Estas duas entidades morbidas, recem-crismadas, depois de preocuparem os medicos, começam a prender a atenção dos otorino-laringologistas, pelas suas manifestações para o lado da boca e da faringe, razão que me anima a ocupar hoje a atenção dos colegas.

Em 1853, TROUSSEAU descreveu, sob o nome de angina gangrenosa primitiva, uma molestia em tudo semelhante á agranulocitose, ou angina agranulocitica de WERNER SCHULTZ e FRIEDEMANN (1922 e 23).

A. RUAULT observa tambem molestia semelhante, cujo nome troca pelo de gangrena da faringe, assinalando, porém, sua aparição na infancia, no termino de molestias -discrasicas, com grande quantidade de bacterias septicas, cogumelos e seus espóros,, etc. (19oo). Em Viena, por volta de 1907, TURK publica dois casos, em os quais notara atrofia do sistema granulocitario, que seriam, á luz dos conhecimentos atuais, catalogados entre as agranulocitoses secundarias. Em 1926, os escritos de E. BERGGREN, e de PAUL FRENKNER, de 1928, concorrem para o estudo das molestias que nos preocupa.

O merecimento de SCHULTZ se evidencia, entretanto, pela descrição, em tudo homogenea, de uma afecção primitiva, talvez infecciosa, atacando bruscamente as mulheres de meia idade, acompanhada de lesões graves ulcero-necroticas buco-faringeanas, de icterícia, leucopenia acentuada, com desaparecimento total, ou quasi, dos polinucleares neutrofilos, de par com ausencia de fórmas leucocitarias anormais, com anemia, e fenomenos hemorragicos, rapidamente mortais. As necropsias revelavam, na medula ossea, a desaparição dos neutrofilos.

O progredir dos estudos, levaram os clinicos, com ROBERT LEVY á frente, em 1928, e AUBERTIN em 1931, a descrever, ao lado da agranulocitose de SCHULTZ, outra acompanhada de- anemia, com hemorragias, e ainda outra anemico-hemorragiaa (insuficiencia medular total agúda), fôrmas ainda diferenciadas pela etiologia e pela sintomatologia.

A agranulocitose, ou melhor, angina agranulocitica, se inicia com febre alta, acima de 39°, frequentemente com calefrios e sensação geral de grande mal estar. A temperatura se acentúa rapidamente, chegando a 40°, e mesmo a 41°, em 2 ou 3 dias. Moleza geral, cefaléa, disfagia, dôres lombares, astenia extrema, contrastando com a parca importancia dos sintomas locais. Esta sindroma toxi-infectuosa é, com frequencia, acompanhada sómente pela angina. A afecção das amigdalas e cavidade bucal dá a impressão de iniciar a molestia, tão cedo aparece. Nas amigdalas, e ás vezes nos pilares surgem placas que lembram as difitericas, e proxima a estas lesões ha grande infiltração de carater edematoso, lembrando a peritonsilite, mas que nunca supura. A lingua, infiltrada e aumentada de volume, vermelho-arroxeada com placas brancas, esverdeadas, pardacentes ou negras, segmentos escarlates, que as dividem. Halito putridamente fétido. Salivação abundante espumosa, que incomoda muito o doente.

A disfagia intensissima dificulta e faz rejeitar a alimentação. Mais tarde aparecem pequenas ulcerações lenticulares, de aspecto tambem gangrenoso, nas gengivas e bochechas, estendendo-se pela faringe, laringe e esofago. Não raro estas ulcerações são assinaladas nas mucosas palpebral, anal e vaginal. Nas necropsias encontram-se identicas lesões no estomago e intestinos, traduzidas em vida por vomitos, e diarréa intensa.

Coincidem com o aparecimento de ictericia, que ainda mais agrava o quadro. Raramente notam-se vesiculas acinzentadas cutaneas, que se transformam em ulcerações necroticas, placas irisepelatoides, edemas eritematosos. O pulmão e coração ` comportam se de acordo com as reações febris. As vezes, bronquopneumonias e ruido de galope prenunciam a falencia funcional destes orgãos. O baço e ganglios linfaticos, bem como os outros orgãos, mantêm-se normais, integrando o quadro clinico desta molestia, extremamente grave, mortal em poucos dias.

Mais frequente nas mulheres, da meia-idade para a velhice, pôde atacar, no entanto, os homens nessa mesma época. AUBERTIN e LEVY citam quatro casos abaixo de 3o anos, sendo um menino de 4 1/2 anos.

O sangue apresenta alterações tipicas. O numero de hematias, seu valor globular e a hemoglobina são normais ou mui ligeiramente reduzidos.

