HOSPITAL S. LUIZ GONZAGA (SANTA CASA DE S. PAULO)
Chefes de Clínica: Prof. A. Lemos Torres (1932-1942) - Prof. Jairo A. Ramos (1942)

O comprometimento do orgão lingual pela tuberculose é bastante raro. Entretanto, dentre os orgãos contidos na cavidade bucal, é aquele mais vezes atingido. Schlieferowitsch, estudando o assunto, encontrou lesões tuberculosas da lingua em 59 casos, das amigdalas e bochechas em 17, gengiva em 5 e labios em 4. A estatística nacional, ao que pudemos apurar, registra até a data atual sete casos, a saber, dois do prof. Aristides Monteiro (1942) e cinco de Getulio Silva (1945) que, somados aos dois ora apresentados, totalisam nove casos. Nem é muito rica a literatura mundial.
Boyd e Baron numa revisão feita em 1940 apuraram cerca de 400 casos. Em 1937 D'Aunoy, von Haam e Connell verificaram 357 casos na literatura mundial. Em 1926 Kayserling encarregou seu discípulo Steinhauser de rever e compilar os casos existentes na literatura sobre tuberculose da cavidade bucal, trabalho com que defendeu tese. Dos 748 então coligidos, 376 se referiam a lingua; faringe e palato 60; bochecha 35; gengiva 13; labio 13 e os restantes se dividiam entre amigdalas 195; glandulas salivares 50; e maxilar 6. Titche, em 1945, com uma contribuição pessoal de 30 casos novos de tuberculose da lingua, avalia em pouco mais de 400 o total dos casos publicados. Mais um exemplo de como são precarias em geral as revisões da literatura. Katz em 1941 registrou em casos de necropsia apenas 35 casos na literatura. Esse autor examinou histologicamente linguas de 141 casos de autopsias e constatou lesões tuberculosas microscopicamente demonstráveis em 28 casos (19,9%) sem lesão macroscopica do orgão. Este fato poderá ocorrer na fase final, cepticemica da molestia. Fowler e Godlee encontraram 4 casos de tbc da lingua em 382 necropsias de individuos tuberculosos; Fischer 63 em 1500; Willigk, 2 em 1317; Chiari, 12 em 625; Adami e Mc Croe, nenhum em 417. No material do Hospital de Caridade de Louisiana em Nova Orleans, segundo referem D'Aunoy, von Haam e Connell (1937) foram observados 3 casos apenas em 13.923 necropsias em aproximadamente 15% de cadaveres tuberculosos.

A tuberculose atinge, via de regra, o orgão lingual, em doentes cujo estado pulmonar é avançado, em seu periodo terminal.

IDADE, SEXO

A tbc lingual atinge via de regra a meia idade: 35 a 50 anos. Os nossos doentes contavam 41 e 43 anos. A literatura registra um caso com 5 e meio anos e outro com 88 anos.Ha uma marcada predileção pelo sexo masculino. Segundo D'Aunoy, von Hamm e Connell a proporção seria de 22 para um em favor do sexo masculino.A explicação para este fato estaria em que no homem as causas de irritação taes como fumo, alcool e traumas seriam mais frequentes. Entretanto dentro de uma desproporção tão nitida estes fatores não satisfazem por si mesmos.Deve haver pois uma sucetibilidade maior de sexo, a maneira do que sucede com outras molestias.

PATOGENESE

Será dificil determinar com segurança o modo e a via de infecção do orgão lingual pela molestia tuberculosa. Fato pacifico é que seja sempre secundaria ao comprometimento pulmonar. A tuberculose lingual primaria, sustentada por autores mais antigos, nunca encontrou comprovação em épocas mais recentes quando os meios mais aprimorados de diagnostico das molestias pulmonares permitem uma segurança maior no diagnostico. No entanto Busse, Guarneris, Korff, Symonds Clark e Sahilperowitch possuem casos publicados de lesão tuberculosa primaria da lingua. As vias de infecção seriam: hematogenica, linfogenica, por contiguidade e contato. Nos casos em que a baciloscopia é positiva, e são os mais numerosos, será mais logico explicar o aparecimento da lesão por inoculação direta numa solução de continuidade da mucosa. Aqui entra em jogo a noção do traumatismo em regra devido a dentes em mau estado de conservação. Outros casos ha de baciloscopia negativa ou de localisação tal que não se possa invocar ação traumatica dos dentes. Um dos nossos doentes em que a localisação era em um ponto em que a ação traumatica dos dentes nunca poderia atingir o local da ulcera especifica, no dorso da lingua junto ao vértice do V. De acordo com o tipo de lesão pulmonar (hematogenica) este caso poderá ser rotulado como tendo obedecido a localisação por via sanguinea. A infecção par contiguidade se faz a custa da extensão da molestia de orgão visinho (pilares, amigdalas, epiglote, etc.).

