Clinica de Oto-rino-laringologia da Santa Casa de Misericordia de São Paulo.
(Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende)

Cumprindo a determinação do nosso chefe Dr. Mario Otoni, trazemos hoje a vossa presença um assunto de interesse geral, principalmente para nós médicos, pois a guerra moderna exige conhecimentos apurados do sangue e suas indicações de uma maneira precisa.





Apresento-vos o que é o sangue e seus constituintes. O sangue compõe-se de elementos celulares e plasma. As hemácias (globulos vermelhos) tem como principais constituintes: a oxi-hemoglobina, cuja função é transportar o oxigênio, as lecitinas e os saes.

Encontramos ainda nas hemácias os aglutinogênios que tem importante função na determinação dos tipos sanguineos (veremos mais adiante).

Os leucocitos (globulos brancos) estão relacionados principalmente com a fagocitóse e produção de anticorpos.

As plaquetas tomam parte na coagulação sanguinea. A hemoconia, tambem chamada poeira sanguinea, nada mais é que restos de destruição de celulas sanguineos, principalmente polinucleares. O plasma que muito citaremos pela especial importância que adquiriu na guerra moderna é constituido conforme veremos no quadro anexo de água e corpos sólidos.

A água constitue de 90 a 92%. Os corpos solidos de 8 a 9%. Estes se compõem de protídeos 7% (soro-albumina, soro-globulina e fibrinogênio), cuja importância é fora de duvida, pois eles constituem fator vital na manutenção da pressão osmótica do sangue; componentes inorgânicos (0,9jo) - o sódio, o calcio, o potassio, o magnésio, o fósforo etc ... ; os outros componentes orgânicos fora os protídeos são: as substâncias nitrogenadas não protéicas (uréa, ácido úrico, xantina, hipoxantina, creatina, creatinina, amônias, aminoácidos etc... ) ainda temos as gorduras neutras; os fosfolipideos, o colesterol e a glicose.
Diluido no plasma encontramos ainda os gazes respiratórios (Co2 e 02).. Ainda encontramos as secreções internas, os anta-corpos, as várias enzimas. Feito um estudo geral sobre os vários constituintes do sangue, vejamos quais seriam as suas indicações como terapeutica. 0 nosso assunto é um estudo, apesar de não sermos Especialistas, sobre as transfusões de sangue e suas indicações principais. Faremos tambem um estudo sobre os chamados substitutos do sangue. Vejamos o quadro abaixo sobre as indicações das transfusões em geral:

Indicações das transfusões em geral (Kilduffe e De Bakey)

1) Hemorragia
a) traumatica {2 1 operatoria
não operatoria.
b) vásculo (1 - por mecanismo poprotrombinemia
erosiva I de coagulação Trombocitopenia.
c) estados he -{ defeituoso. Hemofilia. I.Fibrinogeniopenia.
morragicos 1
2 - defeito vascular


2) Insuficiência circulatória periférica (choque).
3) Terapeutica pré e post-operatória.
4) Hipoproteinemia.
5) Discrasias sanguíneas
a) estados hemorrágicos.
b) anemia a) perda sanguinea
b) aumento da destruição das hemácias,
c) formação defeituosa do sangue deficiencia de fatores essenciais,
depressão ou destruição dos centros formadores das hemácias.
c) leucemia e leucopenia.
6) Infecções.
7) Intoxicações
8) Debilidade.

No primeiro item temos as hemorragias que podem ser de varias naturezas: Traumática (operatória e não operatória). Não operatórias temos por exemplo uma epistaxe em oto-rino, onde grandes perdas sanguineas podem ocorrer. Temos as vasculo-erosivas e como exemplo temos uma doença local (ulceras perfuradas etc, . . ).

Nas hemorragias operatórias, principalmente quando a hemoglobina cai a 25%, é absolutamente necessária a transfusão. Assim temos casos de hemorragias por intervenções pulmonares, casos obstétricos, gastro-intestinais etc ...