A cifra de globulos brancos é muito baixa, de 800 a 900 na maioria dos casos, e até em alguns raros registam-se pouco trais de 200 por m3.

Ha sempre leucopenia, qualitativamente ausencia total ou quasi de celulas granulosas. Em grande numero de doentes a linfocitose vai a quasi 100 %. Os monocitos variam entre 10 e 20 %. A leucopenia, com ausencia de fôrmas anormais, é progressiva, acentuando-se com a proximidade da morte. Nos casos curados, a menor taxa assinalada foi de 800. O essencial nesta molestia é a neutropenia ou agranulocitose neutrofila, fenomeno que explica por si só a gravidade e rapida evolução do mal, como tambem a falta de supuração, apesar da presença de numerosos germens septicos nos fócos gangrenosos. O numero das plaquetas, coagulação e tempo de sangria são normais. A falta citada de granulocitos é devida á ausencia de suas celulas formadoras (mielocitos neutrofilos), na medula ossea e não ao poder destruidor da polpa esplenica infectada. (DOMINICI).

Os autores descrevem agranulocitoses terapeuticas acompanhadas de purpura, anemia e hemorragias, dando como réus deste feio crime, o 914, 6o6, o bismuto, o acetilarsan, enfim, quasi todos os anti-lueticos, fazendo-se, presentemente, uma exceção honrosissima para o mercurio.

A esta agranulocitose, de etiologia conhecida que apresenta a mesma sintomatologia, não excetuando as manifestações para o lado da boca e faringe, porém mais discreta, convencionaram chamar secundaria.

A intoxicação pelo bemol produz uma agranulocitose de tipo arsenical com predominancia hemorragica. Os saes de ouro são acusados por Jacob de ter produzido, em um tuberculoso, agranulocitose secundaria.

Tambem no decorrer das septicemias estafilo, estrepto ou meningococicas, a sindroma completa pôde aparecer, reagindo mui favoravelmente aos respectivos sôros.
Quando se tornam morosas, as afeções localisadas, abcessos peri-amigdalianos, otite média, supuração renal, o estado geral se agrava, sem aumento das reações locais, aparecendo, então, as ulcerações da boca, a diarréa e, não raro, a ictericia. O esclarecimento hematologico completa a sindroma e o exito rapido pôs fim a esta complicação (apesar das supurações). Estas probabilidades evidenciam a necessidade das contagens especificas nas afecções apontadas e o sabre-aviso em que deve ficar 3 oto-rino-laringologista.

Apesar de grave, angina agranulocitica não é sinonimo de morte. Contam-se, aproximadamente, em 10 % os casos curados. Conjuntamente com o aumento gradual dos globulos brancos, desaparece a febre, as necroses se eliminam, cicatrisando-se as ulceras.

Em duas ou tres semanas, os neutrofilos normalisam-se e ao cabo de um mez, com, o sangue reconstituido, volta a saúde. A angina agranulocitica não confere imunidade.

Poucas possibilidades de erro apresenta o diagnostico da angina agranulocitica : difiteria maligna, angina de Vincent, de bacteriologia bem conhecida, não entrando em detalhes das respectivas lesões; o noma, mal bastante conhecido, que a hemocultura e as complicações para o lado do coração, elucidam, sem falar no exame hematologico. Este porém, póde despertar confusão com tres entidades: a) - A angina monocitica, com monocitose, mas com polinucleares normais ou mesmo aumentados. e com enfartamento ganglionar presente. b) - A anemia hemorragia aplastica que evolue lentamente, com apirexia, trombopenia e a contagem de polinucleares ligeiramente diminuida. c) - A leucemia agúda leucopenica, de diferenciação dificil. A quéda dos globulos brancos não é tão evidente (3.000). O quadro clinico, em tudo semelhante, dificulta a diagnose. O exame de sangue, que deverá ser repetido cada 2 dias, com a aparição geralmente elevada das fôrmas anormais, mieloblastos e celulas primordiais, facilita a verdade ao clinico. Quando persistir a duvida na diagnose,- com febre tifoide ou impaludismo, apezar do ?'.aço. é aconselhavel a pratica de BENHAMOU: injeção hipodermica de i miligrama de adrenalina, na angina agranulocitica, faz subir no sangue o numero de globulos brancos, sem elevar a proporção dos granulocitos ; assim a leucocitose passou num caso de z.16o para 7.280 p. m. c., mas, os granulocitos não apareceram, notando-se mesmo, ao contrario, o aumento das fôrmas alteradas, anormais, os nucleos aberrantes, as placas reticuladas, o que não acontece na febre tifoide e malaria. E' necessario distinguir os leucoblastos das fôrmas anormais de celulas, que podem ser encontradas na agranulocitose.

