El diagnóstico de cáncer laríngeo logrado por cualquier de los procedimientos utilizables y confirmado por el estudio histopatológica (biopsia o citologia), implica la posibilidad de una invasión concomitante de los ganglios correspondentes.
Esta posibilidad es: remota en los tumores cordales limitados a la cuerda vocal, relativamente frecuente en los infraglóticos y frequente en los vestibulares, tanto más Guando más posterior es el tumor, siendo muy frecuente si en su evolución se ha exteriorizado sobrepasando el contorno superior de la laringe en cualquier sentido (seno pirforme, valécula, lengua, faringe).
No hay relación constante entre el tamano de la lesión laríngea y el grado de la invasión ganglionar. Hay lesiones groseras, extendidas, sin metástasis ganglionares y también grandes masas de adenopatias neoplásicas secundarias a cânceres de laringe tan pequenas que han escapado a veces al examen más minucioso.
Además de la localización del cáncer, tiene alguna importancia relacionada con la frecuencia de las metástasis el tipo o grado histológico; la adenopatia neoplásica es tanto más frecuente cuanto más indiferenciado es el tumor laríngeo.
No es concebible el tratamiento de uri cáncer de cualquier localización sin tener en cuenta la posibilidad de su extensión a los ganglios. Esto implica de inmediato la necesidad de examinar siempre los ganglios de las cadenas donde cada cáncer da habitualmente sus adenopatias satélites.
Los cânceres de la laringe se inician siempre en la mucosa. Esta es la única capa que tiene red linfática, desde que no se los lia encontrado cri los cartílagos ni en los músculos del órgano.
CARACTERES ANATOMO-CLINICOS
La cuerda, que es muy pobre en linfáticos, limita dos territorios separados: uno supraglótico y otro infraglótico.
La red linfática supra-glotica se descarga por tres o cuatro colectores que atraviesan la membrana tireóidea por el orifício vásculo-nervioso correspondiente y desembocan en los ganglios altos de la cadena yugular interna. Por ello los cánceres vestibulares dansus metástasis en los ganglios de la cadena yugular interna como primera estación y si siguen propagándose por via linfática pueden invadir los ganglios de la cadena espinal y cervical transversa; todos ellos som alcanzables com el examen y extirpables quirurgicamente.
La red linfática infraglótica se descarga por colectores que se dispersan para llegar a los ganglios prelaríngeos, pretraqueales, cadenas yugular anterior, yugular interna y recurrencial, lo cual hace muy difícil o imposible el examen y su extirpación quirúrgica; ni el examen ni la extirpación som completos o suficientes.
En los Cánceres ubicados en un solo lado, derecho o izquierdo, las metástasis están casi siempre, por no decir siempre, en el mismo lado, pero Guando en su crescimento local alcanzan la línea media o la sobrepasan, la posibilidad de que sean bilaterales es grande. Las propagaciones linfáticas hétero-laterales som la excepción. En resumem: hasta ahora y manteniéndonos dentro de la clasificación aceptada por este Comitê, tenemos:
1.º - Cánceres cordales: metástasis muy poco frecuentes y de ordinario tardias, debidas más bien a que el tumor ha dejado de ser exclusivamente cordal.
2.º - Cánceres supra cordales: metastasis frecuentes y tempranas, accesibles a la exploracíón y extirpación.
3.º - Cánceres in flaglóticos: metástasis relativamente frecuentes, no muy tardias, en ganglios muchos de los cuales no som alcanzables para la exploracíón o la extirpación.
Estos conocimientos som indispensables para compreender bien el problema ganglionar dei cáncer laríngeo, su clínica y su tratamiento.
EL EXAMEN DEL SISTEMA GANGLIONAR Y DIAGNóSTICO
Hecho el diagnóstico de cáncer laríngeo hay que examinar el sistema ganglionar.
La cadena más importante, la primera estación como dijimos, es la cadena yugular. Esta cadena de ganglios se dispone a lo largo de la vena yugular interna ocupando sus caras anterior y externa.
La mitad inferior está cubierta por el esternocleidomastoidêo, pero es perfectamente accesible en la mitad superior, la más importante para nuestro problema.
Se palpa cuidadosamente el espacio comprendido entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoidêo, borde inferior del maxilar inferior y cartílagos tiróides, primero de un lado y luego dei otro, en sentido vertical y detrás dei ángulo de lá mandíbula.
Hay elementos anatómicos que pueden hacer creer que se palpa un ganglio: el extremo del asta mayor del hueso hióides, sobre todo suando es voluminoso o está un poso vuelto hacia afuera, y el bulbo de la arteria carótida principalmente en los viejos; algunas veces puede inducir a error un proceso crónico de la glándula submaxilar. Por eso conviene hacer la palpación bimanual del cuello: empujando el hioides de un lado se palpa mejor del otro; si se mentienen suavemente los dedos sobre el supuestos ganglio se pueden sentir los latidos dei bulbo carotídeo. Para eliminar la posibilidad de una glándula submaxilar anormal se hace la palpación combinada con un dedo en el suelo de la boca y la otra meno en el cuello.
Es aconsejable, en caso de duda, hacer la palpación colocándose detrás dei enfermo y apoyando bien un talón de las manos en el dorso dei cuello; los dedos cobran mayor "souplesse" en el examen.
Debe agregarse la exploracíón de toda la fosa supraclavicular a lo largo de las cadenas espinal y cervical transversa por la posibilidad que existe de anomalias de los vasos linfáticos que marginan la primera cadena, o de que existan metástasis simultâneas. No se debe olvidar la exploracíón de los ganglios submaxilares.