FORMAS CLINICAS

A tbc lingual pode revestir duas formas clinicas principaes: 1) Forma ulcerativa, a mais comum, forma destrutiva, grave apresentando os carateristicos comuns da ulcera tuberculosa: perda de substancia, localisada de preferencia nos bordos do orgão, face ventral e menos frequentemente dorso, rasa, de contorno irregular, as vazes sob forma de verdadeira fissura, fundo irregular recoberto de enduto amarelado, bordos muitas vezes sub minados. Aspecto geral pálido e mole a palpação. No contorno pode se ver uma serie de pontos amarelos que irão a ulceração confluindo e alargando a ulcera original. Outras vezes a lingua é atingida por contiguidade a custa de processo especifico evolvendo em orgão visinho tal seja epiglote, pilares e amigdalas. Estes já não seriam casos puros.

2)Forma produtiva ou tuberculosa. E' a expressão de uma forma de resistencia indicando terreno com boa imunidade. E' rara. Algumas vezes vae á ulceração e fica compreendida na primeira forma. Outras vazes pode curar, sobretudo se auxiliada pelo galvano cautério.

ANATOMIA PATOLOGICA

Atingida a lingua pelo bacilo de Koch, ai chegado através de vias já referidas, seja hematogenica, linfogenica ascendente ou por contiguidade e contato, iniciam-se então os processos de reação tecidual. Este devem considerar-se segundo relembra Hueck, como a resultante da coexistência intima de 3 fenomenos: uma alteração dos tecidos que em seu grau maximo chega a necrose; um transtorno circulatório cuja consequencia mais perceptivel é a formação do exudato e uma proliferação de tecidos que consiste na multiplicação de elementos histiocitarios" trazendo consigo e por fim a reparação cicatricial. De um modo geral assim evoluem os processos inflamatorios. Determina então o b. K. alterações teciduais que se caracterizam pela formação de pequenos focos de necrose por coagulação; com a pre-estáse e estáse vascular sobrevêm os processos exudativos pelo que se forma um exudato principalmente seroso, com poucos leucocitos polimorfo nucleares e fibrina, mas particularmente rico em celulas grandes mononucleares. A este periodo sucede desde logo a proliferação de celulas grandes mononucleares. A este periodo sucede desde logo a proliferação de celulas que irão constituir o futuro tecido de granulação tuberculoso, de estrutura nodular e cujos nódulos se compõem de celulas epitelioides gigantocitos do tipo de Langhans e infiltração linfocitária periférica. Formam-se, deste modo, tubérculos tipicos no tecido conjuntivo sub-epitelial da lingua, seja no corpo papilar ou nas porções mais profundas. Não raro acontece que os tuberculos se conglomeram dando em consequencia o aumento de tamanho dos nodulos, já visíveis então macroscopicamente. De outro lado a calcificação, que póde faltar por muito tempo, pode tambem instalar-se, dissociando a musculatura, produsindo a sua atrofia e a degeneração gordurosa de suas fibras. Outras vezes os tubérculos dão lugar a formação de rágadas ou ulceras. Quer sejam estas superficiaes ou profundas apresentam-se de fundo liso ou granuloso, no qual se descortinam mesmo a olho nú, de modo especial nas de maior tamanho, pequenos nodulos dispostos em rosário ou em rede, quando não se encontre recoberto por enduto amarelo de material caseificado como se dá principalmente naquelas de menor tamanho. As margens são irregulares, denteadas, talhadas a pique. É de se notar ainda em alguns casos nitida hiperplasia e proliferação do tecido epitelial para o chorion e porções mais profundas, tanto como o espessamento hiperqueratotico e paraqueratórico superficial. Por fim, outra forma de tbc cronica da lingua se conhece com o nome de lupus. Para Kaufmann, apresenta-se "como ulcera pálida com margens finamente granulosas, papilomatosas ou então de nódulos lisos sobre fundo duro carateristico de intensa formação cicatricial".