De patogenia desconhecida, a angina agranulacitica sugere algumas hipoteses : a) - Insuficiencia medular latente, fustigada por infecção ou intoxicação aguda? A gripe, como quer V'RENCKNER, que tem contra si a observação de casos, em os quais o exame de sangue foi praticado em estado de saúde anterior e que não revelou a mencionada insuficiencia. b) - Infecção especifica, por germens desconhecidos, com grande poder de destruir os neutrofilos? c) - Sideração e destruição dos neutrofilos por infecção ou intoxicação grave em individuos predispostos?

AUBERTIN defende este modo de ver, analisando a maneira como se portam os neutrofilos nas afecções agúdas, nas quais, a principio cáem, e cuja elevação é bom indice de prognostico, acredita AUBERTIN que, na agranulocitose, eles não mais se levantam ou custam muito a faze-lo.

O fáto de existir 10 % de curas, deve nos incitar á tentativas terapeuticas. já se tem experimentado a Roentgenirradiação dos ossos longos, transfusão sanguinea, injeções de 914 e de nucleinato de sodio, de leite e abcessos de fixação, sem grandes resultados.

Presentemente o tratamento é absolutamente sintomatico.

Quanto á angina monocitica - irmã gemea da anterior, - sua descrição se deve tambem á SCHULTZ, em 1922, apesar da molestia semelhante já ter sido descrita por TVRK em 1907 e mais tarde, por MARCHAND, DENSING, BROEDAN, E.OU GHTON, THOMAS e outros. O batismo ainda desta vez não desgostou a SCHULTZ, e ele aceitou-o prasenteiro. E' o que confirma o seu livro sobre anginas aparecido em 1925, onde estão catalogadas, de mistura com todas as outras nossas conhecidas as duas novas modalidades anginosas. Outros nomes foram lembrados: linfo-blastoses benigna aguda, linfo-monocitose infecciosa, angina linfocitica, mas não lograram o beneplacito geral.

Como já foi dito, a angina monocitica assemelha-se muito á agranulocitica, a ponto de merecer considerações especial e diagnose diferencial entre ambas. Agúda, começa tambem com febre alta, com ulcerações nas amigdalas e pilares, raramente profundas, cobertas por membranas difiteroides, massas necroticas, sintomalogia local, como se vê, identica á descrita na fôrma agranulocitica, porém bastante atenuada. Os ganglios linfaticos do pescoço, e mesmo os mais afastados se engorgitam, o baço e o figado aumentam de volume. Não ha, porém, ictericia. Como no outro tipo, o exame de sangue esclarece o diagnostico. Hemoglobina e hematias normais. O conjunto dos globulos brancos é normal ou ligeiramente aumentado, e ha decidida elevação na quantidade de monocitos, que chegam, mesmo, a 7o e 8o %.

Contrastando com a agranulocitica, o prognostico de angina monocitica é, no geral, bom nos adultos (grave na infancia), tendendo para a cura em poucas semanas. Ha casos porém, que duram 4 mezes e mesmo mais, nestes desaparecem os sintomas locais, persistindo a febre, o enfartamento ganglionar e, não raro, o aumento do baço e figado.

Quasi sempre descrita com a agranulocitica, não se tem dado á monocitica, a atenção que merece pelo contraste de suas morbilidades.

FRENKNER, que não se refere a infancia, recebe com indisfarçavel má vontade a angina monocitica como entidade morbida e, para justificar o seu juizo, cita o caso n.º 3 de SCHULTZ, em que a monocitose caiu de 56 % para 6 %, devido a uma complicação purulenta para o lado do ouvido (otite média), o que póde ser interpretado como abcesso de fixação. FRENKNER, nessa citação, refere-se ao 33.° dia de molestia do caso n .O 3, esqueceu-se, porém, de comparar a contagem quantitativa com qualitativa, do 38.° dia ao 43.°, em que a taxa dos monocitos sóbe, apesar disso, até 17 e 18 %. Ainda FRENKNER, na ausencia de necropsias descritas, suas conhecidas, e de exames histo-patologicos dos ganglios e amigdalas, lembra-se, após amigdalectomia praticada quando fenomenos locais o permitiam, de fazer o exame histologico e confessa que este foi negativo e que não lhe deu ocasião de aprender. Entre nós, os casos observados demonstram que nem sempre a amigdalectomia concorre para a cura, que a temperatura sub-febril, enfartos ganglionares e baço grande persistem dando impressão de molestia de mais sério prognostico. Exame histologico, feito á pedido de um especialista pelo Dr. Altino Antunes, nas amigdalas de um doentinho monocitico, teve o mesmo resultado que o de FRENKNER, quanto á elucidação etiologica ; mas, em compensação, nos revelou uma modalidade histologica interessante: no meio do teiido amigdalino, foram encontradas ilhotas de mucosa nasal.

