"Quod houestum est, id solunr borturu esse"
CICERO
A cirurgia estética, conquanto seja um ramo novíssimo da cirurgia geral, já conquistou no estrangeiro foros de cidade.
A tarefa não lhe tem sido fácil porque se de um lado é acoroçoada pela aceitação calorosa do meio cientifico e do publico em geral, do outro, adversários tenazes, de boa ou de má fé, têm procurado embargar-lhe o marcha vitoriosa.
No Brasil, mal os cultores da especialidade ensaiam os primeiros passos, o mesmo fenômeno se tem produzido, a mesma oposição procura Paralisar-lhes os esforços, intimidando-os com o gládio da lei.
Necessário é, porém, não consentir que ao redor da mais licita das atividades cientificas venha consolidar-se essa atmosfera asfixiante de menosprezo e de ameaça.
Advogando a causa da cirurgia estética, procuraremos demonstrar que Razão de sobra assistia ao eminente professor OMBRÉDANNE quando, ao tomar posse da cadeira de cirurgia infantil da Faculdade de Medicina de Paris, intitulou a intervenção estética "acte charitable" e a cirurgia estética, "cirurgie du bonheur".
DEFINIÇÃO E LIMITES DA CIRURGIA ESTÉTICA
Antes de conduzir a cirurgia estética Diante dos artigos da lei, que regulam, no Brasil, a questão da responsabilidade, é necessário procurar defini-la e delimitar o seu quadro nosológico.
DARTIGUES definiu a cirurgia estética como sendo "o conjunto de todas as operações destinadas a remediar a todas as afecções congênitas ou adquiridas que venham prejudicar, por deficiência plástica ou estética o valor social do individuo". De acordo com essa definição, a chave esquemática comportaria duas subdivisões principais: - 1) A correção dos defeitos congênitos; 2) A correção dos defeitos adquiridos. Na primeira se enumerariam, por exemplo, o lábio leporino, a guela de lobo, micro ou macrostomia, prognatismo da mandíbula, nariz em sela, nariz cifotico, dismorfias auriculares, etc.. Na segunda: a) os defeitos conseqüentes a uma evolução fisiológica, coma o prolapsoa dos seios, deficiências plásticas acarretadas pela maternidade, etc.; b) de um trauma, cujo protótipo é a desfiguração da face que tanto demente o valor social e profissional do individuo; c) de uma afecção patologica como o nariz em sela, fraturas mal consolidadas do maxilar inferior, paralisia facial, etc.; d) de um tratamento anterior, quer cirúrgico, quer fisioterápico, como as depressões frontaes remanecentes das curas de sinusite, as cicatrizes, etc.; e) finalmente, do ultrage dos anos, rugas faceais e todas as formas de prolapsos cutâneos como o empapuçamento das pálpebras, sub-mentoneano, do ventre, o prolapso mamário, etc.
Este simples enunciado não deslinda, antes agrava, a confusão entre a cirurgia reparadora e a cirurgia estética.
J. S. DAVIS, de Baltimore, no seu artigo "The art and science of plastic surgery" procura traçar entre as duas um limite mais nítido. Ao passo que a cirurgia reparadora seria um ramo da cirurgia geral, com preocupação predominantemente formadora ou reconstrutora, ocupando-se "incidentemente" com a melhora da aparência, a cirurgia estética cuidaria, principalmente, da parte decorativa, da plástica pura, da beleza, opinião compartilhada por outros autores (LADO).
Preferimos esse modo de ver, se bem que, na pratica, perdure a dificuldade na demarcação dos limites. Assim, se a redução de uma cifose nasal como a que ilustra a monografia de BOURGUET "La Correction Esthétique des Diverses Dèfomations Nasales" pertence á cirurgia reparadora, essa mesma correção, num defeito menos pronunciado estaria incluiria no limite da cirurgia estética. A correção dos defeitos mamarios pode prestar-se também a confusão, como por exemplo nutri caso de macrostomia ou de simples ptose.
Considerando, pois, em suma, a cirurgia estética seqüência natural da cirurgia, reparadora, distinguindo-se desta por ser a correção ortomórfica pura a sua preocupação "dominante", vejamos de que maneira ela deve ser encarada em face dos textos que regulam
RESPONSABILIDADE LEGAL
Entre nós o medico é responsavel, civil e penalmente, pelas faltas que cometa. As disposições legaes que regem a materia, são as seguintes:
CODIGO CIVIL, art. 159: "Aquele que, por ação ou omissão voluntaria, negligencia ou imprudencia, violar direito, ou causar prejuizo a outrem, fica obrigado a reparar o dano."
art. 1.545: "Os medicos, cirurgiões, farmaceuticos, parteiras e dentistas são obrigados a satisfazer o dano, sempre que da imprudencia, negligencia ou impericia, em atos profissionaes, resultar morte, inabilitação de servir ou ferimento."
CODIGO PENAL, art. 297: "Aquele que, por imprudencia, por inobservancia de alguma disposição regulamentar, cometer ou fôr causa involuntaria, direta ou indiretamente, de um homicidio, será punido com prisão celular por dois meses a dois anos."
art. 306: "Aquele que, por imprudencia, negligencia ou imperícia, na sua arte ou profissão, ou por inobservancia de alguma disposição regulamentar, cometer ou fôr causa involuntaria, direta ou indiretamente, de alguma lesão corporal, será punido com a pena de prisão celular por quinze fluas a seis meses."
No DISTRITO FEDERAL, o medico está sujeito tambem á suspensão do exercício da profissão por um a seis meses, se cometer repetidos erros de oficio (Dec. Fed. n. 16.300, de 31 de Dezembro de 1923, art. 233).
Não ha uma palavra condenatória a tal ou tal especialista, seja medico ou cirurgião, cultue a cosmética ou a oftalmologia.
A nossa jurisprudência é escassa a respeito do assunto (Gazeta Jurídica 1899, vol. 21. - S. Paulo Judiciário, 1911, vol. 26, etc.). 0 acordam unânime do Tribunal de Justiça de São Paulo, firmou a seguinte regra, a propósito de um processo ruidoso da comarca de Jundiaí: "Só os erros e os descuidos grosseiros do medico justificam a condenação do seu áto".
