Sei que somente o tempo nos poderá dizer se curamos ou não um caso de Blastomicose. As recidivas são frequentes e ha mesmo quem acredite que constantes. Não sou destes, pois tenho tido oportunidade de tratar de alguns casos e de acompanhar outros, sob a competente orientação de ilustres colegas e, o que observei, me coloca ao lado dos que crêem na curabilidade desta micose.
O caso que passo a apresentar foi revisto, por mim, 8 meses após a alta e 5 após completa suspensão da terapêutica; mostrava-se, então, curado.Recentemente tive notícias de que a paciente continua bem.Talvez esteja sendo um pouco apressado em apresenta-lo, pois que ainda não posso considera-lo livre de recidivas.
Em 25-11-1943 fui procurado por T. I., japonesa, agricultora, de 14 anos, solteira, residente em Bastos. Contou-me que ha 60 dias, mais ou menos, espremeu um "cravo" no rosto, na região malar direita. Logo depois surgiu ferida superficial na região traumatizada que foi se estendendo concentricamente e se pigmentando. Progredia lentamente apesar de todos os tratamentos que fizera. Não pude apurar qual o tratamento mas soube que consistira em injeções e ingestão de comprimidos. Não tardou a que aparecesse inchaço no pescoço, como umas bolas (sic), inicialmente à direita e, depois, de ambos os lados. Surgiram ulcerações sobre os pontos mais elevados. Outras apareceram na região submentoneana e tambem logo abaixo da orelha direita. Nesta estado a paciente procurou um colega que fez biopsia em um gânglio cervical e que, segundo informa sua familia, recusou-se a trata-la por considerar o caso perdido.
A paciente traz o relatório do exame anátomo - patológico do gânglio extipardo .E' o seguinte:
"São Paulo, 6 de novembro de 1943.
Exma. sta.Tami Ishida.
Indicação do Hospital de Bastos.
Exame Anátomo - patológico.
Biopsia de gânglio cervical. material fixado em formol.
Exame macroscópio.
Pequeno gânglio medindo aproximadamente 12 x 8 x 4 mms. Tem superfície lisa, cor pardacente e conscistencia firme. Ao corte apresenta cor esbranquiçada, textura compacta e consistência dura.
Exame histopatologico.
Material incluindo em parafina. Lâminas coradas pela hematoxilinaeosina.
Cortes em parafina de todo o material enviado, mostram o fragmento envolto externamente por uma cápsula fribrosae apresentandos em alguns pontos vestígios de tecidoslinfadenoideo. Todas as demis partes se acham tomadas por pequenos nódulos granulomatosos nos quais se notam volumosos gigantocitos de formas as mais diversas, ora de tipo Langhans , ora ostentados núcleos centrais.Chama a atençâodesde logo nos preparos a existência, na maioria dos gigantocitos , de um ou mais vacúolos contendo um corpúsculo arredondado nitidamente delimitado por uma membrana refrigente ou ligeiramente basófila , com aspectos típicos do"Paracoccdioides".
Diagnósticos:
Granuloma paracoccidioidico do gânglio linfático . blastomicose gangliomar. Dr. Paulo de Toledo Artigas ."
Exame Oto-Rino-Laringológico:
Fossas nasais:no lócus Kiesselblach esquerdo notam-se algumas manchas esbranquiçadas, de contorno irregulares ,
comose fossem leves indutos de fibrina ; entre estas manchas o epitélio é congesto, aparenemente exuceradoe arenoso , com os característicos 'pontos hemorrágicos ".
Boca e faringe:Salivação abundante. Toda a parede superior da faringe apresenta exulcerada,finamente granulosa , potilhado amarelado de microabcessos e, entre eles , pequenos nódulos avermelhado do tamanho da cabeça de um alfinete . Bons dentes . Mucosa da boca intacta. Amigdalas respeitadas, bem como os respectivos pilares.
Ouvidos :Nada.
Inspeção externa: Na região malar direita precisamente no ponto em que a doente diz ter expremido o 'cravo" ,
nota-se uma placa extensa , bem visível na fotografia, onde os tegumentos se mostram espessados , rugosos , infiltrados , pigmentados mais sem ulcerações .Creio que um aspecto dermatológico corresponde ao da "demo-epidermite tuberosa" descrita por. Pupo. Logo abaixo e atraz , outra placa menor com o mesmo aspecto .
Daí a região subângulo-maxilar direita os linfáticos são palpáveis sob a forma de cordão endurecido .Os gânglios sub-ângulo maxilares e os da região submentoneana mostra-se enfartados , duros, com reações visiveis de periandenite.Em alguns deles há flutuação em zonas recobertas por tegumentos avermelhados, finos,prestes a se ulcerarem . Em outros pontos a ulceração já se processou ; ulcerações de bordas elevadas , talhadas a pique , fundo granuloso e vermelho ,sangrando facilmente, eliminando constantemente secreção purulenta fluida. Os gânglios retroauriculares são enfartados e, a esquerda, mostram-se ulcerados. Toda a cadeia ganglionar cervical é palpavel, enfartada, principalmente à esquerda.
Exames de laboratório: Enviamos a paciente ao Departamento de Microbiologia da Faculdade de Medicina da Universidade afim de esclarecermos a natureza das lesões nasais, pois que, quanto às outras, o diagnóstico não oferecia dificuldades. Dr. Lacaz colheu material dos pontos suspeitos da fossa nasal e o exame que ele fez confirmou o diagnóstico de blastomicose.
