S. PAULO
As referências existentes na literatura especialisada sôbre o cancer do assoalho da bôca são relativamente escassas. Deve-se isto ao fato de ser rara esta forma de tumor maligno. Na bibliografia que temos à nossa disposição encontramos unicamente a repetida afirmação de ser o cancer do assoalho da bôca muito resistente à radioterapia.
Limitamo-nos portanto a apresentar aqui a passagem que se encontra sôbre o assunto na obra: Krankheiten des Mundes, de J. Mikulicz e W. Kuemmel, Jena 1898, passagem esta que não perdeu o seu valor em nossos dias. Casualmente só nos foi dado observar dois casos de cancer do assoalho da bôca em nossa longa clínica, ambos, com intervalo de poucos mêses, durante o ano de 1938, aqui em São Paulo. Os dois pacientes eram de origem germânica.
Dizem os autores da obra supracitada que o carcinoma primário do assoalho da bôca é relativamente raro, comparando-se a sua frequência com a do secundário; Woelfler observou quatro casos primários, dispondo entretanto de 44 observações próprias de carcinoma primário da língua.
Observam-se processos carcinomatosos originários dos epitélios superficiais e carcinomas glandulares profundos; a glandula sub-lingual, por exemplo, pôde ser o logar de origem. Dada a delicadeza e a pouca resistência da mucosa superposta, a diferença entre os dois tipos se desfaz bem mais depressa do que nos casos localizados em região diferente. Os logares de origem mais frequentes são a região da glândula sublingual e a linha mediana, no freio da língua.
Como primeiro sinal apresenta-se geralmente uma ulceração, mais raramente um nódulo, o qual dentro em pouco se ulcera igualmente. Não ha diversidade de aspéto nesta fase, daquela, própria ao cancer da língua; o mesmo se dá em relação à evolução. A temivel malignidade torna-se patente quando o processo atinge a submucosa, cujo tecido frouxo oferece ótimas condições de desenvolvimento.
Os distúrbios funcionais se impõem desde os tempos iniciais, devido à fixação da língua ao assoalho da bôca, respetivamente ao maxilar inferior, causando dificuldades à articulação das palavras e à mastigação. Embora os doentes sejam molestados precocemente pelo processo, procuram geralmente o facultativo quando já existem focos extensos e metástases ganglionares, uma prova do crescimento rápido destes dois tipos de carcinoma.
Mesmo em se tratando de focos pequenos e procedendo-se à intervenção precoce, o prognóstico é reservado, pois as curas definitivas são raras. E' preciso agir rápidamente, sem perder o precioso tempo com tratamentos antiluéticos. - Até aí Mikulicz e Kuemmel.
Passemos agora ao nosso caso.
Um sacerdote de 59 anos veiu consultar-nos por motivos outros e, durante a exposição de seus males, disse, sem dar muita importância, que tinha qualquer alteração na bôca, pedindo-nos então a examiná-la. Observamos na região da glândula sublingual direita uma elevação do tamanho de uma ervilha, encontrando-se intato o epitélio. Examinamos a tumoração, elevando com a mão esquerda o assoalho da bôca e fazendo apalpação com o indicador direito. O tumor era firme e duro. Não havia alteração nem sinal de metastases. Aconselhamos a intervenção imediata e o paciente percebeu logo a situação, embora não falassemos muito sôbre o assunto. A operação foi realizada na manhã seguinte: injecção local de solução de novocaina a 1 %. Com um Conchótomo extraimos a maior parte do tumor, apertando, de fóra o assoalho da bôca entre os dois ramos do instrumento. Em seguida cauterisamos os tecidos remanescentes com o electrocauterio, afim de impedir que as células cancerosas se propagassem através as vias linfáticas. Encaminhamos em seguida o paciente ao nosso colega Dr. Portugal afim de que fôsse submetido à radium-terapia. Segundo informou-nos o paciente esteve êle com várias agulhas radioterapêuticas na bôca pelo prazo de seis dias. Com isto deu-se por findo o tratamento própriamente dito. Quando o paciente voltou ao nosso consultório seis dias após, havia na região operatória uma secreção amarelada e pegadiça, sôbre a ferida cirúrgica. As dôres eram relativamente fracas. O doente retirou-se então para o seu domicílio, apresentando-se depois de dois mêses ao controle. A ferida operatória estava curada em ótimas condições; não havia sinais de metastases. A cura até hoje, 14 mêses depois da operação continua total.
