l. IntroduçãoA preocupação de trocar a água, na prova Calórica, por outro elemento vetor da estimulação labiríntica, é muito antiga.
Buscava-se eliminar, precìpuamente, os inconvenientes daquêle líquido, sabidamente irritante para a mucosa da orelha externa e média, especialmente quando comprometida por processo inflamatório alérgico c/ ou infeccioso (ou sequelas), Nêsses casos, a prova é formalmente contraindicada, diante do risco de agravamento do problema.
Ademais, a irrigação aquosa resulta em sensação desconfortável para inúmeros pacientes e, após a mesma, são também encontradiços sintomas de persistência de resíduo líquido no ouvido, peculiarmente incômodas.
Das tentativas de substituição da água, a melhor conduzida, a nosso vêr, estribou-se no emprego de ar frio e quente, para a excitação vestibular.
Por intermédio de um equipamento eletro-mecânico comercializado sob o nome de Ototermoar, obteve-se a padronização do uso do ar em indivíduos aparentemente normais, à parecença da clássica prova com áqua.
Não logramos êxito, no entanto, em achar qualquer menção descritiva ou analítica de dados anormais, com a utilização do ar.
Essa carência informativa da literatura especializada motivou-nos a expôr e apreciar os nossos resultados em 232 casos de distúrbios do aparelho vestibular, confrontando-os aos evidenciados em 20 indivíduos hígidos, à luz da electronistagmografia.
A intenção desta pesquisa foi a de procurar contribuir para confirmar a importância semiológica da prova Calórica com ar, estimada através do aparecimento das modificações qualitativas e quantitativas do nistagno provocado, em nossa casuística.
II. Análise da Literatura
No contexto do exame otoneurológico, reveste-se de transcendental importância a interpretação da reação à estimulação labiríntica térmica.
Êste foi o conceito emitido por Bárány3 (1906), pioneiro na investigação e avaliação do nistagmo pós-calórico.
Os batimentos do globo ocular, que em conjunto constituem o nistagmo, são dotados de componente lenta e rápida, alternadamente consecutivos do princípio ao fim da resposta calórica. Em indivíduos normais, o fenômeno apresenta certas características básicas, bem evidenciadas nas observações de Jongkees14 (1948), Thomsen 27 (1953), Hamesma10 (1957), Mangabeira Albernaz, P.L.17 (1966), Cruz e Ganonça5 (1968) e Ganança9 (1960).
Assim, há uma determinada definição na ocorrência de simetria nas respostas dos dois ouvidos (em têrmos de duração, velocidade angular máxima da componente lenta e da rápida), além do ritmo, freqüência, amplitude, direção e sensação concomitante de vertigem.
Nas síndromes vestibulares periféricas ou centrais, pode eclodir uma série de alterações dessas peculiaridades, de maior ou menor significação topodiagnóstica, de acôrdo com Jongkeer, Maas & Philipszoom" (1962), Velasco, Fernández, Riesco Mac Clure & Tello Tello29 (1965), Mangabeira Albernaz, Canança & Pontes18 (1969), entre outros.
A prova calórica colabora, desta forma, para atestar a normalidade ou o acometimento de receptor nervo-sensorial, ramo vestibular do VIII nervo ciânico, núcleo no soalho do IV ventrículo, vias no tronco cerebral, interrelação vestíbulo-cerebelar e correlação supratentoriais.
O advento da electronistagmografia, permitindo a análise de valiosos parâmetros sòmente mensuráveis dêste processo de registro da reação calórica, facultou maior sensibilidade à evidenciação de anomalias, muito mais do que a simples verificação visual, outrora o único recurso.
Nêsse ponto, são concordantes as manifestações de Henriksson 11,12 (1925 e 1956), Aschan, Bergsteda & Stahle2 (1956), Jongkeer, Maas & Philipszoon15 (1962), Mangabeira Albernaz, P. L.17 (1966) e Ganança9 (1966).
Na concepção hidrodinâmica de Bárány3 (1906), a água, veículo da transmissão de esfriamento ou aquecimento, induz à formação de corrente de convenção endolinfática, no interior do labirinto.
