Buenos-Aires

SALA IV DEL HOSPITAL RAMOS MEJÍA
JEFE: PROF. DR. ANTONIO R. ZAMBRINI

INTRODUCCION

Con lógica amplitud de concepto, se dijo que los dientes pertenecían al maxilar y no los maxilares a los dientes. Nada más infundado, que pretender dividir al organismo humano con fórmulas absolutas; el estudio unilateral, el análisis de un órgano aislado, en general, no permite sacar conclusiones básicas. Se corrobora a diario, como la propia palabra lo indica, que el individuo es una unidad biológica, un complejo armónico que admite el análisis de sus partes, pero cuando el investigador quiere, en un órgano determinado, sacar conclusiones de sólidos beneficios, se ve obligado a extender su análisis, haciendo un estudio integral del sujeto.

En la Escuela de Odontología de esta Capital, con la creación de las Cátedras de Cirugía Dentomaxilar se dió un paso de vanguardia en la especialización de un tema de indiscutible necesidad. Dentro del nuevo ambiente, un grupo entusiasta de profesionales, se van perfilando habiles estomatólogos y los quistes y tumores de los maxilares son atendidos de acuerdo a conceptos y normas científicas las más recientes.

Con relativa frecuencia, en la Sala IV del Hospital Ramos Mejía, con la dirección del profesor Antonio R. Zambrini, se operan quistes paradentarios localizados en el seno maxilar; esta oportunidad me determina hacer conocer el presente trabajo.
Ante un enfermo afectado por este proceso, podemos preguntarnos dónde terminan las funciones del estomatólogo para dejar actuar al rinólogo? Creo que la respuesta consciente está en que las dos especialistas actúen conjuntamente, compartiendo la responsabilidad de curar al enfermo en una intervención directa al seno y diente productor del quiste.

HISTORIA

La historia de los quistes paradentarios, no admite discusión al indicar a Sculter como el primes autor que, en el ano 1654, las estudia por primera vez y son revelados en sus "Comentarios quirúrgicos". Después de Sculter, se destacan por sus observaciones, Fauchard, Runge, Thomes, Delpech; todos estos estudios tienen por fin primordial aclarar el concepto etiopatológico de los quistes paradentarios. Fauchard hace notar que las dientes con quistes se encuentran afectados de caries penetrantes. Delpech, por su parte, piensa que la degeneración quística parte del paquete vásculonervioso del diente. Esta época podríamos llamarla de empirismo.

En el ano 1 840 encontramos a Forget, que hace un estudio clínico interesante sobre las quistes paradentarios, ensaiando la primera claficación de las mismos.

Cuatro anos más tarde, es decir en 1844, Szoleski explica el origen de estos quistes diciendo que ellos provienen de la degeneración de las células conjuntivas del periodontio.

Magitot, en 1860, publica un trabajo al respecto, debiendo encauza el proceso de los quistes paradentarios con verdadera orientación científica.

Brocca, en 1869, expone su original teoría, diciendo que los quistes nacen de un folículo degenerado; la degeneración quística de este folículo, puede encontrarse en la región radicular como coronaria del diente.

Dieciséis años después que Brocca emite su fundamental teoría de la degeneración del folículo dentario, es decir en 1885, aparece Malassez, que hace conocer su teoría de las restos epiteliales paradentarios. Este autor encontró en Magitot, un declarado enemigo de la teoría de las restos epiteliales paradentarios. Magitot, gran entusiasta de la teoría de Brocca, polemizó ardientemente contra Malassez, pero de esa polémica, la teoría de las restos epiteliales paradentarios surgió más consolidada y puede decirse que hoy es aceptada por la gran mayoría de las autores. La teoría de la degeneración del folículo dentario de Brocca, facilita la explicación del origen del odontoma.

Por error, algunos autores manifiestan que el verdadero autor de la teoría de las restos epiteliales paradentarios fue Verneuil. En 1876, Réclus hizo, por primera vez, alusión a la idea de Verneuil, cuando desde el ano 1874 Malassez, en el Laboratorio de Histologia del Colegio de Francia, explicaba a todo el mundo sus observaciones sobre la teoría paradentaria; si bien no hizo publicación hasta Abril de 1881 (Archivos Generales de Medicina), Charvot expone brevemente la teoría, pero el 8 de Marzo de 1884, en la Sociedad de Biologia de Francia, ante una declaración hecha por Nepveu, Malassez en persona defiende la verdad de los hechos; por otra parte, Verneuil se acerca más a Brocca en sus tentativas de teorizaciones. En la sesión seguiente Malassez aclara algunos conceptos y en sesiones ulteriores describe los restos paradentarios (Sociedad de Biología, 1884, página 241 ).

Entre nosotros se han ocupado de los quistes paradentarios, entre otros, Juan de la Cruz Correa, Ries Centeno, Belisario Pérez, que encaran sus estudios con un concepto clinicoquirúrgico; mientras que los Dres. Obidio y Rojas (Armando) hacen un prolijo estudio histopatológico. Se podrían citar muchos autores argentinos más, pero sólo he referido los más documentados en sus publicaciones.

