Estudamos em conjunto os neoplasmas da amígdala e respectiva loja porque é muito raro encontrá-los num período inicial, em que ainda não tenham ultrapassado os limites da tonsila.

Em nosso meio estes tumores são raros. Nós os encontramos 17 vezes em um total de 3.479 pacientes atendidos na Associação Paulista de Combate ao Câncer, entre outubro de 49 a julho de 53. Constituíram 0,48 % de nosso material. Assim os vimos com uma frequência cerca de 4 vezes menor que a dos neoplasmas da língua e soalho da boca. No entanto são, depois dos cânceres dos seios piriformes, os tumores que mais frequentemente incidem no faringe (excluindo-se os da base da língua).

ETIOLOGIA

Atingem preferencialmente os homens: 14 homens para 3 mulheres em nosso material.

A idade é muito variável. Os sarcomas ocorrem mais nos indivíduos jovens, com menos de 30 anos; os carcinomas, depois desta idade. Como estes últimos são os mais encontradiços, a maioria dos pacientes se situa na 5ª ou 6ª década, idades preferenciais de eclosão destes tumores.

A sífilis poderia, facilitar o aparecimento do câncer amigdaliano, quer pelas alterações que o treponema pode imprimir à mucosa, tornando-a leucoplásica, quer pela ação de certas substâncias antiluéticas (arsênico, mercúrio, etc.) dotadas de efeito cancerígeno e que se eliminam pelas mucosas onde podem se acumular. O problema é muito controvertido e a incriminação da lues é negada por vários cancerologistas de renome.

Os Ducuing crém no efeito nocivo do tabaco. Verificaram que o câncer amigdaliano incide entre os fumantes e, com maior frequência, em correspondência com o lado em que o indivíduo costuma colocar o cigarro. Torna difícil apreciar-se devidamente a influência desse elemento, dada a grande generalisação do hábito de fumar.

O álcool poderia, sobretudo nas bebidas concentradas, pelo seu efeito cáustico, acarretar alterações da mucosa amigdaliana, tornando-a predisposta. Nos nossos 17 doentes, 8 poderiam ser considerados alcoólatras, pois que eram bebedores habituais de bebidas de alto teor alcoólico (pinga). Acontece também que nesses alcoólatras são comuns os estados carenciais vitamínicos que, por si sós, alteram a mucosa predispondo-a às neoplasias.

Não notamos influência da profissão, hereditariedade ou nacionalidade neste particular.

Remateremos dizendo que os cânceres amigdalianos ocorrem preferencialmente nos indivíduos do sexo masculino, depois dos 40 anos, alcoólatras ou fumantes inveterados e nos quais encontramos muitas vezes as mucosas com alterações precancerosas (leucoplasia).

PATOLOGIA

A - PATOLOGIA MICROSCÓPICA: Os tumores malignos da região amigdaliana podem ser de natureza epitelial - os carcinomas - ou de natureza conjuntiva - os sarcomas - Entre estes dois grandes grupos cabe um terceiro, próprio das regiões de nosso organismo em que tecido epitelial e linfático entram em íntimo contacto, tal como ocorre em todo o anel de Waldayer: são os linfoepiteliomas.

A maioria dos carcinomas de nossa região é do tipo espinocelular. Alguns com evolução cutânea e formação de queratina; outros com evolução mucosa. Menos frequentes são os basocelulares, em que as células tendem a tomar em alguns pontos uma disposição em palissada, e em que não encontramos entre elas as espículas de união existentes no tipo anterior. Estes basocelulares (também denominados por alguns: carcinomas de células de transição) podem evoluir para o tipo anterior, constituindo os basoespinocelulares.

Os sarcomas derivam do rico estroma conjuntivo da região: do parênquima linfático da amígdala. Os estudos de Custer mostram que os tumores linfáticos são extraordinariamente instáveis, que não existe entre eles limites precisos, sendo frequentemente observada a passagem de um tipo aparentemente distinto para outro. Daí a grande divergência na nomenclatura dos mesmos. Daí as divergências entre os diagnósticos quando feitos por patologistas diferentes, ou quando por um mesmo patologista mas com material colhido em épocas diferentes ou em pontos diferentes de um mesmo tumor. Poderemos grupá-los todos sob a denominação genérica de "linfomas malignos", dos quais as formas mais encontradiças na região amigdaliana são os sarcomas linfocítico, sarcoma linfoblático e retículosarcoma.

Os linfoepiteliomas de Regaud ou epiteliomas linfáticos de Lemaitre são tumores formados por associação de células epiteliais e linfáticas, mas em que apenas as primeiras sofrem transformações malignas. São pois carcinomas dotados de linfotropismo. São de diagnóstico histológico difícil.

Os carcinomas são os tumores malígnos mais frequentes da região amigdaliana, constituindo mais de 80% dos casos (94% para Coutard; 64% para Zuppinger; 83% para os Ducuing). Em 2 dos nossos casos não foram feitos exames histológicos. Nos 15 restantes encontramos 13 carcinomas, 1 sarcoma linfoblástico e 1 retículosarcoma.

