VOGEL - Sobre o tratamento radioterapico das amigdalites cronicas. (Zeit. Haia USW. Heilk. Bd. 46. H. 2-5 - S. 195. 1939).

O A. começa o artigo, fazendo considerações sobre os diversos tratamentos das amigdalites cronicas, dizendo que indiscutivelmente a amigdalectomia é o melhor metodo de tratamento para irradicação do orgão, séde de infecções focais.

Cita tres exemplos que o fizeram experimentar mais tarde a ação dos Raios X nas amigdalites cronicas. O mais edificante deles, é o de um irmão do chefe do serviço de raios X do Charité, que sofria de anginas frequentes, ocasionando nefrites recidivantes. Fez-se irradiar e ha mais ou menos tres anos não tem nem angina nem nefrite.

Refere autores como Schultze, Windkolz, Zabel e outros curar 80 a 90 % dos doentes. Menciona Schönfeld e Baumbach que em creanças observam em 57% dos casos, bom resultado, com diminuição das amigdalas e das faringites recidivantes. Depois de 2 e 3 anos, os AA. Dizem que o tratamento continuava favoravel em 41%. Continua Vogel dizendo que os radiologistas censuram os laringologistas, de ignorarem taes resultados. Por esta circunstancia que o A. resolveu submeter um grande numero de doentes de amigdalite cronica com anginas recidivantes e infecções focais, aos Raios X.

Foram 35 os observados. Dois deles não tiveram mais nada. A observação cinge-se a 7 e 15 meses após o tratamento. Melhora notavel tiveram 16 dos 35 pacientes, de maneira a não precisarem mais de nenhum tratamento. Cinco deles conseguiram alguma coisa. E, em doze nada se obteve. Cinco destes doze, peoraram, alguns durante, outros depois da irradiação. A predisposição para as anginas em 15 observados, só se verificou em 4; oito deles não as tiveram mais. Os ganglios submaxilares desapareceram 9 vezes em 16 casos; diminuiram em tres. Quanto a produção de caseum, quinze de vinte e seis pacientes, não mais o acusaram. Nos fenomenos gerais de infecção focal amigdalianas, observaram-se os seguintes resultados: a) sensação de fraqueza observada em 26 casos, em sete desapareceram, diminuiram em cinco. b) insonia, em 20 casos, tiveram tres casos curados e seis melhorados. c) perturbações reumaticas no total de 25 casos, em quatro desapareceram e em sete melhoraram. d) palpitações cardiacas, sem lesão organica, em 20 casos, seis melhoras. E digno de nota; diz o A., que em dois casos amigdalectomisados completamente, ainda existia os fenomenos gerais e locais que acabamos de enumerar, e que desapareceram inteiramente depois da irradiação.

As irradiações porem não foram de todo inocuas. Assim um caso exarcebou-se o processo, em dois, em que não havia palpitações cardíacas o tratamento fel-as aparecer; em um, houve aumento de insonia, de fraqueza, com perturbações para o lado do estomago e intestino; em outro, houve anginas com febre alta. Dois doentes durante a irradiação, apresentaram perturbações reumaticas passageiras, nunca sentidas.

Dá o metodo seguido nas irradiações: series de duas irradiações em media, sendo 1-3 series. Entre cada serie, o tempo de 4 a 6 semanas, e entre cada irradiação oito dias. As irradiações são feitas no angulo do maxilar (dois lados) com 150-200 r. por séde e tempo. Extensão do tubo 190 K.V. Filtro 0,5 ca. Distancia do foco 30-40 cm. Tempo de irradiação de 2 a 4 minutos.

O A. termina o artigo concluindo que a amigdalectomia é o metodo de escolha nas anginas recidivantes e nas infecções focais, porque diz ele, a enucleação retira todo o tecido doente e a irradiação não o consegue. Acentua o tempo que leva o doente amigdalectomisado a curar, em media entre 10-14 dias, enquanto que a aplicação de Raios X vae acima de tres meses, nem sempre inocuas, como já vimos. Continua o A. dizendo que os fenomenos de infecção focal citados atraz, são removidos com segurança ainda melhor com amigdalectomia. Acha que os Raios X levam vantagem nos casos de pessoas de idade, com amigdalites e insuficiencia cardiaca, arterio sclerose, hemofilia, etc.