Descoso de completar el estudio ya iniciado en otros publicaciones sobre patología del seno maxilar, quiero en esta oportunidad, referirme á los quistes paradentarios que afectan al antro de Highmoro.

ETIOPATOGENIA

Para explicar el origen de los quistes paradentarios se han emitido varias teorías; es interesante recordarlas antes de exponer los conceptos más aceptados por nuestros conocimientos actuales.

Cualquiera sea la teoría, se admiten dos factores: uno, predisponente, y el otro, determinante.

Delpech fué de los primeros en querer explicar el origen de los quistes paradentarios; en 1816 sostenía que ellos se originaban por degeneración quística del paquete vásculonervioso del diente.

Diday, en 1839, publica su trabajo, donde hace derivar los quistes paradentarios, por degeneración hidrópica de un folículo dentario.

Szoleski, en 1839, hace nacer estas tumoraciones del tejido conjuntivo; las células conjuntivas, por degeneración quística, llegaban,a darle constitución. Los conceptos vertidos por Szoleski, son rechazados por muchos histólogos, alegando que la anatomia patológica moderna opone reparos, aludiendo que un tumor de naturaleza mesodérmica no puede engendrarse en un tejido de proveniencia ectodérmica.

Eve, en Londres, sostiene que La patogenia de estos quistes, hay que buscarla en el epitelio de La mucosa bucal, que por invaginación quedaría encerrado en el seno de los tejidos. La orientación patogénica dada por Eve, alcanzó mucha aceptación en Alemania, en especial porque la teoría de los restos epiteliales paradentarios, en sus primeros tiempos no convenció a los investigadores de ese país.

Magitot, el gran rival de Malassez en las controversias científicas aclaratorias del origen de los quistes, sostenía que el tipo de tumor de referencia tenía nacimiento en las células del periostio.

Para Brocca estos procesos se engendraban en un folículo, ya radicular, ya coronario, que sufría una degeneración quística.

La teoría del folículo degenerado de Brocca se adapta bien para explicar el origen del odontoma, pero conforma menos cuando se trata de explicar la génesis de los quistes paradentarios.

Malassez, al consagrar la teoría de los restos epiteliales paradentarios, proclama para ella el origen de todos los tumores de los maxilares, sosteniendo al mismo tiempo la malignidad de estos procesos; hoy sabemos que tales formaciones tumorales no son potencial malignos. Los restos epiteliales paradentarios serían la causa predisponente, y una irritación, la causa determinante.

Una de las primeras observaciones clínicas, establece la relación constante del quiste con un diente afectado de caries penetrante; corresponde a Fauchard este mérito.

Runger, en una comunicación científica, se inclina por el origen dentario de los quistes; mientras que otros autores sostenían que estas tumoraciones tenían su nacimiento patológico en la cavidad del seno.

Por su parte, Delpech reclama una diferenciación clínica entre quiste paradentario e hidropesía del seno. A la opinión de Becker, que el seno ocultaria muchos quistes, no le asiste ninguna razón. Bordenabe, en un trabajo bien documentado, afirma en forma categórica la relación entre quiste y diente afectado de caries penetrante. Dupuytren, el consagrado histopatólogo, dió su decidida opinión en favor de los conceptos vertidos por Bordenabe.

Delater reclama como momento causal la irritación de los restos epiteliales paradentarios por caries penetrantes; el sólido prestigio de Delater hizo aceptar universalmente esta etiología: Las toxinas o los gérmenes directamente, provenientes de una caries penetrante, irritaría los restos epiteliales paradentarios, despertando su hiperplasia; Las células con sus vacuolas quísticas, crecen, se agrandan y el disombrioma queda constituído como entidad clínica.

Debe recordar-se que la infección actuará en forma determinada para que el proceso alcance su maduración. El foco séptico, por desarrollar-se en cavidad cerrada, sea por agudeza séptica o debido a un estado alérgico negativo local o general, puede producir una infección hiperaguda, con necrosis de tejidos, osteoflemón, osteomielitis, etc. Entonces, los restos epiteliales paradentarios, alcanzados por la infección se necrosan y desaparecen. Por el contrario, cuando el foco séptico, germina en cavidad abierta con virulencia atenuada, actúa como "espina irritativa" permanente, despertando la hiperplasia de los restos epiteliales paradentarios diseminados en su vecindad.

Se han observado esta clase de quistes en sujetos desdentados; tal realidad no contraria la teoría del foco séptico dentario, porque puede ocurrir que el quiste haya comenzado su evolución y continuado su curso crónico de crecimiento a pesar de la extracción. Pero también se observaron quistes paradentarios en chicos recién nacidos y niños de seis meses; aquí los conceptos de Delater sufren un rudo golpe. En estos casos particulares, habría que pensar en que la 'espina irritativa" puede estar en la sangre por heredolúe. De cualquier manera, son casos excepcionales que confirman una regla.

