LOUIS H. CLERF (Philadelphia) - Estados patologicos do esofago. The Laryngascope 50: 463-471, vol. 5, maio, 1940.

Inicia o A. afirmando que o esofago e suas doenças foram até hoje menosprezados no ensino médico. Certos estados, como as estenoses cicatriciais, o carecer do esofago, o diverticulo de pulsão do faringe são bem conhecidos e estudados; contudo, os individuos queixando-se de sensação subjetiva indefinida, que não é bem descrita ou localisada, a não ser de uma maneira muito vaga, esses pacientes, comumente, são catalogados como histéricos ou neuroticos. São esses individuos que correm todos departamentos medicos, e perdem muito tempo até conseguirem um diagnostico exato. Nem todo oto-rino-laringologista executa a esofagoscopia, entretanto todos devem conhecer as doenças do esofago e hipofaringe, bem como as doenças que, apesar de apresentarem sintomas esofagianos, localisam-se no faringe.

Todos os males do esofago manifestam-se, cedo ou tarde, pelo sintoma comum de dificuldade á deglutição - a disfagia. Antes de surgir esse sintoma primordial, no entanto, o paciente queixa-se de sensações vagas, indefinidas, e que não podem, muitas vezes, serem localisadas. E' Justamente nesse periodo inicial, em que não existe um substrato orgânico objetivo, que se torna necessario a execução de exames apropriados. Casos existem, de pacientes sofredores de carcinoma do esofago cuja unica queixa inicial consiste em vaga sensação de "bola" na garganta, para, posteriormente, quando a obstrução tornar-se completa, surgirem todos os outros sintomas tipicos da neoplasia.

Deglutição dolorosa: é observada nos processos inflamatorios periesofageanos e hipo-faringêos, em casos de corpos extranhos, especialmente nos pontiagudos ou irregulares.

Tosse: póde ser sintoma de doença do esofago e é consequente, muitas vezes, à aspiração de secreções advindas da boca ou de alimentos, especialmente os liquidos, durante o ato de deglutir. A tosse ocorre, tambem, na fistula esofago-
traqueal.

Rouquidão: consequente á paralisia da corda vocal, surge em casos de carcinoma do esofago cervical.

Regurgitação: é sintoma comum de um mal obstrutivo, especialmente na porção toraxica do esofago. Com a retenção continua e prolongada de alimentos, estabelece-se uma tolerância com consequente dilatação das paredes do esofago.

A disfagia póde constituir o primeiro e, muitas vezes, o unico sintoma em lesões de certas estruturas peri-esofageanas. Aneurisma da crossa aortica, carcinoma do lobo superior do pulmão, metastases malignas ou neoplasmas primários dos nodulos linfaticos do mediastino podem produzir estenose compressiva do esofago ou comprometer o nervo recorrentes, especialmente o esquerdo, daí a paralisia do laringe.

Torna-se de maxima importancia, portanto, que o oto-laringologista examine com cuidado as vias aéro-digestivas superiores em todos esses casos. Com frequencia, doenças da garganta manifestam-se por sensações vagas durante a deglutição. Entre essas encontram-se as hipertrofias ou inflamações da amigdala lingual, faringites foliculares, tumores faringêos e hipo-faringêos, especialmente os carcinomas e a celulite retro-faringéa. E' de observação corrente, pacientes queixando-se de alfinetadas ou sensação de uma "bola" na garganta atribuirem esse fato á deglutição de espinha de peixe, cerdas de escova de dentes, palitos ou pequenos fragmentos de madeira. Em outras ocasiões a queixa de corpo extranho é indefinida, não havendo dificuldade á deglutição dos alimentos e a presença do corpo extranho é notada somente quando da deglutição da saliva. Uma pesquisa cuidadosa da boca, garganta, faringe e laringe deve ser executada não somente com o fito de descobrir um corpo extranho, mas, tambem, para evidenciar possiveis processos inflamatorios dos tecidos linfóides nessas aereas.