E' á mesma jurisprudência estrangeira. Só se argue de culpado o medico quando, da sua parte ocorre alguma "condotta individuale straordinariamente negletta o imprudente per dare luogo aculpa". (MANZONI).
CESARE BALDI é da mesma opinião: "In generale Ia giurisprudenza ritiene che il professionista é responsabile non per glierrore di concerta, ma solo quando abbia dato prova de crassa ignoranza, o abbia maneato di àccortezzá, o díligenza".
Ensina PERREAU que "le médicin ne rèporad pas de toul dommage causé par son fail, même de la mort du client, s'il n'a commis aucune faute dans l'exercice de son ministére".
Toda essa doutrina póde ser resumida no texto romano: -"Sicut mcdico imputari mortalitatis cventus non debet, ita quod per jmperítiam com misit, imputari ei debct".
O CASO DUJARRIER
Até recentemente a cirurgia estética não havia dado origem a nenhum julgado que viesse alterar esses princípios. A jurisprudência não manifestára ainda, nenhuma ressalva limitadora do direito de operar.
Foi quando surgiu o celebre "caso Dujarrier".
Vamos transcrever na integra o acordam da 1ª Câmara de Apelação de Paris, datado de 12 de Março de 1931, o qual historia o fato e fundamenta a doutrina jurídica: -
"Considerando
Considerando que a Sra. Le Guen, então Sta. Geoffre, estava atacada de hiperplasia gordurosa difusa dos dois membros inferiores; que essa hiperplasia, atingindo toda a altura desses membros era particularmente acentuada sobre a perna direita; que no corrente mez de fev. de 1926 havia consultado o Dr. Leopold Levi, especialista das enfermidades de origem endocrina que a seu pedido, endereçou-a ao Dr. Dujarrier; que este a examinou e a fez sem desampara-la entrar no hospital, no seu serviço, em 26 de fevereiro; que em 27 praticou uma intervenção que foi obrigado a limitar á perna direita, deante das dificuldades operatorias; que rapidamente surgiram complicações, o campo operatorio tendo-se tornado séde de uma gangrena setica: que o estado de saude agravou-se, devendo a sua salvação a amputação da perna, executada quase ira extremis pelo dr. Dujarrier.
Considerando que para aceitar o Dr. Dujarrier responsável pelo dano assim produzido na Sra. Le Guen, o Tribunal baseou-se no principio de que da circunstancia de empreender uma operação comportando riscos de uma real gravidade sobre um membro, com o único fim de corrigir-lhe a linha e sem que esta intervenção seja imposta por uma necessidade terapêutica, nem mesmo que possa apresentar uma utilidade qualquer para a saúde da operada, constitui por si só uma culpa de molde a acarretar a responsabilidade do cirurgião; mas que esta formula institui ao encontro dos cirurgiões em certos casos uma verdadeira presunção de culpa, que não poderia ser admitida porque é contraria á lei; que qualquer que seja a hipótese encarada; a aplicação dos arts. 1382 e 1383 do Código Civil é sempre subordinada à verificação de uma culpa que deve surgir das circunstancias de cada espécie; que esta regra se aplica a todas as operações que os cirurgiões executam, sem distinguir o fim que almejam e que a sua responsabilidade não pode ser consagrada pelos Tribunais senão quando o autor, fundando-se sobre os fatos da causa, estabelece contra eles um erro caracterizado e um prejuízo que dele decorre dirétamente. Ora, "Considerando que o Dr. Dujarrier procedeu com lamentável precipitação a operação sobre a perna da Sra. Le Guen; que mesmo sem procurar indagar se a naturesa dessa operação devia impôr um exame mais aprofundado da péle que ia cortar, deve-se frisar que o cirurgião descuidou-se de esclarecer completamente a sua cliente sobre os riscos graves que a operação ia comportar; que uma indicação exata dos perigos da operação e um consentimento dada pela interessada e em todo conhecimento de causa, são absolutamente necessarios e devem ser rigorosamente exigidos quando a operação não tem por fiara curar um anal, mas somente fazer desaparecer ou atenuar uma imperfeição física; que o erra cometido pelo Dr. Dujarrier sob esse ponto de vista especial é suficiente para torna-lo responsavel pelo dano que causou; que uma perícia seria inútil;
"Considerando que é em vão que o Dr. Dujarrier se encoberta detraz de um constrangimento moral que teria sofrido pois que a Sra. Le Guen teria ameaçado suicidar-se se recusasse desembaraça-Ia da hiperplasia gordurosa que molestava suas pernas; que além de não apontar começo de; prova sobre essa alegação é provavel que se a sua cliente lhe pareceu superexcitada a esse ponto, devia ter adiado a operação por alguns dias prometendo, para acalma-la, pratica-la no momento oportuno;
"Considerando que não é senão justo reconhecer que o Dr. Dujarrier deu prova do maior desinteresse propondo á cliente operar em seu hospital e sem honorarios; mas que almejando um fim exclusivamente cientifico quando praticou a operação, não é menor o erro cometido que pesa inteiro sobre si e que acarreta a sua responsabilidade;
"Considerando Esse julgado despertou um rumoroso movimento de protesto nos meios cultos, principalmente francezes. De fáto, como bem acentua PEYTEL, ele é contrario ás regras habituaes do direito. A responsabilidade do cirurgião pôde ser invocada quando ha ligação de causa a efeito entre uma falta decorrente da leviandade, imprudencia e o prejuizo causado. O Tribunal foi além. Não ordenou o pronunciamento de peritos medicos, admitindo como fundamento da responsabilidade uma culpa "pre-operatoria" que consistia no consentimento mesmo dado pelo cirurgião a uma operação inutil para a saude da doente. O campo de ação do cirurgião estaria automaticamente dividido em dois: - de um lado, atividade curativa que lhe ficava aberta e do outro uma. zona, proibida -, a da atividade estética.
Entrar nessa zona perigosa seria considerado de antemão como culpa presumida. Entretanto, essa presumção de culpa é contraria á lei, como bem friza o julgado acima. Para que haja responsabilidade é preciso a verificação de uma culpa que deve resultar das circunstancias de cada especie e esta regra se aplica a todas as operações sem que se possa distinguir o fim que o cirurgião quer atingir.
O Tribunal não atacou a tecnica operatoria e, por consequencia, a culpa delitual não existe. Sem existencia, não podia ter um efeito.