B - PATOLOGIA MACROSCÓPICA: Estes tumores podem se apresentar sob várias formas: ulceradas, vegetantes e infiltrantes. As formas puras são raras. Habitualmente elas se associam e num mesmo tumor há partes que vegetam, partes que penetram os tecidos vizinhos e outras que se ulceram.

a) Formas ulceradas - Podem se apresentar sob 2 tipos. As vezes a lesão é constituída por uma ulceração pouco profunda, de bordas endurecidas e anfractuosas, talhadas à pique ou elevadas e reviradas sobre os tecidos vizinhos, de fundo avermelhado carnoso e limpo ou então recoberto por inducto sanioso, algumas vezes formando brotamentos em granulações grosseiras. Sente-se pela palpação o endurecimento deste fundo tumoral e nota-se que ele sangra facilmente. Estas lesões crescem rapidamente em superfícia; ultrapassam o pilar anterior e se espalham pelo veu mole. Outras vezes descem pelo sulco amigdaloglosso e invadem a base da língua ou as porções posteriores do rebordo alveolar inferior. Mais raramente caminham para traz, ultrapassando o pilar posterior e invadindo o faringe.

Outras vezes a lesão ulcerada tende a crescer mais em profundidade que em superfície. Forma então extensas perdas de substância, profundas crateras que mutilam nossa região, destruindo a
amígdala, amputando os pilares ou grande extensão do veu mole. São nestas formas que costumamos observar hemorragias cataclismicas, resultantes da erosão de grandes vasos. Tornam-se por vezes difíceis de serem examinadas, porque a invasão em profundidade dos músculos mastigadores (sobretudo do pterigoideo interna) acarreta acentuada trismo.

b) Formas vegetantes - Constituem brotamentos que crescem sobre a tonsila à maneira de cogumelos de chapeu, isto é, implantados por uma base alargada mas que eles ultrapassam, existindo entre o tumor e sua implantação um sulco mais ou menos acentuado que se percebe sobretudo com a ajuda de um estilete. A superfície é irregular e grosseiramente granulosa, com aspecto em couve-flor. Tendem a se achatar em consequência da compressão das estruturas vizinhas às quais se modelam. Quando pequenos, podem tomar o aspecto de uma pastilha (forma esmagada de Castex). A superfície é ulcerada e sangra facilmente. Estes tumores podem tomar desenvolvimento tal que criam sérios embaraços à deglutição, respiração e fonação.

c) Formas infiltrantes - Podem também se apresentar sob dois aspectos diferentes: 1: Às vezes o tumor se inicia no fundo de uma cripta que ele aos poucos vai preenchendo e alargando, acabando por aparecer em sua superfície sob a forma de granulações avermelhadas e sangrantes; mas, ao mesmo tempo em que cresce para fora, avança para o interior do parênquima amigdaliano, em ritmo mais acelerado, formando um nódulo endurecido, bem perceptível pela palpação, e que aumenta rapidamente de tamanho, invadindo as partes profundas da loja e ocasionando trismo e fixação da amígdala. Na fase inicial são difíceis de serem surpreendidos se não se fizer cuidadosa palpação da amígdala; pode-se, então, notar o nódulo em correspondencia com uma cripta dilatada; dilatando-se ainda mais esta cripta com um estilete vê-se em seu fundo os brotamentos da tumoração. 2: Outras vezes o tumor infiltra difusamente o parenequima tonsilar. Então a amigdala se torna volumosa, de superfície avermelhada, com marcado desenho vascular, às vezes lisa e outras lobulada. Nota-se pela palpação que sua consistência está aumentada, embora não tanto quanto nos tumores dostipos anteriores. O istmo do faringe fica acentuadamente deformado por esta hipertrofia unilateral. Logo estes tumores se ulceram amplamente, quer em consequência do trauma, quer devido à infecção secundária.

Este último tipo de tumor que acabamos de descrever é o que costumamos encontrar nos sarcomas e linfoepiteliomas. Os demais são encontrados nos carcinomas, onde predominam as formas vegetantes nos diferenciados e as infiltrantes nos indiferenciados.

Até aqui falamos dos aspectos das lesões primárias. Digamos duas palavras sobre suas metástases:

A região amigdaliana é muito rica em linfáticos. Eles formam um plexo superficial que se continua com os das regiões vizinhas (pálato, base da língua e faringe). A riqueza desse plexo aumenta
à medida que descemos do polo superior para o sulco glosso-amigdaliano, onde os linfáticos se reunem em coletores principais que atravessam as paredes do faringe para alcançar os gânglios da cadeia júgulo-corotidiana, localisados logo abaixo e para traz do ângulo da mandíbula. Além disso os linfáticos da amígdala constituem parte integrante do complexo anel de Waldayer e, por conseguinte, não somente se comunicam com os do lado oposto do faringe, como tambem alcançam os gânglios retrofaringeos. Decorre de tudo o que dissemos que os neoplasmas de nossa região enviam êmbolos metastáticos para os nódulos da região subangulo-mandibular do mesmo lado (os mais frequentes), para os nódulos subângulo-mandibulares do lado oposto (não tão frequentes) e para os nódulos retrofaringeos, sobretudo laterais (pouco frequentes). Numa fase mais avançada estes primeiros filtros são ultrapassados e surgem outros nódulos neoplásicos ao longo de toda a cadeia júgulocarotidiana e mesmo das cadeias espinais.