A palpação do pescoço deve ser um processo de exame corriqueiro, inclusive a pesquiza de zonas sensiveis, fixação de tecidos e massas palpáveis, como os ganglios linfaticos. Os pontos dolorosos são confusos. E' bem conhecido que a dôr que surge na inflamação ou ulceração da parte posterior do laringe póde ser referida ao ouvido; um corpo extranho no esofago, na bolsa supra-esternal, póde ser localisado no torax inferior. Tambem, um paciente com abcesso localisado na amigdala lingual póde localisar seus sofrimentos na região da cartilagem cricóide.

Os sintomas que dizem respeito á função da deglutição podem constituir uma manifestação local de uma doença geral. Isso é bem demonstrado no sindrome descrito por Plumer e Vinson e que leva esse nome. Enquanto que a sensação subjetiva de um corpo extranho e disfagia localizam a lesão na garganta, região crico-faringéa, os achados objetivos de fissuras nos ângulos da boca, atrofia da mucosa da lingua, garganta e faringe, e a anemia, sugerem imediatamente a necessidade de uma consulta medica acrescida de um estudo roentegenologico da função de deglutição. O exame medico geral e a contagem sanguinea esclarecerão o diagnostico.

No recém-nascido, a presença de ataques de sufocação e cianose, quando da tomada de liquidos, sugerem a idéia de uma atresia do esofago. Os sintomas respiratorios, que muitas vezes são alarmantes, comumente atiram a atenção para a via aérea, especialmente para o laringe, e, muitas vezes, é feito o diagnostico de estenóse laringéa. Em toda criança com ataque de sufocação, é indicado um estudo da função de deglutição, utilisando-se, nesses casos, de pequena quantidade de mistura baritada.

Mesmo não sendo considerado como parte das vias digestivas, o laringe participa do áto da deglutição, e, em certas condições patologicas do mesmo, alterações da deglutição constituem um dos sintomas proeminentes. Não constitue raridade pacientes com paralisia unilateral do laringe queixarem-se de dificuldade á deglutição dos liquidos, especialmente agua, e que se sufocam com frequencia durante a alimentação. Paralisia do laringe após tiroidéctomia póde estar associada com penosa disfagia.

O carcinoma crico-faringéo constitue um dos mais difíceis problemas de diagnostico. A obstrução objetiva á passagem dos alimentos constitue manifestação tardia. Os primeiros sintomas são vagos, e, frequentemente,
o paciente é considerado, possivelmente, como um histérico. O diagnostico precoce só é possivel quando são levadas em consideração essas sensações vagas que o paciente se queixa, como possíveis manifestações de cancer, e pelo exame esofagoscópico. O exame sistematico do laringe, com espelho faringêo, deve constituir uma rotina, examinando-se a parte posterior do laringe, especialmente as aritenóides, procurando descobrir discreta inflamação ou evidenciar alteração motora, bem como para descobrir a presença de secreção em um ou em ambos seios piriformes. A palpação do pescoço deve ser executada, especialmente ao longo do bordo posterior da aza da cartilagem tireóide e castão da cricoide, afim de descobrir um possivel endurecimento ou fixação dos tecidos, bem como arcas sensiveis.

No diverticulo de pulsão do faringe os sintomas principais são: ruido de gargarejo na garganta quando os alimentos ou secreções provenientes da boca são deglutidos; tosse, especialmente a noturna e a presença de particulas alimentares na boca quando o paciente se encontra deitado. Produzindo-se o ruido de gargarejo pela compressão do pescoço imediatamente após deglutição das secreções orais (sinal de Boyce), e verificandose a presença de secreção espumosa no seio piriforme, ambos esses sintomas são muito sugestivos de um diverticulo do faringe. Esses sinais podem ser observados, ocasionalmente, em casos de estreitamento do esofago cervical por cancer, especialmente naqueles casos em que existe uma dilatação do esofago proximal á estenose.

O tratamento do diverticulo de pulsão consiste na extirpação cirurgica da bolsa e refeição da parede faringéa.

O espasmo crico-faringêo é, muitas vezes, rotulado como "globos histericus" e considerado como uma manifestação da histeria. A estenose espasmódica crico-faringêa consiste essencialmente em um espasmo das fibras horizontais do constritor inferior do faringe, o crico-faringêo. A principal queixa consiste na dificuldade da propulsão do bolo alimentar para as vias digestivas, podendo associar-se, tambem, sensação de "bola" na garganta e que se movimenta, durante a deglutição, para cima e para baixo. O espasmo póde ser devido a lesão organica do esofago ou doença de algum orgão remoto. O raio X determinará se existe estenose, e a esofagoscopia esclarecerá a causa, si espasmodica, organica ou si ambas.