A. M.

O. STEURE - Sobre a indicação da amigdalectomia nos abcessos periamigdalianos. (Arch. Ohr. USW. Heilk. Bd. 146. H. 4. S. 472. 1939).

O A. faz considerações preliminares sobre o emprego da amigdalectomia nos casos de abcessos periamigdalianos, mostrando-se adepto deste processo cirurgico de tratamento. Cita varios outros autores, especialmente Linck e diz num trecho "que sem duvida a amigdalectomia nos abcessos periamigdalianos é o metodo de tratamento, que remove radicalmente o proprio abcesso, impedindo com segurança sua evolução".

Entra o A. na parte pessoal do seu trabalho, dando sua contribuição, falando em nome da afamada clinica de Rostock, onde é catedratico. Baseado em 550 observações dá a conduta que usam para fazerem a amigdalectomia nos abcessos periamigdalianos nos seguintes casos: Quando na evolução de uma angina, ha sinais evidentes de uma sepsis amigdalectomia; quando sinais pequenos fazem prever uma sepsis tonsilogena ameaçadora; quando ha sintomas clinicos que apontam a existencia de um abcesso peritonsilar, que pela incisão não evacuou pús. Deve-se aceitar diz o A. que se trate de um abcesso oculto ou profundo; quando se tem a impressão nos resultados positivos da incisão, que o abcesso como é comum, não está localizado na parte de cima da amigdala, porem, que se extende a parte inferior dela e ao pilar posterior, de maneira que a incisão não é suficiente para a drenagem; quando depois de alguns dias o abcesso incisado fistula-se; quando depois da incisão a febre não cáe em tres dias, ou si cáe, nova temperatura sobrevem e alem disso, o quadro sanguineo fala com evidencia pela continuação de processes inflamatorios; quando existe flemão que progride, complicando-se com localisações na base da lingua, parede postérior da faringe, laringe, cão da boca, ou região cervico-lateral externa; quando no abcesso periamigdaliano ha uma hemorragia expontanea ou si no momento ou depois da incisão dá-se uma forte hemorragia.

A. M.

CHARLES T. PORTER - Sinusites: estado atual de seu tratamento. (Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 48: 769-773, Setembro, 39).

O presente trabalho, que é curto, consta de um estudo critico dos diferentes processos terapeuticos das sinusites, medicos e cirurgicos, principalmente com os novos metodos introduzidos na especialidade.
Nos processos agudos o principal é assegurar a drenagem e diminuir a reacção inflamatoria. A cirurgia imediata não é sempre indicada. O A., que tem obtido sempre bons resultados nos processos agudos, segue a seguinte conduta em casos tais: repouso, calôr, temperatura constante com elevado gráu de humidade no ar e retracção diaria da mucosa com solução fraca de cocaina seguida de irrigação com solução salina quente. Quando esse tratamento diminuiu o processo inflamatorio para um gráu sub-agudo, com drenagem mais facil e a temperatura sofreu certa queda, o A. prefere, quando as condições o permitem, enviar o paciente para clima mais quente. Essa conduta, segundo Porter, cura invariavelmente os processos agudos e evita recaída.

Nos processos agudos de tipo fulminante a cirurgia imediata é quasi sempre necessaria. De acordo com a experiencia do A. essa cirurgia deve ser extensiva o bastante para obter imediata e adequada drenagem de todos os seios atingidos. São nesses casos que surgem complicações mais serias, tais como as infecções orbitarias, os abcessos extra e suo-durais com os abcessos cerebrais consequentes, meningites e osteomielites. E' recomendavel, muitas vezes, não só remover a parede anterior do seio frontal mas tambem a parede posterior, o soalho e uma exenteração completa do etmóide. Como afirma Porter, o aspéto da parede posterior do seio frontal não diz do que possa existir por detraz da mesma, bem como os raios X, nos periodos iniciais, em nada nos auxiliam. Afirma o A. de Boston que essa conduta radical deve ser traçada em todos os casos nos quais existe um aumento na contagem celular no liquido espinal ou qualquer sinal de irritação meningéa. A ferida operatoria deverá permanecer aberta por semanas ou mesmo por espaço de mezes.

