SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
Reunião de 17 de julho de 1939
Presidida pelo dr. Ernesto Moreira, secretariada pelos drs. Rezende Barbosa e Gentil Miranda, realizou-se, no dia 17 de julho de 1939, uma reunião da Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.
Expediente:
Foi lido um ofício da Associação Medica do Instituto Penido Burnier, comunicando à Casa a posse da nova Diretoria.
O dr. Rubens de Brito pediu a palavra referindo-se que ha dois meses quando teve a infelicidade de perder os seus pais recebeu a visita muito amável de dois representantes desta Casa, drs. Francisco Hartung e Roberto Oliva, desejando por isso tornar publico em seu nome e no de sua família os mais sinceros agradecimentos.
Ainda no expediente foi lida a nota prévia enviada pelo dr. G. do Couto Esher, que transcrevemos:
SOBRE UM CASO DE LEISHMANIOSE MUCOSA FORMA NASAL CURADO PELOS RAIOS DE BUCKY:
O A. tendo sido procurado por um doente que apresentava uma lesão muito avançada de leishmaniose mucosa, com destruição quasi total do septo mediano e de toda a mucosa do nariz, propoz experimentar uma terapêutica ainda não usada nessa molestia, utilizando-se dos raios de Bucky (raios limite, raios de Grenz, raios W ou X extra-moles). O doente apresentava uma lesão, datando já de 20 anos e resistente a todos os tratamentos. O A. obteve a cura por meio dos raios de Bucky, no espaço de 3 meses. A cavidade nasal, hoje, acha-se inteiramente epitelizada, tendo os exames do laboratorio confirmado a cura clinica.
Da ordem do dia constaram os seguintes trabalhos:
DOIS CASOS DE MASTOIDITE ATIPICA - Dr. Ernesto Moreira.
O A. salientou o valor da radiografia nos 2 casos apresentados, pois que só pelos exames clinicos não se justifica uma intervenção. O A. ressaltou a particularidade de encontrar as lesões como fielmente acusaram as radiografias. Salientou ainda a rapidez com que os dois doentes se curaram, com cicatriz fechada no curto espaço de 12 dias.
Comentarios:
Dr. Homero Cordeiro: Nos dois interessantes casos apresentados, deseja colaborar com o sr. presidente, lembrando que, quando foi do symposium sobre as mastoidites, relatou que as feridas operatorias podiam fechar entre 10 e 12 dias... Para alguns colegas pareceu exagero, entretanto, esses 2 casos vieram confirmar aquilo que vem observando ha alguns anos. Talvez seja devido ao uso do dreno de borracha que permite a cicatrização mais rapida, o mesmo não se dando com a gaze iodoformada que talvez impeça a granulação mais perfeita.
Dr. Rezende Barbosa: Os 2 casos apresentados vieram mostrar o valor do exame radiografico, quando ele é bem conduzido e bem trabalhado. Entre nós o dr. Paulo de Toledo tem sido um dos pioneiros nessa questão, principalmente das radiografias bilaterais comparativas. Das posições para o estudo da estrutura mastoidéa a melhor, incontestavelmente, é a de Schueller; não quer com isso dizer que o exame radiografico por si só imponha-se para a indicação operatoria; nos dois casos do A., entretanto, valeram como verdadeiras fotografias da lesão.
SINAL DE DELOBEL NA TRANSILUMINAÇAO DO SEIO MAXILAR (*) - Dr. Paulo Saes.
O A. faz resaltar a importancia que pode ter a pequena manobra de Delobel, na transiluminação do seio maxilar: ela consiste em uma tração para baixo da pele da palpebra inferior, fazendo ver a sua face conjuntiva. Em numerosos tipos de observações mostra o seu valor como auxílio para diagnostico pelo que aconselha seja sempre praticado.
Comentarios:
Dr. Rezende Barbosa: O A., em seu magnifico estudo, deu o devido valor aos sinais que nos utilizamos para o diagnostico clinico da sinusite, assim como o valor que tem a transiluminação pelo serviço que nos presta no consultorio.