O cardioespasmo, rotulado sob inumeros outros nomes, e tido como devido a varias causas, é caracterizado por acentuada dilatação do esofago toraxicos, esofagite cronica e parada de grande quantidade de alimentos e secreções bucais. Os sintomas mais comuns são: sensação de repleção ou disconforto á altura do mediastino, gosto desagradavel com frequente expectoração e regurgitação de alimentos. Emagrecimento. A sensação desagradavel de disconforto e repleção toraxica póde ser melhorada regurgitando os alimentos ingeridos ou bebendo certa quantidade de agua, forçando o conteúdo esofagianos a ganhar o estomago.

O diagnostico diferencial do cardioespasmo deve ser feito por exclusão das doenças organicos do esofago, especialmente com o cancer do cardia.

As paralisias do esofago podem ser motoras ou sensitivas. A causa pode ser toxica, como na difteria, funcional pomo na histeria, de tipo periferico, resultante de uma nevrite, de tipo central ou bulbar como na paralisia labio-glosso-faringéa. Nesses casos, o unico sintoma atinente ao esofago é a dificuldade ou incapacidade de deglutir. Pela laringoscopia indireta observa-se o seio piriforme repleto de secreção que, quando transborda para o laringe, produz sintomas respiratorios.

Existe certa tendencia em confundir a paralisia do esofago com a histeria. A paralisia, praticamente, surge sempre associada a outras paralisias das vias aéro-digestivas superiores e são descobertas facilmente si se examina com tal objetivo. Em todos os casos de impossibilidade de deglutição, especialmente sendo a mesma tida como do esofago superior, o laringe deve ser observado durante o ato da deglutição. Nas estenoses organicas, mesmo na atresia, produz-se elevação do laringe durante o ato da deglutição. Na paralisia, esse movimento é fraco ou ausente.

Corpos extranhos no esôfago: disfagia, sensação de alfinetada durante a deglutição ou dôr á pressão suave da traquéa após ataque de sufocação durante a refeição ou quando o individuo retem alguma coisa na boca, sugerem, imediatamente, a idéia de corpo extranho no laringo-faringe ou esofago.
Manobras digitais ou qualquer outra ás cegas são absolutamente contra-indicadas. A passagem de uma sonda é perigosa. Tambem não têm base cientifica as manobras que visam desalojar o corpo extranho pela deglutição de casca de pão, algodão ou outros materiais. E' necessario reter no sub-consciente que qualquer manobra que vise forçar a progressão de um corpo extranho irregular, pontiagudo, no esofago, acarretará, forçosamente, trauma e mesmo perfuração das paredes do orgão.

Para diagnostico e localisação do corpo extranho torna-se necessario o estudo radiologico e que deve ser executado sem, ou, si necessario, com substancia opaca. A retirada do corpo extranho pela esofagoscopia é o unico processo seguro, cientifico e eficaz.

R. B.

BERT E. HEMPSTEAD (Rochester, Minn.) - Resultados da operação intranassal nas sinusites maxilares. Archives of Otolaryngology, 30: 711715, N.° 5, nov. 1939.

Dois fatores devem ser considerados no tratamento de qualquer paciente portador de sinusite maxilar: primeiro, parada da secreção e, segundo, restauração da mucosa antral a uma condição normal tanto quanto possivel. O sacrificio desnecessario do epitelio ciliado deve ser evitado. E' preferível uma membrana mucosa dotada de função a um tecido cicatricial.

Antes de executar e indicar a antrostomia nasal é necessario um estudo cuidadoso do caso afim de despistar a possibilidade de um cisto dentigero ou granulomas proveniente de um dente infectado. Os alergicos necessitam de cuidados especiais, pois os antros não secarão enquanto o alérgico não for controlado. A presença ou ausencia de infecção dos seios superiores da face deve ser determinada, pois si o antro atuar como um simples reservatório das secreções que para aí drenam, a sua simples derivação atravez o meato inferior não jugulará a infecção.

