S. PAULO
A cirurgia ocupa no conjunto da medicina uma posição toda especial. Antigamente menosprezada, conseguiu éla galgar uma importância consideravel, depois de descobertas a assepsia e anti-sepsia, devido à diminuição da mortalidade e o aumento das indicações para as intervenções cirúrgicas, mesmo nos territórios anatômicos mais profundos e mais nobres, outrora considerados intangíveis, como por exemplo o cérebro. Os sucessos foram em grande parte empolgantes; quão salutar é uma simples paracentese, executada em hora oportuna! No entanto é mister não esquecer o fato de que a clínica, sob a influência da bacteriologia, da anatomia patológica e da química orgânica se afastou da terapêutica biológica, própria dos médicos antigos, trabalhando em favor da cirúrgia, principalmente devido à uma dietética plenamente prejudicial.
Compreende-se daí as simpatias, dispensadas principalmente pela mocidade médica à cirurgia, a qual via nela o ideal da medicina.
Mas os triunfos trouxeram ao cirurgião igualmente uma maior responsabilidade, quando surgissem complicações post-operatorias, principalmente as imprevistas e isto vale ainda plenamente em nossos dias.
A cirurgia, conforme nos mostra a evolução da ciência médica, vai-se tornando mais conservadora. O facultativo fica mais rigoroso na indicação e mais conservador na execução das intervenções, pelos elementos que lhe fornecem a sua prática e a experiência. De mais a mais as pesquizas modernas demonstram nitidamente o declínio da época cirúrgica devido a orientação mais biológica da medicina. Entretanto éla sempre nos será imprescindível e conservará a sua posição privilegiada.
Si na clínica, com a sua terapêutica multivariada vale o mandamento de em primeiro logar não se prejudicar o doente, tal conceito é de valor bem mais nítido na cirurgia. Conhecimentos aprimorados, cirúrgicos, clínicos e técnicos, experiência e destreza ao lado de rigorosa escrupulosidade são as garantias que podemos fornecer ao doente para não prejudicá-lo.
Não obstante tudo isto, ha casos, em que sobrevêm complicações que escapam a toda previsão. Embora o profissional esteja isento de culpa, o acidente não deixa de ser pesaroso para êle, dada a sua responsabilidade; por isto, afim de salvaguardar a sua reputação, e a sua boa consciencia, investiga as causas produtoras do acidente post-operatório em questão.
Além disto é sumamente desagradavel para o médico, desconhecendo o mecanismo íntimo de tal complicação, expor-se, por ocasião da seguinte operação análoga à possibilidade do aparecimento de um contratempo idêntico. Mas não é possivel deixar de praticar-se uma intervenção, cujo valor e benefício foram comprovados centenas de milhares de vezes por um ou outro caso que se complica post-operatóriamente sem que se possa definir bem as eventuais correlações existentes. E' inegável o direito científico e moral de se continuar a proceder a amigdalectomia mormente quando se passou pessoalmente por esta operação e fê-la realizar nos membros da própria familia.
Tais considerações nos acompanham geralmente quando estamos realizando uma extirpação de amígdalas.
Passemos a relatar o caso que deu fundamento ao presente trabalho.
Ha três anos operei uma moça de quinze anos, constituição forte, que me fôra enviada por um colega, por sofrer de angina recidivante. Procedemos a amigdalectomia bilateral. O coração, segundo informações do médico assistente era normal e não havia sinais de qualquer outra complicação. Como de costume procedemos, a intervenção em nosso consultório e a paciente recolheu-se a seu domicílio, após ter descansado pouco mais de uma hora. A extirpação, feita em anestesia local transcorreu normalmente; a intervenção foi de técnica facil, a paciente portou-se muito bem durante o ato cirúrgico não perdendo quasi sangue.
Tudo indicava uma evolução absolutamente normal do caso. Consequentemente tambem não recebi informações da paciente, que continuou passando bem, até o momento do acidente.