O exame microscópico, realizado pelo Prof. Ficker, deu o seguinte resultado:
"Num ponto circunscrito da mucosa da bôca encontra-se uma forte proliferação epitelial com crescimento para baixo em cordões; apresentando tambem fócos isolados de tecidos epitelial. Nesta região o epitélio apresenta nítidas atipias nucleares e grande número de mitoses. Diagnóstico: - Carcinoma do epitélio chato estratificado. No interstício do tumor ha densa infiltração inflamatória por leucocítos polimorfonucleares, linfocitos e macrófagos. O tecido conjuntivo subcutâneo apresenta avançada degeneração mixomatosa secundária. (7-8-38, n.° 15050.)".
Provavelmente o carcinoma não atingira ainda a submucosa, ou então, se tal aconteceu, era mui recentemente. Em acôrdo com a opinião externada por Miculicz e Kuemmel, o doente não deu a esse processo a devida importância, pois veiu consultar-nos por causa de uma afecção ocular. Não fosse esta circunstância, o paciente certamente teria sido vitimado por esta tumoração de evolução lenta e que até então não lhe causara nenhum incômodo.
Tambem no segundo caso que tivemos a ocasião de observar, o doente veiu bastante cedo; o tumor, porém, já era mais volumoso. Não havia ulceração, nem sinal de metástases ganglionares. Propuzemos à intervenção imediata, que tencionavamos fazer de maneira análoga à técnica empregada no primeiro caso. O paciente entretanto não seguiu o nosso conselho, nem o de um colega especialista. Soubemos que foi operado por um ginecologista e cirurgião por fora mais tarde. Infelizmente teve uma infecção do assoalho da bôca, sucumbindo à septicemia consecutiva.
O nosso primeiro doente faz uso moderado de bom vinho e não fuma. Ultimamente emagreceu um pouco, sentindo-se com isto bastante melhor. Antigamente sofreu de artritismo.
Quanto à sua alimentação, bebe de manhã café puro ou misturado ao leite, às vezes leite puro, comendo nessa ocasião pão de trigo somente refinado. Emprega o açúcar refinado comum. Faz uso de arroz polido em grande quantidade e de feijão. Come raramente batatas e pouca carne, todo dia 150-200 gramas, esta sempre cosida. Abstêm-se de carnes conservadas e de coalhada. Não estima muito as frutas.
Chama atenção o fato, de o paciente não fumar. Sabemos pelas pesquisas, de Roffo que se consegue provocar cancer por pincelagens com alcatrão. Êle estudou além disto os elementos do fumo que contém bases de alcatrão e são cancerigenas; élas são análogas em sua constituição, pela existência de núcleos benzoicos - hidrocarbonados da série aromática. Fala-se por isso do cancer da "via de fumo", designando assim as vias aéreas que são tocadas pelo fumo. No presente caso, essa etiologia se exclúe. Esta questão toda, é, mais complexa do que parece. Em verdade são os canceres da bôca bem mais frequentes nos homens do que no sexo feminino. Von Winiwarter salienta, entretanto, que as mulheres do oriente proximo, habituadas ao fumo, não adoecem mais de cancer da bôca que as do ocidente. Segundo Woelfler as mulheres inglêsas, abstinentes ao fumo, são mais vitimadas pelo cancer da língua que as vienenses, igualmente abstinentes. Essa observação data de 1898.
Os trabalhos de Roffo têm ainda a sua importância prática, pois de acôrdo com os resultados deles decorrentes, várias pessoas hesitam a se viciar no fumo. No entanto, como demonstra o nosso caso, causas outras intervêm ainda na gênese dêsses tumores malignos pois trata-se de uma pessoa de vida regulada e metódica, que, não obstante foi atacada pelo cancer. E' de se salientar ainda a circunstância de o paciente sentir-se bem quando nos consultou. Todos nós conhecemos casos de cancerosos que se apresentam à consulta com aparência esplêndida, quando o processo é inicial, fazendo-nos duvidar por vezes, da existência de um processo geral, localizado preferencialmente em uma região qualquer. Dão mais a impressão de infecções locais, cujas toxinas se podem derramar naturalmente no meio interno.