O post-operatorio é de grande importancia. Resultados maus estão ligados a um post-operatorio desleixado. Na Clinica Mayo, onde o A. trabalha, preferem a sucção seca e aboliram as lavagens com soluções aquosas. O paciente deve ser visto diariamente; o conteúdo antral deve ser aspirado e a permeabilidade do orifício no meato inferior deve permanecer livre. A alta não porte ser dada enquanto o antro não se encontrar completamente seco. A antrostomia deve ser executada nos individuos de post-operatorio lento.

O A. crê que sinusites poliposas e mucosas altamente infectadas readquirem funções normais após drenagem e ventilação pela via nasal.

A operação é contra-indicada nos pacientes portadores de parede antro-nasal densa, bem como nos casos de corpos extranhos dos seios ou, finalmente, em casos suspeitos de tumor maligno do seio maxilar.

Em 1634 casos obtidos na literatura, em 97 % dos mesmos, ficou provada a eficiência desse processo, dessa "janela inter-naso-sinusal".

R. B.

PHILIP M. STIMSOM (NewYork). - Poliomielite. The Laryngascope, 50:57-62, n.° 1, janeiro, 1940.

O presente trabalho faz parte de um symposium sobre as complicações otológicas das doenças infecto-contagiosas agudas.

Após tratar de considerações gerais sobre a paralisia infantil, sobre seu diagnostico e sintomatologia, o A. considera a sua profilaxia. Nessa parte, segundo Stimson, quatro principios precisam estar sempre no espirito do clinico: 1) o vírus penetra pela arca olfativa na parte alta das fossas nasais, mas, tambem, pode penetrar por outras vias. Certamente, em raras circunstancias, ele pode penetrar atravez a arca amigdaliana antes, durante ou após amigdalectomia; 2) a imunidade, na poliomielite, depende mais da resistencia dos tecidos do sistema nervoso central do que mesmo da resistencia humoral, isto é, dos anti-corpos nos fluidos tissulares; 3) em intensas epidemias de poliomielite, somente uma ou duas pessoas, entre mil, apresentam sintomas manifestos da doença, pois provavelmente muitas outras sofreram da doença de tal intensidade que não conseguiu ser diagnosticada ou constou, somente, de ataques abortados; 4) não existe test para susceptibilidade da doença. Existe somente um test para determinar, no sangue do paciente, sua capacidade de neutralizar o virus, e, cada test, é muito caro e requer um macaco.

Metodos de profilaxia - 1) A respeito das pulverisações. O uso do sulfato de zinco produz perda do olfato, é doloroso, pode causar ulceração e necrose da mucosa olfativa e tecidos adjacentes. A pratica tem demonstrado que com esse processo não se obtem uma proteção perfeita contra o vírus e existem, tambem, casos de falha. A mistura de sulfato de zinco e acido pérsico é tida como causadora de sinusites, dôres de cabeça, etc. Sua aplicação é executada por meio de atomizadores. Afirma Stimson que nenhum metodo de emprego dessas substancias se compara com os beneficios obtidos pela posição de Proetz, com a cabeça reclinada para traz.

2) O segundo metodo de profilaxia consiste no uso do soro de convalescentes. Em primeiro lugar, não é pratico, porque não existe test de susceptibilidade. Não sabemos a quem temos que dar o soro. Em segundo lugar, não sabemos quanto temos que dar; e em terceiro lugar não sabemos sé a imunidade fornecida é tissular ou humoral.

3) A terceira possibilidade de profilaxia consiste em adiar as amigdalectomias durante uma epidemia de poliomielite. já foi demonstrado, por um certo numero de autores, que pacientes amigdalectomisados durante epidemia de poliomielite contrairam a mesma no periodo de 10 a 14 dias, comumente de tipo bulbar, com altissima mortalidade. Sabin, em macacos, injetando o virus atravez as amigdalas, obteve aquele tipo de infecção, e recomenda, bem como outros autores, de evitar a amigdalectomia e adenoidectomia durante o periodo das epidemias de poliomielite.