Quanto às particularidades da intervenção, a anestesia foi feita com uma agulha fina e longa cujo bisel é curto e rombo. Empregamos êste tipo de agulha ha mais de trinta anos e nunca observamos acidente algum nas três a quatro mil amigdalectomias por nós praticadas nêste lapso de tempo. Nós preparamos a amígdala rente à sua cápsula e pinçamos com pinças longas, denteadas ou não, os vasos ou complexos vasculados que aparecem no campo operatório. Existindo aderências fortes, nem sempre o destacamento póde ser ideal; ha então o perigo de o operador penetrar nas camadas musculares adjacentes.
Casualmente pode-se ferir uma veia longitudinalmente, ocasionando uma hemorragia durante a operação; tais acidentes se dominam com facilidade. Nêsses casos, em que o vaso em questão, ou o tecido donde pro. vinha a hemorragia, fôra esmagado por meio da pinça hernostática, nunca observamos qualquer complicação postoperatória.
Tambem no presente caso procedemos da mesma forma em relação a alguns tecidos vascularizados.
O decurso da intervenção foi absolutamente normal. O mesmo se deu logo em seguida. A paciente apresentava certa dificuldade em engulir, devido às dôres; não tinha febre. Guardou o leito por dois dias, levantando-se pouco a pouco nos dias subsequentes. No quarto dia, 98 horas após a intervenção deu-se o acidente. Encontrava-se a moça de pé, junto à mesa de refeições, depois do almoço, tomado em companhia da família; estava conversando com o pai, quando subitamente sentiu um forte mal-estar. Foi preciso deitá-la, sem que ela perdesse entretanto os sentidos, ou vomitasse. No entanto não podia mais falar e dentro de poucos minutos surgiu o quadro de uma hemiplegia direita, que pudemos constatar pouco depois, pois fomos chamados imediatamente. O diagnóstico foi ainda confirmado pelo médico assistente da família, que me enviara a paciente.
Localmente não havia nada de extraordinário; Não foi possível descobrir intumescências de qualquer espécie, não pudemos verificar uma trombose da jugular como por vezes aparecem em consequência à processos otíticos; à esquerda não havia reação dolorosa exagerada e as feridas operatórias sararam normalmente.
No decorrer de seis semanas as paralisias regrediram em parte: primeiramente a do membro inferior, depois a do superior, emfim a paralisia facial. Tambem os movimentos da língua tornaram a melhorar. A doente continuou a ser tratada com corrente galvânica e nos praticávamos com ela exercícios de fala, lógo que o seu estado permitiu a sua volta a nosso consultório. Assim ela foi melhorando progressivamente. Ha dias vimola novamente. O aspeto normal era bom; o estado mental absolutamente normal; a paralisia facial desapareceu, permanecendo unicamente uma fraqueza do ângulo direito da bôca; A fala é igualmente normal, mas Ela deve falar com vagar para não cair em confusão. No antebraço e na mão direita permaneceu uma hiperestesia ao calor e frio e ao tato; nas pontas dos dedos falta a possibilidade de coordenação minuciosa. A força bruta está plenamente presente, talvez mais apreciavel do que à esquerda. Os movimentos da perna direita são perfeitamente normais. A paciente pratica esportes, principalmente a natação. Tornou-se canhota, devido à maior agilidade da mão esquerda.
A não ser os distúrbios acima referidos, desapareceram todos os sintomas ligados à hemiplegia.
Foi a nossa impressão imediata que a hemiplegia se relacionava com a intervenção praticada, que, depois da operação se tivesse desenvolvido um processo patológico qualquer, causando a hemiplegia. Esse processo não devia ser casual, mas decorrente da intervenção, formando, talvez em vista de uma disposição especial, a trombose. Entretanto nos repugnava a idéia de que a trombose proviesse de uma veia do campo operatório, pois a intervenção correra sem acidentes e tal origem era sumamente improvável, dado o número de operações praticadas. Mas o exame clínico do coração nada revelara que pudesse explicar uma embolia e a rapidez com que o acidente se instalara falava muito em favor de embolia.
