Introdução

A rinolalia em crianças ou em adultos pode ser curada ou melhorada pelo tratamento foniátrico ou cirúrgico-foniátrico. Na orientação que o especialista indica para o caso é fundamental o estudo da mobilidade tamanho e coaptação adequada do palato mole a parede posterior da faringe durante a fonação de consoantes não nasais. A visão direta permite uma avaliação não foniátrico bastante precária no sentido funcional de fechamento da comunicação faringo-nasal. Em crianças rinolálicas pós cirurgias múltiplas de palatorrafia ou palatoplastia e que resta um palato curto móvel ou imóvel os métodos de visualização direta são precários para uma correta orientação terapêutica. A finalidade dêste trabalho é apresentar um método radiográfico simples o qual pode ser realizado em qualquer ambiente, onde se dispuzer de um aparelho de Rx e que permita a avaliação do funcionamento do palato e de suas características anátomo construtivas básicas. A função palatal de fechamento do orifício faringo nasal é fundamental na deglutição, fonação de consoantes, sucção, assobio e do soprar. Sòmente a visualização radiográfica permite o estudo perfeito da dinâmica do fechamento velar.

Huizing1 classifica a insuficiência velofaríngica segundo a perturbação foniátrico em 5 tipos. A construção anatômica do palato mole e o funcionamento do mesmo é realizado: 1 - Músculos tensores do véo do palato, inervados pelo ramo mandibular do trigêmio. Alguns os classificam como suspensores do palato mole, mas os autores modernos coacordam que pela sua contração êles abaixam a parte anterior do véo. Outros concluiram que êsses músculos têm pouca função no mecanismo fonador sendo sua atividade maior na deglutição. Fazem tensão e efetuam a abertura das tubas auditivas. 2 - Músculos elevadores do véo do palato-inervados pelo plexo faríngico (formado pelos glossofaríngeo, vago e simpático). Pela sua contração, a parte central do palato mole é movida para frente e para trás. São sem dúvida os mais importantes dos músculos, completando o fechamento do véo ao falar. 3 - Músculos Palatoglossos-enervados pelo plexo faríngico. Quando se contraem o palato desce e se projeta para frente. São antagonistas dos elevadores do véo do palato. Efetivam o fechamento do orifício retro-oral preparatório a deglutição. Em cooperação com os tensores, são ativos na produção de sons nasais. 4 - Músculos Palato Faríngeos inervados pelo plexo faríngico. Quando se contraem o palato mole é tracionado em direção dorso-caudal, os pilares posteriores são pressionados e as paredes da faringe sobem medianamente. São ativos no fechamento velofaríngeo durante a fonação. b - Músculos uvulares - inervados pelos ramos palatinos menores do facial. Quando se contraem encurtam a úvula. A função muscular da úvula é duvidosa. Não há informação de sua participação no falar. 6 - Músculos Constritores faríngeos superiores - inervados pelo plexo faríngico. Quando se contraem a faringe superior é estreitada. A inserção palatal exerce pressão para trás no palato mole. Tem importância na deglutição.

O fechamento do orifício velo faríngico durante a fonação é o resultado de dois tipos de movimentos: a) contração velo faríngica médio sagital, a porção média espessada do véo se eleva e se move posteriormente para entrar em contato com a parede faríngica média. Este movimento resulta das contrações combinadas dos elevadores do palato e palato-faríngicos. b) movimento medial das regiões localizadas em ambas as paredes faríngicas laterais contra as bordas do véo. Estes movimentos resultam das contrações das fibras dos constritores superiores que se inserem na aponeurose velar e nos músculos palatofaríngicos. Nos indivíduos normais ambos os movimentos do mecanismo de fechamento devem operar juntos para evitar a emissão nasal do som. A avaliação do grau e localização da insuficiência dêste orifício, exige a visualização das margens do palato durante a fonação.

Importância Radiológica no Diagnóstico de Insuficiência e Velopalatina.