De acôrdo com isto justificar-se-ia até certo ponto o tratamento por meio de extratos de tecido carcinomatoso, apresentado por G. Cuvier, um método que não visa substituir os processos terapêuticos usuais, mas sómente reforça-los; tem por fim, êste método, incitar e conservar as forças naturais de defesa do organismo.
A pezar da opinião em contrário de várias celebridades, é hoje em dia opinião generalizada, de que o cancer não seja uma moléstia infeciosa, mas sim uma moléstia constitucional. Com isto não se desvendou em absoluto o mistério sôbre as causas da localização do processo canceroso. Frequentemente responsabilisam-se irritações locais pela gênese local do processo, mas no nosso caso tambem esta hipótese não é viavel, pois a dentadura, unico elemento eventualmente responsavel, ficou sempre bem tratada.
De acôrdo com as informações prestadas pelo paciente, talvez tenha a alimentação um papel destacado na etiopatogenia do processo.
Médicos notaveis, como Sir Arbuthnot Lane, Hastings Gilford, C. A. H. Franklin, Sampson Handley, Bayly, Sir Frederick Gowland Hopskins, Annis, Mac Donagh, Liek e Bircher-Benner se declararam contra a orientação das pesquizas laboratoriais, notadamente contra a experimentação in anima vili, salientando de que, apezar de todos os esforços e gastos não se adiantou nada na questão. Diz Liek sôbre êste assunto:
Enquanto não mudarmos a nossa alimentação, enquanto perseverarmos na supervalorização das albuminas animais, na pretensa vantagem da superalimentação, nos nutrimentos desnaturados, etc., são debaldes todas as palavras de ensino, as conferências, por mais atraentes que sejam, e os artigos publicados na imprensa.
Os profissionais supracitados pensam que o cancer constitua a consequência de uma transgressão prolongada das leis naturais de vida, mórmente em terreno de alimentação. A experimentação, pelo contrário, nega qualquer relação entre alimentação e cancer ou fazem conclusões erradas.
Por exemplo, tomando por base experiências feitas em camondongos, foram acusados os tomates de causarem tumores malignos; em seguida culpou-se à hiperalcalinidade do sangue, causada por alimentação de preferência alcalina, isto é, vegetal. Tais declarações foram feitas pelos pesquizadores experimentais. Freund e Kaminer procuram enculpar as gorduras animais a respeito disto. Tambem Bircher-Benner acha que elas são um dos fatores cancerígenos. Êste último autor escreve como segue; enumerando como causas cancerígenas:
Os conceitos sôbre valores alimentícios que foram inculcados ao povo são e doente antes do começo dos novos estudos sôbre alimentação: Albumina, caloria, força por carne, digestibilidade, redução mecânica, condensação por fervura prolongada, força por vinho. Nutrição pela cerveja. As dietas desnaturais, pobres em vitaminas e minerais; O pão de trigo refinado, pão francês, Zwieback; a desastrosa desconsideração do equilíbrio natural de todos os fatores nutritivos da totalidade do alimento. Os tratamentos medicamentosos; os tóxicos empregados na conservação artificial dos alimentos e no seu embelezamento. A destruição e deteriorisação da dentadura humana. A intoxicação intestinal e inércia intestinal, decorrentes da alimentação hodierna.
A degradação da constituição devido à vida irregular, com hereditariedade degenerativa, na cadeia das gerações. Os danos intrauterinos; a miopragia orgânica hereditária e congênita".
Segundo Mac Donagh o equilíbrio coloidal fica perturbado pelos graves erros de alimentação. Diminuiriam as forças da tensão celular, o potencial celular, (Bircher-Benner). Sihle, de Riga, diz: A doença é discorrelação, isto é, perturbação de equilíbrio.
