conforme a punção seja praticada abaixo ou acima do obstáculo.
A evolução é variável - aguda, sub-aguda ou crônica - de acôrdo com vários fatores entre os quais sobreleva notar a predisposição individual, a intensidade do processo e sua etiologia.
A anatomia patológica da meningite serosa encerra ainda incógnitas que não poderão ser facilmente resolvidas dada não só a raridade dos casos levados á autópsia, como tambem a variabilidade das lesões encontradas por diferentes autores. Para uns, o fáto principal é o edema do encéfalo com infiltração serosa das meninges que determinam, secundariamente, uma irritação dos plexus coróides com consequente hiperformação de liquor. Para outros, o elemento essencial é constituído pela coroido-ventriculite com hiperformação de liquor, bloqueio das cavidades ventriculares e hidrocefalia secundária. Um terceiro grupo considera, além destas lesões, a infiltração serosa da pia-aracnoide ao nível dos seios venosos da dura-mater - via principal da reabsorção do liquor - determinando as hipertensões por hiporeabsorção.
Parece que tudo dependa ainda da etiologia, ou melhor, da via pela qual o processo se propaga ás meninges ou aos plexos coroides. Se é um processo tóxico ou infeccioso que se transmite por via sanguínia, coam maiores probabilidades serão atingidos primeiramente os plexos coroides onde se dão as trocas entre o sangue e o liquor. Se tratar de um processo infeccioso de vizinhança, transmitido através das paredes ósseas do cránio, serão primeiro lesadas as meninges. Os elementos principais, quasi sempre verificados, fazendo abstração da precedencia de um dos processos anátomo-patológicos sôbre os outros, são: edema cerebral, infiltração serosa mais ou menos profunda e generalizada da pia-aracnoide e do ependima, aumento da quantidade do líquido céfalo-ragüidiano. Esquematizando: uma encéfalo-meningoventriculite serosa com hidropisia.
Os exames histologicos, relativamente raros, não deram até agora resultados uniformes e convincentes; geralmente a histologia confirma fátos já evidentes pela inspecção macroscopica: hiperemia, proliferação ependimal, hiperplasia esclerótica das leptomeninges e da glia sub-ependimal com dilatação edematosa das malhas do tecido aracnoideu. Algumas vezes foi notada a infiltração linfocitária ao passo que em outras, mormente quando o processo causal é de origem infeciosa, a infiltração é predominantemente polinuclear.
O conceito que alguns autores fazem da meningite serosa, mercê das inúmeras causas que a pódem produzir e da confusão que por vezes se estabelece na apreciação da sindrome clínicohumoral, dilatou enormemente os limites nosográficos desta entidade mórbida. Descrita sob denominações várias e encarada sob prismas diversos pelos tratadistas, a meningite serosa apresenta a mesma complexidade nosográfica que, antes dos memoráveis trabalhos de PASTEUR, apresentavam, as meningites em geral. Assim como, com o progredir da bacteriologia, foram isoladas as várias especies de meningites septicas, assim tambem não são raros atualmente os esforços para desmembrar a meningite serosa, visando dar mais propriedade á denominação e maior facilidade á interpretação dos sintomas clínicos e humorais que se pódem apresentar.
Antes de dar os motivos da confusão reinante sobre o assunto, se fazem necessárias algumas palavras sobre as origens da terminologia e sobre a maneira de interpretar de alguns autores. São de MORGAGNI as primeiras referencias ao edema do encéfalo e á infiltração serosa das meninges nos indivíduos vitimados por moléstias infecciosas várias, durante a evolução das quais, sobrevinham sintomas de sofrimento cerebral. Estas verificações foram depois confirmadas e as mesmas alterações anátomo-patológicas encéfalo-meníngeas foram encontradas em certos casos de sarampo, de pneumonia, de tifo, de escarlatina, entre outras mais.