Os sarcomas além da via linfática, costumam apresentar disseminação hematogênica, dando metástases distantes, nos pulmões, mediastino, abdomen e ossos. O mesmo ocorre nos linfoepiteliomas. Por esta via hematogênica podem se difundir difusamente por todo o corpo, recebendo a denominação de leucosarcomas, e as alterações que então ocasionam, tanto nos diversos orgãos quanto no sangue circulante, criam condições que se prestam muito à confusão com as leucemias, sobretudo com as leucemias linfáticas (aliás Custer mostrou que os linfomas e leucemias podem se associar em um mesmo indivíduo e representar fases diferentes de um mesmo estado patológico).

O achado de nódulos metastáticos constitui quase regra geral nos tumores da região amigdaliana. São muitas vezes eles que despertam a atenção dos pacientes e os levam a nos procurar. O ponto de eleição é a região subangulo-mandibular do mesmo lado. Nos nossos 17 casos havia duas observações incompletas, em que os gânglios não foram pesquisados. Nas 15 restantes eles foram encontrados em 13, das quais 9 os apresentavam na região subangulomandibular do mesmo lado. Teloh observou adenopatia em 75,7% dos doentes. Em 11,2% deles ela era bilateral.

Nos carcinomas os nódulos costumam ser pequenos, atingindo quando muito o tamanho de uma azeitona, duros, móveis, lisos, indolores. Podem confluir formando conglomerados polilobulados. Tendem a se fixar aos planos profundos dentro de um tempo relativamente curto e aos tegumentos que os recobrem, logo mais tarde, em consequência dos processos de periadenite neoplásica ou inflamatória.

Nos outros tumores os nódulos costumam ser mais volumosos, atingindo não raras vezes as dimensões de um punho. De superfície lisa ou lobulada, duros e móveis, também logo se fixam aos planos adjacentes. Estes nódulos costumam ser menos consistentes que os dos carcinomas. Estas normas não são rígidas, pois que temos visto carcinomas com metástases volumosas e sarcomas com nódulos pequenos.

Os nódulos quando abandonados à sua evolução, acabam por se fistulisar para a superfície cutânea, abrindo-se em ulcerações crateriformes de fundo sanioso e de bordas elevadas e avertidas, com aspecto em couve-flôr.

EVOLUÇÃO

Há diferentes tipos de cânceres amigdalianos. A evolução varia de tipo para tipo, permitindo a distinção de uma grande variedade de formas clínicas. O tipo que iremos descrever é hipotético e representa, por assim dizer, uma síntese de todas as variantes que a clínica nos apresenta.

Há três períodos na evolução de um câncer da região amigdaliana: período de início, período de estado e período final.

1 - Período de inicio - No mais das vezes é silencioso e o tumor evolui de maneira latente. Corresponde à fase em que o tumor se encontra ainda bem delimitado, não tendo ultrapassado os limites da amígdala. Quero crer que a pouca sensibilidade da amígdala e o fato dela constituir um coxin que protege a lesão contra estiramentos ou compressões, explique a indolência desta fase inicial. Quando o tumor se extende para as regiões visinhas e passa a participar das deformações decorrentes da intensa movimentação dessas regiões, então ele se torna doloroso.

As queixas desse período de início, quando presentes, são vagas e imprecisas: sensação de prurido ou de saliva espessa parada na garganta; sensação de um mal estar indefinido, que não chega a ser doloroso, localisado sempre do mesmo lado do faringe. Às vezes dôr moderada e em pontadas, sobretudo por ocasião da deglutição.

Não é raro que a atenção do paciente tenha sido despertada pela adenite que formou uma tumoração indolor na região subângulo-mandibular de um dos lados, sem que, até então, ele nada sentisse para o lado do faringe.

É muito raro surpreendermos casos neste período. O exame mostrará então lesões muito pequenas, bem delimitadas, que não ultrapassaram os limites da amígdala. Há casos em que pela simples inspecção nada vemos. Mas, diante de uma história persistente de perturbações unilaterais no faringe e, sobretudo quando encontramos um enfartamento ganglionar subângulo-mandibular unilateral com caracteres de adenite neoplásica, torna-se necessário não somente uma inspecção mas, principalmente, uma rigorosa palpação da amígdala. É preciso que se levante a prega triangular com um afastador de pilar; é preciso que se inspecione com muito cuidado o sulco glosso-amigdaliano e a fossa supratonsilar, porque, nessas regiões, poderemos encontrar oculto um pequeno tumor. A palpação bidigital (o indicador de uma das mãos sobre a amígdala e o da outra na região subângulo-mandibular) poderá revelar um pequeno nódulo endurecido, contido no interior do parênquima amigdaliano e que ainda não ocasionou deformações da região. Note-se se sobre este nódulo não existe uma cripta dilatada. Se existir, procure-se dilatá-la ainda mais com um estilete abotoado e, em seu fundo, poderemos encontrar vegetações neoplásicas. Em qualquer hipótese, qualquer tecido suspeito deverá ser biopsiado para esclarecimento.