Nas osteomielites resultantes de uma infecção do seio frontal, Porter segue a conduta estabelecida por Mosher, isto é, retira todo o osso em uma só secção, esforçando-se em incluir na exerese todo o seio e uma zona de osso são, regularmente extensa, alem da zona infectada. Nesses casos o cirurgião é como que tentado em ser menos radical na esperança de que se trate, o caso, de uma simples necrose ossea, para se convencer, posteriormente, de que perdera a melhor oportunidade em livrar o paciente de uma terrivel infecção. O A. demonstrou, no Hospital de Massachussets, que esperar que os raios X demonstrem a extensão da lesão torna-se sempre um desastre, pois nesses casos a doença caminha uma a duas semanas na frente dos raios X.

O tratamento conservador nos processos de sinusites cronicas diz respeito ao aliviar os ataques agudos. Algumas vezes o especialista necessita de lançar mão de pequenas intervenções como a ressecção sub-mucosa do septo nasal, conchotomias, antrotomias, amigdalectomias e adenoidectomias, especialmente em crianças. O tratamento dos estados alergicos é um fator importante no tratamento conservador.

O que ficou exposto no tratamento dos processos agudos primarias dos seios da face, aplica-se, tambem, na cura das exacerbações agudas dos processos cronicos.

Quanto á diatermia, afirma Porter que possue pouquissima experiencia com esse agente terapeutico e que não acredita muito em sua eficacia.

Quanto á radioterapia, cita Porter as afirmativas de um roentgenologista que muito o surpreenderam: "com doses de 20 a 30 R foram curados ou melhorados processos cronicos e agudos dos seios da face, mastoidites e bronquiectasias". Diz Porter que muitos eminentes colegas radioterapeutas não podem compartilhar da mesma opinião, nem crê o A. norte-americano que os raios X possam beneficiar os pacientes portadores de sinusites com mucosa espessada e infectada, com polipos e abcessos enquistados.

As punções antrais, nos processos agudos, são inadequadas e perigosas, pois encontrando-se o antro com mucosa edemaciada a punção aumentará a lesão e podendo mesmo, ás vezes, ser perigosa. As punções nos processos cronicos, como meio diagnostico, não são tão necessarias desde que se possa obter uma bôa radiografia. Como meio curativo, excepto, talvez, nos processos sub-agudos, é sem valor.

A asistencia de um alergista é de grande valor, principalmente em se tratando de processos sinusais cronicos, e a sensibilidade alergica do paciente deve ser pesquizada antes de qualquer intervenção cirurgica. A secreção nasal deve ser examinada tanto sob o ponto de vista diagnostico quanto para indicar o tratamento mais eficaz ao caso. Não devemos esquecer, entretanto, que muitos casos de alergicos puros, inicialmente, infectam-se posteriormente devido ao bloqueio da drenagem, e nesses casos a conduta deverá ser mixta, anti-alergica e cirurgica.

Na cirurgia das sinusites cronicos, o etmóide, devido á sua situação anatomica em relação com todos os outros seios, é a chave da questão. O A., da escola de Mosher, prefere a via nasal para ataque ao etmóide. Nos processos de pansinusite, quando o seio maxilar e o etmóide são envolvidos priliminarmente e o frontal muito de leve, Porter utiliza-se da via endo-nasal para o etmóide e pratica um Caldwell-Luc. Quando o frontal, entretanto, encontra-se intensamente tomado, sendo os sintomas dos periodos de exacerbação aguda de tipo frontal, Porter lança mão, nesses casos, da via externa, operação não obliterativa tipo Killian com modificação propria ou a operação de Lynch. Quando a parede posterior é doente torna-se necessaria a sua retirada. Nesses casos a obliteração post-operatoria da cavidade é completa e a cura sem demora. O A. tem observado que os casos decepcionantes na cirurgia do frontal são justamente aqueles em que não são retirados o soalho e os diferentes prolongamentos sinusais, condicionando, pela existencia de zonas de mucosa inflamada, a formação de verdadeiras bolsas infectadas, as responsaveis pelas recaídas futuras.

O tratamento post-operatorio na cirurgia dos seios da face é tão importante quanto a conduta cirurgica instituiria. De um modo particular devem ser tratados os alergicos, pois ataques repetidos dos sintomas alergicos tendem a bloquear a livre drenagem pré-estabelecida, predispondo o paciente á reinfecção.