Atendendo as modalidades das lesões teciduaes acima descritas é que podemos, segundo Handfield, dividir as formas de tbc da língua em: 1) tbc miliar - consequente a disseminação tuberculosa generalisada; 2) Granulosa tumoriforme - consequente a conglomeração de tuberculos; 3) Abcesso frio - consequente a rápida caseificação dos tuberculos; 4) Rágada tuberculosa; 5) Ulcera tuberculosa; 6) Papiloma verrugoso tuberculoso; 8) Lupus.

Possuem as lesões séde de localizações preferenciais: bordos lateraes e ponta da lingua em sua porção anterior. As ulcerações tuberculosas do dorso e particularmente da sua parte mediana são raras (Dowd). Deste tipo e aspecto apresentava-se o nosso primeiro caso.

DIAGNOSTICO

Em ambos os casos em apreço o diagnostico foi facil.Tratava-se de doentes tuberculosos em cura senatorial. Nos casos em que a molestia pulmonar ainda não foi estabelecida e diagnosticada a suspeita será levantada pelo aspecto da ulceração, a sua irregularidade, moleza, apalpação, ponteado amarelo dos bordos, aspecto geral palido, sexo. O diagnostico diferencial será feito com a goma, carcinoma, ulcera fuso-espirilar, blastomicose. A biopsia deverá ser sempre realisada, e confirmará o diagnostico.

PROGNOSTICO

Em geral o prognostico é mau. Peor mesmo que na tuberculose do laringe. Si houvér associação das duas complicações, o que sucede frequentemente, é pessimo. Dependerá em sua maior parte do estado pulmonar.Um dos nossos casos curou-se apesar do duplo comprometimento da laringe e lingua. E isso foi possivel por causa de uma evolução favoravel do estado pulmonar.

TRATAMENTO

Como medida fundamental: tratamento da molestia pulmonar pelo processo mais enérgico indicado, a cargo do tisiologista.

Tratamento local dependendo do estado pulmonar. Si evolutivo apenas paliativos: pós anestesicos, galvano cauterio, neurotomia ou alcoolisação do lingual si a dôr fôr muito intensa. Si evolutiva ou fixada com bom momento imuno biologico estará indicado o tratamento ativo pelo galvano cauterio, diatermo coagulação, radioterapia, ultra violeta pela Tampada de Cemach ou a neve carbonica que nas mãos de Berberich deu excelentes resultados. Os causticos outróra muito usados têm sido progressivamente abandonados (ac. lático, tricloacetico, crômico etc.). Em um dos nossos casos tivemos oportunidade de empregar o galvano cauterio que conjugado a um adequado tratamento da lesão pulmonar levou a lesão à completa cicatrisação.

OBSERVAÇÕES CLINICAS

l.ª OBS. CLÍN.:

B. M., branco, casado, brasileiro, operário, 43 anos, procedente de Sta. Cruz do Rio Pardo, registrado sob n.c 303. Hospitalisado em 10-7-43.