El Dr. Armando Rojas estudió entre nosotros los granulomas dentarios desde el punto de vista histopatológico. En su larga e inteligente experiencia, Rojas en sus conferencias emite conceptos personales que el práctico no dejará de valorar. Considero oportuno, pues, someter a la consideración del lector compenetrado en estos problemas, una síntesis tan autorizada, tomada de las conferencias que el. Dr. Rojas ha dictado en la Cátedra del Prof. Cabane.

Creo, dice este investigador argentino, que en primer lugar deben establecerse categorías, a los efectos del factor etiológico, en la cuestión de los quistes paradentarios.

Primer caso. - Es que el quiste radículodentario corresponde a una complicación de una caries de cuarto grado y es un proceso cuyo origen es tipicamente inflamatorio.

En los otros, en aquellos que no corresponde a la raiz de un diente enfermo, donde no es evidente la acción tipicamente inflamatoria, esos si bien se presentan con idénticos caracteres patogénicos, difieren en el factor etiológico, la espina irritativa" puede ser de naturaleza varia y compleja, sin dejar de faltar en ella la espina inflamatorio, pero más a distancia, tal vez con más tiempo; ejemplo: los dientes temporarios actuando sobre los restos o el german de los paracementos y en estos, que deben llamarse "paradentarios" propiamente Bichos, hay sitio como para condicionar cómodamente a Brocca y a Malassez.

En el "quiste radículodentario" perteneciente a la raíz de un diente con caries de cuarto grado, nos encontramos con un proceso que como hemos dicho, tienen un comienzo -evidentemente" inflamatorio, es decir una periodontitis.

El medio donde se origina la lesión está constituído tejido conjuntivo poco diferenciado.

En consecuencia, frente a una periodontitis tendremos una reacción de naturaleza conjuntiva de acuerdo con todos los racteres generales de la inflamación.

No siempre son evidentes los síntomas de la reacción conjuntiva y en ello estriba, como factores exclusivos, la naturaleza del estímulo y capacidad reaccional del tejido asiento de la lesión.

La periodontitis inicial puede legar hasta pasar inadvertida para el paciente, tan débil es, en ciertos casos, la espina irritativa.

Establecida la acción débil y sostenida, la reacción de naturaleza conjuntiva será la neoformación, el granuloma, semejante en toda la economía, producto del sistema retículoendotelial. Tal es, pues, el granuloma, cuya evolución como en toda la economía tiene su misión "cicatrizal".

Pero el granuloma simple si bien existe, lo hemos comprobado - dite el conferenciante - en cortes seriados de piezas íntegras, en una proporción de 8 % a 10 % con respecto a los epiteliales; puede resultar nada más que una fase de pasaje.
En efecto, al lado de los elementos comunes del tejido conjuntivo existen los restos epiteliales que todos conotemos bien desde Malassez y no desde Verneuil y Black como algunos sostienen. Y los restos tocados seguramente por el mismo estímulo que originó el granuloma, o estimulados por la actividad inusitada del ambiente que lo rodea, se incorporarían a la neoformación.

Un tejido ectodérmico, proliferado en el seno de un tejido mesodérmico.

Segundo caso. - Naturaleza ectodérmica. Aunque hay quien la resiste, para otros sigue en tela de juicio su procedencia gingival o paradentaria.

El polimorfismo exagerado sería el factor primordial para rechazar su procedencia paradentaria; así como la similitud en otros aspectos con el epitelio gingival sería el factor a considerar, como si procediera de la encía.

En su consolidación no es posible olvidar que se trata de un tejido en plena evolución patológica y su naturaleza ectodérmica se demuestra precisamente con la enorme similitud que presenta con el epitelio de las gingivitis hipertróficas.

Los elementos ciliados - otro factor de rechazo - tuvieron su aclaración categórica con las hormonas; investigación de Prenant sobre la morfologia de las diferentes formaciones del folículo.

Respecto a la procedencia gingival, la vieja teoria de Caawitz, resucitada por Warwick (1) y Counsell, en el Séptimo Congreso Dental Australiano, fué ampliamente debatido por As tachoff (2) y sólo cabe mencionarla a título informativo.

Todas las formaciones paradentarias y el epitelio bucal tienen un origen común, la mucosa embrionario de la boca embrionaria.

Su transformación, su evolución, presentan fenómenos sumamente complejos e interessantes, hasta llegar al más complejo de todos: la transformación de epitelio en conjuntivo. Y por último, cabe pensar con Hustig lo común que es ver a los elementos si bien netamente diferenciados, como caen en la indeferenciación, sobre todo bajo la acción de estímulos flogísticos y como remontan a su vez a la escala de la especificidad por diversas vías.

Elementos epiteliales, pues, que aparecen en el interior de los granulomas y que provenienen de aquellos restos que persisten en el hombre "bajo el estado de vida latente" como el "recuerdo de procesos pasados" de Calippe y que han proliferado por el acicate de la espina irritativa de Malassez.