Ainda no capitulo da profilaxia, como medidas indicadas aos Paes das creanças, durante as epidemias de poliomielite, temos: proteger a integridade da mucosa nasal; portanto, evitar a penetração de agua no nariz da creança. Si a creança for nadar, é recomendavel o uso de clipes nasais, identicos aos usados em portadores de sinusites, obturando ambas narinas. Finalmente, deve-se recomendar que o pequeno evite qualquer esforço fisico em excesso, pois está plenamente provado que os meninos estafados contraem com maior facilidade a poliomielite.

Finalmente, estabelecida a poliomielite em determinado paciente, o que compete, particularmente, ao especialista de ouvidos, nariz e garganta? Em primeiro lugar, tanto quanto sabemos, a medida mais importante em caso precoce de poliomielite é o repouso - mas não somente da zona afectada, em caso de paralisia - mas repouso de todo corpo da creança. Certos autores consideram que é mais importante deixar a creança em repouso absoluto em sua propria casa do que remove-la para um Hospital.

No proprio exame da creança pelos medicos, esse deve ser feito com toda precaução afim de evitar molestar a mesma.

O tipo de poliomielite que interessa de um modo todo particular ao oto-rino-laringologista é aquele em que se estabeleceu a paralisia faringeé, isto é, uma das manifestações do tipo bulbar da doença. A experiencia do autor, no Hospital Willard Parker, de New-York nos ensina que, havendo embaraço respiratorio, nesses bulbares, e si colocarmos o pequeno paciente em camara de respiração, o mesmo invariavelmente falecerá. Nos pacientes com acometimento bulbar, conserva-los pois afastados das camaras de respiração. O muco é aspirado na traquéa e os mesmos são asfixiados ou desenvolve-se pneumonia. Esses individuos devem permanecer deitados sobre o torax, com a cabeça de lado e os pés da cama elevados, e executada suave e constante aspiração.

A alimentação é de grande importancia. Existindo somente paralisia do palato, esses pacientes conseguem deglutir os alimentos pastosos, sendo que os fluidos são regurgitados atravez as narinas. Si, quando da alimentação, o paciente vomita, é sinal de comprometimento dos musculos da deglutição. Esses pacientes necessitam, portanto, de serem alimentados atravez de sondas. Produzindo-se sufocação ou tosse, indicando que os alimentos ganharam o laringe ou traquéa, nenhum alimento deverá ser administrado pela boca. Finalmente, diminuindo a capacidade tossigena do individuo, é sinal que o mesmo necessita de aspiração, e nada mais deve ser dado pela boca. Nesses casos a alimentação deve ser executada pelo conta-gotas retal, hipodermoclise, etc., algumas vezes pelo espaço de duas ou tres semanas.

R. B.

RUDOLF LEIDLER - Conclusões obtidas pelo exame do aparelho vestibular sobre o tipo e localisação das molestias endocraneanas. Pratica Otorhinolaryngologica. Maio e Julho de 1939.

O A. considera separadamente: 1 - Nistagmo espontaneo; 2 - Resultados da prova calorica; 3 - Resultados da prova rotatoria.

Os resultados são os que se seguem: 1.° Perturbações do aparelho vestibular causados por molestias do cerebro.

I. Reflexos dos musculos oculares de origem vestibular (nistagmo e desvio).

A. Nistagmo vestibular tipico composto de um componente lento e um componente rapido e normalmente não espontaneo. Estimulando um vestibulo normal com 5 cc.de agua a 27 graus, é produzido um nistagmo tipico para o lado oposto ao estimulo, e, depois de um periodo de latencia de 20 segundos, a amplitude e frequencia do movimento variam individualmente. Um estado patologico póde produzir uma notavel desproporção tanto na amplitude como na frequencia entre um e outro lado. A ultima dedução é tambem verdadeira quando o test rotatorio é feito.

B. Nistagmo atipico em seguida ao estimulo. Isto depende de perturbações no ritmo.

1. Alargamento de tempo no componente lento.

2. Desvio conjugado dos olhos para o lado testado mais um nistagmo tipico. Depois do estimulo calorico um periodo de latencia normal é seguido por um desvio conjugado na direção do componente lento; nesta posição seguem-se movimentos tipicos nistagmoides; o componente rapido é, em geral, menor e mais fraco.