Para condenar a cirurgia estética, pretende-se que "corrigir uma imperfeição física não causando nem sofrimento nem perigo" não é uma necessidade e que a cura é o unico fim legitimo da cirurgia como da medicina.
O malentendido reside na significação emprestada á palavra cura.
Curar não é somente, como outróra, fazer desaparecer o mal, é ainda dar ao homem toda a sua aptidão a preencher a sua função social. Curar não é somente reparar é ainda melhorar.
Desde que se mova no respeito ás leis cientificas e sociaes, não deve haver outro impedimento á intervenção curativa senão o consentimento ao áto operatorio pelo qual o doente vae passar e o exame atento deste áto operatorio pelo cirurgião chamado a executa-lo.
E' indiscutível, que um individuo, trazendo no seu organismo qualquer disposição anatomica ou disturbio físico acarretando incomodos, quer este incomodo seja de ordem física ou de ordem moral, quer se resuma em dôres, ou em diminuição do valor social, tem o direito de recorrer á medicina e á cirurgia embora mesmo nem a vida nem as funções fundamentaes da economia estejam em perigo.
A dificuldade está em determinar onde começam e onde terminam os direitos do profissional na correção desses pequenos ou grandes males. Agindo no dominio do bom senso e sob rigorosas condições tecnicas e no ambito de uma cirurgia honesta, escrupulosa e desinteressada, haverá dentro desses limites operações ilícitas, operações que não sendo destinadas a conservação da vida e a salvaguarda da saude possam ser consideradas operações proibidas, caindo dentro do artigo 303 do Codigo Penal, quer tenham quer não tenham logrado o objetivo delas esperado?
O julgado Dujarrier nos obriga a desdobrar a hipotese - quer tenham quer não tenham logrado o objetivo delas esperado embora se nos pareça absurdo aceitar que uma ação danósa e condenavel em si se transforme numa ação generosa e louvavel quando não envolve dano nem prejuizo.
A propósito de operações ilícitas, repete-se com a cirurgia estética o mesmo fenomeno comum a todas as novas especialidades pelo fato mesmo de, sendo novas, contarem no seu acervo alguns insucessos que, perdoaveis nas especialidades classicas, não o são nas que ensaiam os primeiros passos.
A laparotomia, hoje ato cirúrgico banal, foi considerado pratica temeraria pelos cirurgiões parisienses ao saberem das intervenções iniciadas em Strasburgo por KOEBERLÉ. E' conhecida a luta travada no meio cientifico francez no ultimo quartel do século passado entre VERNEUII: o grande mestre, mas de espirito dogmático e TRÉLAT, chefe dos jovens cirurgiões. Entretanto, o progresso da tecnica cirúrgica dando razão aos ultimos, deixou-os, por sua vez, a enorme distancia das maravilhas realizadas pelos operadores hodiernos.
E' justamente o progresso da técnica que empresta ás operações estéticas o caráter de extrema benignidade, que em geral possuem. A segurança operatória é oriunda da asepsia rigorosa, do emprego quase exclusivo dos anestésicos locaes, do conforto das modernas salas de operações, do aperfeiçoaincuto da iluminação, do aparelhamento construido especialmente para as operações estéticas, como, por exemplo, os engenhosos e insubstituiveis instrumentos de Joseph para as operações endo-nasaes, e, finalmente, da diciplina das mane brás técnicas cujos tempos, hoje universalmente vulgarizados, não lia quem os desconheça.
RISCO OPERATORIO
A) - Vimos, da definição da cirurgia estética e pela delimitação do seu quadro nosologico, que ela não difere da cirurgia geral, nem na sua essencia, nem pelos seus meios. Não ha, pois, motivo para furta-Ia ás leis geraes do risco.
Tanto a previsão do risco que escolhe a tecnica; melhor corno o problema cientifico e moral da indicação operatoria, devem ser orientados pelo principio da superioridade das vantagens sobre o risco.
BRISARD, no ultimo Congresso de Cirurgia Estética, estuda brilhantemente a questão que nos ocupa.
Ao lado do risco previsivel, diz ele, envolvendo a tecnica cirúrgica antes, durante e depois da operação, redundando no risco curativo, isto é, no perigo da cura negativa e risco vital, perigo de morte, ha o risco, imprevisível
Quanto maior a urgencia vital e curativa, maior o risco As lesões tratadas pela cirurgia estética não têm gravidade propria, nem apresentam esse carater de urgencia vital e curativa. O risco previsivel vital é inexistente.
O risco curativo só aparece quando a dismorfia é uma enfermidade. E' sempre um risco de ordem estética e, porisso mesmo, a preocupação máxima dos cirurgiões e contra o qual todo o aperfeiçoamento técnico acima referido foi creado. Dia a dia novos esforços recuam essa espécie de riscos. Hoje já se pôde até certo ponto prever contra-indicações operatorias como a predisposição para o queloide, espantalho da cirurgia estética, por meio do traçado do perfil biotipologico. (ROCHA VAZ).
O risco imprevisivel nada tem de especifico, e se tivesse que distinguir-se do da cirurgia geral seria apenas pelo carater de extrema benignidade das operações estéticas.
O risco é alheio a uma tecnica impecavel: quando decorre de uma desconhecida sucetibilidade alergica individual, da anestesia, da infecção, etc. (FILIPPI).
O risco deve estar sempre alerta ao espirito do cirurgião, principalmente quando tenta alguma inovação. Um certo arrojo é, entretanto, licito e, sem ele, todo o progresso estagnaria (BORRI, CEVIDALLI e LEONCINI, COLIN).
B) - A um doente com apendicite aguda, quando o cirurgião sente em si a imperiosa necessidade, para não dizer obrigação de agir para salvar a vida, é licito ocultar os perigos inerentes ao áto cirurgião, podendo-os revelar á família.
Na cirurgia estética, jamais o cirurgião deve, obrigatoriamente, informar o doente dos perigos da operação. No julgado que transcrevemos, assim foi decidido, com inteira razão.
Essa conduta não liberta o cirurgião da responsabilidade legal, vias o conforta e satisfaz diante da sua consciência.
C) - Tem sido aconselhado ao cirurgião obter do cliente uma declaração contendo a licença para a operação estética, onde se friza a circunstancia de ter sido avisado de todos os riscos, mesmo o estetico (CLAQUE', RIBADEAU-DUMAS, SANCHEZ, VERGER), ou então quando se traje de uma terapeutica nova ou perigosa, de resultado aleatorio (PLANIOLRIPERT).