Desta forma, promove-se o deslocamento da cápsula sôbre a crista ampular do dueto semicircular calorizado, fato demonstrado por Steinhause" (1931), injetando tinta da índia no labirinto de cobaias.
Explica-se a origem dessa corrente do líquido labiríntico através do mesmo princípio que regula a movimentação das moléculas de um líquido submetido a uma modificação térmica: as moléculas frias descem e as quentes sobem, por alteração do seu pêso específico.
A estimulação fria produz movimento da endolinfa para baixo, enquanto que a quente origina movimento para cima.
A direção da corrente de convenção é, pois, influenciada pela ação da gravidade. Colocandose a cabeça em diferentes posições, cada um dos canais semicirculares poderá ser estimulado separadamente.
O canal semicircular mais acessível à estimulação é o lateral, razão por que é o preferido na investigação da função vestibular.
Importantes foram as descobertas de Wersall30 (1956) e Trincker28 (1959) verificando, respectivamente, que as células ciliadas da crista ampular estão polarizadas e que têm um potencial de repouso. Quando os cílios se fletem na direção do utrículo, à estimulação do canal semicircular lateral, ocorre a despolarização da membrana celular.
A despolarização corresponde à excitação, em neurofisiologia, pois aumenta o número de impulsos nervosos por segundo.
As terminações nervosas do ramo vestibular do nervo auditivo determinam o prosseguimento do fenômeno bio-elétrico, através das vias vestibulares até os núcleos óculo-motores no tronco cerebral, onde se desencadeia a ordem para a movimentação dos globos oculares, da forma característica.
Terminada a excitação, volta a cúpula à posição primitiva, fletindo-se em direção ao dueto, o que leva á hiperpolarização celular, fisiológica celular, fisiológicamente equivalente à inibição. A célula em repouso tem uma atividade espontânea em que a frequência dos impulsos nervosos foi bastante reduzida.
Para o canal semicircular lateral, a prova fria propiciará nistagno batendo para o lado oposto do ouvido irrigado e, à prova quente, para o mesmo lado. A direção do movimento é a mesma da componente rápida, por convenção, em virtude de ser melhor visualizada do que a da componente lenta.
Jongkees14 (1948), em meticuloso estudo da reação calórica, julga satisfatória a hipótese de Bárány, para explicar os seguintes fenômenos: 1) a direção oposta da reação calórica às temperaturas fria e quente; 2) a influência das variações da posição da cabeça na direção do nistagno; 3) a inibição da reação, consecutiva à aplicação de estímulo intenso e prolongado; 4) a inversão do nistagmo ocasionalmente registrada no fim da reação; 5) a propulsão e retropulsão causadas pela irrigação bilateral simultânea e 6) a proporcionalidade entre a intensidade do estímulo e a da reação calórica.
No entanto, aponta a existência de certos fatos inexplicados, em seu entender, pela mesma teoria: 1) presença de reação calórica em casos de destruição labiríntica parcial ou total; 2) predominância da resposta da prova fria sôbre a quente, contrariando a clássica lei de Ewald; 3) a inversão do nistagmo não aparece na mudança de um plano do espaço para outro, se ambos estão separados de 180°; 4) predomínio do nistagmo provocado na posição normal (decúbito dorsal) sôbre aquêle obtido na posição inversa( decúbito ventral); 5) preponderância direcional do nistagmo; 6) sensação de mudança de posição do corpo, freqüentemente simultânea à vertigem; 7) no teste calórico, o nistagmo surge ante: da vertigem, ao contrário da prova rotatória; 8) a inversão do nistagmo por mudança de posição sôbre um eixo binaural, nem sempre se faz no mesmo ponto para a irrigação com água f ia e quente e, da mesma forma, para os ouvidos direito e esquerdo; 9) certas reações inesperadas, como teste calórico positivo e prova rotatória negativa.