H. P. M. A. Tuberculose pulmonar há três meses, após derrame pleural que foi puncionado e curado. Atualmente tosse produtiva, fraqueza, febre e uma discreta disfonia. Baciloscopia positiva ao exame direto. Sedimentação 78,5. Radiografia pulmonar: lesões excavadas em tôda a altura do pulmão esquerdo e discreta disseminação no outro pulmão, metade superior. Conclusão: tuberculose bilateral extensa tipo I (Classificação morfológica do Hospital S. Luiz de Gonzaga) . Ao exame otorrinolaringológico: lesão infiltro-ulcerosa discreta do vestíbulo do laringe. Bôca e língua normais. O doente no qual não foi possível qualquer forma de colapsoterapia, continuou peorando. Em março de 1944 voltou à consulta queixando-se de dôr leve na língua onde lhe aparecera uma "ferida". Notava-se ao exame objetivo no dorso da língua, na sua linha mediana uma ulceração, de bordos irregulares, fundo raso e granuloso recoberto de enduto amarelado, junto ao vértice do V, a seguir e para frente uma pequena saliência, mole ao palpar, do tamanho de um grão de milho. Daí por diante o estado peorou sempre: febre, tosse, dores na língua, ptialismo, emagrecimento e por fim caquexia. Em junho a pequena saliência ulcerou-se. As dores aumentaram pelo que passou a usar pós a base de ortoformio e anestésina. Não foi possível qualquer tratamento mais enérgico em virtude da evolutividade franca da moléstia pulmonar. Faleceu a 14 de novembro de 194. Foi à mesa de necropsia, que revelou os seguintes diagnósticos anatômicos: A-137144.

Tuberculose pulmonar bilateral:

Bronco pneumonia caseosa rapidamente progressiva de ambos os pulmões com grandes cavernas no lobo superior do pulmão esquerdo (tísica galopante) .

Obliteração de ambas as cavidades pleurais. Extensa Gaseificação dos gânglios linfáticos do hilo, da bifurcação, dos paratraqueais e diafragmáticos. Nódulos calcificados do complexo primário tuberculoso num gânglio linfático da bifurcação, extensamente Gaseificado.





Tuberculose ulcerosa do dorso da língua (fig. 1) - Úlceras tuberculosas lenticulares do laringe e traquéia. Úlceras tuberculosas do intestino, principalmente região íleo cecal, apêndice e reto. Ósteo mielite tuberculosa do 1/3 médio da tíbia da perna direita.

Exame microscópico: Lingua: (fig. 2) : nitido espessamento hiperperatotico e paraqueratórico do epitelio superficial, largamente ulcerado e que mostra evidente hiperplasia, com numerosos prolongamentos para o derma. O corpo papilar apresenta-se em parte hialinisado e no corion vê-se proliferação de um tecido de granulação nodular, cujos nodulos se compõem de celulas epitelioides e gigantocitos. Em outros já se observam centros de caseificação.

Diagnostico: tuberculose produtiva da língua.

2.ª OBS. CLÍN.:

L. A., branco, portugues, casado, 41 anos, operário, procedente desta Capital. Em tratamento no ambulatorio do Hospital onde lhe foi feito pneumotorax a esquerda. Foi hospitalizado em 1-6-43. Estado geral bom. Ligeira disfonia. Ao exame otorino laringologico discreta lesão infiltrativa da corda vocal esquerda. Em julho derrame na base esquerda, febre. Repouso. Derrame reduzido que não foi puncionado. Êste estado permaneceu estacionario até janeiro de 1944 quando compareceu a consulta queixando-se de sensação de queimação na ponta lingua onde lhe aparecera uma pequena ulcera. Ao exame : pequena ulcera de bordos irregulares atingindo a face dorsal da lingua junto a ponta. Foi realizada uma biopsia que demonstrou ao microscopio o seguinte quadro: E n.° 31-45 : Nítida hiperplasia do epitélio superficial, que emite numerosos prolongamentos para o corion. Neste vê-se um tecido de granulação nodular, cujos nodulos se compõem de um gigangocito central do tipo de Langhans, de células epitelioides em torno e de discreta infiltraçoã linfocitaria periferica. Diagnostico: tbc produtiva da lingua (fig. 3).





Molestia pulmonar ainda evolutiva, o tratamento foi iniciado com toques de ac. lático a 20% bisemanais. Em julho 1944 derrame reabsorvido, molestia de involução. Foram feitas então duas sessões de galvano cauterisação sôbre a ulcera e outras tantas sobre laringe e intervaladas de 20 dias. A resposta como se esperava foi pronta operando-se a cura clinica. O paciente permaneceu ainda no hospital e foi revisto ha dias estando inalterado o seu estado.

Após considerações gerais sobre a tuberculose lingual os AA. apresentam as observações clinicas de dois casos observados. O primeiro terminado pela morte e autopsiado. O segundo curado pelo galvano cauterio.





BIBLIOGRAFIA

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1 Otorrino-laringologista
2 Anátomo-patologista