Considerando assim, continuamos a praticar a amigdalectomia sem observar posteriormente qualquer acidente. Mas sempre fica a lembrança desagradável daquêle caso levando-nos a maior rigor quanto da indicação operatória, impelindo-nos por vezes a fazer um tratamento exclusivamente conservador ou proceder a resecção parcial das amígdalas em posição sentada e narcose leve, sem anestesia local.
Em nosso trabalho "Estudo crítico de um caso de anomalia da voz falada, tratado cirurgicamente", lido nesta Associação ha alguns mêses, falamos sôbre as amigdalectomias em crianças. A opinião conservadora, expressa naquela ocasião é fruto desta experiência lastimável. Quando a extração total das amígdalas em crianças é exigida, pode-se conseguir isto geralmente operando o paciente em posição sentada, em seminarcose sem anestesia local. A extração assim feita é excapsula, isto é, a capsula amigdaliana permanece in situ. Procedendo desta maneira, uma complicação como a referida nêste trabalho é de se excluir, porque, ao nosso ver, a trombose venosa, que provavelmente se formou, foi originada de qualquer maneira pela anestesia infiltrativa. Embora pouco provável, não se pode excluir absolutamente a possibilidade de a trombose provir, no caso tratado, de uma veia do campo operatório.
Ainda que a literatura especializada não refira tais complicações, a falta de publicidade de tais acidentes não prova em absoluto de que êles não se tenham realizados por vezes, já que as observações desagradáveis não são dados geralmente ao conhecimento público. Nós próprio deixamos de publicar um caso de hemiplegia com êxito letal, que tivemos ha vinte e cinco anos atraz, por ocasião de uma operação de um bócio retrosternal, no oitavo dia depois da operação.
Afim de poder considerar com mais rigor o caso, resolvemos expô-los a dois cientístas eminentes para ouvir as suas autorizadas opiniões: o neurologista Prof. Embden e o patologista Prof. Buengeler. Ambos tiveram a gentileza de corresponder à nossa solicitação, pelo que nos reconhecemos muito grato.
O Snr. Prof. Embden, depois de restringir o assunto, escreveu-nos como segue:
"Se quisermos colocar a intervenção praticada em condição etiológica com a hemiplegia, uma vez que entre causa e efeito decorreu um intervalo de varios dias, devemos admitir a formação, como elemento intermediário de um processo trombótico na veia Jugular. O papel de uma tal trombose nos processos amigdalianos purulentos é conhecido; forma-se às vezes uma trombose jugular infetada, a qual, na falta de intervenção cirúrgica, torna-se a fonte de uma disseminação microbiana mortal, a fonte de uma septicemia fatal.
Êstes casos são uma prova do fato de que tromboses da jugular podem surgir, relacionadas com o sistema circulatório das amígdalas. Não precisamos considerar aqui a hipotese, se, para a instalação da trombose ha necessidade de infecção, embora leve, fato até certo ponto provável, porque os processos infecciosos leves, provenientes do leito amigdaliano, após a operação, subtraem-se facilmente à atenção do médico.
Uma vez desenvolvida a trombose jugular, dois são os caminhos pelos quais ela póde ocasionar um processo cerebral que conduza a uma hemiplegia: Um êmbolo póde chegar à arteria cerebral quando houver uma comunicação interauricular persistente; além disto pôde, e êste é o processo mais provável, desenvolver-se uma trombose do seio venoso retrograda, eventualmente bastante extensa, reproduzindo grandes núcleos de amolecimento. Esta possibilidade satisfaz perfeitamente no presente caso.
Uma outra variação se poderia observar nos casos de clorose verdadeira; aí pode-se estabelecer, ao lado de manifestas cefalalgias, uma trombose sinusial clorótica com as consequências consideradas. Em Alemanha não se observaram quasi mais casos de clorose nos últimos decênios e assim tambem a complicação trombótico foi pouco observada. Caso existir no Brasil a clorose verdadeira, ha a possibilidade de se formar uma trombose do seio venoso dessa origem, ligada geralmente a uma neurite optica intensa ou produzindo secundariamente uma encefalomalácia.