Há casos em que este período de latência se prolonga por um tempo muito grande e o neoplasma atinge dimensões consideráveis sem que os pacientes disso se apercebam. São casos que constituem, para o médico e para o doente, verdadeiras surpresas e em que dificilmente compreendemos, se não levarmos em conta que geralmente se trata de pessoas de baixo nivel mental, como lesões tão desenvolvidas possam ter passado completamente desapercebidas.

2 - Período de estado - Agora a sintomatologia é rica. É então que os doentes costumam nos procurar.

O sintoma que domina o quadro é a dor. Dor contínua, com períodos de acalmia e outros de exacerbação. Outras vezes em pontadas. Localisa-se na região comprometida e se irradia sobretudo para o ouvido do mesmo lado. Os Ducuing chamam a atenção para a frequência com que esses doentes costumam trazer um dos ouvidos arrolhado por algodão (sinal do algodão), com o que acreditam atenuar a dor reflexa. Outras vezes a dor irradia para a língua ou para o rebordo alveolar. Se acentua consideravelmente por ocasião da deglutição.

Vem em segundo lugar a disfagia. A deglutição se torna difícil, não somente em consequência da dor que ela acarreta como tambem devido às modificações que a anatomia e a sensibilidade da região faríngea sofrem sob os efeitos do blastoma. Esta disfagia dolorosa leva rapidamente os doentes à caquexia.

Surge sialorréa e os doentes babam a saliva que dificilmente conseguem deglutir.

A voz pode se modificar, tornando-se "amigdaliana e úmida", isto é parecendo sair de uma garganta cheia de massas e saliva. Outras vezes fica "sibilante", em que os sons do s, z, ch e j são mudados pelos do chl e jl.

Nos tumores infiltrantes logo se instala um trismo. Nos vegetantes e volumosos, surgem perturbações respiratórias por obstrução da luz do faringe. Mas a dispnea pode também surgir como consequência de uma propagação do tumor para o hipofaringe e laringe.

Em alguns doentes surgem perturbações auditivas. Há casos em que atravez do seio de Tourtual um tumor infiltrativo pode atingir a região tubária.

Neste período a adenopatia raramente falha. Uni ou bilateral, de preferência nas regiões subângulo-mandibulares, podem ser discretas ou volumosas, formando, neste último caso, tumorações exuberantes que deformam acentuadamente a configuração do pescoço.

A oroscopia nos mostra lesões bem desenvolvidas que ultrapassam os limites da amígdala e que se apresentam com um dos tipos que já descrevemos antes.

Naqueles casos em que um trismo acentuado torna impossível a visualisação do faringe, a radiografia presta valoroso auxílio ao diagnóstico, pois que a região amigdaliana pode ser bem estudada em um filme de perfil, com a cabeça extendida, e com a penetração dos raios na região subângulo-mandibular. A manobra de Valsalva executada no momento de se bater a chapa facilita ainda mais o exame de nossa região.

Nesse período de estudo os pacientes podem apresentar cefaléa tipo hipertensivo, decorrente da compressão de ambas as jugulares, naqueles casos em que existem metástases bilaterais desenvolvidas.

3 - Período final - As lesões se extendem em ritmo acelerado, causando enormes perdas de substância ou produzindo grandes vegetações que fecham a garganta. As metástases se avolumam, se ulceram e formam extensas crateras de bordas reviradas e de fundo granuloso em couve-flor. Lesão amigdaliana e metástase subângulo-mandibular podem se fundir em um só bloco que se úlcera, formando trajeto fistuloso que põe o faringe em comunicação com o exterior. Ao mesmo tempo que, ocorrem estas coisas, as resistências dos pacientes definham rapidamente e eles entram em caquexia. Neste período a dôr se acentua e não cede mais aos opiáceos. A deglutição se torna quase de todo impossível. Surge ou se acentua a dispnéa, quer pela própria falência orgânica, quer pela obstrução das vias aéreas superiores. Logo sobrevem a morte, por asfixia, hemorragia, inanição ou intoxicação cancerosa; mais raramente por metástases à distância, porque o rápido evoluir destes tumores não dá tempo para que elas se constituam.

O período que vai da admissão ao óbito é muito curto. Quase sempre inferior a um ano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial com os processos inflamatórios agudos das amígdalas, mesmo com aqueles que acarretam ulcerações do orgão, tais como a angina de Vincent, não costuma constituir dificuldade de grande monta. Isto porque todos estes processos tem evolução rápida: surgem mais ou menos bruscamente, logo atingem um clímax e declinam e desaparecem; ao mesmo tempo se acompanham das reações locais e gerais comuns aos processos infecciosos, tais como pirexia, mal estar geral, etc. O mesmo não se passa com as neoplasias que se instalam sorrateiramente e evoluem com certa lentidão e em marcha sempre progressiva, e se acompanham de enfartamento ganglionar irreversível.

Não discutiremos o diagnóstico diferencial com os tumores benignos, tais como os polipos mixomatosos, lipomas, papilomas, etc. porque a grande lentidão da evolução de tais tumores e o aspecto característico que assumem torna fácil identificá-los.