3. Nistagmo típica mais desvio conjugado para o lado estimulado. E o reverso do numero 2.

As perturbações do ritmo pódem aparecer sob as seguintes fórmas: I - As varias fases pódem aparecer de uma maneira irregular. Entre as fases os olhos pódem ficar imoveis. 2 - Frequentemente, ha uma serie de 4 ou 5 fases de pequena amplitude, que pódem desaparecer rapidamente. Póde ser difícil diferenciar qual o componente rapido ou lento.

C. Desvio conjugado lateral dos olhos. Em muitos casos de lesões centraes do aparelho vestibular, póde ser visto um desvio dos olhos atraz dos oculos de Frensel, que é aparente sómente quando os vidros são usados O proprio paciente não percebe o fenomeno. Póde haver tambem uma reacção unifasica, na qual o componente rapido é perdido. Isto significa realmente um Maximo desvio residual dos olhos na direção do componente lento.

D. Movimentos oculares atipicos e aritmados, vistos sómente atraz dos oculos em certos raros casos de lesão central vestibular. Este tipo deve ser diferenciado do nistagmo pendular. Quando ele não tem uma origem vestibular, ele é definitivamente influenciado por este sistema.

E. Nistagmo espontânea rotatorio puro. E' sempre visto nas molestias do cerebro. Entretanto, com frequencia ele é um componente rotatorio de um nistagmo horizontal ou vertical.

F. Nistagmo reflexo vertical. A associação desta reação com molestias do cerebro é dificil. Entretanto, quando uma localisação definida não póde ser feita se deve presumir que seja de origem central. São necessarios novos estudos experimentais deste fenomeno.

G. Nistagmo de posição, que ocorre quando o doente, em posição horizontal, olha para a direita ou para a esquerda, e que desaparece mudando-se o doente de posição. Comumente é associado á vertigem. Este tipo de nistagmo é, ou puramente horizontal ou rotatorio, raramente mixto e mais raramente vertical. Tambem em geral ocorre em uma só posição e com mais frequencia na mesma direção. Esta fôrma de nistagmo só aparece nas perturbações vestibulares centraes.

II. Perturbações de respostas á estimulação calorica e rotatoria. Nas molestias do sistema nervoso central, estas perturbações são mais comuns de que se pensava antigamente. Não se pódem classificar estas respostas como imperativa, hipoativa e não ativa. Pode haver varios tipos destas perturbações de respostas do sistema vestibular.

A. Extirpação do nervo coclear. O paciente é surdo e não responde a nenhuma estimulação vestibular.

B. Encefalite não supurada. Aqui a coclea não é envolvida e usualmente apresenta respostas normaes. O test calorico mostra maior ou menor perturbação, com diferença de irritabilidade entre um ou outro lado. Por exemplo, um nistagmo acentuado ou normal em um lado póde-se seguir a uma minima estimulação, com uma reação normal do lado oposto sómente depois de uma maxima estimulação.

C. Perturbações do sistema nervoso vegetativo. Isto é evidenciado por um nistagmo normal ou exagerado, frequentemente associado a intensa vertigem. O paciente torna-se ora palido, ora congesto. São afetados o pulso e a respiração. Ele mostra extrema ansiedades, sintomas de pressão na região cardiaca, suores profusos, fraqueza geral, nausea, vomitos e desanimo. Estes sintomas pódem durar algum tempo, ás vezes horas.

D. Siringobulbia. Evidencia-se por constante vertigem, com nistagrivo rotatorio puro ou quasi puro, de 2° e 3° grau para o lado afetado, uma coclea normal e uma irritabilidade normal ou ligeiramente aumentada do sistema vestibular.

E. Molestia do sistema nervoso central. Raros casos são associados ou acompanhados por uma estimulação do sistema vestibular, o que provoca manter o corpo e a cabeça em posições definitivas. A causa é desconhecida e o sitio da lesão incerto. Póde haver perturbações de inconsciência depois de estimulação do sistema vestibular. Estas perturbações pódem ser leves e transitorias, ou pódem ocorrer com forte vertigem nas molestias do labirinto. A epilepsia pode ser incluiria nesta classe. Sintomas sugerindo o comprometimento do cerebro, taes como cefaléas ou da região extrapiramidal, taes como tremores da cabeça depois de estimulação, sugerem antes lesões centrais de que perifericas.