Ahora bien, lo interessante de estas transformaciones conjuntivoepiteliales es su evolución ulterior.

Evidentemente existen granulomas epiteliales "viejos" sin el menor vestigio de otra evolución. A la larga, será probable la asimilación total del epitelio por el conjuntivo? No lo sabemos; es posible.

Más interesante aun bajo el punto de vista patogénico es la transformación quística, terriblemente frecuente en estas formaciones.

Para evolucionar en este sentido, el concepto más generalizado le asignaba al epitelio, después de realizada una intensa actividad, quedarse estacionario y observar una cierta pasividad.

Los elementos centrales del islote epitelial, en degeneración hidrópica, por falta de nutrición morirían, y sus huecos al fusionarse darían origen a la cavidad.

Otros autores sostienen que más bien se trata de degeneración grasosa y, otros, en fin, a esa degeneración grasosa, pero su aislamiento por el epitelio.

Rojas ve al epitelio con dos aspectos distintos:

Uno, con todos los caracteres de sus elementos en reposo, bien diferenciados, aunque algunas veces como comprimidos, incontaminados, por así decirlo. El tejido de granulación vecino, le opone una diferenciación fibrosa "periepitelial" y dependiente a su vez de la otra "capsular".

El otro, con todos los elementos disimulados, en medio de una intensa infiltración polinuclear.

Las células aparecen distendidas, con el aspecto estelar, con los filamentos de unión estirados o rotos.

En algunos sitios la destrucción del epitelio es completa, mientras en otros se observan verdaderas "puntas de crecimiento".

Limitante fibrosa escasa o nula; a veces ruptura de la basal e irrupción en pleno granuloma de los elementos intermedios con sus filamentos de unión que se pierden en el finísimo retículo que lo rodea.

Estos dos aspectos tan diferentes morfológica y, más aun, funcionalmente ,los consideramos factores esenciales para orientarnos en el sentido de la "cavidad".

Para el primer caso es evidente un equilibrio conjuntivoepitelial.

Para el segundo, el equilibrio no existe; el epitelio está degenerado, pero crece activamente; mientras el conjuntivo, con grandes focos degenerativos y necróticos no le oponen la "barrera fibrosa". Luego, una proliferación epitelial considerable implica para el granuloma mayor frecuencia y mayor intensidade de los fenómenos regresivos.

Fenómeno regresivo, degeneración grasosa en su mayor parte, degeneración o infiltración como quieren algunos, que son siempre lesiones gravísimas para las células. En el epitelio vecino, contaminado a su vez por los grandes focos degenerativos y con los cuales mantiene una constante relación de causa a efecto, donde aparecen los espacios claros de que nos hablara Roemer. Espacios que se hacen no endocelulares sino extracelulares. Una prueba evidente de la distensión primero y la ruptura después de los filamentos de unión y la replesión centrífuga de la célula. Espacios esos donde no existe la grasa, ni mucina, sólo es posible observar los caracteres marcados de una abundante exudación serosa y esa exudación cuya procedencia y significación la señalan los tratados corrientes como "elaboración del plasma que con su poder antiproteolítico lo envía tal vez, como un moderador de los procesos disolutivos de los tejidos", que todos los autores aceptan como elemento primordial para el crecimiento de la cavidad, pero que no lo conciben como el iniciador; así la tension del exudado y las acciones recíprocas de los dos tejidos darían la imagen verrugosa de los quistes jóvenes, donde se observan mamelones tapizados por gruesos epitelios, separados unos de otros por pequeñas aberturas angostas y larga; las células epiteliales se han separado a la manera de un "cierre relámpago" que se abre. Ese mismo exudado haciendo presión sobre la pared epitelial, destruiría a las células inmediatas, mientras que las lejanas, las de la capa generatriz seguirían proliferando. De este modo, el crecimiento de la cavidad parecería indefinido, no obstante lo cual, tiene su limite. Ese pacto frenador de que nos hablaron los clásicos, quedaría para ellos exclusivamente librado al conjuntivo.

Posiblemente la nueva disposición en la ubicación de los dos tejidos traería aparejado ese equilibrio ulterior". El epitelio así colocado entre las barreras fibrosas de la cápsula y la tensión contenido quístico acabaría por apaciguarse. En la vejez del proceso, "equilibrio por segunda intención" del epitelio, sólo queda un esbozo claudicante que gradualmente ve caer a sus propios elementos en esa "fosa común" que es la cavidad.

Así esbozamos la patogenia del proceso y lo atribuimos tal vez a grados del estímulo.

Menos sin quiste, debe hacerse con más. Lucha entre un intruso y un medio que le es hostil. Intensa lucha entre ambos.

PATOLOGIA

Consideraciones oportunas. - Los quistes paradentarios con localizaciones en el antro de Highmoro, es un tema cuya patología se encuentra en los limites de la estomatologia. Si bien la etiopatogenia le concierne por entero, el diagnóstico y el tratamiento son del dominio del rinólogo.