Embora a clausula eximindo o operador da responsabilidade seja nula, porque, segundo PLANIOL "o que se refere á segurança das pessôas é de ordem publica", a posse de um documento dessa natureza acalmaria, em parte, o ardor processorio de certos clientes (COURTOIS-SUFFIT e BOURGEOIS).
BRISARD e EBERMEYER são adeptos convencidos da proteção contra os riscos profissionais do medico e do cirurgião, por via do seguro, propondo alguns que esse seguro seja feito automaticamente entre o doente e o cirurgião ou melhor, com a casa de saude (CROUZON e DESOILLE).
DONIQADIER de VABRE, DUVOIR e DESOILLE adeantarn que o seguro devia ser obrigatório na cirurgia estética.
Em suma, bem sopesada a indicação operatoria, acondicionando cautelosamente o risco operatorio ao mal que se pretende corrigir e obtida a permissão do doente perfeita e lealmente esclarecido sobre a natureza desses riscos, seguindo uma tecnica impecavel, acreditamos que a responsabilidade do cirurgião esteja suficientemente acautelada e aceitos esses principies não pesará á conciencia jurídica ter concorrido para o entrave do progresso cientifico (MADIA, PAYEN, RIBADEAU-DUMAS).
INDICAÇÃO OPERATORIA
A) - Ha quem pretenda sustentar que a simples imperfeição fisica, não sendo doença, escapa á medicina. Evidentemente é um argumento sem solidez.
A importância da estética, principalmente facial, está hoje consagrada nas próprias leis.
A religião condena a fealdade: non accedit ad ministerium cius si parvo, vel grandi, nel torto raso (Levitico, Cap. XXI, Versiculo 18.º).
Refere-nos o Padre Manoel Bernardes que "os povos da Gangarida, terra além do Ganges, elegiam para rei o mais formoso, e tanto que algum nascia e chegava a dois mezes, o levavam a juízo, e se era mui feio o matavam, não se prometendo dele coisa boa".
Já dia antiguidade, ao que dizia o mesmo Padre Bernardes, ordenava a lei de Draco: "duvidando-se qual de muitos agressores na briga foi o matador, presume-se contra o mais feio".
As leis modernas não desprezam o elemento estetico. Assim, reza o artigo 304 do Codigo Penal: - "se da lesão corporal resultar mutilação ou amputação, deformidade, ou privação permanente de um órgão ou membro, ou qualquer enfermidade incuravel e que prive para sempre o ofendido de poder exercer o seu trabalho - Pena de prisão celular por dois a seis anos".
Se uma extensa cicatriz estiver em logar habitualmente oculto pelas vestes - lesão leve. A mesma cicatriz, na face, é equiparada., de acordo com o artigo acima, a uma enfermidade incuravel que prive o ofendido de exercer o seu trabalho. Pouco importa seja homem ou mulher, jovem ou velho (BORRI, PEIXOTO, PUJIA e SERRATRICE).
No dizer de SOUZA LIMA, o conceito da deformidade deve ser reservado para as alterações mais notáveis e acentuadas da conformação geral do corpo e, particularmente, da fisionomia do ofendido. Em relação a esta ultima, acrescenta, ela se deve aplicar, como opinam alguns autores, á lesão pessoal que afeia ostensivamente o rosto humano de modo permanente e irreparável, por exemplo - as cicatrizes viciosas, irregulares, consecutivas a feridas contusas., a feridas dilaceradas ou por arrancamento, a queimaduras, seja pelo fogo, seja por cáusticos químicos.
Entre a especificação genérica das causas de incapacidade para o serviço militar do nosso exercito, atualmente em vigôr, diz O artigo 71 (MURILLO DE CAMPOS) "as mutilações da face consecutivas a fratura ou a operações cirúrgicas conforme sua extensão e o embaraço que produzem ás funções e, o aspéto que, dão á fisionomia podem justificar a isenção, a reforma e a baixa do serviço militar".
Artigo 100 - "O beiço de lebre congenito ou acidental é incompatível com o serviço militar, salvo quando pouco extenso, de modo a não alterar sensivelmente a fisionomia".
O critério seguido no exercito francês, é ainda mais severo.
Lemos em DECHAMBRE, os seguintes artigos: - "Art. 38: Une vicieuse conformation de la face ou une grande irregularité des traits du visage. Art. 39 - Les difformités resultant des mutilations... Art. 55 - La perte ou les difformités du nez, portèes au point de gener manifestement la réspiration et la parole, ou seulement l'une de ces fonctions. Art. 57 - L'absence congénitale ou accidentelle du pavillon de l'oreille, l'atrophie ou le développement excessif de la conque ... son adhérence aux parois du crane. Art. 66 -...1'occlusion incompléte ou les dêforrnations de la bouche par suite d'adhérences étendues et vicieus, entre la muqueuse des joues et des gencives".
Ainda em recente estudo feito na França, BONNET-ROY, discorrendo acerca da avaliação do dano nos feridos maxilofaciaes diz que o dano estético deve ser computado no conjunto do dano profissional. Ha de fáto, acrecenta, certa categoria de feridos que são depreciados pelo fáto da mutilação, como sejam domesticos, garçons, vendedores e, a fortiori, os atores e artistas de cinema.
Assim tem sido julgado frequentemente nos Tribunaes francezes (PEYTEL) concedendo indenisações mais importantes para uma cicatriz quando marca o rosto e, mesmo, aplicando aos operarios de que unicamente uma desfiguração tornava objéto de mófa, o beneficio da lei de 1898.
Diversos escriptores têm posto em relevo a importancia social da estética.
NERIO ROJAS, em interessante artigo "Deformacion permanente del rostro" diz textualmente: - " La deformacion del rostro como motivo de gravedad de lesion se funda en el daño fisico provocado en un sitio de tanta visibilidad, con un desmedro estetico de indiscutible valor en la vida social de cualquier persona".