III. Vertigem. Este é um importante sintoma das molestias do cerebro. Entretanto, não é uma evidencia de pressão endocraniana. Usualmente demonstra uma influencia vestibular, mas é dificil diferenciar uma vertigem de causa labirintica de outra de causa central.

1. Vertigem. O A. duvida da interpretação neurologica, que interpreta a vertigem como expressão de aumento de pressão endocraniana. Diz ele que vertigem significa aumento de pressão endocraniana sómente quando ha comprometimento do conduto auditivo interno, dos nervos vestibulares ou do labirinto (estase do labirinto). Ele demonstrou que em muitos casos de pressão endocraniana elevada, uma acentuada compressão do pedunculo cerebral e do proprio hidrocefalo não dá logar a vertigem.

A. O maior gráu de vertigem ocorre quando as fibras radiculares do nervo vestibular são envolvidas no eferente do nervo ou na raiz descendente nas fibras arcuata, que segue o nucleo do fasciculo posterior longitudinal. Esse comprometimento póde ser direto ou indireto.

B. Uma lesão isolada do feixe longitudinal posterior, na região do estreito sistema vestibular, póde produzir intensa vertigem.

C. Uma lesão no curso das fibras vestibulares acendentes (corno ipsolateral do quarto ventriculo), na entrada do nucleo angular (Bechterew), produz intensa vertigem.

D. Uma lesão isolada no nucleos vestibulares triangularas, pelo menos na sua porção dorsal, seja uni ou bilateral, não produz vertigem.

E. Uma lesão que destroem unilateralmente o sistema central vestibular causa vertigem por um longo tempo.

F. Si o processo patologico atinje o quarto ventriculo, como o hidrocefalo, o cisticerco, ou ha envolvimento do plexus coroide, usualmente não ha vertigem alguma. A vertigem sómente ocorre quando o sistema vestibular é envolvido diretamente por propagação de cima, ou ha comprometimento da medula. Isto tambem é verdade para qualquer processo que ocorra no cerebelo. Neste caso a lesão póde envolver ou o nervo vestibular ou o seu tratus.

G. Uma lesão no mesencefalo não produz vertigem a menos que afete as vias estreitas vestibulares. O comprometimento do feixe longitudinal posterior nesta região não produz vertigem.

H. O que se disse na letra G sobre o mesencefalo, aplica-se tambem ao diencefalo e ás raizes ganglionares.

I. O A. não foi capaz de verificar uma influencia positiva da localisação para vertigem no cerebro. Isto é dito apezar das afirmações que se encontram na literatura, as quaes determinam arcas nos lobos parietal e temporal, cujas lesões são associadas ao sintoma vertigem.

II. Reação unifasica. Isto significa que depois de estimulação calorica ou rotatoria, em vez de um verdadeiro nistagmo, aparece um componente lento, de modo que ha um desvio conjugado dos olhos no sentido do componente lenho. Isto póde ser devido á interferencia em algum logar sobre o sistema ocular.

III. Nenhuma resposta do sistema vestibular. Estas lesões, em geral ocorrem na ponte, especialmente na região dos feixes longitudinais posteriores.

IV. Nistagmo espontaneo. Um nistagmo espontaneo e persistente rotatorio ou horizonto-rotatorio sugere sempre uma lesão central. Um nistagmo espontaneo na direção de um labirinto morto é sempre de origem central. Isto é essencialmente verdade quando não ha associação de vertigem. Nistagmo de posição tem sido encontrado em 40 % de 150 casos de tumor do cerebro, e em 80 % destes a localisação dizia respeito á fossa posterior. A localisação definida não foi estabelecida; não ha pois um valôr pratico.

V. Desvio anormal da cabeça e do corpo. Estas lesões tem sido descritas nas zonas do aparelho vestibular, como nos tuberculos quadrigemeos anteriores, no nivel do terceiro ventriculo. Parece tambem que uma lesão nos lobos temporal ou frontal possa produzir o sintoma. Entretanto um diagnostico positivo não é possivel, mas é estabelecido que, o labirinto, o nervo vestibular ou as suas terminações primarias no pedunculo cerebral, pódem ser responsaveis por estes fenomenos.