Cuando el enfermo es delgado, suelen palparse los ganglios normales, algunos de los cuales, como el subparotídeo y subdigástrico, pueden alcanzar 1, 2 a 2 cms. de largo. Su consistencia es firme pero no dura, su forma; fusiforme aplanada, de superfície regular y lisa, su movilidad discreta lo suficiente como para apreciar que no están fijos a las estructuras vecinas.
Si se palpan ganglios con estos caracteres en los dos lados dei cuello se tratará posiblemente de ganglios normales: cualquier diferencia debe ser sospechosa tanto más cuanto más acusada sea.
Los que tienen experiencia quirúrgica han observado Inuchas veces, ganglios evidentemente aumentados de tamano que no fueron palpados en examenes clínicos repetidos: se trata frecuentemente de ganglios blandos con reación célulo-plasmática provocada por la toxina neoplásicas o por la infección agregada.
Existe sin embargo un número de casos en que no se palpan ganglios pero se encuentra en ellos siembra neoplásica. El porcentagem de estas metástasis ganglionares insospechadas varia según los autores entre el 5% y el 25% y varia según la localización e importancia del tumor primitivo.
El ganglio invadido es "más redondeado", total o parcialmente duro, de superfície más o menos irregular; su desplazamiento varia con el grado de invasión de la cápsula y con el tamano. El factor inflamatorio agregado puede enmascarar estas caracteres haciéndolos variar según el grado de su participación.
Si el tumor ganglionar es visible porque altera el perfil normal del cuello ai estar debajo del esternocleidomastoidêo o sobresaliendo en su borde anterior, la invasión neoplásica es casi segura, con o sin infección agregada.
En estas condiciones y un poco más Allá podrá haber problema de tratamiento pero no hay dificultades diagnósticas; desde aqui hasta la fluctuación con eminência de apertura, o el cráter neoplásico ya formado, todas las gradaciones son posibles.
Cuando un ganglio no es ostensiblemente neoplásico el examen debe dirigir-se a estudiar sus caracteres própios (forma-superficieconsistencia) y sus vinculaciones (fijeza a los órganos vecinos: vasos-músculos-huesos-piel etc.).
El tarnano de un ganglio no es índice seguro de su estado: normal, inflamatorio o invadido. Con cierta frecuencia hay ganglios pequenos invadidos, y aún, lo repetimos ganglios invadidos que no se palpan.
El problema es saber si un ganglio que se palpa y en el cual los caracteres que hemos apuntado no permiten asegurar si es normal o no, está o no invadido.
¿Como se resuelve esto?
Alguns autores utilizan la punción biopsia. No somos partidários de esta manobra que solo vale Guando es positivo pero que no niega la invasión ni afirma el estado normal Guando es negativa. Un ganglio puede contener un nódulo metástásico pequeno que escapa facilmente a la punción.
El único método cierto pero que no debe hacerse nunca seria la extirpación del ganglio para estudio.
El cáncer laríngeo, como cualquier otro cáncer Guando se propaga por el sistema linfático, está como encerrado en un todo único que denominamos complejo órgano linfático. El sistema linfo-ganglionar actúa como defensa que lo mantiene encerrado impidiendo su difusión en los tejidos ambientes y su progresión libre por el sistema canalicular linfático. Sacar un ganglio o romper su cápsula significa abrir el encierro; además el mismo instrumento quirúrgico o la aguja pueden vehiculizar células que se injerten fuera del sistema.
Todo ganglio dudoso debe tratarse como neoplásico. Si se utiliza la roentgenterapia podrá quedar la dudá en caso de curación, pero no se ha ocasionado ningún mal ai enfermo. Si interviene el cirujano las cosas podrán aclararse bien.
CONDUCTA A SEGUIR
Completando el concepto expuesto en el primer párrafo diremos ahora que el diagnóstico de un cáncer laríngeo de cualquier lo calización exige un atento y repetido examen de los ganglios; esto es de capital importancia para el exito del tratamiento.
Tratar la lesión laríngea sin preocuparse de los ganglios es tan imperdonable como tratar las adenopatias neoplásicas olvidando la lesión primitiva.
Las conductas terapêuticas pueden variar según la experiencia o preferencia del médico tratante, pero rigen aqui los princípios generales de la Oncologia: tratar los ganglios una vez curada la lesión inicial o tratarlos simultaneamente con está.
La esterilización de las metástasis ganglionares del cáncer de laringe se consigue a vezes con la roentgenterapia. Las preferencias generales están por el vaciamiento ganglionar del cuello que debe ser simultâneo con el tratamiento quirúrgico del cáncer de laringe o seguir a la cura dei tumor laríngeo por las radiaciones.
Todos los enfermos con un cáncer de laringe tratado, y supuestos curados deben concurrir frecuentemente a la consulta para su examen de contralor. El médico está obligado a examinar muy bien no solo la laringe que ha sido tratada por la roentgenterapia o la cirurgia conservadora sino también los ganglios.
La curación de la lesión primitiva no impide el desarrollo de las metástasis ganglionares que seguramente existian ya ai instituirse el tratamiento en la laringe.
Cualquier anormalidad de la evolución ulterior de un enfermo tenido por curado que haga sospechar la existencia de tejidos neoplásico en actividad, recidiva local, evidencia de ganglios o de tumoraciones no observados en el examen anterior, importa un cambio fundamental en el pronóstico y obliga a planear medidas terapêuticas complementarias.
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