Inumeros são os sinais obtidos pela transiluminação, de que lançam mãos os especialistas afim de determinar a existência ou não de substancia opaca dentro dos antros. O A., mesmo, acaba de trazer à apreciação dos colegas um sinal para nós desconhecido, o de Delobel, baseado na maior ou menor luminosidade do fundo de saco conjuntival.
Entretanto, a transiluminação depende de inumeros fatores, variáveis, tais como a acuidade visual do examinador, bem como com a maior ou menor quantidade de liquido dentro do antro e, ainda mais, com sua qualidade. Contudo, parece-nos que a ultima palavra sobre transiluminação está por ser dada e não tardará, pois os estudos de Lymann Richards, de Boston, nos fazem esperar por tal. Este A. norte-americano idealizou um aparelho que proporciona a verdadeira transiluminometria dos antros da face. Em suma o mesmo consta de: uma fonte luminosa aplicada ao soalho da orbita ou seu bordo externo e uma câmara fotográfica elétrica aplicada ao palato duro, sendo que esta ultima se encontra ligada a um ampliador e fotometro que registrará a mínima diminuição de luminosidade do antro maxilar. A existência de uma mínima quantidade de liquido no antro será diagnosticada.
Parece pois que catamos em vesperas de uma transformação da transiluminação, entretanto, esse aparelho não foi lançado no comercio, encontrando-se, ainda, em estudos.
Dr. Ernesto Moreira: Pergunta ao A. si os metodos expostos, podem ser aplicados em qualquer idade.
Dr. Paulo Saes: Respondeu dizendo que, em geral, são mais indicados para a idade adulta.
A PARTE TERMINAL DO DUCTUS PAROTIDICUS NO HOMEM (Pesquisas morfo-histologicas) - Dr. Humberto Cerruti.
O trabalho foi publicado na íntegra (veja Rev. Ass. Paul. Med. Vol. XIV, pgs. 345-412, n.° 6, junho de 1939), tendo-se a seu respeito os seguintes
Comentarios:
Dr. Mangabeira Albernaz: Ouviu com muita atenção o trabalho do A., tocando em alguns pontos que têm grande interesse para os especialistas. Não porque a parotida esteja incluiria em nossa especialidade, mas porque em verdade temos que lidar com doenças decorrentes da parotida.
Ha anos atraz, si não se engana, em 1933, apresentou a esta Secção um estudo sobre a radiografia da parótida e apresentou 10 sialografias, constituindo esse trabalho o 1.° estudo entre nós sobre o assunto. Em 1927 teve idéia de encher o canal de Stenon com substancia opaca e fazer a radiografia para o estudo da divisão dos canais intra-parotideos. Só mais tarde veio a saber que isso foi realizado por um A. argentino pela 1.ª vez. Nessa ocasião, dos 8 ou 10 trabalhos publicados no mundo sobre o assunto, o seu era o unico que abordava a parotidite supurada de repetição. Em seus estudos encontrou, sempre, dificuldades em localizar o ostio, às vezes escondido sob uma dobra da mucosa, outras protegido por um opérculo, às vezes se abrindo na franja ou no bordo, mesmo com sonda abotoada foi dificil localizar o óstio para uma injeção de lipiodol. Recorreu varias vezes ao metodo da compressão da glândula, assim como empregou o violeta de genciana para verificar de onde surgia a saliva. Um outro fato interessante é quando se pratica a anestesia das amigdalas, verifica-se que a saliva sai às vezes em forma de gota, lançada em esguicho contra a lingua e a sua impressão é que esse fato corre sempre por conta de um mecanismo reflexo atravez da nervo auriculo-temporal. Essa hipotese, embora sedutora, parece que é corroborada pelos estudos do A., uma vez que ele afirma não existir nos canais um aparelho esfincteriano.
Deseja, por ultimo, lembrar que o trabalho vem escudado pelo nome do prof. Bovero, que merece de todos os colegas a mais profunda veneração.
Dr. Humberto Cerruti: Agradeceu as considerações feitas pelo colega. Em relação à sialografias deve dizer que foi mencionada apenas acidentalmente em seu trabalho mais de anatomia e histologia. Foi citada pelo fato de prestar-se para a localização do óstio e si ha alguns anos o que se conhecia sobre sialografias era deficiente, hoje a literatura da mesma é vasta, o que lhe tornou impossivel a consulta conveniente sobre o assunto.