Resumindo então:

A. Sintomas provenientes de parte do nervo acustico que sugerem lesão do sistema nervoso central.

1. Intensos ataques de vertigem, que pódem ser recorrentes, na presença de uma audição normal.

2. Evidencia de forte excitabilidade do nervo vestibular, uni ou bilateral tombem na presença de audição normal.

3. Nistagmo espontaneo na presença de audição normal.

4. Intensa cefaléas ou aumento de uma cefaléa preexistente ocorrendo simultaneamente com intensa vertigem.

5. Todas as fórmas de reações anormais descritas precedentemente, especialmente preponderância do componente lento ou alguma perturbação do ritmo do nistagmo.

6. Nistagmo de posição.

7. Nistagmo de alto gráu sem vertigem, ou, si existe vertigem, independencia mutua de ambos os sintomas.

B. Sintomas derivados do nervo acustico que traduzem uma lesão do sistema nervoso central.

1. Surdez unilateral e uma cóclea morta mais nistagmo espontaneo para o mesmo lado.

2. Nistagmo continuo na mesma direção e que não muda dentro de uma semana.

3. Nistagmo rotatorio puro existindo por um longo periodo.

4. Nistagmo vertical de qualquer fórma.

5. Incitabilidade calórica uni ou bilateral, na presença de respostas rotatórias normais e audição normal.

6. Periodos de surdez vonjuntamente com perda de consciências.

7. Reações unifasicas.

8. Mudanças persistentes na posição da cabeça, durante o exame do nervo vestibular, ocorrendo ás vezes em associação com sonolencia ou sono.

FRANCISCO HARTUNG.

MILO FRITZ - Apofise estiloide alongada. Archives of Otolaryngology. Volume 31, N.° 6. Junho de 1940.

Segundo Dwight, o processo estilóide deriva-se do 2.° arco branquial, e normalmente atinge o comprimento de 2,5 a 3 cms. Estende-se da face inferior do osso petroso, para deante, para baixo e para dentro. A sua ponta é cartilaginosa, e nas estiloides anormalmente longas, póde fundir-se com o pequeno corno do osso hióide, sob a fórma de um ligamento calcificado estilo-hioideo. Tal processo estilóide constitue uma curiosidade anatomica, mas póde ter sua significação clinica. Muitas estilóides são alongadas sem atingir o osso hióide e são asintomaticas; mas quando elas se projetam anormalmente para deante e para dentro, não sómente pódem gerar sintomas como até interferir na amigdalectomia.

Os sintomas traduzem-se pela sensação de uma garganta cheia; disfagia; dôr na garganta agravada pela deglutição; dôres vagas ou, ás vezes lancinantes na garganta, irradindo-se para o ouvido e a ponta da mastoide; dôres no palato mole e duro e uma sensação de alimentos paralisados na garganta, necessitando frequentes movimentos de deglutição. E' interessante que estes sintomas aparecem ás vezes alguns dias depois da amigdalectomia; por semanas e anos o operado tem a impressão de que a fossa esta combinada com radiografias do pescoço.

O diagnostico é firmado pela palpação digital da fossa amigdaliana. O index é colocado sobre a amigdala na fossa tonsilar, e a ponta de um processo estiloide alongada é sentida como uma proeminencia dura na ponta do dedo. O tipo de processo estiloide que se funde com o osso hioide e o tipo que é alongado, mas não se processa na fossa tonsilar, pódem escapar a este metodo de exame; por isso, quando houver suspeita desta eventualidade será necessaria uma chapa radiografia. Os processos estiloides alongados que se projetam anormalmente para deante e para dentro na fossa tonsilar são sempre palpaveis e frequentemente dão logar a sintomas e os raio x confirmam o fato.

Naturalmente o tratamento é totalmente cirúrgico. Os resultados obtidos pela fratura lateral não têm sido satisfatorios. Quando a amigdala é superposta á apofise, primeiro será preciso remove-la. Os tecidos moles são então cuidadosamente afastados, e quando apofise está livre, amputa-se a sua ponta. Não esquecer a proximidade da carotida e do nervo glosso faringeo. A cura é rapida, prontamente desaparecendo os sintomas.

O A. do artigo tem experiencia em 11 casos operados; a sua estatistica pessoal, de estiloide é de 32 casos.