DE BAKEY cita casos de hemorragias tonsilares, que mesmo com suturas dos pilares, sómente cederam com as transfusões de sangue. Nos estados hemorrágicos temos o mecanismo de coagulação defeituoso por: hipoprotrombinemia, falta de trombina. Aqui temos portanto uma indicação da vitamina K, pois ela vai excitar a formação da pró-trombina no fígado.

Nos casos porém de indivíduos hepáticos isto é, com lesões hepáticas, a vitamina K e os sais biliares não irão excitar a formação de pro-trombina. Nestes casos a transfusão agiria pelo au- mento da taxa de pro-trombina que levaria o sangue injetado.

As hemorragias dos recem-nascidos são causadas segundo a maioria dos autores pela deficiência da pro-trombina. A trombocitopenia é a deficiência de plaquetas sanguíneas. A hemofilia que segundo Quick seria uma deficiência da tromboplastina que é um dos fatores da coagulação sanguínea. A fibrinogeniopenia é a falta de fibrinogênio, elemento vital na coagulação do sangue. Por defeito vascular poderemos facilmente avaliar, a facilidade de uma hemorragia.

Na insuficiência circulatória periférica nós temos o choque, sobre o qual faremos um estudo mais adiante. Como terapeutica pré e post-operatória é obvío relembrarmos a indicação de uma tranfusão.

Sómente cito aqui a estatística da clínica dos Irmãos Mayo que em 13.170 transfusões feitas em um período que não chegou a 5 anos, quasi que na sua a totalidade foi como terapeutica pré ou post-operatória.

Nas hipoproteinemias isto é, perda ou falta acentuada de protéinas no plasma, cujo papel importante já antes assinalamos, na manutenção da pressão osmótica, vamos encontrar uma série de afecções em que as encontramos diminuidas. Assim temos: moléstias crônicas do aparelho gastro-intestinal (tumores malignos, ulceras pépticas, enterites regionais, colites ulcerativas, fístulas intestinais e biliares, obstrução intestinal, apendicites etc ... ). Lesões renais (algumas), má nutrição principalmente nas crianças.

A falta de proteinas acarreta:

1 - Produção de edema periférico, pela alteração da pressão osmótica.
2 - Produção de edema visceral (pulmonar principalmente).
3 - Inibição da atividade gastro-intestinal.
4 - Inibição dos processos de cicatrização das feridas (pela diminuição de formação dos fibroblastos).

A transfusão tem pois indicação primordial, pois leva as proteinas necessárias, para substituir as que estão faltando.

Temos ainda como indicação das transfusões o grupo das discrasias sanguíneas nas quais temos a assinalar:

1) Os estados hemorrágicos, cujo estudo resumido já fizemos;
2) As anemias cuja origem se opera por vários mecanismos: por perda sanguinea de qualquer natureza, por aumento de destruição das hemácias (nas chamadas anemias hemolíticas), por formação defeituosa do sangue que pode ser:

a) deficiência dos fatores essenciais; fator formativo e de maturação. Fator formativo é a baixa da tensão do oxigênio nos capilares da medula ossea. Fator maturação é o princípio antianemico (por extratos de fígado e de mucosa gástrica) ;

b) depressão ou destruição dos centros formadores das hemácias, por vários mecanismos, toxinas, moléstias infeciosas etc ...

3) Por fim temos nas discrasias as leucemias e leucopenias (moléstias do sangue que propriamente aqui não interessam).

A indicação seria discutível, pois querem alguns autores acreditar ser um simples paliativo porém não deixaria de melhorar as condições do paciente, até que a medicação eletiva entras- se em ação conforme o caso indicado (o tratamento ferroso seria estimulado por transfusões de 500cc.).

Nas infeções em geral pode ser indicada a transfusão. Nas intoxicações principalmente o monóxido de carbono, o sangue agiria como substitutivo, principalmente na fase atual do uso dos gazogênios em que estas intoxicações estão se tornando comuns.