Vamos nos deter um pouco sobre certas afecções que constituem realmente embaraços diagnósticos, mesmo para observadores experimentados. Diante de uma ulceração amigdaliana de evolução arrastada e que se mostra resistente aos tratamentos antinfecciosos locais e gerais precisamos, em nosso meio, pensar em 6 coisas: blastomicose, tuberculose, sífilis, leishmaniose, câncer e "anginas necróticas especiais" de Moure, Escat, Mendel, Delie, Brindel, Raoult, etc. Havendo hipertrofia acentuada da amígdala lesada, cumpre ainda lembrarmos das anginas hemopáticas.

1 - Blastomicose: é aqui que temos encontrado as maiores dificuldades. A blastomicose é muito comum em nosso meio e é muito polimorfa em suas exteriorisações. Seu aspecto pode simular perfeitamente um câncer, tanto pela aparência de sua lesão mucosa, quanto pela repercussão ganglionar que a acompanha. Mesmo ao microscópio torna-se, por vezes, difícil distinguir estas duas afecções e já temos visto patologistas experimentados confundi-las.

A forma mais encontradiça de lesão mucosa da blastomicose é a que Rafael da Nova, em memorável trabalho, apresentou no Primeiro Congresso Sul-Americano de O.R.L. sob a denominação de "forma pápulo-erosiva". É uma exulceração rasa de contornos policíclicos mal definidos, por vezes de fundo arenoso, constituído por pontilhado amarelado do tamanho de cabeças de alfinete, salpicado por alguns outros pontos vermelho-vivos (os primeiros são microabcessos e os segundo papilas dérmicas desnudas). Estas lesões se localisam preferencialmente nos festões interdentários, mucosa jugal nas proximidades dos lábios para os quais frequentemente se extendem, abóbada palatina e região amigdaliana. Em menor número de vezes apresenta localisação mais posterior, nas paredes laterais ou posteriores do faringe e laringe. É frequente encontrarmos lesões múltiplas espalhadas pela mucosa da boca e faringe.

A forma pápulo-erosiva, por extensão da necrobiose e por infecção secundária, pode se transformar na "forma ulcerativa", formando ulceração de fundo granuloso irregular, grosseiro, e de base endurecida, onde o aspecto moriforme observado antes muitas vezes se dissipa. Imaginemos uma lesão - isolada, deste tipo, localisada em nossa região. Difícil será, talvez mesmo impossível, pelos meios semiológicos de que dispomos, diferenciá-la de um câncer. A dificuldade poderá ser ainda aumentada pela adenite que acompanha tais lesões e que pode ter o mesmo aspecto e distribuição que as neoplásicas. O próprio patologista pode esbarrar com as mesmas dificuldades, pois como acentua Mignone em sua colaboração ao trabalho de da Nova: "quando o infiltrado celular inflamatório difuso é muito extenso, os elementos celulares epiteliais dos prolongamentos em acantose, sofrem certas alterações morfológicas, tais como inchação e turvação do protoplasma, perda dos limites nítidos, as vezes uma certa dissociação e irregularidade na disposição. Estas modificações imprimem ao processo caracteres que simulam até ponto um crescimento neoplástico maligno".

Em casos desta natureza os seguintes elementos nos farão pensar mais em blastomicose que em câncer:

a) Evolução lenta do processo, cujo aspecto se mantem estacionário ou quase estacionário por várias semanas, enquanto o câncer tende a evoluir mais rapidamente.

b) Hábitos dos doentes: os bastomicóticos são quase sempre lavradores que tem o costume de mascar pontas de capim, onde se admite que possa estar o parasito.

c) Possível associação com outras lesões semelhantes a esta que nos preocupa, ou mesmo com características mais definidas da blastomicose (procurá-las sobretudo nos festões interdentários).

d) A poliadenite cervical que, embora possa ser idêntica á neoplásica, na blastomicose costuma ser mais intensa e mais extensa. Diz da Nova que os primeiros ganglios a serem atingidos são os submaxilares e os parotidianos; depois engorgitam os da cadeia jugular, os supraclaviculares, os axilares e inguinais e, por fim, os toráxicos e abdominais. Importante é notar-se que tais gânglios tendem a se fistulisar, dando saída a exsudato caseoso, e a se cicatrísar expontaneamente ficando a pele que recobre a fístula arroxeada, pregueada e endurecida como na escrófula. Não é isto que acontece nas adenites neoplásicas quando fistulisadas, pois que pela abertura cutânea crescem massas tumorais formando vegetações em couve-flor.

e) Na blastomicose a radiografia dos pulmões pode mostrar alterações características desta micose.

f) A prova terapêutica: sabe-se que as lesões blastomicóticas regridem espetacularmente sob a ação das sulfas, sobretudo da sulfapiridina a meu ver. Mas, há casos resistentes á droga. Nestes, os efeitos da Roentgenterapia nada nos esclarecem pois que, à maneira dos cânceres, temos visto certas lesões blastomicóticas resistentes às sulfas reagirem bem sob os efeitos da Rxt.

Torna-se necessário, em tais casos, repetir a biopsia até que o patologista encontre elementos mais seguros para firmar um diagnóstico, tais como o achado de parasitos nos cortes histológicos. Mesmo assim, é preciso se pensar na possibilidade da associação de câncer e blastomicose.

