1. - CONCEPTO ANATOMICO. - El cancer de la hipofaringe es generalmente poco sensible a los medios físicos (Roentgenterapia y radium), es por esa razón que debemos tratarlo preferentemente por medios quirúrgicos.

Pero las intervenciones generalmente realizadas son consideradas comunmente como peligrosas, demasiado mutilantes o ineficaces.

En estos últimos tiempos las operaciones por cáncer laríngeo, que hemos tenido oportunidad de realizar en gran escala, nos han llevado al estudio del problema terapéutico del cáncer de la hipofaringe.

La figura 1 representa un corte horizontal de la laringe e hipofaringe; vemos en ella los cartílagos tiroides (2) formando un escudo de protección a la laringe, que está comprendida en su ángulo diedro, cerrada atrás por el cartílago cricoides (3) y a la faringe (1) , que circunscribe por detrás a la laringe y se insinúa en los costados entre ésta y el cartílago tiroides de cada lado.





Los bordes postero externos de los cartílagos tiroides están unidos posteriormente por el constrictor faringeo (4) que cierra el espacio protegido por los dos cartílagos tiroides y que comprende, como lo hemos dicho la laringe y la faringe: Esta disposición se ve mejor aún en la figura 2, reproducción esquemática de la figura 1.

Esa entrada de la hipofaringe entre la laringe y el cartílago tiroides es generalmente conocida con el nombre de gotera faringo laringea, es generalmente marcada y alcanza su máximo en el seno piriforme, hacia la parte alta y más ensanchada del escudo tiroideo (figura 3 a).





Como se vé, los cartílagos tiroideos no son en realidad cartílagos laringeos sino faringo-laringeos: dan inserción en su parte media a las cuerdas vocales, y la función de estas es perturbada por la falta de ese punto de inserción, o por su falta de resistencia por la pérdida del apoyo total de las alas tiroideas, pero fuera de esto, tos cartílagos tiroideos son más faringeos que laringeos, y un músculo faringeo cierra por detrás (formando un triángulo bien definido), el ángulo diedro de tos dos cartílagos tiroideos.

Hecha esta rápida disquisición sobre nuestro concepto anatomo-quirúrgico de la región, indicaremos cuales son las localizaciones del cáncer que hemos encontrado.

2. - LOCALIZACION. - La localización que más amenudo hemos encontrado es la de la gotera faringo-laringea y seno piriforme, cuya separación en dos entidades no tiene para nosotros utilidad clínica: es un tumor con pocos síntomas en sus primeros períodos, ligeras molestias a la deglución, y que amenudo es reconocido después de varios meses de evolución, por la presencia de adenopatías carotídeas homolaterales, por el color del enfermo, por su pérdida de peso. La radiografía con contraste (ingestión de pasta opaca) y la hipofaringoscopía pueden hacer el diagnóstico, si existe la sospecha, antes de que aparezcan tos brotos en la parte alta de la gotera faringo laríngea, y sean visibles a la laringoscopía indirecta.

Puede desarrollarse en la pared posterior de la faringe.

Puede desarrollarse en la pared anterior de la faringe, en la cara posterior del anillo cricoideo.

Podemos verlo recién Cuando invade ya tas dos goteras faringo laringeas y pared anterior de la hipofaringe, o bien han llegado a nosotros constituyendo ya un tumor anular: en todos estos casos el síntoma local más importante es la disfagia, que amenudo hay que tratar urgentemente por la sonda o la gastrotomía, para levantar el estado general del enfermo.

Cuando tenemos la oportunidad de examinar un caso de tumor de la gotera laringo-faringea, de mediano desarrollo, y con más razón en un período precoz, es muy importante establecer, si ello es posible, el grado en que la laringe propiamente dicha está comprometida (lo que se puede deducir por el estado de su motilidad y por el aspecto de la lesión) y determinar si el cáncer se desarrolla atacando sobre todo la vertiente laringea o la vertiente tiroidea de la gotera, o ambas a la vez. Esta determinación es de gran importancia para la elección del procedimiento operatorio y por tanto es indispensable hacer un exámen hipofaríngeo directo antes de tomar una determinación en este tipo de enfermos.

3. - TRATAMENTO. - a) Para el cáncer de la gotera faringo laríngea se utiliza habitualmente la incisión lateral 1 (fig. 4) ya operando en un tiempo, ya en dos, como lo hacen los que siguen la escuela francesa de Sebileau, y sus derivadas.





En esas técnicas, hechas generalmente con traqueotomía prévia, se reseca habitualmente el ángulo postero superior o la lista más posterior del cartílago tiroides correspondiente, para hacer más visible la región atacada.