Nas intoxicações pelo nitro-benzol (em que a hemoglobina se transforma em metahemoglobina) nas fábricas de material bélico.

Nas intoxicações pelos feno-barbituricos, que na presente fase tendem a assumir hegemonia absoluta, no que concerne aos diversos anestesicos cirúrgicos, principalmente nos Estados Unidos. Nas eclampsias e coma diabético (insuficiência circulatória periférica) seriam indicadas as transfusões. Nos organismos debilitados seria igualmente indicada a transfusão.

Haveria por acaso uma contra-indicação para as transfusões?

Sim, nos casos de edema agúdo do pulmão, moléstias cardíacas (principalmente nas descondensadas) embolia e infarto pulmonares mássiços etc ...Vistas pois de uma maneira geral as indicações das transfusões, perguntaríamos se sómente o sangue poderia ser usado?

Não, outros substitutos do sangue tem suas indicações e deles faremos resumidas apreciações.

Quais são eles?

Vejamos no seguinte quadro os principais substitutos do sangue:

Transfundentes:
| Isotônicas
Soluções salinas e glicosadas | Hipertônicas.


Soluções gomosas-goma-acácia.
Solução Ringer-Hemoglobina.
Líquido de ascite.
Solução de pectina.
Plasma líquido
" seco

sangue total |fresco
|conservado.

As soluções salinas e glicosadas que podem ser iso ou hipertônicas tem suas indicações e vantagens no quadro abaixo:

1 - Aumentam a velocidade do sangue.
2 - Aumentam a pressão e o volume.
3 - Diminuem a viscosidade do sangue.
4 - Diminuem a vaso-constrição.
5 - Equilibram a relação sódio e potássio.
6 - Não dão reações.
7 - São facilmente esterelizadas.
8 - São de preço modesto.

Desvantagens:

1 - Efeito passageiro.
2 - São necessárias grandes quantidades.
3 - Não veiculam oxigênio.
4 - Não restabelecem as proteinas plasmáticas.

Nos casos de crianças intoxicadas isto é, com perda acentuada de líquidos, verificamos ser primordial a indicação das soluções glicosadas iso ou hipertônicas. São os chamados estados de anidremia, isto é, perda de líquidos, sem perda dos outros elementos constitutivos do sangue (o sangue necessitaria pois de uma diluição).

As soluções gomosas (goma acácia principalmente) tiveram grande uso na grande guerra passada.

Vantagens:

1 - Aumenta a pressão e volume duradouramente.
2 - Promove a chamada de água dos tecidos.
3 - Preço pouco elevado.

Desvantagens:

1- Não veiculam oxigênio.
2 - Não restabelecem as proteinas plasmáticas.
3 - Desidratação celular.
4 - Alterações na célula hepática.
5 - Hemólise.
6 - Aumento do potássio do sangue.
7 - Reações anafiláticas.
8 - Diminuição de reserva alcalina.
9 - Tromboses e constrições dos bronquíolos.
10 - Esterilização difícil.
11 - Conservação limitada.
12 - Reações pirogenas. (Estudos de Alípio e Etzel.)

Os líquidos de aceite e Ringer-Hemoglobina apresentam pressão coloido-osmotica superior ao plasma e transportam oxigênio. Entretanto produz reações anafiláticas e efeitos tóxicos. Solução de pectina a 1/ Jo está. em voga nos Estados Unidos. Hartmann apresenta-nos estudos interessantes e casuística pessoal na ação contra o choque.

Os estudos na nossa Faculdade de Jaime Pereira mostraram que sómente pode ser usada a pectina da Califórnia.

Entramos por fim no capítulo do sangue total e do plasma. Ao falar em sangue total não podemos deixar de citar, apenas para melhor compreendermos o valor de suas respectivas indicações, os tipos sanguíneos.