TRATAMENTO :
Internamos a paciente em hospital e estabelecemos um tratamento geral antitóxico. Assim ela ficou em condições de melhor suportar a terapeutica sulfamidica que foi instituída. Começamos com a Thiazamida: 2 comprimidos cada 4 horas. De 4 em 4 dias uma ampola da "Vacina contra Blastomicose" preparada pelo Dr. Floriano de Almeida.
Iniciou o tratamento em 26-11-1943. Nos 5 primeiros dias tomou 12 comprimidos de Thiazamida por dia; depois, reduzimos a dose para a metade. As lesões externas eram tratadas localmente com aplicações de Dermothiazamida.
Em 21-1-1944 deixou o Hospital com as lesões nasais e faringeas completamente cicatrisadas e com as lesões ganglionares em franca regressão. Até então ingeriu 232 comprimidos de Thiazamida e 104 de Dagenan pois que, ultimamente, substituimos a primeira pelo segundo, com o qual nossa experiência tem mostrado uma evolução mais favoravel. Aconselhamos três dias de repouso entre cada tres semanas de tratamento, segundo os conselhos do Dr. Domingos de Oliveira Ribeiro, a quem coube o mérito da descoberta do tratamento desta micose. O Hepabê, Acrosin, Necroton, Sôro glicosado e ácido nicotínico, foram administrados à medida das necessidades.
Em 26-6-1944, além de leve pigmentação nos pontos lesados da face, nada mais se nota. A paciente tem seguido nossas prescrições.
Em 8-9-44 foi considerada completamente curada e suspenso o tratamento. Nesta ocasião pedimos que a paciente procurasse o Dr. Oliveira Ribeiro afim de confirmar ou não a cura de sua doença. Volta ao nosso consultório, no dia seguinte, com esta carta:
"Presado colega Dr. J. F. Barbosa.
Abraço.
Examinei sua cliente Tami Ishida, a qual, portadora de Blastomicose ganglionar, foi longamente assistida pelo colega.
Examinei-a detidamente, considerando-a atualmente curada.
Não obstante, sugiro ao colega prevenir uma recidiva, examinando-a periodicamente cada 4 meses durante um ano após a alta. Isto como medida de excessiva prudência, autorizada a meu ver pelo efeito pronto e, até certo ponto inócuo de um novo tratamento sulfamídico, de um lado, e de outro por se tratar de forma gravíssima da moléstia, e o tratamento no início sempre é mais eficiente.
Do colega amigo - Ribeiro."
Nesta ocasião nova colheita de material das fossas nasais revelou-se negativa.
Em 9-2-1945, novo exame confirmou a cura. Desde então não mais vi a paciente mas, recentemente tive informações de que ela vai passando muito bem.
Durante todo o tratamento a paciente tomou 232 comprimidos de Dagenan. Por conseguinte, uma dose total de sulfas igual a 688,5 gramas. Nenhum fenômeno tóxico de importância foi observado. Apenas, pouco antes de deixar o Hospital, verificou-se cianose e congestão na perna direita e que cederam sem que tivessemos necessidade de suspender a administração das sulfas; apenas com o tratamento antitóxico um pouco mais reforçado. Durante o tratamento foram tambem feitas tres séries de 12 ampolas da vacina preparada pelo Dr. Floriano.
COMETÁRIOS :
A cura da blastomicose não constitue mais surpresa para nós, embora todos lhe reconheçamos a gravidade. O presente caso mostar-nos uma fisionomia particular que o torna interessante. Rafael da Nova, em 1940, por ocasião do 1.° Congresso Sul Americano de Oto-Rino-Laringologia, estudou detalhadamente o assunto. Chamou a atenção para a raridade excepcional da localisação cutânea inicial desta micose. A maioria dos autores consideraa porta de entrada nas amigdalas, onde as lesões iniciais podem ser apenas visiveis ao microscópio; outras vezes a inoculação se dá ao nivel de cacos dentários ou de outras soluções de continuidades da mucosa bucal. Ora, no caso em apreço, parece provavel que a lesão inicial era cutânea: a inoculação se dera na face, quando a paciente aí espremeu o cravo. Depois, por via linfática, foram atingidos os gânglios regionais: o cordão linfático palpavel evidencia esta trajetoria. Provavelmente o faringe e a fossa nasal foram atingidos por via hematogênica. A lesão nasal é outra particularidade que dá interesse a este caso. Estavamos, pois em presença de um caso muito grave de blastomicose: uma forma ganglionar generalisada. Lembro-me que, quando o dr. Ribeiro examinou a paciente pela primeira vez, logo no início de nosso tratamento, foram constatadas a presença de gânglios em outros pontos por nós assinalados: gânglios axilares e mesmo abdominais. O sucesso da terapêutica em um caso desta natureza tornou-o digno de uma apresentação.
Antes de terminar, quero chamar a atenção dos colegas para um fato: a grande tolerância dos pacientes com blastomicose para a terapêutica sulfamídica. Esta impressão não me vem só deste caso mas tambem de todos os outros que tive ocasião de tratar ou de acompanhar. Não me lembro de ter visto uma só intolerância embora saiba que há casos constatados por outros colegas.
(*) Adjunto da Santa Casa (Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende)
|