Nesta situação se acham os conhecimentos sobre angina monocitica.

Não ignoramos a existencia de um grupo de molestias, do aparelho linfatico e do sistema retículo-endotelial, que tem um curso nitidamente infeccioso. A molestia de Hogdkin (linfo-granulomatose maligna) evolue com periodos agúdos, febris, em que o baço e os ganglios linfaticos crecem de volume, involuindo com a apirexia, verdadeiros estados septicemicos, com longos periodos de acalmia. A chamada leucemía agúda, processo febril agúdo e de desenvolvimento rapidissimo, tem tambem a feição de uma infecção do sistema linfatico. As anginas monociticas devem tambem entrar neste grupo. Não se conhecem os agentes responsaveis por estas afecções. Na molestia de Hogkin, entretanto, têm sido descritos germens visinhos dos da tuberculose: granulações de Much, corinebacterio e outros. Estes germens, são, possivelmente, cogumelos semelhantes aos causadores das falsas tuberculoses (ROGER, lembrando a experiencia de SANFELICE, de ABBOT e GYEDERSLCFVE, sugere mesmo a duvida se os bacilos acidos-resistentes, acaso não representarão mais do que fórmas bacilares desses cogumelos). (P. Clinica, ALMEIDA PRADO, pag. 184 - Nouveau traité de Médécine - ROGER - VIDAL, - TEISSIER - Tomo IV - Pag. 302).

Partindo destes conhecimentos, e assinalando-se ganglios externos infartados nas anginas monociticas, até agora sem terapeutica, lembrou-se um oto-rino-laringologista de empregar o iodeto de sodio (injecções intra-venosas diarias de Na I, ampolas de 10 ou 20 c.3 a 1o %), no tratamento delas,,, tentativa coroada de exito em 4 casos.

Aconselhando esta terapeutica, muito necessario se faz a colaboração dos oto-rino-laringologistas no estudo, e possivel esclarecimento, da etiologia destas duas entidades morbidas, que, no momento, se nos mostra muito anuviada ou talvez mesmo, em rota errada.

Zusamennfassung.

DR. SCHMIDT SARMENTO - Monocystischen und agranulocystischen, anginen
Der Verfasser macht folgende Schlussfolgerungen:

" Wir kennen wohl das Bestehen einer Krankheitengruppe des lymphatischen Apparates und des Netz - endofelialischen Systemes. die einen reinen infektiõsen Ursprun;g haben', Hogdkinskrankheit (bosartige lymphgranuloma,tose) verlãuft in akutischen, fieberhaften Perioden, wo die Milz und Lymphüsen zunehmen und mit der Apyrexie abnehmen, ein wahrer septischer Status, mit langen Ruheperioden. Die sogenannte akute Leucemie, akutischer Fieberanfall, mit séhr raschem Verlauf, hat auch die Art einer Infektion des lymphatischen Systems. Die monocytischen Anginen sollen auch in dieser Gruppe eintreten. Man kennt die Infektionserreger dieser Krankheit nicht. In Hogdkinskrankheit, jedoch, sind Keime, den Tuberkelbacillen ahnlich, berschrieben worden: Muchgranulationen. Corinbacteries und andere. Diese Keime sind miiglicherweise Pilze, die denjenigen der faischen Tuberkulose ahnlich sind. Roger, iri dem er die Experimente von Sanfelice, Mbot Gyeders'leeve erinnert, belhauptet sogar, dass die acidum resistenten Bacillen nicht andere als die Bacillenformen dieser Pilze vorstellen. (P. Clinica, Almeida Prado, Seite 184 - Nouveau Traité de Médecine - Roger - Vidai - Teissier - Band IV - Seite 302).

Vo.n diesen Kenntnissen aushehend, und in dem geschwollene Sternalganglien in den bis jetzt ohne Bebandlung monocytischen Anginen gefunden worden, erinnert sich der Verfasser in ïhrer Behaudlung Natrum jodat (taglich intra-venõse NaI Injectionen, in 1o Ibis 2o cc. Flaschchen, 1o % Lõsun;g) anzuwenden. Vier mal wurde dieser Versuch erfo'.greich. Indem diese Behandlung geraten wird, ist die Mitwirkung der Otorhino-laryngolagisten in dem Studium und mõglicherweise in der Erklarung der Ftiologie dieser zweien Krankheits£ormen, welche vorlãufig sich sehr dunkel und vielleicht sogar falscih erzeigt".