Agradeceu as referencias que fez ao prof. Bovero, tomando a liberdade de o fazer em nome do Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina.
Dr. Ernesto Moreira: A mesa agradece a contribuição trazida pelo A., desejando que ele continue os seus estudos e trazendo ao conhecimento da casa.
A SIFILIS COMO CAUSA ADJUVANTE DE OSTEOMIELITE APOS OPERAÇÃO RADICAL DO SEIO MAXILAR - Dr. Friedrich Mueller.
O autor apresentou o seguinte trabalho:
"Esta questão carece de uma solução definitiva. O que nos levou a tratar deste assunto foi o fato de termos atendido um individuo, o qual, após uma operação radical do seio maxilar, foi atacado de osteomielite dos ossos do cranio e cujo exito letal não conseguimos impedir com a intervenção que procedemos; mais tarde encontramos na literatura registrado um caso analogo e esta circunstancia suscitou nosso especial interesse.
A existencia da osteomielite primaria é geralmente admitida, embora a maioria dos casos em que o processo é considerado primario, são osteomielite secundárias. Os conhecimentos modernos sobre a infecção focal facilitam a compreensão deste ponto. Da mesma maneira a possibilidade de uma osteomielite post-operatoria não é posta em duvida. Frequentemente dá-se o caso de bacterias circularem no meio interno e se localizarem no osso, por um motivo qualquer, notadamente depois de um traumatismo. O prognostico das infecções dos ossos craneanos é geralmente mau. Segundo Gerber, de 29 casos, por ele referidos, 20 tiveram exito letal. As formas protraídas dão um prognostico mais favoravel que as agudas. Nestas ultimas, às quais pertence o caso por nós observado, o processo se alastra por continuidade e através as veias de Breschet. As suturas osseas não constituem um obstaculo à sua transmissão. Estas veias correm entre as duas taboas dos ossos chatos do cranio e comunicam tanto com as veias subcutaneas como com as da dura-mater. Facultam assim a formação de abcessos subcutaneos, subperiosticos e extradurais. Os processos osteomieliticos primarios dos ossos cranianos podem comprometer os seios da face; o inverso é entretanto mais frequente. Segundo Burger, são numerosos os casos, em que sobrevêm fenomenos osteomieliticos após intervenção nos seios da face, principalmente sobre os seios frontais. Em todos esses doentes, ao ressecar o tecido osseo alterado, observou aquele autor goticulas de pús na superfície de secção da diploe. De maneira analoga, descreveu von Eicken, sessão de 31/11 /34, na Sociedade Berlinense de Oto-rino-laringologia, um caso de osteomielite do cranio em que, ao se ressecar a parede anterior do seio frontal, apareceram gotas de pús que coavam das celulas medulares abertas. Como agente etiologico encontra-se comumente o estafilococo hemolitico.
O mesmo se deu no caso que nos foi dado observar. Tratava-se de um homem de 37 anos, que fôra operado em abril, radicalmente, de uma sinusite maxilar direita. Seguiu-se um post-operatorio inicialmente normal. No decorrer da segunda semana desenvolveu-se um intumescimento pastoso acima do seio frontal direito, acompanhado de hipertermia progressiva. Nós vimos o paciente pela primeira vez em 29 de abril; em 2 de maio abrimos um abcesso subperiosticos da parede do seio frontal direito; como houvesse secreção purulenta endonasal, ressecamos a parede anterior. No seio havia igualmente regular quantidade de pús. Estabelecemos então uma comunicação ampla entre a cavidade do seio frontal e a nasal. Em consequencia a estas intervenções caiu a temperatura e o doente passou a sentir-se melhor. Na diploe da parede anterior do seio aberto, havia gotas de pús. Indagamos sobre a possibilidade de o paciente sofrer de sifilis, recebendo uma resposta afirmativa. A reação de Wassermann, feita anteriormente, fôra positiva. Em vista disso instituimos imediatamente um rigoroso tratamento anti-luetico, proibimos ao paciente o fumo e estabelecemos uma alimentação rica em vitamina, pois tratava-se de um homem muito corpulento, provavelmente devido a uma alimentação inconveniente.