Um dos pontos mais em discussão, no momento, entre alergia e rinologia, é quanto aos resultados da cirurgia dos seios da face na asma. Não ficou provado, ainda, si a asma, associada á infecção cronica dos seios da face, é devida a uma sensibilização bacteriana. O importante é que a cirurgia seja completa e o tratamento post-operatorio adequado ao caso. Todos os casos tratados pelo A., nessas condições patologicas, haviam sido tratados, sem sucesso, pelo alergista e pelo espaço de um a dez anos. Alguns deles necessitaram de um post-operatorio de um a dois anos. Acredita Porter que, nesses casos, o rinologista poderá fazer mais pelo paciente que o alergista, e que, de um modo geral, no tratamento desses pacientes, o ideal será a conjugação de esforços entre ambos, rinologista e alergista, conservando, entretanto, o rinologista, o comando da equipe.

Nas infecções agudas dos seios da face devidas ao estreptocóco e ao pneumocóco, e mesmo com a invasão secundaria das meninges, deve-se lançar mão daqueles produtos quimicos especificos, isto é, os sulfoconjugados. Porter, nesses casos, administra grandes doses iniciais afim de manter elevado o teor sanguineo em sulfanilamida: 15 a 20 miligramas por cento em 24 a 28 horas e nessa dose permanece por tempo consideravel até que o paciente demonstre sinais de melhora ou cultura negativa, reduzindo então a dose durante sete a dez dias. As imunotransfusões, nesses canos, prestam auxilio consideravel principalmente quando administrada associadamente com a sulfanilamida e sulfopiridina.

Termina Porter a sua comunicação com considerações a respeito dos possiveis prejuizos, para o paciente, com o tratamento cirurgico das infecções cronicas dos seios da face. Diz o A. de Boston que é frequente ouvir afirmar que "uma vez operado dos seios da face, necessita-se sempre de outras operações". A culpa dessa afirmativa erronea cabe em grande parte aos proprios especialistas. E necessario que o verdadeiro especialista instrua o clinico, que ás vezes pouco se interessa pelas coisas da nossa especialidade, sobre as possibilidades terapeuticas, cirurgica e médica, que poderemos fornecer aos seus clientes, e que o mesmo saiba, tambem, distinguir entre os colegas que de fato são especialistas com qualidades para conduzir com sucesso o tratamento cirurgico.

R. B.

I. E. MATIS - Principios das modernas operações fronto-etmoidais e o metodo sub-periostal. (The Journal of Laryngology and Otology 54: 649-663, Novembro, 1939).

O metodo sub-periostal executado pela via endo-nasal é baseado sobre os mesmos principios expostos por Howarth nas operações fronto-etmoidais por via externa. Pela ressecção do ramo montante do maxilar superior, da parede inferior do seio frontal e das celular etmoidais resulta uma cavidade com larga comunicação com as fossas nasais. A técnica, segundo o A., é a seguinte:

E' preferivel a anestesia local e pelas seguintes vantagens que apresenta: sangramento minimo, indolor, menor perigo de complicações pulmonares post-operatorias, e a facilidade em se descolar o periosteo. A técnica da anestesia local é semelhante á empregada nas operações dos seios da face por via externa.

Tres quartos de hora antes da operação administra-se um hipnótico (morfina ou composto de atropina). Dez ou quinze minutos antes da operação infiltra-se, com solução de novocaina a 1% adicionada de 5-7 gotas de adrenalina para cada 10 cc., a parede externa nasal, a parede inferior do seio frontal e ao longo da abertura piriforme. A parede externa da fossa nasal correspondente av lado a ser operado é anestesiada, por embebição, com solução de pantocaina a 2 % mais adrenalina.

A incisão intra-nasal é executada sobre o bordo da abertura piriforme. O periosteo é descolado em ambos os lados da incisão e é elevado, na parte externa, por um afastador curvo especial que alcança o soalho do seio frontal. Na face nasal a mucosa é destacada até o corneto médio. Esse descolamento expõe o processo frontal do maxilar, o soalho do seio frontal, o osso nasal e o saco lacrimal.

Com um forceps especial ou com fino escopro, o processo nasal da maxila é retirado. Isso permite o acesso ao soalho frontal, a exenteração de todas celular etmoidais anteriores com uma boa visão de todo campo.

O seio frontal é aberto acima da sutura fronto-maxilar. Atravez da abertura o seio é explorado por um estilete de prova. O soalho do seio é agora removido com forceps, escopro, etc. Nos seios de dimensões médias é possivel remover-se completamente o soalho. O labirinto etmoidal, segundo o A., é exenterado radicalmente.