Jongkeer acredita que os aspectos obscuros da teoria hidrodinámica possam ser esclarecido pela participação de todo o labirinto na eclosão do fenômeno. A contribuição do canal lateral seria fundamental, mas os canais verticais, os otolitos, um componente vascular e o próprio sistema nervoso central interviriam também na constituição de um complexo sistema responsável pelo desencadeamento da reação.
Os recentes estudos electrofisiológicos de Sala25 (1965) sôbre o sistema vestibular eferente certamente contribuíram para explicar muitos dos obscuros aspectos supracitados. Sala demonstrou que, quando a estimulação despolariza um, dos labirintos, o outro se hiperpolariza e vice-versa, sugerindo uma interação funcional doa sistemas vestibulares aferente e eferente, com participação da formação reticular do tronco cerebral.
De qualquer forma, a prova calórica é, até o presente momento, o melhor meio de exploração da função labiríntica, pois permite o exame de cada ouvido separadamente, o que não acontece à prova rotatória ou ao pêndulo de torção, que estimulam os dois lados ao mesmo tempo.
Dos métodos empregados, o de Fitzgerald & Hallpike7 (1942), a 30 e 44°C, através de técnica bem padronizada, revelou-se superior aos demais, segundo Hamersma10 (1957).
E o teste vestibular mais difundido, atualmente.
Porém, Mangabeira Albernaz, P. L17 (1966), apoiando-se nas idéias de Hennebert" (1965), entre outros, sôbre o uso de temperaturas mais próximas do limiar, introduziu a aplicação dos estímulos a 42 e 34 °C, comparando-as, na mesma prova, aos estímulos clássicos a 30 e 44°C.
Esta prova mostrou-se mais sensível do que a anterior, no que concerne ao achado de alterações do nistagmo pós-calórico, de acôrdo com as investigações de Gananças (1969).
Ambas as provas, no entanto, utilizando-se da água para a estimulação labiríntica.
De acôrdo com Jongkees & Philipszoon16 (1964), freqüentemente nos confrontamos com o grande problema de realizar testes calóricos em pacientes com perfuração sêca da membrana timpânica, pois a reinfecção é muito provável, com a irrigação aquosa fria ou quente.
Estabeleceu-se a necessidade de encontrar uma substância capaz de substituir a água, ser, apresentar os seus inconvenientes.
Infrutíferos foram os primeiros esfôrços desenvolvidos no sentido de padronizar adequadamente um teste com ar, éter ou cloretila (Frenzel8, 1944; Aleurman & Pursiainen21, 1952; Philipszoon23, 1960),
Jongkees & Philipszoon16 (1964) e Mitterrnaier23 (1963) admitiram que não se poderia esperar resultados quantitativos, com o emprêgo da cloretila e do ar, respectivamente.
Pinheiro24 (1918), Mc Nally20 (1958) e Elia22 (1968), fazem alusão à prova de Dundas Grant, que empregava ar frio, a aproximadamente 15°C, através de equipamento relativamente complexo. A dificuldade de sistematizar a interpretação dos resultados, pelas falhas inerentes ao método, contribuiu para que não encontrasse acolhida da parte dos otoneurologistas.
A prova permite exclusivamente a estimulação fria, impedindo, de imediato, a comparação com resultados à excitação quente, indispensável para o emprêgo das fórmulas de Jongkeea & Prilipszoon16 (1964). Perde-se, pois, a possibilidade de avaliar com precisão as alterações vestibulares.
Além disso, a técnica da prova de Dundas Grant é muito grosseira, pois a temperatura pode diferir de caso para caso, dificultando o confronto em conjunto. Pode até ocorrer exatamente o que não se deseja: o transporte de gotículas aquosas, condensadas na parede do tubo que conduz o ar para o ouvido.
Aantaa1 (1966) acreditou ter resolvido o problema de conseguir e manter as temperaturas fria e quente da prova de Fitzgerald & Hallpike7 (1942), usando um compressor de ar termoregulável. O componente mais importante do seu equipamento, um termo-anemômetro, permitiria obter com precisão as temperaturas desejadas.