2 - Tuberculose: As ulcerações tuberculosas isoladas da amígdala são raras. Mais comuns em pessoas jovens. São secundárias à tuberculose pulmonar. Formam ulcerações rasas, de bordos descolados, anfractuosos, de fundo atônico. Após adrenalisação da região salientam-se mais os grânulos de Trelat em seus contornos e seu leito. A mucosa da vizinhança, sobretudo da abóbada palatina, mostra-se intensamente descorada e com tonalidade amarela. É uma lesão dolorosa. Assim pois, a falta de infiltração do leito, a atonia da úlcera, a anfractuosidade de seus bordos, a palidês da mucosa bucal e a intensa disfagia dolorosa, são elementos que fazem pensar em tuberculose. A baciloscopia e a radiografia dos campos pulmonares esclarecem as dúvidas.

3 - Sífilis: o protosifiloma e a goma da amígdala se prestam á confusão com o câncer.

O câncro amigdaliano é sensivelmente mais frequente nas mulheres do que nos homens, ao contrário do câncer. Surge 3 a 6 semanas após o contacto infectante e após um período aproximado de 10 dias, em que o paciente vinha sentindo dor unilateral na garganta, acentuada pela deglutição. A dôr aumenta e surge a lesão sob a forma de ulceração de bordas elevadas e endurecidas e de fundo róseo acinzentado, recoberto por material caseoso e com pouca tendência ao sangramento. A amígdala em que ele se localisa torna-se avermelhada, hipertrofiada, podendo atingir o dobro do volume da outra, e fica homogeneamente endurecida, como bem se nota pela palpação. O pilar anterior também se torna avermelhado e edemaciado. É uma afecção dolorosa e que se acompanha de quadro febril que pode atingir até 39º. Acompanha-o uma acentuada adenopatia que deforma e abaúla a região subângulo-mandibular homolateral, e que logo se extende para as cadeias carotidiana, espinal, supraclavicular e se generalisa. Muito importante é o achado da ganglio supratrocleano hipertrofiado. Os nódulos são duros, lisos, e os mais volumosos são dolorosos á palpação. Abandonados a se mesmos estes câncros se curam expontaneamente após 2 a 6 semanas. Mas, a adenopatia persiste ainda por muitos meses.

O câncro da amígdala se presta á confusão com um sarcoma ulcerado; mas, sua evolução é mais rápida, os fenômenos flogísticos acentuados, e tende para a cura expontânea ao fim de algumas semanas. Nos casos duvidosos as reações de Bordet-Wasserman a partir do 15.º dia e a pesquisa do treponema ao ultramicrocóspio, sobretudo no líquido sero-sanguinolento obtido por punção de um gânglio, servem para esclarecer o diagnóstico. É preciso lembrar que sífilis e câncer podem se associar. É preciso lembrar também que o cancro pode ter uma evolução silenciosa, sem febre nem dor, e que ele se segue pela eflorescência do secundarismo luético ao fim de algum tempo.

A goma circunscrita da amígdala é rara. Mais comum é o sifiloma difuso. Ambos ocorrem com frequência muito inferior a dos cânceres. A infiltração gomosa envolui em 4 períodos: flogístico, amolecimento, ulceração e reparação. Esta evolução se processa silenciosamente, sem dor nem febre, em um a dois meses. A ulceração gomosa tem aspecto característico: são crateras arredondadas, de bordas talhadas a pique, nem finas nem descoladas, nem elevadas, parecendo apenas talhadas a corte de bisturi. A mucosa da vizinhança se mostra avermelhada, cercando a úlcera de uma auréola rubra que se dissipa insensivelmente nas regiões vizinhas. O fundo é revestido por exsudato amarelado semelhante ás secreções seropurulentas de uma coriza aguda. Não apresentam tendência ao sangramento. O tecido amigdaliano que suporta a lesão gomosa torna-se firme, mas nunca com a consistencia lenhosa das infiltrações neoplásicas. Como dissemos, mais frequente é o achado de múltiplas lesões gomosas, que confluem e se ulceram, formando extensas perdas de substância de contornos policiclicos, como consequência da fusão de várias lesões circulares. Nesta multiplicidade de lesões gomosas é característico o polimorfismo de suas fases evolutivas, pois que ao lado de zonas em Gaseificação, encontramos outras extensamente ulceradas e outras marchando para a cicatrização. Estas lesões respondem prontamente ao tratamento específico, o que constitui por vezes um verdadeiro teste de confirmação diagnóstica. A reação de Bordet-Wasserman pode ser negativa. Ademais, a positividade desta reação, como acentua Darier, indica apenas que o indivíduo é sifilítico e não que o seja a lesão que estamos observando. A goma não tem repercussão ganglionar. Assim pois, a evolução silenciosa das lesões dentro de um período de tempo relativamente curto (1 a 2 meses), com tendência expontânea à cicatrização, sem repercussão ganglionar, a frequente positividade das reações sorológicas para lues e, sobretudo, a pronta resposta aos ioduretos, são elementos que excluem a possibilidade de uma neoplasia. Evidentemente para tanto muita concorre também o aspecto característico das lesões luéticas, com seus bordos talhados a pique, debruados de orla avermelhada, ao lado de outras lesões em fase de Gaseificação ou de franca cicatrização. Mas há casos em que o quadro se máscara pela infecção secundária e se torna necessário recorrer ao microscópio para esclarecer sua natureza.