E' a seguinte a opinião do snr. Prof. Buengeler:
"Não tivemos conhecimento de um caso análogo ao observado pelo senhor. Revimos a literatura de patologia, em especial o tratado de Henke-Lubarsch e o Registro do Zentralblatt fuer Pathologie, sem encontrar algo de semelhante. No Corning igualmente não acho nada sôbre anomalia da carótida interna, que possa explicar uma hemiplegia em consequência a uma amigdalectomia.
Como, durante o ato cirúrgico não foi aberto, nem ligado qualquer artéria de importância, julgamos impossivel que se trate no caso de um amolecimento cerebral anêmico consequente à obliteração de um vaso arterial. As experiências da cirurgia de guerra demonstraram a possibilidade de se ligar ocasionalmente a própria carótida primitiva, sem que sobrevenha por isso o amolecimento do território correspondente, principalmente em indivíduos juvenis, em que o polígono arterial de Willis garante tambem a nutrição do hemisfério prejudicado.
Opinamos preferivelmente, de que, no caso de sua observação tenha-se instalado uma trombose progressiva até o tronco da veia jugular interna, causando assim uma estase hemorrágica, um amolecimento hemorrágico do território cortical correspondente. Nas experiências a ligação ou a trombose da jugular interna originam frequentemente hemorragias características e amolecimento da região cerebral cortical. Outra explicação não poderia dar para o seu caso.
Ambos os autores comungam portanto da opinião de que no caso presente se trate de uma trombose venosa, oriunda do campo operatório e que se prolongou até a luz da veia jugular interna. Permitimo-nos ainda citar a seguinte passagem elucidativa, do tratado de anatomia patologica de Aschoff:
Finalmente existe tambem um arrastamento retrógrado nas veias, quando ha um transtorno acentuado dos órgãos respiratórios em consequência do qual pode o sangue venoso retroceder, ao se tornar positiva a pressão na caixa toráxica (Acesso de tosse, respiração forçada). Mesmo não existindo êste retrocesso da corrente venosa, podem ser transportadas pequenas partículas de maneira lenta no sentido oposto ao da corrente, principalmente pelos redemoinhos, que se formam na corrente marginal (transporte retrógrado, Rippert). Desta maneira podem ficar retidos nas veias renais ou nas hepáticas êmbolos procedentes da veia cava superior, encontrando-se inclusos nas veias da metade inferior do corpo, êmbolos originários do coração direito ou do sistema da cava superior.
Tambem Aschoff fala na possibilidade de um êmbolo, passar da circulação venosa para a arterial atravez o forâmen ovale.
De acôrdo com tudo que foi dito, devemos admitir a hipotese de trombose de uma veia do campo operatório, a qual se propagou até a jugular interna; daí um coágulo se destacou e alcançou a circulação arterial pelo foramen ovale, se êste não se tiver fechado. Falaria a favor desta hipotese a embolia esquerda, correspondente à hemiplegia direita. Ou então, de acôrdo com Aschoff, o êmbolo teria sido arrastado retrogradamente às veias cerebrais. O surgir súbito do acidente fala, ao nosso ver, em favor de uma embolia clássica arterial, tendo o êmbolo atravessado o foramen ovale e subido pela carótida interna, fixando-se no ponto comum das artérias da fossa sylviana. A mesma opinião teve o professor Embden quando em conversa posterior o informei da rapidez com que se instalou a hemiplegia.