No seu livro "A Cura da Fealdade", assim se exprime KEHL, o incansavel propugnador da eugenia, quando fala da cura cirúrgica das rugas: - "Por todos os motivos, é, pois justificavel a intervenção cirúrgica com o fito de embelezamento. Desse modo consegue-se, muitas vezes, tornar felizes indivíduos pesarosos, abatidos, desanimados, envelhecidos, em consequencia de malformações perfeitamente removíveis. Em muitos casos a plastica cirúrgica restitue, aos mesmos, novo alento, novo animo para a vida, daí por deante risonha e cheia de encantos".
SOUZA MENDES, outro brasileiro estudioso, discorrendo sobre o movel das operações plasticas nasaes, opina: - "As rinodiastrofes irão prejudicam diretamente a saude, mas, pela sua influencia nas relações sociaes e na vida affectiva, podem ser fonte de soffrimento moral e nesse caso indicam o tratamento cirurgico. Ao procurar o medico, o paciente não é movido pela vaidade, irias por um sentimento muito diverso - á antidysplastia, isto é, a aversão innata, aos defeitos physicos. Não é vaidade querer assemelhar-se a todo o inundo".
A preocupação da estética, como acentuámos em nossa tése inaugural, é e ,continua a ser a preocupação dos cirurgiões. SANSON e KÕS, num artigo recente, estudando as vias de acesso na cirurgia do frontal e do etmoide, nas sinusites, dizem que sempre se bateram pela cura mediante as regras da cirurgia plastica sem necessidade de dissociar a beleza, da cura. O mesmo critério orienta ARDOUIN, MALINIAK, VEAU e outros cirurgiões modernos.
Debatendo essa palpitante questão deontologica, trazemos a plenario a voz autorisada de um ancião, eminente professor da Faculdade de Medicina de Paris.
Depois de acentuar que a importancia do prestigio fisico equivale em certos meios a uma necessidade vital, pergunta se seria justo considerar erro a circunstancia de "tendre unc joue qui s'affaisse, de diminucr uri mcnton qui se dédouble, de réduire une masse de graisse qui s'accumcle, de remontei uri sein qui s'éffondrc, d'effacer des rides qui se creusent ?"
E' a opinião de um mestre cuja respeitabilidade não colide com o vigôr juvenil das ideias - SEBILEAU.
Continua, dizendo que não devem ser trazidos a baila unicamente as displastias da edade madura, inerentes ás usuras da vida. Lembra a ironia impiedosa com que os jovens de todos os climas se dirigem aos defeitos cosméticos faciaes dos companheiros e quão profundo é o pezar que assoalha o intimo dessas vitimas inocentes da heredetariedade e dos acidentes.
Os epitetos de "tourne-guele, vire-oeil, bouche-en-cul, pied-de-marmite, contre-vent" abatem o moral das creanças, refletindo-se dolorosamente nos infortunados progenitores. E acrecenta: - "Il ne serait donc pas permis de remédier à ces déformations d ela bouche, du globe oculaire, du nez, des oreilles qui, dans lés jeunes anneés, provoquent la risée et, plus tard, risquent de gêner l'établissement ?".
E' ainda o austero professor SEBILEAU que aceita como justificativa das operações plasticas a melhora destinada a aumentar á atração entre os sexos, permitindo uniões que, sem elas, seriam irrealisaveis, fatôr de maternidade de importancia eugenetica indiscutivel.
0 poeta,assinalou esse fáto, em versos imortaes, quando fez dizer a Cyrano :
J'ignorais la douceur féminine. Ma mère.
Ne m'a pas trouvé beau
E faz confessa-lo, justificando a sua triste virgindade que:
Plus tard, j'ai redouté l'amante à l'oeil moqueur.
B) - Vejamos como encarar o problema das operações estéticas quando, ao lado do defeito fisico, se incorpora um estado mental particular.
E' de sobejo conhecida pelos especialistas a influencia profunda que, na grande maioria dos individuos um defeito fisico, quer congenito quer adquirido causa sobre o moral.
Não se trata, em absoluto, de neuropatas, onde essa influencia pôde ser tão acentuada, a ponto de acarretar os profundos disturbios cenestesicos esclarecidamente estudados em nosso meio por AUSTREGESILO e pelo saudoso ESPOSEL. Não se cogita tampouco de disturbios fisiologicos (BABINSKI e FROMENT, VELPEAU e CHARCOT) observados nos membros e, principalmente, ao nivel da face, consequencia, de cicatrizes ás vezes minimas, acarretando profunda modificação á fisiologia da face, atribuidas á alterações do sistema simpatico. Sem chegar ao extremo dos casos de cenestopatias ou de outras psicóses bem caraterizadas, lia um enorme contingente de individuos marcados pela molestia, pelos acidentes ou pela natureza que se julgam inferiores socialmente, infelizes dignos de amparo para os quaes a terapeutica cirúrgica vae dar-lhes mais do que a vida. Vae arranca-los do aniquilante moral restituindo-lhes a alegria de viver.
E nenhum outro tratamento senão o cirurgico pôde derimir o estado psiquico.
A documentação do que acabamos de expor é a das mais faceis, quanto eloquente.
E' o capitulo limiar, a introdução por assim dizer obrigatoria dos tratados de cirurgia reparadora e estética de todos os idiomas e de todas as latitudes.
As revistas, por sua vez, citam exemplos ás mancheias.
Desde a mais tenra, até a mais avançada edade já se observou o efeito depressivo das displastias. CHURCHMANN conta ó caso de um menino de quatro anos e meio. Na Argentina, DUENAS notou o retraimento social "principalmente em creanças escolares". Observamos fenômeno similar num velho de 70 anos, por nós operado de rinofima.
A natureza da deformidade ou a sua localização podem ser as mais diversas.
De hipospadias no caso de CHURCHMANN, má oclusão no de DUEÑAS, passa a ser na orelha (BOURGUET, STRAATSMA) no nariz (COLDREY, GALLUSER, GRATTAN, LIMA JUNIOR, REBELLO NETO, REMI, SALINGER, SMITH, SOUZA MENDES) na face (ALBERT DAVIS, ARBUCKLE, CARTER, DOBRZANIECKI, FORERO, LEE COHEN, MALINIAK, POSSE) no ventre, em consequencia de uma fistula estercoral, (FARANI) no seio (AXHAUSEN, BIESENBERGER), etc.
O grão da depressão é mais ou menos severo, indo por vezes até ao limiar do suicidio.