Como já citamos no início do nosso trabalho as hemácias apresentam os chamados aglutinogênios e no plasma encontramos as aglutininas. Importante na determinação do tipo sanguíneo é o aglutinogênio. Assim pois temos




Na transfusão o importante é : o aglutinogênio do doador e as aglutininas do receptor. Portanto: o indivíduo que tem aglutinogênio A nas hemácias, tem aglutinina b no plasma e assim por diante.

Se injetarmos sangue de um indivíduo que tenha aglutinogêno A, em um indivíduo que tenha aglutinogêno B, haverá aglutinação do sangue, pois as hemácias com aglutinogêno A irão se aglutinar pela ação das aglutininas a (minúsculo) do sangue do indivíduo B e assim por diante.

O indivíduo que tem nas hemácias o aglutinogêno AB não tem aglutininas no plasma é o chamado tipo receptor universal, pois pode receber de todos as outros tipos e não pode dar.
O tipo chamado zero ou doador universal é o que não tem aglutinogênio nas hemácias e só tem aglutininas a e b no plasma (pode dar á todos inclusive ao seu tipo).

Os tipos A e B sómente podem dar ao tipo AB e á indivíduos que tenham os respectivos tipos. Os aglutinogênios A predominam nos indivíduos de raça branca e os aglutinogênios B, em geral nos de raça preta.

Visto pois de uma maneira sucinta os tipos sanguíneos passaremos ao estudo do sangue total e do plasma:

SANGUE FRESCO OU CONSERVADO

Vantagens:

a) Aumenta a pressão e o volume duradouramente.
b) Restabelece as proteínas plasmáticas.
c) Veicula oxigênio.
d) Ação hemostática.
e) Ação metabólica.
f) Ação hematopoietico
g) Ação opoterápica.
h) Ação anti-infecciosa.
i) O sangue conservado é facilmente obtido nas emergências.

Desvantagens:

a) Necessita previa determinação do tipo sanguíneo.
b) Negatividade de reações sorológicas.
c) Preço elevado.
d) Difícil transporte.
e) Conservação difícil.

PLASMA

Vantagens:

a) Aumenta a pressão e volume duradouramente.
b) Restabelece as proteinas plásticas.
c) Ação hemostática, opoterápica e metabólica.
d) Facilmente obtido nas emergências e transportável.
e) Não necessita determinação do tipo sanguíneo (previa).
f) Conservado indefinidamente.
g) Pode ser concentrado e dessecado.

Desvantagens:

Não veicula oxigênio.

Os autores americanos Strumia e McCraw apresentam-nos porém as seguintes indicações do plasma e do sangue total

PLASMA:

1 - Choque com ou sem hemorragia
2 - Queimaduras.
3 - Infeções - como meio de transporte de anti-corpos específicos e inespecificos.
4 - Edemas cerebrais - tais como os que seguem aos traumatismos, toxemias etc....
5 - Discrasias sanguíneas - com tendência hemolítica-hipotrombinemia, hemofilia etc.
6 - Anemias - formas cronicas de hipoproteinemias.


SANGUE TOTAL:

1 - Choque com hemorragia severa, após administração de plasma.
2 - Discrasias sanguíneas - com tendências hemorrágicas, como purpura.
3 - Anemias - Nas varias formas bipoplasticas.
4 - Envenenamentos agudos: afetando a capacidade oxigeno-transportadora da Hb, tal como os devidos ao monóxido de carbono.

Com o advento da guerra, assume capital importância o estudo do choque. O choque segundo os modernos conhecimentos é devido a uma diminuição dos líquidos circulantes e isto encontramos em todos os tipos de choque.

Blalock divide os choques: neurogenicos, hematogenicos, vasogenicos e cardiogenicos.

Neurogenicos - ou tambem chamado choque primário, é rápido ao instalar-se, caracteriza-se por insuficiência circulatoria agúda ou sincope.

Os sintomas importantes são: pulso usual ou diminuído, vaso-dilatação, extremidades quentes, queda da pressão sanguínea, nenhuma perda de volume sanguíneo. Diríamos melhor explicando como a expressão de um reflexo cardíaco e inibição ou paralisia vaso-motora, produzindo uma discrepancia entre a capacidade da árvore vascular e o volume do sangue circulante.