4 - Leishmaniose: é muito rara a sua localisação nas amígdalas. O ponto de partida do processo geralmente está na porção anterior do septo nasal. Daí as lesões se extendem para o nasofaringe, invadem o veu mole, pilares, abóbada palatina e descem para o hipofaringe e laringe. Nota-se que suas lesões tendem a fugir das amígdalas que são raramente atingidas por elas. Mas há casos descritos com esta localisação. As lesões leishmanióticas buco-faringeas formam extensas ulcerações grosseiramente granulosas e pálidas, de aspecto lardáceo, contornos mal definidos, percorridas frequentemente por sulcos que separam os mamelões vegetantes. Podem assumir o aspecto poliposo. Não tendem a infiltrar os planos profundos e os órgãos que elas atacam conservam sua mobilidade, a não ser quando, em consequência do tratamento, uma extensa fibrose cicatricial substitui as lesões em atividade. Não se acompanham de adenite e evoluem por tempo muito prolongado, que se conta em anos. Além disso são precedidas pela lesão cutânea, a denominada "ferida brava" e ocorrem em pessoas que residem em zonas em que ela grassa endemicamente. A intradermo-reação de Montenegro contribui para esclarecer os casos duvidosos.

5 - As "amigdalite especiais" (também conhecidas sob as denominações de: Amigdalite críptica ulcerosa, Amigdalite ulcerosa, Amigdalite folicular aguda): ocorrem preferencialmente nos jovens e tem um início silencioso, sem febre, sem adenopatia e sem disfagia apreciável. Inicialmente a amígdala se torna tumefeita e dolorosa ao toque. Três a cinco dias depois ela se ulcera formando uma lesão de bordos tumefeitos, talhados a pique, descolados, de configuração circular, causando uma perda de substância que pode destruir quase toda a amigdala. A ulceração se recobre de uma polpa branco amarelada, sem falsas membranas, lembrando uma cauterisação térmica em fase de eliminação. Seu fundo é anfratuoso. As vezes as ulcerações são múltiplas e confluentes. Nesta fase ulcerada o restante do tecido amigdaliano, bem como as regiões visinhas conservam coloração normal. Pode existir adenopatia subângulo-mandibular pouco acentuada e dolorosa. Estas amigdalite podem se prestar à confusão com alguns sarcomas de rápida evolução. Teremos necessidade de recorrer à biopsia.

6 - Quanto as anginas hemopáticas, elas constituem exteriorisação faringea de um estado geral alterado. As afecções não são unilaterais. Comprometem ambas as amígdalas e comumente outras regiões da cavidade bucal ou faringea. Além disso os exames hematológicos esclarecem facilmente sua natureza. Contudo algumas delas, tais como as das leucemias linfáticas e monocíticas podem constituir formas especiais de linfomas malignos, conforme os estudos de Custer.

TRATAMENTO

Não é nosso intuito, nesse trabalho meramente clínico, entrar detalhadamente no mérito desta questão. Apenas duas palavras. O tratamento cirúrgico das lesões amigdalianas está abandonado. Ele se restringe apenas as pequenas lesões, bem delimitadas, e constituirá em uma amigdalectomia alargada, ou em uma exérese eletrocirurgica ampliada. Mesmo para as metástases que, como sabemos pouco ou quase nada respondem ao tratamento pelas irradiações, a cirurgia, isto é, o esvaziamento cervical, tem aqui indicação muito restrita, porque estes tumores costumam dar metástases bilaterais e, sobretudo, porque ha sempre possibilidade de estarem atingidos os gânglios retrofaringeos que são inaccessíveis à cirurgia.

Assim sendo, o tratamento dos neoplasmas amigdalianos é quase do domínio exclusivo da radioterapia. Tanto a curieterapia quanto a roentgenterapia tem suas indicações aqui.

De um modo geral notamos que há uma certa preferência pela roentgenterapia pela técnica das irradiações protraidas de Coutard, em fogo cruzado, complementada as vezes por irradiações intraorais.

Os adeptos da curieterapia, empregam-se sob a forma de radioterapia intersticial, quer com agulhas, quer como sementes de substâncias radioativas, ou pela técnica da telecurieterapia, quando dispõem de uma possante fonte de radium.

Os roentgenterapeutas batem-se pela superioridade de sua técnica, porque não expõe os pacientes aos riscos que podem ocasionar as agulhas implantadas nas proximidades do campo de irradiação, bem como pelas dificuldades de se manter em posição agulhas colocadas em uma região de tão intensa mobilidade como é a amigdaliana. Por outro lado, os curieterapeutas alegam que sua arma é mais destrutiva para o tumor e menos lesiva para os tecidos vizinhos que o envolvem.

Quer se empregue uma, quer outra, é necessário sempre que as irradiações sejam dirigidas também sobre os territórios ganglionares, pois que, como dissemos, as possibilidades da cirurgia são precárias aqui e, além do mais, as metástases sarcomatosas e de alguns carcinomas pouco diferenciados reagem bem às irradiações.

PROGNOSTICO

É muito sombrio. Os linfomas malignos costumam responder prontamente às irradiações com uma cura aparente. Mas logo recidivam ou dão metástases distantes inaccessíveis a qualquer terapêutica.