Quanto ao tratamento da mucosa do seio frontal, o A., de acordo com Howarth, modificou sua conduta inicial. Inicialmente tentava retirar toda mucosa do seio frontal, mas, como provou Howarth, que na fronto-etmoidite cronica é a mucosa da zona inferior do seio frontal, á altura do canal naso-frontal, que se encontra inflamada e congestionada, concluiu Matis, pois, que com a retirada do soalho do seio frontal remove-se um fragmento consideravel da mucosa que recobre o ducto naso-frontal.

Após essa manobra cirurgica, com exenteração das celular etmoidais, o retalho muco-periostal é recolocado in situ.

O resultado final da operação é a formação de uma nova cavidade de paredes lisas comunicando-se amplamente com a cavidade nasal. Em principio essa cavidade assemelha-se áquela que surge após as operações radicais da mastoide.

A conduta post-operatoria foi modificada ultimamente pelo A. O principal é garantir a permeabilidade da comunicação naso-frontal e evitar que o retalho muco-periostal contraia aderencias com a mucosa do septo nasal. Inicialmente Matis usava uma tira de gaze na zona alta da fossa nasal, dilatando a cavidade néo-formada, e permanecendo no local, afim de evitar aderencias, por muitos dias. Modernamente o A. abandonou o uso de tampões de gaze ou drenos de borracha, pois a experiencia demonstrou que os mesmos, alem de desnecessarios são irritantes dos tecidos moles. A drenagem fronto-nasal é assegurada pela dilatação, quatro vezes por semana e durante um mez, do canal fronto-nasal néo-formado por meio de uma pinça de hemostasia.

O A. apresenta estatistica confortadora de 105 casos operados, sendo que os resultados não foram satisfatorios somente em dois deles.

R. B.

SIDNEY N. PARKINSON - Tratamento não traumatico, de ventilação, do nariz e seios da face. (The Journal of Laryngology and Otology 54: 611-620, Outubro, 1939).

Para medicação intra-nasal nos processos inflamatorios agudos das fossas nasais e seios da face é preferivel o uso de uma substancia de utilidade reconhecida e sem acção nociva sobre ás reacções tissulares locais.

Uma droga para medicação intra-nasal deve ser preparada em veiculo fisiologicamente compativel com a secreção nasal. Esse fato previne a reacção tissular local ao veiculo medicamentoso. Os principais fatores que requerem compatibilidade são a tonicidade e o PH local. Uma lesão tanto dos cilios quanto das celulas epiteliais das paredes produz alteração de ambos fatores. Uma solução fisiologica de cloreto de sodio, esterilisada pela fervura, e livre de preservativos e antissépticos, parece ser um veiculo satisfatorio.

Nas infecções agudas das fossas nasais e seios da face as soluções medicamentosas são melhor aplicadas pelos atomizadores e pela posição de cabeça pendente. Dessa maneira evita-se os traumatismos fisicos da mucosa nasal, do epitelio ciliar, comuns com o uso de tampões, trocateres, canulas e outros meios mecanicos.

A posição de escolha, cabeça pendente, é a cabeça pendente lateralmente, e pelas seguintes razões:

1.º) E' indicada de acordo com a anatomia do nariz do vivo. Ainda que assimetrica em relação ao craneo, ela é simetrica em relação á estrutura nasal. Todos os ostios sinusais são alcançados nessa posição.

2.º) Sua praticabilidade estende-se desde a infancia até a velhice.

3.º) E confortavel; de fato, assemelha-se á posição de dormir, não causando medo ás crianças menores.

4.º) A cabeça encontra-se ao mesmo nivel do resto do corpo com excepção de parte do torax. Por esta razão existe uma gravitação minima de sangue para a cabeça provindo do tronco e membros. Isso é de grande importancia principalmente nas pessôas edosas.

5.º) A posição, de pratica facil em casa e no consultorio, requer somente um divan e travesseiro, não necessitando de instrumentos especiais. Com as crianças pequenas a posição é obtida contendo a criança no colo.

6.º) Uma mãe inteligente ou enfermeira aprende facilmente a técnica.

7.º) O liquido terapeutico não necessita, nessa posição, atingir o faringe ou a boca, em qualquer momento do tratamento. Isso é importante. Os medicamentos de uso nasal são somente de efeito local, e quando aspirados ou deglutidos não são eficazes ou uteis.

Resumo do autor.