Sòmente técnicas radiográficas podem visualizar a dinâmica do fechamento sem produzir artifícios de voz. Podemos utilizar a visão frontal e lateral para avaliação adequada. A visão frontal demonstra o movimento medial das paredes laterais e a visão lateral mostra o contato médio sagital. Na projeção lateral o véo é visualmente inspecionado no seu contorno, comprimento, grau de mobilidade, grau de elevação durante a fonação e fôrça de contato velofaríngica. Nos indivíduos normais sem adenóides o véo se eleva ao nível do palato duro e a eminência aparece na junção dos terços médios e posterior do véo. A eminência é a área que geralmente faz contato com a parede superior da faringe. Durante o contato a superfície velar aparece achatada por diversos milímetros. A presença de adenóides evita elevação completa do véo, neste caso, o contato é feito contra a superfície anterior das adenóides. Manobras de soprar e de respiração normal demonstram o grau de flexibilidade velar e elevação máxima. A manobra de respiração normal também é importante para demonstrar as saliências faríngicas de Passavant pois ela evita que o véo descanse contra a superfície posterior da língua como acontece em indivíduos normais. O significado de um exame velofaríngico se torna significativo sòmente quando é correlacionado com o som durante o qual êle ocorreu. Um gap de diversos milímetros pode ocasionalmente ser visto durante a fonação de vogais sem voz nasalada significativa; no entanto com sons explosivos e sibilantes, um gap velofaríngico de diversos milímetros geralmente produz emissão nasal. O grau de nasalidade não é sempre proporcional ao gap médio sagital pois a movimentação medial das paredes faríngicas mediais podem produzir um fechamento. As vêzes sons emitidos isoladamente podem produzir um fechamento satisfatório mas um gap significativo pode ocorrer no falar contínuo.

Material e método

Estudamos 26 casos de rinolalias sendo 24 de crianças de 6 a 12 anos, e 2 casos de paralisias velares em adultos. As crianças na grande maioria eram sequelas de correção cirúrgica de lábio leporrino com fissura palatina completa. estes pacientes haviam sofrido em média mais de uma cirurgia.

Realizávamos o exame clínico completo e valorizávamos o escapamento nasal durante a fonação de consoantes não nasais com métodos simples e qualitativos.

Após enviamos os pacientes para o estudo radiográfico. O Rx realizado em posição lateral usando técnica para visualização de estruturas moles. Inicialmente ensina-se ao paciente como emitir os sons m, dá, é,
i. O paciente deve ser colocado sentado e realiza-se as radiografias na pronúncia de m, dá, é e i.

Resultados

A visualização lateral do véo palatino permite a inspeção do comprimento, contôrno, grau de mobilidade, elevações durante a fonação e fôrça de conptação a parede posterior da faringe. Em indivíduos normais notamos que o véo se eleva ao nível do palato duro em uma linha reta com o mesmo coaptando-se à parede posterior da faringe, durante a fonação de vogais ou consoantes não nasais. (Fig. n.° 1, a, b, c e d).

Em muitos casos notamos na radiografia um véo de comprimento e espessura adequada mas que não consegue boa contração e não se coapta a parede posterior da faringe (Fig. 2, a, b, c, d) havendo um escape nasal pequeno. Verificamos a existência de um espaço entre o véo e a parede faríngica, êste é o tipo de insuficiência velopalatina tipo I. Na fig. n.° 3 (a, b, c, d) e 4 (a, b, c, d) temos casos com palato longo que se eleva adequadamente mas não se coapta a parede posterior da faringe, permanecendo um espaço já bem maior que no caso anterior, classificamos como insuficiência velopalatina tipo 11. Quando temos um palato curto, na maioria das vêzes pós reconstrução de fissura palatina, com pouca mobilidade e cujo tamanho não consegue obstruir o orifício rinofaríngico temos uma insuficiência velopalatina tipo III (Fig. 5, a, b, c, d) e (Fig. 6, a, b, c, d). O mesmo acontece em palatos paralisados pós difteria ou por lesões centrais que também são acompanhados de disartria na maioria dos casos come temos na Fig. n.° 7 (a, b, c, d).





A avaliação dêstes resultados permitem não só a classificação do tipo de insuficiência velopalatina mas uma orientação de tratamento. Todos os casos de tipo I e II foram tratados foniàtricamente e tiveram resultados satisfatórios, enquanto que os casos do tipo III foram submetidos a faringoplastia e após a foniatria.

Discussão

O método utilizado apesar de sua simplicidade é válido no sentido de trazer grande informação para o foníatra ou para o cirurgião plástico. Classificamos as insuficiências velopatinas em três grupos: no tipo 1 e II, verificamos que temos um palato do tamanho e construções normais mas com mobilidade insuficiente. O escapamento nasal durante a fonação de consoantes não nasais não é tão grande e permite um tratamento foniátrico de resultados benéficos. Os casos tipo III, são primeiro submetidos a faringoplastia e após segundo a necessidade realiza-se a recuperação foniátrica. Vários autores2,3,4,5,6. demonstram que sòmente técnicas radiológicas permitem a visualização perfeita do véo palatino e de sua mobilidade durante a fonação. Um pequeno "gap" no fechamento velar da parede posterior produz escapamento de ar ocasionando nasalidade.

Nas insuficiências tipo I e II, quando o tratamento foniátrico não fôr suficiente pode ser tentado antes da faringoplastia um implante de silicone na parede posterior da faringe.