La rinología estudia los quistes paradentarios sin darle toda la importancia que la práctica exige, permaneciendo así alejada de estos procesos tumorales. Analizando como rinólogo el "déficit" anotado, quiero documentarme como estomatólogo con toda la sinceridad de mi modesta experiencia.

En nuestra literatura médica, Juan de la Cruz Correa ha llamado la atención sobre la importancia de los quistes paradentarios en la rinología; muy a pesar del plausible esfuerzo, se puede decir que no se ha insistido lo suficiente sobre el tema, porque los que operamos senitis maxilar hemos encontrado quistes paradentarios con relativa frecuencia. En cambio, la estomatología argentina cuenta en su haber con valiosas publicaciones, por la experiencia de sus autores, tanto en lo que se refiere al estudio clínicoquirúrgico como a las investigaciones histopatológicas. Lo que pasa en nuestro ambiente, es que los rinólogos y cirujanos em general, están poco compenetrados de la excelente producción científica de nuestra Escuela de Odontologia.

El cirujano, guiado por principios generales de su ciencia, interviene estas afecciones que conciernen a la estomatología, olvidando que esta ciencia especializada, tiene bien delimitada su acción, que se desempeña con métodos quirúrgicos propios y que se gobierna por principios fundamentales, basados en una larga experiencia.

Actuando en salas de cirugía general, he comprobado más de una vez, que se avasalla la cirugía de los quistes paradentarios, con un desconocimiento técnico desconcertante, llevando al fracaso un acto quirúrgico que la estomatologia tiene bien reglada. Por parte de los rinólogos, también hablando en general, hay en este sentido que recalcar igual error.

Hace ya muchos años, tuve la oportunidad de presenciar cómo, un rinólogo, operaba un quiste paradentario localizado en fosa canina. Para su extirpación no se observó ninguna técnica reglada; esa mala conducta quirúrgica dió por resultado que cinco años más tarde, yo interviniera ese quiste recidivado, haciendo una extracción total mediante un método determinado.

Hace muy pocos meses, por circunstancia especial, debí asistir a la intervención de un seno maxilar, por diagnóstico de senitis. Abierta la fosa canina, por el método Caldwell-Luc, se derramó abundante líquido citrino, sin que este hecho tan fundamental para el conocimiento del proceso tumoral, llamara la atención del operador, que enseñaba después, la abundante cantidad de fungosidades y la manera de curetearla. Comprendiendo que en la mente de mi colega no se cruzaba la idea del verdadero proceso que operaba, con toda la prudencia que la circunstancia exigía, le aclaré que estaba ante un caso de quiste paradentario localizado en seno maxilar.

Una intervención quirúrgica puede, al técnico más hábil, llevarlo, por causas imprevistas, a un fracaso terapéutico; pero desconocer un proceso patológico que exige una intervención y se ejecuta ignorando los métodos operatorios, es un hecho que habla poco en favor de la ética y responsabilidad profesional. Igualmente ocurre con ciertos rinólogos intervencionistas, que atacan al seno en gran escala por un procedimiento que exige indicaciones precisas, formando estadísticas que llaman la atención por su gran número de casos, peco que llevan la confusión a temas médicos que requieren la colaboración sensata de los hombres de bien. Debemos ajustarnos a la verdad, poniendo de manifiesto que en estos hechos, florece un gran entusiasmo que oscurece la conciencia del operador. Esos colegas que así organizan esas "epidemias quirúrgicas, no son otra cosa que prácticos sin contralor.

Recordando hechos, quiero terminar mencionando uno más, del cual fui también testigo: se trata de la actuación de un gran maestro de nuestra cirugía.

En cierta oportunidad, entre los enfermos llegados al pabellón IX Del Hospital Rawson, una señorita de diecinueve anos, presentaba un tumor maxilar de rara observación, sobre todo por su gran volumen (un kilogramo de peso) ; había sido tratada durante algún tiempo por sarcoma inoperable. Confirmado mi diagnóstico y completado el estudio clínico, en camino a la intervención, el Dr. Finochietto, tuvo la gentileza de invitarme a estudiar la operación a realizar. En su biblioteca consultamos todo cuanto sobre esa técnica hablan las escuelas alemana, francesa, norte-americana, es decir se agotó la literatura médica, sin olvidar por cierto lo que al respecto se había escrito en el país, en especial lo que aconsejaba Posada; al final, el Dr. Finochietto hizo una síntese que lo determinó a plena conciencia la forma más conveniente de extirpar el tumor.

A las nueve de la noche llegué a la Sala para interiorizarme sobre el funcionamento de un aparato de retención que como estomatólogo debí colocar; no fué sorpresa para mí encontrar al Dr. Finochietto a la cabecera de la enferma tomando todas las medidas providenciales.

El éxito más acabado coronó el fin del tratamiento.

Relato este ejemplo, porque habla con elocuencia de un profesional que cultiva en alto grado la ética profesional; que agrega a su larga y sabia experiencia el recuerdo reciente de las diversas técnicas quirúrgicas, llevando al acto operatorio la clara visión del hecho a realizar. Naturalmente que se trata de un maestro de las condiciones del Dr. Enrique Finochietto.