Cuando el cáncer muerde la contextura laringea ese procedimiento es inaplicable.

b) - Para los tumores localizados a la pared posterior de la hipofaringe, se puede hacer, después de abertura de la hipofaringe por vía lateral, la resección, reemplazando la mucosa extirpada, por un colgajo de piel del cuello, que luego de prendido se secciona. Después de eso se cierra quirúrgicamente en dos planos la estomia lateral, cuandó ella no se cierra por si misma. Estos casos pueden curar perfectamente sin plastia ni colgajo, por la simple extirpación de la parte enferma. La cicatriz por segunda intención no produce estrechamientos, pués toda la parte anterior y las partes laterales de la faringe son revestidas de epitelio normal. Conviene sin embargo, dejar la faringe abierta al exterior durante algunos días para disminuir los peligros de la infección.

c) - Para los casos localizados a la pared anterior de la faringe, o cara posterior del anillo cricoideo se puede aplicar el mismo criterio si es que llegan a nosotros Guando todavia no han mordido profundamente en la contextura laríngea. Nosotros no hemos encontrado casos susceptibles de emplear este temperamento. Cuando ya son más avanzados, comprometida toda la parte posterior de la laringe, es a la laringectomía total con extirpación de la mucosa que reviste la superficie posterior del cricoides, que hay que dirigirse.

d) - Cuando la lesión de la gotera invade profundamente la hemi-laringe correspondiente, y más especialmente Guando invade las dos goteras y la pared anterior de la faringe, la operación indicada y generalmente seguida es la extirpación total de la faringe e hipofaringe. Se hacen dos colgajos de piel del cuello a visagra externa y después de quitadas faringe y laringe se los rebate para recubrir los planos prevertebrales.





Queda, como en la figura Nro. 5 : arriba un orificio que conduce a la faringe oral (1) y en la parte baja uno posterior (2) que es la sección del esófago y otro anterior (3) que es la sección de la tráquea. Después de obtenida la primera cicatrización se coloca un tubo de goma en permanencia (fig. .6) y después de algún tiempo (uno o dos meses) se reconstruye el esófago en dos planos (doble colgajo).

Esa intervención, a más de ser muy traumática, sacrifica sistemáticamente la laringe, cuando en realidad puede aveces salvarse.





Cuando la lesión respeta la parto posterior de la hipofaringe puede conservarse la parte respetada y suturarse los colgajos de piel al borde de sección lateral que separa la parte sana de la enferma.

e) - En las lesiones anulares hay que extirpar habitualmente la laringe y faringe según la técnica aludida en el parágrafo anterior.

Se han hecho sin embargo tentativas interesantes o ingeniosas, ya para salvar las funciones fonatoria y respiratoria de la laringe, ya para disminuir el traumatismo operatorio.

En el primer sentido Zange (Acta oto-laryngologica, tomo XV pag. 362) propone la extirpación anular de la mucosa, dejando que la brecha se llene por cicatrización por segunda sobre la sonda que assegura la alimentación. En su caso no hubo es trechez, pero es indudablemente excepcional encontrar casos en que tal técnica pueda ser aplicada.

Seiffert (de Kiel) por su parte hizo la extirpación de un tumor anular según la zona sombreada de la fig. 7, quitando pared posterior y paredes laterales de faringe y la pared anterior con toda la parte posterior de la laringe excepto la mucosa interna de ésta, luego secciona horizontalmente la traquea más o menos al nível de la sección inferior de la faringe y sutura la parte inferior de la laringe o superior de la tráquea (1 ) a la entrada del esófago (2) y la parte inferior de la tráquea (3) se aboca a la piel y queda como traqueotomía definitiva (figuras 7 y 8).





De este modo la laringe se convierte en un sector del conduto alimenticio. En su caso Seiffert tuvo completo êxito.

Nosotros hemos resuelto algunos de nuestros casos según las técnicas generales pero hemos aplicado a dos tipos de casos, directrices que marcamos ayudándonos de los esquemas 9 y 10 una al lado derecho y otra al izquierdo.

1ra. variante: cáncer de la gotera faringo laringea extendido desde la parte baja del cricoides a la parte más alta de la gotera, pero sin tomar la musculatura intrínseca de la laringe ni la mucosa traqueal.

Hemos resuelto con pleno éxito el caso con una incisión para mediana cortando el cartílago tiroides y cricoides según la linea a-b. Luego separando la mucosa faringea de la laringe hemos quitado la lesión (punteada en la figs. 9 y 10) quitando al mismo tiempo el segmento externo del cricoides separado con una espátula de la mucosa traqueal.

2ª. variante: - cáncer de la gotera faringo laringea invadiendo profundamente e inmovilizando la hemilaringe correspondiente. En este caso la técnica anterior realizaría una operación incompleta.

Hemos resuelto este tipo de lesión con la sección mediana de la laringe (c-d de las figuras 9 y 10) comprendiendo mucosa faringea en la linea media y extirpación de toda la zona tumoral según las marcas con pequenas cruces de las figuras 9 y 10.





Hemos reconstruido la mucosa faringea uniendo su linea e con su linea f de manera que perdía la gotera correspondiente.

Hemos llevado el lambo lateral de piel a unirlo con la mucosa laringea del otro lado en la región inter aritenoidea, tratando la laringe como en una hemilaringectomía, y después de uno o dos meses hemos reconstruido con dos lambos cutâneos la hemilaringe extirpada.

Sabemos que esta técnica choca con los datos fisiológicos que poseemos; que nuestro enfermo no debía poder alimentarse más por si mismo, sin peligro de pasaje de alimentos a la tráquea.

Pero tenemos un enfermo, operado según tal técnica hace más de un año, en quien conseguimos, primero que se alimentara acostado sobre el lado sano, y luego poco a poco pudo hacerlo en posición más correta hasta logralo en la posición normal, con más facilidad después de quitarle la cánula tragneal y poder efectuar su respiración por las vías naturales.

La fonación se hace cada vez mejor y nuestro foniatra espera conseguir en él una voz sonora.

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(1) Professor de la Clinica Otorinolaringologica de la Facultad de Medicina de Montevidéu (Uruguay).