Com o tipo de técnica que empregamos chegamos aos mesmos resultados de Skolnick7 usando a velofaringografia com "video tape". O método radiográfico permite a visualização dinâmica do fechamento do véo palatal sem produzir artefatos durante o falar.

A classificação de insuficiência velopalatina em cinco tipos de Huizingi é mais fisiológica e no sentido dinâmico de escape nasal, enquanto que a que empregamos é do aspecto morfológico do véo palatal. A simplicidade do método permite utilizá-lo em qualquer ambiente onde se disponha de um aparelho de Rx. Na fonação da consoante m, o palato permanece em repouso permitindo visualizar a existência de massas adenoideanas no rinofaringe. Na pronúncia de dá, é e i, existe uma seqüência de contratilidade maior nas vogais agudas onde vemos uma aderência do palato a faringe mais adequada em indivíduos normais.

Verificamos também em nosso estudo que existe uma relação direta entre o grau de insuficiência e a massa anatômica do véo. Quando a morfologia do véo não é suficiente para fechar o orifício rinofaríngico é pràticamente impossível conseguir um resultado foniátrico satisfatório. Primeiro é necessário submeter o paciente a faringoplastia e após ao tratamento foniátrico.

Em nossa casuística enviamos sempre a tratamento faringoplástico todos os pacientes com palatos curtos e com pouca mobilidade.

Outra observação de nossos casos é que os problemas otológicos por disfunção tubária sòmente estavam presentes em casos com véo curto não nos casos que tinham véo de tamanho normal mas insuficiente.

Este método simples e concreto de estudar radiològicamente o palato mole permite uma avaliação diagnostica adequada no sentido de submeter o paciente a tratamento cirúrgico ou foniátrico.

Resumo e conclusão

Estudamos 26 casos de crianças com rinolalia que apresentavam insuficiência velopalatina. O estudo dinâmico do palato foi realizado com radiografia de perfil na fonação de m, dá, é e i, permitindo classificar a
modalidade da mesma segundo o grau de fechamento do orifício rinofaríngico. Classificamos em três tipos: no tipo I e II, temos um palato de tamanho normal mas com ausência de fechamento do orifício faringonasal. Nos casos I e II são enviados para tratamento foniátrico enquanto que o tipo III são enviados para tratamento cirúrgico.

Summary and conclusions

We have studied 26 cases of rhinolalic children who presented velopharygeal disfunction.

The dynamic study of the palate was performed with roetgenograns in the lateral position, while the patient pronounced / m/, dá/, é/, and i/.

This permitted us to classify the insufficiency anording to the degree of closure of the rhinopharynx in there groups: Types I and 11 - The palate has a normal size but there is no closure of the rhinopharynx orifice itis advised to perform phoniatric treatment for both types, and surgical treatment for type III.

Bibliografia

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2. Westlake, H. e Rutheford, D. - Cleft Palato- Prentice - Hall Tuc - Englewood
3. Cliffs - New York 1966. Blackfield, Ff. M.; Miller, E. R.; Lauson, Lucie, I.; et al.s Cinefluorographie evaluation of velopharyngeal incompetence in individuais with no overt cleft of the palate, Cleft palate Bull. 13:68, 1983.
4. Blackfield, H. M.; Miller, E. R.; Owsley, J. Q., Jr., et al.s Cinefluorographic evaluation of patienta with velophryngeal dysfunetion in the absence of overt cleft palate, Plast. Re constr. Surg. 30:441-451, 1962.
5. Blackfield, Harry M.; Miller, Earl R.; Owsley, John Q., Jr., et al.s Comparativo evaluation of diagnostic technicues in patienta with cleft palato apeech: A preliminary report, Plast. Reconstr. Surg. 29 (2) 153-158 (Feb.) 1962.
6. Blackfield, Harry M., Owsley, John Q., Jr.; Miller, Eart R., et al.: Cinefluorographic analysis of the surgical treatment of cleft palato speech, Plast. Reconstr. Surg. 31 (6):542-553 (Jun) 1963.
7. Skolinick, L. M. - Video Velophryngography ia Patients with Nasal Speech, with Emphasis on Lateral Pharyngeal Motion in Velopharyngeal Closure Radiology, 93: 747 755,1969.

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* Trabalho realizado no Instituto de Otologia de Pôrto Alegre.
1 Médico otologista e Prof. Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2 Médico Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Ernesto Dornelles - Pôrto Alegre.
3 Médico assistente da Cadeira de Otorrinolaringologia da Fac. Católica de Medicina de Pôrto Alegre.
4 Médico otologista.
5 Residentes do Instituto de Otologia e do Hospital Ernesto Dornelles de Pôrto Alegre.