Deve portanto a terapêutica visar o estabelecimento do equilíbrio coloidal, a elevação do potencial celular, e eucorrelação (Sihle). Isto só se consegue por uma terapêutica orientada, (Ordnungstherapie).
Em relação ao nosso paciente, encontramos várias falhas em sua alimentação. Nutre-se quasi que exclusivamente de alimentos cosidos, abstendo-se de nutrimentos crús. Faz uso do pão de trigo, confecionado, como se sabe, com material refinado. Realmente tem dificuldade em comer o pão preto. Integram-se ainda em seu cardápio o açúcar refinado, o arroz beneficiado, ambos grandemente prejudicados, quanto ao valor alimentício, pelos processos de preparação, quer dizer refinação, contendo ainda muito poucas vitaminas e fermentos, (faltando o farelo e o embrião). Além disto luta evidentemente com todas as demais dificuldades de alimentação, próprias da nossa época e que só lentamente se deixarão eliminar.
Entretanto parece evidente, que a nossa saúde dependa primeiramente da administração de uma sã alimentação. O organismo, como poderá êle trabalhar, se não lhe forem fornecidas as bases bioquímicas que lhe são destinadas ha centenas de milhares de anos pela Providência? De mais a mais é bem possivel que a pesquiza científica erre por vezes, passando-se algum tempo até que os erros fundamentais que anualmente custam inúmeras vidas, fossem conhecidos. Temos um exemplo palpavel na história do conhecimento do Beri-beri. Nós mesmos conhecemo-lo como médico marítimo em Hong-kong e Singapura por volta do ano 1900, impressionado pelo grave perigo de contaminação, naquêle tempo atribuido a essa entidade mórbida. Foi um erro capital; e analoga, embora muito mais complexa é a questão do cancer.
Bircher-Benner descreve um caso digno de nota. Uma senhora fora desenganada pelos ginecologistas mais conhecidos da Suissa, que nela tinham verificado um tumor maligno do baixoventre. Bircher-Benner e seus assistentes em Zürich fizeram o mesmo prognóstico reservado; entretanto, para auxiliar e ajudar à doente na medida do possível, esse autor indicou-lhe uma dieta de alimentos crús, prolongada por vários mêses, sem, com isto esperar obter uma cura, mas tão sómente aliviar o destino infeliz da mulher. A paciente resignou-se à sua sorte e resolveu submeter-se rigorosamente à dieta prescrita. Pouco a pouco o tumor regrediu encontrando-se afinal a paciente livre de seus males. Bircher-Benner não atribue essa cura unicamente à dietética, mas ainda ao lado psíquico do tratamento. Embora deva-se admitir a possibilidade de erro de diagnóstico por parte dos especialistas não deixa de ser eminentemente satisfatório o resultado obtido. Mas qual médico, dará nessas condições um tal conselho e qual o doente que se submete a seguir à risca das prescrições? Entretanto não podemos recusar de todo e a priori o valor da orientação seguida por Bircher-Benner, dado o alto valor energético-biológico de tal alimentação, e naturalmente pura. Quem de nós dispõe de uma experiência suficiente para doutrinar sôbre questão tão complexa?
Seria um progresso notavel si a medicina conseguisse curar esta grave moléstia por uma terapêutica ordenada e dietética, em casos resistentes aos comuns processos terapêuticos. A ciência está-se orientando para êste caminho.
Falamos com o nosso paciente sôbre essa questão propondo-lhe uma dietética adequada. Certamente, terá grandes dificuldades de seguir mesmo só parcialmente às nossas prescrições. Não obstante julgamos importante, te-lo orientado para esse lado. Até a hora presente o doente está sem recidiva.
BIBLIOGRAFIA
MIKULICZ e KUEMMEL - Krankheiten des Mundes, Gustav Fischer, Jena, 1898. CANCEROLOGIE - Tome 1. - 1939. Le François, 91 - Boulevard Saint Germain, Paris.
WENDEPUNKT - Leipzig - 1937.
(*) -Trabalho apresentado á Secção de O.R.L. da Associação Paulista de Medicina
em 17-1-1940.
Recebido pela Redação em 17-1-1940.
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