Desenvolveu-se então um abcesso na altura do limite anterior do couro cabeludo, o que parece ser característico nestes casos; em seguida apareceu outro abcesso na região parietal direita, seguido de terceiro, na região ocipital. Todos estes abcessos foram incisados e tratados devidamente, com grande perda de sangue. Em 6 de junho o doente sucumbiu a uma septicemia generalizada. O fato de o doente em questão levar uma vida pouco higiênica, ter uma constituição desfavoravel, receber uma alimentação inconveniente e sofrer, por cima, de um processo ativo luetico, tornam o exito letal compreensível. Mesmo não havendo sifilis o prognostico de tal processo é sempre reservado.
Tomamos ainda a liberdade de referir rapidamente o caso que foi apresentado na sessão de 6/12/1936, na Sociedade de Medicos Oto-rino-laringolos da Saxônia e Turingia e cuja leitura nos deu a sugestão de relatar aqui a nossa propria observação, que data de 1935. Aquela comunicação é de Haubrich-Dresde, e leva o título: "Caldwell-Luc-Osteomyelitis-Stirnhirnabszess. Em um homem de 39 anos, que fôra operado radicalmente de sinusite maxilar bilateral, apareceu, 15 dias depois da intervenção, em que só se encontrára mucosa poliposa, um intumescimentos dolorido da face esquerda. O abcesso foi aberto, mas a infecção
propagou-se à arcada zigomática e à orbita. Abriu-se e drenouse a fosse pterigo-palatina. Depois de 8 semanas sobreveiu um grave sindrome cerebral, afasia sensorial e motora e parafasia. Haubrich julgava tratar-se de um abcesso do lobo frontal; como o paciente passara dois anos antes por uma malarioterapia e apresentava todas as reações proprias da paralisia geral positivas, um psiquiatra procurou relacionar todos estes dados com a paralisia. Não obstante os medicos se decidiram a intervir e retiraram uns 20 cm. de pús do lobo frontal; o processo, porém, progrediu nos ossos chatos do cranio. Foi aberto ainda um grande abcesso extradural e o paciente faleceu.
Na discussão foi apresentada a possibilidade de a Lues fornecer um terreno favoravel para a instalação de processos osteomieliticos post-operatorios. Haubrich concordou em que os dois ultimos casos de osteomielite post-operatoria de sua clinica, consequentes a intervenções sobre os seios maxilares, tinham Wassermann positivo. Prof. Belinoff (Sophia) comunicou pessoalmente àquele colega que ele observara tais complicações osteomieliticas em indivíduos sifiliticos com bastante frequencia nos Balcans. Mas de resto, a discussão não esclareceu satisfatoriamente a questão da importancia do terreno luetico nas complicações osteomieliticos post-operatorias.
Quanto ao nosso caso, foi o unico que tivemos ocasião de tratar durante a nossa vida profissional. Devemos admitir, que a osteomielite fosse causada pela abertura inevitavel da diploe ossea, por ocasião da intervenção sobre o maxilar, mas não podemos julgar da possibilidade de a sifilis ativa do paciente ter preponderantemente complicação fatal. Devemos concordar que a lues torna mais sombrio o prognostico, mas, a julgar pela raridade desta complicação, é de supor que a influencia dela não seja tão importante. O numero de intervenções deste tipo, que se realizam no mundo todo em indivíduos sifiliticos, isto é, que têm Wassermann positivo, deve ser avultado e a complicação em questão é tão rara que dificilmente se poderá estabelecer uma relação.
Não obstante julgamos recomendavel pesquisar uma sifilis ativa nos doentes antes de intervir sobre os seios da face, ou proceder uma operação radical do ouvido. Visamos ainda com esta pequena contribuição, ouvir dos prezados colegas, quais as observações e experiencias que possuem quanto à influencia da sifilis sobre o desenvolvimento de uma osteomielite post-operatoria".