Comentando a sua observação, RÊTHI assim se exprime: "bei manchen Menschen, die haessliche Nase haben verursaeht dieser Schoenheitsfehler eine seelisehe Depression."
São de FERRIS SMITH as seguintes palavras: - "The distress, both mental and physical, occasioned by various malignacies of the pose is too frequently noted to merit discussion".
Ainda um americano, ARBUCKLE, diz igualmente que os disturbios são ou de ordem fisica ou de ordem moral. A primeira categoria é de natureza funcional, a segunda "is the result of the person's mental attitude toward his disfigurement and, often restricts lhe aetivities of an individual suf ficiently to reduee his worth to the community to a serious degree".
FORERO e POSSE, na Argentina, acentuam o grande numero de pessôas em que o dismorfismo arrasta a um estado de profunda depressão psiquica, soerguendo-se somente depois da operação.
COLDREV, na Inglaterra cita uma operação plastica executada num homem de 47 anos, pondo em destaque a mudança formidavel, para melhor, operada sobre o seu moral.
STRAASTSMA é incisivo quando afirma: "Thougt these persons, are greatly improved eosmetieally, the restoration of their mental outloock on lite is a most important factor".
E' ainda nos Estados Unidos que GRATTAN, estudando o rinofima, opina: - "The desfigurement due to these growths is a personal, social and physieal handiearp to the infortunate and the one suffering with such deformity deserves to have the henefit of a radical altempt at elimination of the growth".
Por vezes a depressão moral é mais grave, como rio caso citado por ALBERT DAVIS, levando-o a afirmar que "Social and enconomic possibilities of these people are limited, and often grave psyehoses with suicidal tendencies develops".
Mais ou menos nos mesmos termos fala DOBRZANIECKI.
AXHAUSEN, BIESENBER, REBELLO possuem publicadas observações identicas.
Esse proprio estado psiquico crea uma dificuldade para o cirurgião impondo a seguinte interrogação ao espirita: "A intervenção melhorará ou peiorará o estado mental?".
A. nossa literatura conta um excelente trabalho elaborado pelo dr. ALBERTO FARINI intitulado "Cirugia e Higiene Mental" onde aborda o estudo das eventualidades em que somente a cirurgia pôde conduzir á cura integral de casos dessa natureza: "Lesões cirúrgicas persistentes são suscetíveis de desenvolver em indíviduos predispostos uma psicose depressiva. Esta, por sua vez, poderá curar-se quando a intervenção seja oportuna, isto é, precoce".
Calorosamente adepto das intervenções cirúrgicas nos defeitos inesteticos, aconselha a não protelação do ato operatorio, afira de que a depressão psiquica deles decorrente não venha a tornar-se definitiva.
O estado psicopatico de um individuo deve ser cautelosamente sondado, pois se em certos casos constitue indicação operatoria, pode em outros erguer-se como uma barreira, caso em que a recusa do cirurgião era intervir, deve ser irrevogavel (OMBRÉDANNE, SAUNDBY).
Aconselhamos nos casos dubios, dessa natureza, consultar a opinião de um neurologista afim de esclarecer melhor se a depressão psiquica reconhece outra causa além da deformidade, caso em que, com muita probabilidade, não desaparecerá com o tratamento. (BECK apud POLLOCK, BLAIR e BROWN, CÁRTER, MALINIAK, SCHULTZ). Dirá tambem, como pretendem alguns, (CHAVES) se a perturbação cenestopatica não é de molde a contraindicar a cura cirúrgica.
Ha ainda, além do lado psiquico uma outra justificativa para as operações estéticas. E' que estas raramente o são de estética pura, acarretando comsigo um levantamento moral pelo relevo morfologico, bem como do fisiologico.
Em quase todas as modalidades da cirurgia reparadora a regra é a reparação morfologica acompanhar paralelamente a reparação fisiologica. Mas na estética, tambem.
Assim, a suspensão do seio ptosado traz comsigo a transformação do moral pelo estimulo endocrinico que lhe é inerente (PASSOT).
As deformações da piramide nasal correspondem comumente disturbios da permeabilidade naso-narinaria que com elas devem ser removidos, melhorando o estado geral. A suspensão dos tecidos no lado facial paralizado além da feição estética terra um papel protetor do globo ocular e facilita a higiene da boca.
A eliminação das rugas traz comsigo um efeito eutrofico extremamente acentuado (MALINIAK, PASSOT). Talvez intervenha aqui o mesmo mecanismo atribuido por SICARD e LICHTWITZ ao choque dermico que age a distancia, sobre os nervos sensitivos na cura das algias profundas.
IMPORTANCIA MUNDIAL DA CIRURGIA ESTÉTICA
A oposição que se levanta contra a cirurgia estética não tem obstado o seu progresso. Antes, talvez o haja estimulado. Desde épocas remotas se notam preocupações calimorfologicas.
Mas foi após a Grande Guerra, pela necessidade de socorrer os mutilados da face que a especialidade se destacou.
É formidável o que se tem feito nestes últimos anos. A lista bibliográfica. dia a dia se torna mais copiosa. O valor dos tratados que surgem, a importancia dos assuntos ventilados nas revistas, não são menores do que a nomeada cientifica de seus autores. Sociedades medicas especializadas, estão surgindo.
Alemanha conta uma dessas sociedades - a "Arbeitgemeinschaft fuer Entstellungslehre", a França, a "Sõcieté Seientifique Française de Chirurgie Réparafrice, Plastique et Esthétique", os Estados Unidos, a "Society of Plastic and Reconstruetive Surgery" entre cujos organisadores figuram nomes do valor de MALINIAK e ALBEE.
Sob o patrocinio da "Soeieté Seientifique Française de Chirurgic Répa-ratriee, Plastique et Esthétique", já foram realisados varios congressos anuaes com o mesmo nome, em Paris e em Roma, cujos ames trazem contribuições de inconcusso valor tecnico e cientifico e inaugurada, ha pouco, a revista cora o mesuro nome, sob a direção de DARTIGUES.
Em Outubro do ano passado devia ter-se reunido em Nova York, o congresso anual patrocinado pela. "Sociely of Plastic and Reconstruetive Surgery" .
A Bélgica publica urna interessante revista do genero - a "Revue de Chirurgie Plastique" , cujos artigos e noticias, para maior divulgação, são escritos em tres idiomas.