Mais próximos de nós, RILLIPT e BARTHEZ, negando toda e qualquer autonomia a estas lesões, as consideraram como simples modalidades clínicas da afecção primitiva e a descrição que eles deram da pneumonia cerebral, reproduz os principais traços da meningite. BOUCHET e outros tentaram isolar estas reações meníngeas secundárias e as descreveram como pseudo-meningites. Em 1892, HUTINEL já falava em meningites agudas supuradas e meningites agudas não supuradas, aplicando esta ultima denominação ás formas meníngeas frustas que sobrevinham no decurso de processos infecciosos. Em 1894, DUPRE' creou o termo meningismo, procurando reunir em um mesmo grupo, os casos nos quais se realizava a dissociação bem descrita por GRASSET: "meningites clínicas sem meningite anatômica". Posteriormente, diversas outras denominações foram propostas para designar as mesmas reações meníngeas : reações meníngeas simples, reações meníngeas secundarias, reações encéfalo-meníngeas, falsas meningites, meningítides, meningites benignas, fenomenos meníngeos agudos transitórios.
Antes, porém, em 1893, descrevendo a hidrocefalia, QUINCKE propoz, para algumas formas adquiridas dessa molestia, a designação de meningites serosas; ele deu á expressão um sentido clínico particular correspondente a um síndromes de hiper-tensão intracraniana e a denominação se aplicava, ao menos em parte, ás sindromes clinicas analogas que NONNE já descrevera com o nome de pseudo-tumores cerebrais. O fáto anátomo-patológico essencial em que QUINCKE baseava o diagnostico da meningite serosa, consistia na infiltração serosa das meninges e, mais particularmente, do epitélio ependimal, com formação de aderencias meníngeas ou ventriculares que bloqueavam o liquor determinando, respectivamente, as hidrocefalias externas e internas. Em consequencia deste bloqueio o liquido céfalo-raquidiano se acumulava nos ventrículos ou em cavidades encistadas situadas nos espaços aracnoideus, determinando o aparecimento do sintoma capital: a hipertensão intracraniana. Dêste, por sua vez derivavam a cefaléia, a hiperemia ou estase de papila e a hipertensão liquórica. As formas clínicas variavam de acôrdo com a localização do processo; a localização ventricular determinava uma meningite serosa ou hidrocefalia interna localizada ou generalizada conforme o bloqueio fosse total ou interessasse sómente um dos ventrículos laterais; a localização no espaço subdural provocava uma meningite serosa ou hidrocefalia externa, localizada ou difusa.
Para QUINCKE portanto, de um modo geral, meningite serosa constituia modalidade clínica de limites nosográficos bem nítidos, simulando tumores cerebrais, determinada por uma reação aracnoido-ependimal de natureza variável - infecciosa, tóxica ou traumática - condicionando a hiperformação e a estagnação de líquido oéfalo raquidiano no interior da cavidade craniana. Ao lado de reações cuja etiologia poderia ser facilmente determinada, ele admitiu outras, protopáticas ou idiopáticas, que denominou de meningites serosas ou hidrocefalias adquiridas angioneuróticas, atribuindo sua patogenia a disturbios vasomotores.
A denominação empregada por QUINCKE entrou logo em grande voga e desde então a expressão foi empregada, pode-se dizê-lo, para designar toda e qualquer meningopatia que não se encaixe - por seus caraterísticos clínicos, anátomo-patológicos e humorais - no quadro de qualquer das meningites agudas ou crônicas habitualmente conhecidas. Assim é que passaram a ser meningites serosas todas as formas meníngeas frustas que ocorrem em variadas infecções e que anteriormente eram catalogadas como reações meníngeas simples, falsas meningites, pseudomeningites, meningismo, etc. Algumas intoxicações, endógenas ou exógenas, entraram também no rol das causas suscetíveis de determinar as meningites serosas (uremia, diabete, alcoolismo, saturnismo, etc.). MARINESCO e GRIGORESCO relataram recentemente um caso de meningite serosa secundária - a raquianestesia. Os agentes físicos também foram imputados QUINCKE já acusava o aquecimento e o resfriamento bruscos, a exposição, prolongada ao sol. CLAUDE chamou a atenção para as ações reflexas várias com ponto de partida visceral (parasitóses intestinais) que seriam capazes, pela sua repercussão sôbre a vaso-motricidade cerebral, de provocar uma hipersecreção passageira do líquido cérfalo-raquidiano. Alguns autores julgam existir uma predisposição individual para a meningite serosa (MARINESCO). CLAUDE acredita que sejam predispostos, para essa moléstia; os indivíduos cujo sistema nervoso vegetativo é facilmente excitável.