Christoforidis acha que, após os cânceres esofagianos, os amigdalianos são os de pior prognóstico. No entanto Coutard acha que o prognóstico é relativamente favorável, pois que obteve 32% de cura cinco anos em 65 casos não selecionados, com roentgenterapia externa. Berven em 13 linfoepiteliomas da amígdala obteve 8 curas com sobrevida de 5 ou mais anos. Este mesmo autor cita 34% de cura 5 anos em 49 linfosarcomas. Martin e Sugarbaker acham o prognóstico melhor para os epiteliomas de células de transição e linfosarcomas do que para os espinocelulares. Ward e Hendrick concordam com Martin mas acham que os linfoepiteliomas, que são os tumores mais radiosensíveis desse grupo, são também os que oferecem os piores prognósticos. Teloh em um grupo não selecionado de 161 doentes obteve apenas 7,2% de sobrevida de mais de 5 anos.

Há uma grande série de fatores que influem no prognóstico. Evidentemente, quanto mais extensa a lesão, mais difícil sua cura. Infelizmente os tumores amigdalianos já são vistos em fase avançada da evolução, em que as possibilidades de cura são remotas. Por outro lado agrava seriamente o prognóstico o achado de metástases, o que constitui quase regra geral nesses tumores.

Além desses elementos e de outros relacionados com o estado geral dos pacientes, tem grande importância, como já ficou dito, o tipo histológico das lesões.

De modo global as estatísticas de cura com sobrevida de mais de cinco anos oscilam ao redor de 30%.

RESUMO

O A. faz um estudo dos casos de câncer da região amigdaliana observados entre Outubro 49 a julho 53, na Associação Paulista de Combate ao Câncer (Hospital Santa Cruz). Durante este período ocorreram 17 casos entre os 3.479 doentes que procuraram aquela instituição, o que corresponde a 0,48% da totalidade dos casos atendidos. 14 eram homens e 3 mulheres. Entre estes 17 doentes havia 8 alcoólatras.

Os tumores da região amigdaliana se repartem em 3 grupos principais: carcinomas, sarcomas e linfoepiteliomas. Os carcinomas constituem a grande maioria dos casos, mais de 80%. Na presente série lia dois casos que não tiveram comprovação histopatológica. Dos 15 restantes, 13 eram carcinomas, 1 sarcoma linfoblástico e 1 retículosarcoma.

Estes tumores, como em geral os das vias aero-digestivas superiores, podem se apresentar sob 3 formas macroscópicas: ulcerada, vegetante e infiltrante. As formas puras são raras; o comum é que todas elas se associem. A incidência de metástases costuma ser muito elevada aqui. Em 15 dos casos do A. elas foram pesquisadas e estavam clinicamente presentes em 13.

Estes tumores evoluem em 3 períodos: inicial, de estado e final. O período inicial costuma ser silencioso e de longa duração, justificando porque os doentes habitualmente são vistos já em uma fase avançada da evolução.

Na discussão do diagnóstico diferencial o A. se detem um pouco neste diagnóstico com a blastornicose, tão frequente em nosso meio. Em seguida tece rápidas considerações sobre o tratamento e prognóstico.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1 - Cancer, Diagnosis, Treatment and Prognosis - Ackerman & Regato - The C. V. Mosby Co., 1947 - Pgs. 361-70.

2 - Tumors of the head and neck - Ward & Hendrick - The Willians & Wilkins Co. 1950 - Pgs. 427-434.

3 - Les tumeurs malignes des voies aéro-digestives supérieures - Ducuing & Ducuing-Masson & Cie. Ed. - Paris 1949:
a) Tumeurs Malignes Du Pied Du_ Pilier Anterieur Du Voile Du Palais - Pgs. 270-8,
b) Tumeurs Malignes Du Sillon Amygdalo - Glosse - Pgs. 278-296.
c) Tumeurs Malignes De L'Amygdale Palatine - Pgs. 296-330.

4 - Pathologie de l'amygdale - Maduro, R. - Masson & Cie, Paris - 1953 - Pgs. 272-294.

5 - Encyclopédie médico chirurgicale oto-rhino-laryngologie, 1951
a) Tumeurs Malignes Du Pied Du Pilier Anterieur Du Voile Du Palais - 20595, Pgs. 1-7.
b) Tumeurs Malignes Du .Sillon Amygdalo - Glosse - Pgs. 278-296. Pgs. 1-3.

6 - Cancer of the tonsil - Teloh, H. A. (Pondville Hosp., Walpole, Mass.) - A.M.A.' Arch. Surg. 65:693-701, Nov. 1952.

7 - The interrelationslaip of Hodgkin's dísease and other lymphatic tumors - Custer, R. P. and Bernhard, W. G. (Froco The Army Institute of Pathology, Washington, D. C., and The Laboratories of Presbyterian Hospital in Philadelphia) - Extracted froco the American Journal of Medical Sciences, 216, 625-642, Dec. 1948.

8- Primer Congreso Sud Americano de Otorrinolaringologia (B. Aires, Abril 21-25 de 1940 - "Formas Oto-Rino-Laringologicas das Blastomicoses - Nova, R. da - São Paulo, Brasil - Pgs. 283-422.