Quanto à possibilidade de se ter verificada. uma infecção leve de uma veia durante a intervenção, provavelmente por meio da agulha de injeção anestésica, devemos salientar o fato de que nós desinfetamos se for necessario repetidas vezes essa agulha, mergulhando-a em um recipiente com agua a ferver, sito ao nosso alcance, durante todo o tempo de operação. Procedemos essa fervura da agulha sempre quando passamos das injeções superficiais para a anestesia dos planos mais profundos. Pode-se conseguir o mesmo, trocando frequentemente de agulha, substituindo as usadas por outras esterilizadas. Não obstante tudo isto, é possivel que a agulha, durante a sua penetração atravesse tecido amigdaliano profundo, inoculando a infecção às veias da circunvizinhança. Para evitar isto, é preciso pegar firmemente a amígdala e luxá-la o mais possivel para o plano mediano. Antes de operar poder-se-ia preparar localmente as amígdalas, por meio de aparelhos de aspiração e desinfecção medicamentosa, por exemplo com pioctanina. Tomando tal procedimento por princípio, aumenta-se talvez a segurança de evitar complicações tão graves.
Dada a grande raridade de uma complicação dêste gênero, deve-se ter ainda em vista a possibilidade de que o acidente não esteja em relação com a operação realizada. Já o Prof. Embden ventilou em sua comunicação a eventualidade de uma trombose sinusial clorótica; não cremos, entretanto, que a paciente tenha sofrido de clorose. Mas ha uma outra circunstância de valor: duas semanas depois da intervenção, quando a moça já se encontrava hemiplégica, recolhida ao leito, teve ela a sua primeira menstruação. Perguntamos então se os transtornos orgânicos, ligados a essa mudança não pudesse favorecer uma trombose da veia jugular ou de um seio venoso, uma vez que havia, pelo ato cirúrgico extravasamento microscópico de sangue. A própria mãe da paciente relembrou esta hipótese. Provocaria a menstruação uma hipercoagulabilidade sanguínea? Não sabemos nada ao certo sôbre isto. No entanto não podemos excluir a priori uma relação embora pareça improvável. Certamente não efetuaremos mais uma intervenção numa tal época.
Existem ainda hemiplegias em terreno espástico, vasomotórico, e tóxico, em pessôas urêmicas ou diabéticas; conhecem-se ainda as hemiplegias histéricas. Podem-se, ao nosso ver, excluir todas para o caso aqui em exposição. Ademais não existe disposição hereditária na família para hemiplegias.
Poderíamos então evitar essa complicação sumamente desagradavel? Para isto seria preciso penetrar mais na essência da questão.
Dever-se-ia levantar em um dos seguintes congressos internacionais de oto-rino-laringologia o tema da hemiplegia em seguida à tonsilectomia e pedir aos colegas especialistas, por intermédio das revistas da especialidade de comunicar a uma repartição central quando observassem tal acidente.
Deve-se ser rigoroso na indicação da intervenção. A operação se efetua de preferência quando as amígdalas estão infetadas e quando se manifestam consequências maléficas da tonsilite crônica, tais como a nefrite recidivante, o reumatismo agudo recidivante, neuralgias, apendicite etc.. . .
Não ha realmente necessidade nenhuma de se extirparem todas as amígdalas infetadas, mórmente em se tratando de crianças. Com operações mais conservadoras tambem se consegue o suficiente.
As presentes considerações não elucidaram entretanto as possíveis relações entre operação e complicação; sabemos tanto quanto antes. Mas o fato em si é inegável. Não podemos afirmar com certeza, se a intervenção se relaciona efetivamente com o acidente posterior, se ela creou sómente um estado de predisposição à embolia, ou se não ha conexão nenhuma entre os dois fatos. A nossa opinião favoravel à extirpação das amígdalas cronicamente infetadas continuará portanto inabalada, por serem os seus benefícios grandes em demasia, para se a suprimir. E mister considerar os diversos fatores favoraveis e negativos, ao se estabelecer a indicação do ato cirúrgico e remover, à medida do possível os perigos durante a operação, por meio de limpeza e desinfecção prévia das amígdalas e assepsia rigorosa durante a intervenção.
Já estava redigido este trabalho, quando conhecemos a obra "Tonsil Surgery" de Robert H. Fowler, Newyork, 1937, em que se publica uma estatística sobre 250.000 tonsilectomia efetuadas, havendo uma complicação embolica de exito letal.
(*) Trabalho apresentado 1 Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina em 17-11-1939.
Recebido pela Redação em 17-11-1939.
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