Não ha certeza absoluta, nem perfeita concordancia, sôbre o que se deva considerar como meningite serosa. O próprio CLAUDE, um dos autores que mais têm estudado a questão e que, dentro de alguns dias, será o relator de um tema sôbre o asunto na 13 á Reunião Neurológica a realizar-se em Paris (3o e 31 de Maio de 1933), assim define a questão: "A expressão é discutível, pois que ela parece indicar que sob este nome se designam processos inflamatórios meníngeos que não chegam a supuração mas aos quais a presença de albumina e de elementos figurados conservam o característico histológico diferencial das meningites. Nas várias formas que descreveremos, trata-se de um aumento generalizado ou de um acúmulo localizado do líquido céfalo-raquidiano que se produz sob a influencia de reações inflamatórias sub-agudas do cérebro, do ependima ventricular e das meninges".
A definição, como vemos, é bem deficiente, imprecisa e, até mesmo, contraditória, pois que o mesmo CLAUDE, em seu livro, define a meningite serosa simplesmente como sinônima de hidro cefalia : "o acúmulo de liquido céfalo-raquidiano nas cavidades ventriculares é, nas hidrocefalias, a consequencia de um processo inflamatório com lesões dos plexos coroides ou alterações do revestimento ependimário dos ventrículos. As ependimites sub-agudas ou crônicas realizam, portanto, o sindromo hidrocefalico". E, mais adiante: "Vê-se, pois, por qual mecanismo se podem constituir estas hidropisias ventriculares, estas meningites serosas localizadas ou circunscritas".
FONTECILLA considera a meningite serosa como uma produção inflamatória: "Sob esta denominação designa-se uma reação meníngea do tipo inflamatório cuja consequencia principal é a hipertensão intra-craniana condicionada pelo aumento da quantidade do líquido céfalo-raquidiano o cuja causa pôde ser de origem infecciosa, tóxica ou traumática".
Pelas definições acima vemos que alguns autores reunem sob o rótulo de meningites serosas processos que forçosamente são diversos sob o ponto de vista da patogenia; alguns são consequentes a alterações de caráter inflamatório, ao passo que outros derivam de fenomenos dependentes de compressão mecanica : os primeiros, devidos á aracnoido-ependimite, constituiriam a meningite ou a ventriculite propriamente ditas, ao passo que os segundos, cuja carateristica principal é a hipertensão ou melhor, o aumento da quantidade do líquido céfalo-raquidiano, deveriam constituir o grupo das hidrocefalias.
Já se esboçaram tentativas para delimitar as fronteiras nosológicas da meningite serosa. BEUTTER, por exemplo, já se rebelou contra a amplitude do conceito atual desta afecção, dizendo: "Observei numerosos casos que me pareciam ter a sintomatologia do que se convencionou chamar, bastante imprópriamente, de meningites serosas". BÉRIEL sente também a imprecisão das definições dadas para a meningite serosa, julgando a questão extremamente confusa. Este autor pensa ser abusivo considerar as meningites serosas como causa da hipertensão intra-craniana. SICARD, além de se insurgir como os precedentes, considerou a meningite serosa como moléstia perfeitamente definida apresentando caraterísticos clínicos e humorais bem distintos. Ele propoz que se considerassem as várias reações meningeas provocadas pelas infecções, intoxicações e traumatismos como simples sindromes meníngeas secundarias; as formas determinando o aparecimento da hidrocefalia deveriam ser catalogadas como ventriculites serosas ou ventriculates hipertensivas. Este autor classifica como meningites serosas tão sómente os casos de etiologia absolutamente desconhecida, admitindo que um gérme ultra-visivel seria o responsável pela afecção, provocando o aparecimento de uma reação inflamatória aracnoido-ependimal a qual crearia uma sindrome cujas três carateristicas principais seriam: a hipertensão intra-craniana, a hiperemia ou estase papilar e a hipertensão liquórica com um líquido céfalo-raquidiano quasi normal, com tendencia á dissociação albumino-citológica.