Definición. - Una vez que el quiste paradentario se perfila como tal, crece en forma excéntrica, invadiendo lenta y progresivamente las regiones vecinas.

Cuando icemos las definiciones propuestas para esta entidad patológica, vemos que ellas tienen por base las características clínicas más salientes.

Brocca, por ejemplo, los define diciendo: "tumores crónicos, constituídos por cavidades cerradas, anormalmente desarrolladas, donde las paredes están en relación de continuidad con los tejidos vasculares vecinos y en relación de, simple contigüidad por su superficie interna con una substancia las más de las vetes líquida o blanda, raramente sólida, algunas vetes organizada y viviente, pero siempre independiente de la circulación general".

Ya queriendo especificar la etiopatogenia de los quistes paradentarios en la propia definición, se dite: "Los quistes paradentarios son tumores inflamatorios a marcha crónica, con asiento en cualquier de los maxilares, formado por una bolsa conjuntivoepitelial a contenido líquido o semilíquido y originado por un granuloma, complicación de una caries de cuarto grado o de un diente mortificado sin caries".

Vemos que estas definiciones, repetidas por los autores, destacan las características más salientes del quiste paradentario, sin que en esa definición se nos dé lo esencial de sus caracteres histopatológicos, que son fundamentales para su designación.

Este tumor quístico se engendra en los restos epiteliales paradentarios; es un producto patológico disontogénico. El tumor quístico se organiza a expensas de los restos epiteliales paradentarios en actividad hiperplásica, con formación epitelial interna; con vacuolas que terminan dando la cavidad quística, es pues un disembrioma quístico. El tejido ectodérmico se hiperplasia con una cavidad y rodeado de tejido mesodérmico también hiperplasiado, seria en tal sentido un epitelioma quístico odontoplástico o bien epitelioma odontoplástico o también considero que se le podría designar epitelioma quístico paradentarío.

Topografia. - Concuerdan estos quistes se les encuentra en porción mayor en el maxilar que todos los investigadores en que ambos maxilares, pero en proporción la mandíbula.

Es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre. Sibien se le observa en cualquier edad, en los adultos de veinte a cincuenta anos es donde tenemos, con. más frecuencia, oportunidad de diagnosticarlos.

La relación que los quistes puedan tener con el seno maxilar se desprende de la relación anátomopatológica entre antro de Highmoro y dientes. Estas fórmulas fueron ampliamente estudiadas y anotadas por los autores; yo hice su referencia en un trabajo de reciente publicación, titulado "Consideraciones anátomopatológicas en la senitis maxilar.

En forma global, recuerdo que el primer molar y segundo premolar, son los dientes que presentan una vecindad más inmediata al seno; el segundo molar y primer premolar, siguen en orden de relación y luego canino, tercer molar e incisivos. Pero la relación de un quiste de esta naturaleza, con el seno maxilar, depende también: del tamaño que pueda tener y sobre todo de la dirección que eleva la tumoración en su crecimiento. Un quiste que en su evolución se dirige al seno, llegará a interesar esta cavidad con mas frecuencia que otro quiste,
un diente más próximo al antro, bucal. Todo esto, sin olvidar la concepción que los restos epiteliales paradentarios y mismo los dientes ectópicos, pueden encontrarse aislados a distancia engendrando estos disembriomas. De modo, pues, que habiendo restos epiteliales paradentarios en el seno, una infección banal, un coriza, una senitis de evolución tórpida, etc., pueden actuar como espina irritativa y dar nacimiento a un quiste paradentario.

Lemaitre publicó un trabajo dedicado a la topografia de los quistes paradentarios.

HIDROSINUS

En patología del seno maxilar hay un error que aclarar, cuando ciertos autores, aun contemporáneos, se refieren al hidrosinus como un tipo particular de senitis maxilar. De la descripción de tal proceso se desprende una posible confusión con los quistes paradentarios ubicados en el antro de Highmoro.

El hidrosinus se encuentra en los antiguos textos, extensamente descripto, coincidiendo en que mochos de ellos, ninguna referencia de los quistes paradentarios localizados en el antro.

En ciertos libros contemporáneos se describe el hidrosinus y algunos especifican la necesidad de establecer una diferenciación entre hidrosinus y quistes paradentarios localizados en seno. En, un texto de reciente aparición se puede leer lo siguiente: "En ocasión se observa también un adelgazamiento de las paredes óseas; si por el cierre de los orifícios de desagüe se produce la dilatación de la cavidad con abombamiento de las paredes por la presión del exudado (sinusitis con dilatación), en tales casos, si la secreción es serosa, se denomina al processo hidropesía del seno maxilar"; de su lectura se desprende que el hidrocele corresponde a la senitis de secreción serosa, al estado libre en la cavidad del seno y que al obstruirse el ostium, puede esta secreción producir la dilatación de las paredes del antro.