O tratamento será vaso-constritivo e tendente a restabelecer o fluido hematogênico (choque) também chamado secundário ou retardado.

Hematogênico - Expressa-se por uma perda de fluido, principalmente plasma, como resultado de uma aumentada permeabilidade dos vasos, por causa da anoxemia do endotélio capilar. Os sinais são: queda da pressão sanguínea, palidez e esfriamento da pele, cianose das orelhas e dedos, queda da temperatura, respiração rápida, e superficial, pulso pequeno e rápido, manifestações de colapso. O tratamento deverá ser precoce.

Vasogênico - teria sua origem na perda do tonus vascular.

Cardiogênico - seria consequente a uma insuficiente força. de contração cardíaca. Quer seja por qualquer dos fatores apontados por Blalock, teremos como resultado um desarmônia entre a capacidade da rede vascular e seu conteudo, nada mais portanto que uma diminuição do fluido circulante.

Isto encontramos em todos os estados de choque, quer seja traumático, operatório, queimaduras, infeções, aviadores (hiper-ventilação pulmonar), hemorrágico (perda de elementos figurados)
etc...

Kilduffe e De Bakey apresenta-nos interessante estudo sobre o choque no quadro descrito por ciclo da morte:





Como já é do nosso conhecimento, no estado de choque, o que lhe caracteriza é a diminuição do volume circulante. Menor quantidade de sangue circulante equivale a dizer, menor capacidade de oxigênio transportado e portanto vamos ter o que denominamos umaanoxemia, isto é, diminuição de oxigênio no sangue. Os tecidos recebendo um sangue com diminuição de oxigênio vamos ter igualmente uma anoxemia tissular.

Isto acarreta uma dilatação da rede capilar e ao mesmo tempo, uma maior permeabilidade das paredes capilares. Esta maior permeabilidade capilar facilita a perda de fluidos e juntamente com ela, uma perda de proteinas do plasma. A perda líquida determinará por consequência uma maior concentração sanguínea. A perda de proteinas por sua vez determinará um desequilíbrio da pressão osmótica e por sua vez, agravará mais a perda de fluidos.

O sangue estando pois mais concentrado, circulará mais dificilmente, portanto iremos ter, uma diminuição na velocidade do sangue circulante por apresentar maior viscosidade e portanto maior embaraço à circulação.

Isto irá pois determinar uma verdadeira estáse capilar na rede venosa. O retorno do sangue venoso será pois, muito mais lento e por conseguinte bastante diminuindo. Iremos ter pois um enchimento cardíaco diminuido e por essa razão, a quantidade de sangue que chega por minuto ao coração diminuida (debito cardíaco estará diminuído). Com um menor débito cardíaco teremos como efeito imediato uma baixa de pressão arterial.

A baixa dá pressão determinaria uma diminuição do volume sanguíneo-circulante e assim completaremos o ciclo. Isto irá se agravando até a morte, pois grandes perdas líquidas, determinarão graves lesões nas paredes capilares e portanto o desencadear do choque irreversível.

Este ciclo adata-se perfeitamente ao caso de uma queimadura ou ferimentos com grandes perdas de substancias, como ultimamente ocorrem nos bombardeios aéreos (com bombas explosivas e intendiarias).

Nos casos de grandes hemorragias, post-operatória por exemplo, amígdalas ou qualquer outra intervenção, poderíamos adotar o mesmo esquema de Kilduffe e De Baker, sómente que em vez de uma hemoconcentração, teríamos uma hemodiluição. Os fatos se dariam da seguinte maneira: a grande perda sanguínea acarretaria não só a diminuição das proteinas, como dos elementos celulares do sangue. Imediatamente o organismo reagiria compensadoramente, determinando uma chamada de líquidos dos tecidos o que acarretaria uma hemodiluição. Porém. com o agravar-se dos sintomas, caso não procurássemos corrigir precocemente essa hemodiluição, teríamos perda desse líquido circulante por falta de proteinas no plasma que o retessem.