O modo de pensar de SICARD, brilhante como doutrina, provocou logo discussões acaloradas e numerosos autores negaram terminantemente a existencia da meningite serosa como entidade mórbida distinta e independente (FLEISH,MANN). Recentemente MARGELIUS considerou a meningite serosa como "uma determinada reação que se manifesta com hiperemia, edema e alterações exsudativo-proliferativas das meninges" (cit. por D'ANTONA). Segundo esta definição, na meningite serosa não se trataria de um simples hiperprodução de liquor, mas sim de um verdadeiro exsudato inflamatório verificado pelo aumento de albumina e dos elementos citológicos do liquor (D'ANTONA).
Pondo de parte as ideias de SICARD, inúteis por não serem confirmadas na prática, é preciso convir que, realmente, a denominação de meningites serosas caberia melhor a estas formas nas quais a sintomatologia clínica se traduz por sinais da série meningitica e nas quais o líquido céfalo-raquidiano se apresenta com alterações de caráter francamente inflamatório. Como já notámos linhas acima, a denominação deveria ser reservada para os processos agudos ou sub-agudos meníngeos traduzidos por sinais clínicos nítidos, por alterações liquóricas, e, sob o ponto de vista anátomo-patológico, pelo edema encéfalo-medular e pela infiltração e hiperemia do tecido aracnoido-ependimal. Quando o processo atingisse a fase crônica, fase cicatricial, com proliferação da neuróglia e do tecido conjuntivo subependimal, com bloqueio das cavidades ventriculares e consecutivo aumento da quantidade global de líquido céfalo-raquidiano, estaria realizada a hidropisia ventricular, sendo licita a denominação de hidrocefalia. Em um mesmo doente, portanto, poderiam se apresentar duas sindromes distintas tanto por sua evolução como pela sintomatologia. A primeira, como consequencia banal de infecções, intoxicações e traumatismos, seria a verdadeira meningite serosa. A segunda, hidrocefalia interna ou externa, surgiria imediatamente após a formação de aderencias ventriculares ou meníngeas. Na primeira, o liquor apresentaria pequena hipertensão ao lado de alterações químicas e citológicas de caráter inflamatório; na segunda o elemento principal seria notável hipertensão inicial com pequena quéda após a retirada de certa quantidade de liquor fornecendo os quocientes de AYALA dentro dos limites assinala-dos mais acima; o líquido céfalo-raquidiano seria normal ou com pequena tendencia á dissociação albumino-citológica.
Embora estes dois quadros nem sempre se possam diferenciar na prática, não sendo possível perfeita distinção entre a terminação de um e o início do outro, parece ser este o conceito atualmente adotado pela maioria dos clínicos. Assim, modificando ligeiramente a classificação exposta por ECKST.EIN, em conferencia realizada na Associação Paulista -de Medicina, em Outubro de 1931, pensamos que as meningites serosas devem ser consideradas como reações encéfalo-rneningo-ventriculares banais, comuns a todas as infecções e intoxicações, sobrevindo tambem condicionadas por traumatismos e por processos irritativos de vizinhança, classificáveis como segue:
a) Meningites serosas infecciosas
b) Meningites serosas tóxicas
c) Meningites serosas traumáticas
d) Meningites serosas concomitantes (processos osseos vizinhos, processos tumorais).
RESUME
DR. OSWALDO LANGE - Les méningites séreuses.
Dans cet article, VA. fait une étude d'ensemble sur 1'état actuel dos méningites séreuses et passe en revue les différentes noms donnés á 1'êtranger pour désigner ces sorts de méningites.
En conclusion, 1'A. pense que les méningites séreuses doivent être considerées comme des "réactions encephalo-méningo-ventriculaires banales", communes á toutes infections et intoxications, et aussi, aprés des traumatismes et irritations du voisinage. Alors la alassication en: a) méningites séreuses inféctieuses; b) méningites séreuses toxiques; c) méningites séreuses traumatiques; d) méningites séreuses concomitantes.
(1) Do Serviço de Neurologia da Faculdade de Medicina.
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