Giraldés, Wirchow y Wernher, citados por Koening, comparten esta opinión. Para Zuckerkandl, la hidropesía Del seno seria originada por una infiltración en el tejido conjuntivo y como un producto inflamatorio; esta lesión, dite el mismo autor, se asemeja a los pólipos hidrópicos o quistes blandos; si se les pincha, el líquido se derrama y el quiste se aplana. Zuckerkandl no duda sobre la posibilidad de que algunos autores confundan la hidropesía del seno con la degeneración quística de su mucosa.

Meckel no cree razonable llamar hidropesía, porque el líquido no es de naturaleza serosa.

Dmochowsky, ante la comprobación de una necropsia, se inclinó favorablemente por la hidropesía del seno maxilar; pero Hajek manifiesta que debe haber un error en algunas interpretaciones patológicas y se declara partidario de las opiniones de Meckel y Zuckerkandl, porque advierte que el líquido seroso que se pueda encontrar en la cavidad del seno, procede de la degeneración quística de la mucosa.

Dentro de esta misma orientación, Denker y Albrech, afirman que a vetes en las infecciones agudas se forman quistes de contenido seroso, casi siempre por retención glandular; la secreción que al principio es puramente serosa, acaba por tener caracteres mucosos, mucopurulentos o exclusivamente purulentos.

Examinada la disparidad de criterio de los autores citados sobre el hidrosinus, quiero finalizar recordando los conceptos de Larroudé sobre senitis maxilar. A pesar de los numerosos casos que este autor pudo estudiar, no hace mención del hidrosinus. Estudia en todos sus detalles la senitis serosa, clasificada dentro de los procesos exudativos.

La punción puede dar líquido seroso o seromucoso; muchas vetes la punción puede ser negativa. La radiografia simple suele ser dudosa; con substancia opaca puede mostrar hipertrofia de la mucosa.

A la abertura del seno encontramos la mucosa con zonas de epitelio destruído, reemplazado por tejido de granulación o epitelio cúbico; alternado con zonas de epitelio ciliado normal. El corion aumentado de volumen, muestra tejido conjuntivo disociado, donde existen cavidades vacuolares; hay vasodilatación y hemorragia intersticial, hipertrofia glandular y edema del corion; algunas zonas presentan un aspecto poliposo. Se ha podido comprobar la existencia de verdaderos pólipos en este tipo de senitis. La infiltración subepitelial es muy intensa y constituída por plasmocitos, linfocitos y polinucleares neutrófilos; la infiltración es más intensa alrededor de las glándulas y vasos.

Una de las características clínicas es la rinorrea serosa, más o menos abundante, más o menos intermitente; la secreción serosa aumenta con la reagudización del proceso: coriza, gripe, etc. Por estas circunstancias especiales, la secreción serosa puede transformarse en purulenta

La senitis serosa, como vemos es una forma clínica perfectamente diferenciada por su histopatología como por sus caracteres clínicos.

Queda por recordar en este lugar el estado alérgico de la mucosa del antro de Highmoro. En un momento dado, al parecer por simple alergia, la mucosa del seno se hipertrofia en forma violenta, presentando los caracteres macroscópicos de la rinitis congestiva. Una vez pasado el síndrome alérgico, la radiografía por contraste, muestra la mucosa involucionada a su estado normal.

El estudio histológico de la alergia en estado alérgico, revela el epitelio ciliado sin caracteres patológicos; en la submucosa se encuentra intensa vasodilatación dando transudado, escasa hemorragla intersticial. El infiltrado está constituído a base de linfocitos, polinucleares y plasmocitos; mucha eosinofilla y escasos neutrófilos.

La alergia del seno puede acompañarse de otras manifestaciones similares: coriza espasmódico, hidrorrea, asma, eczemas, etc.

CLINICA

El quiste paradentario en su desarrollo presenta dos períodos clínicos: a) antes de su exteriorización, y b) después de su exteriorización.

a) En el primer período, o intramaxilar, evoluciona silenciosamente en su crecimiento, siempre que no se sobreagregue una circunstancla patológica, como la supuración de la cavidad quística, que delata con su nueva sintomatologla la existencia de la tumoración.

b) En el momento que el quiste comienza a exteriorizarse, la tabla del maxilar se curva, debilitada por el proceso de reabsorción, cediendo en su parte más débil a la presión de la bolsa quística. Entonces el clínico tiene algunos signos y síntomas, que lo determinan al diagnóstico de este tipo tumoral.

Cuando un enfermo se presenta con deformación en fosa canina, una tumoración que levanta esta fosa o que propulsa el ala de la nariz, el rinólogo, aunque menos habituado que el odontólogo a esta clase de diagnóstico, sospechará la presencia de un quiste paradentario.

Introduciendo el índice en la boca, palpamos el tumor, que da la sensación de pergamino. El dedo puede caer en una zona donde sólo recoge la sensación de renitencia; es porque palpamos no ya la tabla externa del maxilar adelgazada, sino directamente la bolsa quística; en tal circunstancia, deslizamos el dedo bacía la periferia hasta encontrar hueso, donde sentiremos la sensación similar a la palpación del pergamino.