Comentarios:
Dr. F. Hartung: O assunto abordado pelo A. é dos que tem fornecido mais material para a literatura contemporânea. Tem a impressão entretanto que nos Estados Unidos tem havido mais interesse científico, no sentido de resolverem o problema e com grandes esperanças de melhorarem o prognostico dessa molestia tão insidiosa. No ano passado teve ocasião de levar ao Rio de Janeiro um caso de osteomielite do cranio bem documentado, tendo o doente os sintomas que o dr. Mueller acaba de descrever para o seu caso. Recordou que esse doente, operado ha 2 anos, encontra-se no prazo regulamentar proposto por Furstenberg, abaixo do qual não se pode dar nenhum caso como curado. Deve lembrar ainda que recebeu esse doente em estado de coma e septicemico. Citou o nome de Furstenberg porque é o nome mais em evidencia na literatura americana e européia. Num dos seus comentarios de crítica, balanceando o valor da cirurgia nos casos de osteomielite, chegou à conclusão de que a lei do tudo ou nada deve prevalecer, isto é, ou uma cirurgia ousada ou então deixar o doente à sua propria sorte e à defesa do organismo. Em esse seu doente, quasi em coma, limitou-se à ressecção do cometo médio. Houve escoamento de pús. O tratamento foi coadjuvado com sulfanilamida. Com respeito à sifilis, tem a impressão, atravez a literatura que a sua importancia é puramente acidental.
Ha uma certa tendencia em acreditar-se que a osteomielite post-operatoria é mais frequente nas operações externas do frontal do que nas internas. Portmann conseguiu entretanto demonstrar que a osteomielite tanto surge numa como noutra intervenção, estando mais em relação com a virulencia do germen e condições de defesa do organismo. De qualquer modo a contribuição do A. merece todos os nossos aplausos.
Dr. Gabriel Porto: Referiu que em seu serviço em Campinas, com uma estatística de 543 operações de sinusite em um só caso de operação do seio maxilar, observou-se uma osteomielite com evolução para a morte.
As osteomielites consequentes a operações do seio frontal parece que não de prognostico mais grave do que as osteomielites de causa geral infecciosa. Com respeito à sifilis é possível que ela contribua para as complicações post-operatorias.
Nada mais havendo a tratar foi encerrada a reunião.
Reunião de 17 de agosto de 1939
Presidida pelo dr. Ernesto Moreira, secretariada pelo dr. Rezende Barbosa, realizou-se, no dia 17 de agosto de 1939, uma reunião da Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.
Expediente:
Foi lida e aprovada a ata da reunião anterior.
Em seguida o sr. secretario procedeu à leitura de um ofício da Secção de Neuro-Psiquiatria, comunicando a realização, ainda no ano corrente, de uma "Semana de Neuro-Psiquiatria ', com a cooperação de todas as Secções especializadas da Associação, devendo, para tanto, cada Secção escolher um tema sobre assunto relacionado com a neuro-psiquiatria e o respectivo relator.
Por sugestão do sr. presidente, foi lembrado o nome do dr. Rezende Barbosa, afim de representar a Secção de Oto-rino-laringologia naquela Semana, relatando o tema de sua livre escolha. A proposta teve a acolhida unanime da Casa.
O dr. Homero Cordeiro comunicou aos colegas a proxima visita do prof. Segura, de Buenos Aires, a São Paulo, bem como de ter já organizado um programa para quando da estadia do mesmo entre nós, esperando da parte dos companheiros que rendam uma homenagem ao ilustre professor argentino.
O sr. presidente notificou aos presentes o seu desejo de receber, nesta Casa, em Secção especial, o ilustrado mestre, esperando que o maior numero de especialistas compareça.
Ordem do dia:
A TERAPEUTICA DAS VIAS RESPIRATORIAS POR INHALAÇÕES ACIDAS. UMA SUGESTÃO (**) . - Dr. Friedrich Mueller.
O A. iniciou fazendo um longo historico da aplicação das inalações de diversas substancias químicas no tratamento das diferentes afecções das vias aereas superiores. Relembrou os processos terapeuticos de Hypocrates, Galeno, até os recentes trabalhos de von Kapff, o verdadeiro criador da acidoterapia.