Examinando pois de uma, maneira precisa, as indicações do sangue e do plasma, veremos que mesmo em um caso de hemorragia severa, poderíamos imediatamente lançarmos mão do plasma, para restabelecermos a quantidade do líquido circulante e logo após, fazemos uso do sangue total, cuja indicação é imprescindível. O sangue total caso seja conservado conforme estudos recentes não deverá passar de 10 dias, pois as hemácias fora desse prazo irão se destruindo gradualmente e será necessário -filtrar esse sangue antes de usa-lo.

Na Rússia foram usados com sucesso sangue de cadáveres conservados com ótimos resultados. Outros tipos de sangue como o placentário poderão ser usados. Daí se originarem os chamados banco de sangue "que nada mais são que sangue conservado com adição de anti-coagulantes).

O plasma conservado tem uma duração ilimitada o que não ocorre ao sangue. Poderá ser conservada a 4° centígrados ou em temperatura mais baixa. Não necessita a determinação dos tipos sanguíneos antes de ser usado como o sangue. É facilmente transportado, principalmente na, cidades e tem indicação eletiva. Para transporte em aviões para as linhas de frente, pode ser dessecado isto é, retirada a parte fluida e reduzido pois a pó (com grande economia de espaço).

Quando necessário o plasma seco, pode ser usado em forma concentrada como acontece nos casos de lesões graves da cabeça (em choque) em que ha necessidade de uma chamada de líquidos para o meio circulante.

Na guerra atual com os bombardeios indiscriminados de cidades, tornou-se, conforme experiência dos ingleses, de uso corrente o plasma congelado e conservado. Para as linhas de frente em que maiores dificuldades aparecem por falta de doadores ou mesmo premência de tempo, o plasma seco veio resolver de uma maneira definitiva. Na Alemanha procuraram resolver este problema, formando corpos de tropas com tipos sanguineos determinados. Porém o plasma pela presteza do seu uso, é insubstituível nas suas indicações. Terminando o nosso trabalho ressaltamos o valor incalculável do plasma, precioso salvador de vidas, cujo uso fez-se a título de experiência na Guerra Civil Espanhola, aplicado em larga escala pelos ingleses em Dunkerque e consagrado definitivamente pelos, Americanos em Pearl Harbour.

TRABALHOS CONSULTADOS

1 - KILDUFFE e de BAKEY - The Blood Bank and the technique and Therapeutics of Transfusions - 1942. Edição.
2 - SCHIEFF and BOYD - Blood Grouping Technic - Edição. 1942.
3 - KRACKE - Diseases of Blood and Atlas of Hematology. - 1942.
4 - BEST and TAYLOR - Bases fisiologicas da Clinica Medica.
5 - FERRATA - Tratado de Hematologia.
6 - Boletim informativo do Instituto Pinheiros. N.º de Janeiro de 1942.
7 - The Journal of the American Medical Association - Vol. 116 -n.º 21, 24-5-42. Pagina 2378.
8 - Plasmas congelados e secos para emprego civil e militar - MAX STRUMIA e JOHN J. Mc GRAW.
9 - Revista Medicina Militar - Marco - 1943 - Rio de Janeiro.
10 - RUY FARIA - Transfusão de sangue no estado de choque.
11 - Revista Clinica de S. Paulo - Vol. XIII - Pagina 6 a 16.
12 - MURILO AZEVEDO - Plasmoterapia.
13 - Anaes do Instituto Pinheiros - Vo1. V - N.º 9. Janeiro de 1942.
14 - O plasma na terapeutica do "Shock" hemorrágico. MURILO AZEVEDO, EURICO TOLEDO, ITALO MARTIRANI.

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(1) Apresentado em 17 de Agosto de 1934 na Secção de O. R. L. Associação Paulista de Medicina.