Cito estos casos de macroquistes porque entran en los dominios de la rinología; en su crecimiento, penetran en el seno, fosa nasal, etc.

Se dice que los quistes paradentarios, en su evolución normal, no producen dolor. Para los quistes que crecen en el ángulo de la mandíbula, se ha descripto el signo de Vincent d'Argel, que es el Bolor neurálgico del nervio dentario inferior. Por mi parte, quiero testimoniar que, en cierta oportunidad, operé ayudado por el Dr. Bengochea un quiste paradentario, localizado en la fosa pterigomaxilar, a consecuencia del cual la enferma acusaba Bolores en esa región. El acto operatorio corroboró la salida de líquido citrino claro, es decir no había rastros de supuración de la bolsa quística. Estos casos excepcionasses no hacen sino confirmar la regla de que los quistes paradentarios evolucionan sin Bolor ni molestias, silenciosamente, se exteriorizan y producen deformaciones, desgastando el hueso en el que se engendró.

Para conocer la relación seno-diente aconsejo la lectura de mi trabajo titulado "Consideraciones anátomopatológicas de la senitis maxilar", encarado bajo la importancia de la patología dentaria en los procesos infecciosos del seno maxilar. Ahí se verá en detalle la prolongación alveolar del antro y su relación con los dientes. El primer molar y sobre todo su raíz palatina, es la que presenta más inmediata vecindad; siguen después, los dientes próximos al primer molar, distales y proximales. Estos recuerdos van como guía sintética. Carcavallo refiere un quiste paradentario en premolar.

Como es habitual observarlo en la práctica, del ápice de un diente próximo al seno, un quiste paradentario invade esta cavidad. Si la raíz dentaria hace hernia en la prolongación alveolar del antro, el quiste desde su nacimiento puede decirse se encuentra dentro de la cavidad antral; pero, en caso contrario, y es lo común, hay un espesor variable entre la cavidad de Highmoro y el ápice; el quiste para alcanzar el antro deberá reabsorber ese espesor óseo. En cualquiera de las dos circunstancias, la bolsa quística llega a ponerse en contacto com la mucosa del seno. Así dispuesto, debemos contemplar dos posibilidades:

1.º La mucosa resiste la presión patológica y adaptándose a la nueva eventualidad, se repliega sobre sí misma; una especie de parulia sinusal.

2.º Más difícil es que la mucosa pierda su vitalidad y permite la entrada del tumor en el seno.

Para Maurel, la mucosa se adapta a la nueva circunstancia sin dislacerarse, se repliega sobre sí misma sufriendo una especie de invaginación; esta interpretación dada por Maurel, ha sido confirmada entre nosotros por Ries Centeno.

La mucosa del seno es muy delgada y de poca vitalidad; no ,obstante recuerdo que ante los ataques piógenos y por estados no determinados aún, esta mucosa puede hipertrofiarse tanto hasta convertir la atmósfera antral era una cavidad muy reducida; otras vetes la presencia de un absceso apical, irrumpe el pus era pleno seno.

El quiste paradentario creciendo sin complicaciones llena toda la cavidad sinusal y es entonces que presiona, ejerciendo su influencia sobre las partes menos resistentes, que aquí lo es la pared nasal del antro. Cuando los hechos se produjeron era esta forma, la rinoscopia anota la procidencia de dicha pared bacía el tabique nasal.

La cavidad quística contiene al estado normal un líquido citrino, transparente, de consistencia siruposa; pero era ciertos casos, debido a circunstancias especiales, el líquido citrino puede ser mucoso y hasta encontrarse una cavidad quística organizada; pero la complicación más frecuente es la supuración de la cavidad.

Se plantea aquí un dilema: un quiste supurado es frecuente que fistulice y derrame su contenido purulento era el antro; entonces es el quiste quien infectó al seno; pero es bien posible que ]os hechos ocurran a la inversa: ura resfrio, una gripe, escarlatina, etc., provocara un estado sinusal patológico o una verdadera senitis purulenta y ésta a su vez lleva la infección al contenido quístico, siendo esta complicación un proceso secundario y no primitivo. Tanto si el contenido quístico purulento se ha fistulizado como que evolucione era cavidad cerrada, exige una intervención inmediata racional y radical.

Los quistes paradentarios pueden producir era los dientes vecinos reabsorción radicular; el diente así afectado, comprometida su estabilidad, se mueve y puede caer. El dato dentario anotado, deberá tenerse presente, porque facilita el diagnóstico, era un proceso pobre era sintomatología.

El examen radiográfico se impone era todos los casos; una imagen neta, bien delimitada, entre el tumor y el hueso sano, de forma cilindroide, cora su centro algo más transparente, o bien, si está supurado o con degeneración mucoidea, con una imagen más oscura, son caracteres inconfundibles, típicos del quiste paradentario.