O fundamento científico da ação terapeutica das inalações acidas reside no princípio de que as bacterias crescem dificilmente nos meios de cultura atidos. A ação bactericida dos gazes atidos, muito mais penetrantes que as vaporizações, é bem diversa e mais intensa que os gargarejos e as pincelagem, muito curtos e localizados. O processo inalatorio pode ser utilizado durante horas, dias e semanas, sem comprometimentos e efeitos nocivos, desde que se empreguem concentrações adequadas. Não se tratando de pulverização de soluções aquosas, mas sim de verdadeiros gazes, o efeito terapeutico é bem mais intenso. As inalações acidas produzem hiperemia das mucosas.
As reações orgânicas consistem na neutralização dos gazes acidos por secreções alcalinas, produzidas pelo organismo. Desta maneira, as bacterias, que se encontram sobre as mucosas das vias respiratorias, encontram um ambiente desfavoravel e perecem, enquanto que o corpo, pela hiperprodução de secreções alcalinas, aumenta a alcalinidade sanguínea, intensificando deste modo a resistencia biológica do individuo. Pelo aumento da secreção, as bacterias situadas profundamente, ao abrigo da ação dos gazes acidos são levadas à superfície e sofrem então a influencia do tratamento.
O A. em sua clinica utiliza a inhalação de acidos por meio de aparelhos especiais, usando uma mistura de acido sulfúrico, acido cloridrico, acido formico e oleo de eucalipto. Recomenda, no entanto, a construção de inhalatorio especiais em recinto fechado e com atmosféra saturada.
Comentarios:
Dr. Roberto Oliva: Considera que as inhalações acidas propostas pelo A. teriam um poder profilatico, evitando assim que os germens assumam um carater virulento.
Dr. Ernesto Moreira: Agradeceu ao A. o interessante trabalho e em relação ao tratamento de ozena pergunta ao A. si obteve resultados satisfatorios.
Dr. F. Mueller: Informa que tem utilizado esse processo para o tratamento da ozena, embora não dispense o tratamento por vacinas que emprega associado.
DIAGNOSTICO RAPIDO DA DIFTERIA PELO PROCESSO DE FOLGER - Doutorando Sylvio Marone.
O A. examina todos os processos de laboratorio novos e antigos para o diagnostico da difteria, mostrando que todos, embora de técnica facil, apresentam um inconveniente comum, qual seja a demora da resposta do exame.
Cita o metodo de Folger e os mais recentes - de Horgan e Marshall, tendo feito suas observações em numero de cem, com o metodo de Folger. Este processo consta de chumaço embebido em soro sanguíneo humano, ligeiramente coagulado na chama, com o qual chumaço se recolherá o material e se introduz em tubo esteril, indo à estufa 37° durante 2 - 4 - 6 horas, tempo em que fazem esfregações simples e exame. Fez suas observações em cotejo com o metodo padrão de Loeffler e obteve como resultado o seguinte: Loeffler 69%; Folger, leitura após 2 horas de estufa, 58 % ; Folger, 4 horas, 5 3 % e Folger, 6 horas, 47 %.
Conclue o A. afirmando que nenhum processo é absoluto para o diagnostico de laboratorio e que o metodo de Folger deve ser praticado juntamente com o Loeffler, do qual não se pode dispensar, sendo deste apenas um auxiliar que, pela sua grande facilidade de pratica, apressará, em bôa percentagem, o diagnostico da difteria.
O A. apresenta a seguir graficos e quadros onde representa os resultados obtidos em seus 100 exames.
Comentarios:
Dr. Roberto Oliva: O trabalho do A., bastante interessante, vem nos mostrar o aumento da cifra do diagnostico de 65% para 82%, contudo ainda não chegamos à segurança absoluta do diagnostico em todos os casos suspeitos.
Dr. Ernesto Moreira: Acha curioso que nesse processo deve-se evitar de tocar a mucosa da lingua, no mais concordando com o A., de que nos casos de duvida de diagnostico recorra-se à soroterapia, felicita-o pelo interessante trabalho.
Nada mais havendo a tratar foi encerrada a reunião.
(*) Trabalho publicado na Revista Brasileira de 0. R. L. Vol. VII. 1939. setembrooutubro, pg. 389.
(**) Trabalho publicado na Revista Brasileira de O. R. L. Vol. VII - Setembro. Outubro, 1939.
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