A organização hospitalar mundial abriu-lhe as portas, acolhendo em seu seio milhares de consulentes. Na Itália, é o "I'ad-iglione Mutilati del Viso", donde acaba de sair o livro do seu esforçado diretor, SAN VENERO - ROSSELLI - "Chirurgia Plastica del Naso".
Na França o Hospital Lariboisière utilisa a clinica universitaria de oto-rino-laringologia para a pratica e ensino da especialidade, inaugurado em 1924 pelo catedratico da cadeira - o professor SEBILEAU e o seu primeiro assistente, um dos reais entusiasticos cultores da cirurgia estética, de quem a Academia Brasileira de Medicina ouviu ha pouco a palavra, autorizada e culta - DUFOURMENTEL.
Em Berlim a "Organisação dos Medicos" abriu recentemente um consultorio para o mesmo fim, (Beratungstelle fuer Entstellungskranke), onde quatro especialistas de renome dão consultas gratuitas.
Quanto aos Estados Unidos, alguma cousa se tear feitio. GREEFF, "conamissioner" dos hospitaes, anunciou lia pouco tempo a creação de seções especiaes para a cirurgia plastica em nove hospitaes, moldados péla organisação do Bellevue Hospital e pelo Kings County Hospital. Estão funcionando consultorios do genero no Hospital Metropolitan -Welfare Island, Governeur Hospital-Mannhattan, Cumberland e Greenpoint Hosp.-Brooklin e Fordham e Morrisania Hosp. em Bronx, além do John Hopkins.
O Bellevue Hosp., dirigido por GRATTAN conta um operador chefe e varios assistentes cirurgiões os quaes só são admitidos após um estagio de dois anos numa clinica cirúrgica idonea e usais um ano numa clinica especialidada.
Com muito acerto friza MALINIAK que a creação dessas numerosas clinicas não podia deixar de ser feita, dado o grande numero de doentes que as tem procurado. Basta dizer que o "United States Bureau of Statistics" em 1929 calculou-os em um milhão. O relatorio anual da Metropolitan Life Insurance Co. consigna naquele mesmo ano dez milhões de acidentados de toda a especie. No ano passado os acidentes só de automovel foram orçados em 100.000, havendo ainda os queimados, os acidentados no trabalho, etc.
Na Universidade de Wisconsin existe uma cadeira especial de cirurgia plastica, sob a direção de INGEN BROWN, bem como na "New York Postgraduate School and Hospital", unia das de maior idoneidade da America, sob a egide de SHEEHAN.
O professor INGEBRIGTSEN, da Universidade de Oslo, os professores PETROW, da 1ª Clinica Cirúrgica de Leningrado e LINBERG da clinica cirúrgica universataria de Smolensk, WOJATSCHEK, tambem de Leningrado, o chinez HSIEN-SHI, do departamento cirurgico da "Peiping Union Medical College", os argentinos BIANCULLI, FORERO, IVANISSEVITCH, POSSE e outros, os professores BENJAMINIS e STIBBE na Holanda, os professores OMBRÉDANNE, catedratico de cirurgia infantil e LEMAITRE, que acaba de substituir ao professor SEBIL E AU, da Faculdade de Medicina de Paris e PORTMANN, catedratico de oto-rino-laringologia da Faculdade de Bordeaux, GILLIES na Inglaterra, LEXER e JOSEPH, na Alemanha., CARTER, J. S. DAVIS, NEW, SHEEHAN, nos Estados Unidos, para não citar senão os de mais acentuado porte, são outros tantos cultores da incipiente especialidade, tendo todos, já publicadas, valiosissimas contribuições á cirurgia plastica.
O Brasil não tem ficado indiferente ao movimento. Aponta a lista bibliografica interessantes monografias de ALFREDO, FREIRE, FRÓES, KROEFF, MARCONDES, SANSON e outros.
Num outro trabalho, em elaboração, tentaremos o esboço historico a respeito.
Não é preciso dizer mais. O argumento é bastante eloquente.
Professores, medicos eminentes, clinicas universitarias, congressos, obras cientificas atestam e encarecem o valor da nova especialidade e legitimam o seu exercicio.
DEVER DO CIRURGIÃO
Acusa-se a cirurgia estética de facilitar o charlatanismo. Não é alegação de peso. E, se para elimina-lo quizessemos proibír o livre exercicio da especialidade incipiente, seriarmos forçados -a cerrar as portas á medicina, pois não lia ramo de atividade humana que a ele mais se preste.
Conduziria ao mesmo absurdo destruir a ciência do Direito, porque ha o rábula.
Temos o dever de aceitar a cirurgia estética, como especialidade honesta, licita (FAVERO), mas temos o dever de, combatendo o charlatanismo, proteger os interesses respeitaveis do doente.
Estamos de inteiro acordo, neste particular, com a opinião exteriorisada por LEONIDIO RIBEIRO, acerca dos institutos de beleza, consolidada, aliás, num dos dispositivos da lei de 15 de Janeiro de 1931, sobre a fiscalização do exercicio da medicina: "Os institutos de beleza, sem direção medica, limitar-se-ão aos serviços compativeis com a sua finalidade, sendo terminantemente proibida aos que neles trabalham a pratica de intervenções de cirurgia plastica, por mais rudimentares que sejam, bem como a aplicação de agentes fisioterapicos e prescrição de medicamentos".
O charlatanismo diplomado, mancha negra da medicina, poderá aproveitar-se de uma especialidade tão nobre para a. consecução dos seus baixos designios.
Sendo charlatães e não revestindo, portanto, a pratica cirúrgica dos requisitos de garantia,que lhe devem ser peculiares e estritamente obrigatórios, a esses sim, deve ser aplicada com o máximo rigor os principies da responsabilidade, tanto legal corno moral, castigando-os coar a condenação formal dos seus átos pelas organisações medicas sindicalisticas (PERREAU) ou similares (BROUARDEL, DELF AU) a qual seguir-se-á, fatalmente, o desamparo e o desprezo da opinião publica.
A atitude do medico, resumir-se-á no seguinte:
1) - Procurará ter conhecimentos profundos das materias consideradas basicas da medicina, grande treino da cirurgia gerai e da pratica oto-rino-laringologica (DAVIS, SHEEHAN, SMITH).
2) - Além de cientista, deve ser habil, possuindo aptidões especiaes indispensaveis para compreender e preencher o fim estético, que é uni fim artistico (COELST).
3) - Ao delinear a intervenção estética, limitar o arrõjo operatorio fundamentando-o sempre, após tini estreito cotejo entre os pró e os contra, para que tini possível fracasso não seja acoimado de imprudencia.
4) - O medico não se deixará influenciar pelas instancias do doente (ROJAS) e, unia vez tourada unia decisão negativa, de acordo com os conhecimentos,cirurgico~s e com a sua experiênia, manterá irrevogavelmente a sua recusa (OMBRÉDANNE).
5) - O doente será avisado, leal e cruamente do metodo eleito pelo operados e de todos os perigos previsíveis e imprevisíveis decorrentes da operação. Ha quem tenha manifestado opinião contraria levado por um criterio sentimental (COLIN).
6) - A documentação iconografica será feita sempre pela maneira mais copiosa possível -pela fotografia (cujos retoques, considerados prova de improbidade, são absolutamente interditos) em certos casos pela cinematografia, pelas modelagens, pelo desenho, etc.. (CLAOUE, COELST, IVY, KELLY, LOZA, RAWSON e AVILA, UPDEGRAFT).
7) - Um minucioso estudo pre-operatorio do doente é absolutamente obrigatorio. E' vantajoso solicitar sempre para esse fim o concurso de um medico idoneo-clinico, neurologista ou pediatra, conforme o estado mental e a edade do paciente.
8) - A intervenção cirúrgica estética efetuar-se-á em todos os seus tempos com estreito apuro tecnico, o mesmo exigido para uma apendicectomia por exemplo.
9) - O mesmo rigor presidirá ao período post-operatorio.
Acreditamos que, obedecendo a estas regras, estão protegidos o bom nome do cirurgião e os interesses individuais.
E' licito, em resumo, acompanhar e acoroçar a marcha, da humanidade em prol de um ideal de higidez, eugenia e beleza!
A cirurgia estética compete tão alto desígnio, credencial garantidora do brilhante posto que ocupa no concerto das especialidades medicas.
CONCLUSÕES
1) - A cirurgia plastica aplicada á, restauração das malformações congenitas ou adquiridas tem um duplo fim: funcional e ortomorfico.
A modificação deliberada e predominante da fôrma natural é peculiar á cirurgia estética.
2) - O medico, no Brasil, é responsavel civil e penalmente pelas suas faltas profissionais.
3) - Sob esse ponto de vista a cirurgia estética rege-se pelos mesmos princípios da cirurgia geral, de que é sub-divisão, porque:
4) - Os progressos da tecnica emprestam ás operações estéticas um carater de benignidade. Daí
5) - ser nulo o risco previsível vital e mínimo o risco curativo.
6) - O risco imprevisível nada tem de especifico. E' identico ao de qualquer outro ramo da cirurgia.
7) - E' injusto inquinar de vaidoso e frívolo o indivíduo que procura. melhorar o seu aspecto físico, uma vez que a importancia, desce aspecto físico está consagrada pelos interesses da sociedade civilisada e pela austeridade dos textos legaes, maximé
8) - se o estado mental particular aos dismorficos constitua indicação capital, excepto
9) - em certos estados francamente psicopaticos, onde a abstenção deve ser a regra..
10) - O mundo medico cientifico aceita e pratica a cirurgia estética.
11) - A conduta do medico "obliquam fuge, ama rectam" está delineada num conjunto de regras acauteladoras ao mesmo tempo da sua probidade e do interesse não menos sagrado do doente.
12) - Obedecer a esses principies rigorosa e invariavelmente, equivale a eximir-se da responsabilidade, tornando inutil a medida preventiva do seguro e afirmar que
13 - na cirurgia estética, tal como na cirurgia geral, o fracasso, por si só, não deve implicar a responsabilidade nem penal, nem civil, nem moral do cirurgião.
ZUSAMMENFASSUNG
1) Die plastische Chirargie d,ient zur Beseitigung von angeborenen und erworbenen Missbildungen und bezweckt Nie Herstellu:ng von Funktion und ãusserer Form.
2) In Brasilien ist der Arzt zivil- und strafrechtlich verantwortlich für berufliche Feh-ler.
3) Von diesem Gesichpunkt aus unterliegt die kosmetische Chirurgie tlenselben Regeln, wie die allgemeine Chírurgie, von der sie ein Teil ist, weil,
4) die Fortschritte der Technik in der allgemeinen Chirurgie, angewvandt in der ãsthetischen Chirurgie, diese ungefãhrlich gestalten. Daher ist
6) eine voraussichtiche Lebensgefahr uicht vorhanden und das Ausbleiben eines Heilerfolges sehr selten.
6) Die nicht vorauszusehende Gefahr ist nicht spezifisch für diese Operationen, sondern ist Zufãllen, wie bei jedem anderen chirurgischen Eingriff unterworfen.
7) Es ist ungerecht jemandem den Vorwurf von Eitelkeit und Leichtsinn zu machen, wenn er äussere Anblick Schônheitsfehler durch Operation zu beseitigen sucht. Denn der ãussere Anblick des Menschen ist von grosser Wkchtigkeit im gesellschaftlichen Leben und gehorcht strengen Gesetzen. Besonders ist der Vorwurf deswegen ungerecht, weil,
8) der den Verstümmelten eigene Gemütszustand eine Hauptveranlassun:g für die Operation abgibt.
9) Absehen wird man vem operativen Eingriff, wenn es sich um psychopathische Persanen handelt.
10) Die wissenchaftlich medizinische Welt hat die Ausübung áer ästhetischen Chirurgie anerkannt.
11) Das Verhalten des Arztes wird vorgeschrieben von einer Reihe von Regeln, die seine Rechtschaffenheit und gleichzeitig das nicht minder geheiligte Interesse des Kranken schützen.
12) Das ausnahmslose und strenge Befolgen dieser Regeln ist gleichbedeutend mit der Entlastung vou der Verantwortlichkeit und macht etwaige Vorsichtsmassregeln und die Versicherung unnoetig, dass
13) in der ästhetischen, wie in der allgemeinen Chirurgie bei einem Misserfolg der Chirurg weder straf- noch zivilrechtlich noch moralisch zur Verantwortung gezogen werden darf.
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