No entanto, o seu estudo preliminar não teve continuidade e, pelo que nos consta, nenhuma outra referência sua ao método voltou a ser feita, desde a época, apesar do autor prosseguir publicando vários trabalhos, sôbre diferentes temas.
Teria êle abandonado o seu método, por não confirmar posteriormente os resultados iniciais? Há algumas possíveis falhas na descrição do seu método, que fazem inquirir da sua real praticabilidade clínica: não cita, o autor, como obtém a temperatura fria e, para a temperatura quente, o seu equipamento dispõe de uma resistência colocada a uma distância tão grande do terminal que vai ao ouvido do paciente, que a perda de calor no trajeto deve ser enorme, dificultando a manutenção da temperatura final.
Trilhando o caminho percorrido por Frenzel, Dunas Crant e Aantaa, passando pelos mesmos percalços e superando-os a duras penas, Mangabeira Albernaz, P. L., Ganança, Imperatriz & Lamoglia Netto19 (1971) finalmente narram a elaboração de um modêlo eletro-mecânico, consecutivamepte aperfeiçoado, até satisfazer as exigências técnicas fundamentais para poder padronizar a prova calórica com ar.
Ao seu equipamento original, denominaram Ototermoar e, na prática, realizaram uma prova nos molde da proposta por Mangabeira Albernaz, P. L.17 (1966), empregando estímulos mínimos jtecta-liminares.
Verificaram que os resultados, em indivíduos normais, são muito semelhantes aos obtidos à prova com água, empregando as temperaturas de 42? e 20?C, equivalentes aos 42? e 34°C da prova de Mangabeira Albernaz, P L.
As principais conclusões dêsse trabalho foram as seguintes:
1.º) a prova calórica com ar é tèenicamente viável e de mais simples execuoao do que a prova com água;
2.°) o equipamento necessário é mecânica e eletrônicamente simples, preciso e de baixo custo;
3.°) o comportamento reacional do aparelho vestibular é idêntico ao da prova com água, em indivíduos normais;
4.°) a tentativa, de promover estimulações mínimas, à semelhança da prova de Mangabeira Albemaz, P.L.17 (966) com água, foi muito bem sucedida;
5.°) o teste calórico com ar, aprovado experimentalmente, pode e deve ser usado rotineiramente, pois além de válido como teste da função vestibular, é inócuo para a orelha externa e média;
Dois fatos nos chamam particularmente a atenção, à leitura dêste trabalho: a) a prova fria, dita equivalente aos 34°C da prova com água, tem uma temperatura muito baixa (20°C) em relação à temperatura quente, exatamente igual à da prova com água; b) a inocuidade do método foi relatada apenas para ouvidos normais, não havendo menção ao que ocorre em casos de perfuração sêca da membrana timpânica, condição ideal para realmente testar a ausência de efeitos locais perniciosos.
Além disso, afigura-se como relevante o fato de que êste e todos os trabalhos que consultamos sôbre a prova calórica com ar, não informam absolutamente nada a respeito da ocorrência das alterações do nistagmo pós-calórico, limitando-se a estabelecer referências à função vestibular normal.
III. Material e MétodosRealizamos o exame otoneurológico em 232 doentes com variados sintomas de acometimento do aparelhe vestibular.
Dêstes pacientes, 211 eram de raça branca, 11 de raça parda e 10 de raça amarela; tinham idade compreendida entre 3 e 78 anos, 146 de sexo feminino, 96 do sexo masculino e todos eram brasileiros natos.
Para servir de têrmo de comparação, 20 indivíduos, aparentemente normais, foram submetidos à mesma rotina de exame. Estas pessoas, 18 de raça branca, 1 de raça parda e outro de raça amarela, tinham 20 a 28 anos, 10 homens e 10 mulheres, todos igualmente brasileiros.
O critério de aparente normalidade fundamentou-se na ausência de sintomas e sinais clínicos de qualquer natureza, bem como em antecedentes pessoais e familiares negativos, exame otorrinolaringológico, audiológico e vestibular essencialmente sem alterações.
A êstes indivíduos aparentemente normais, passaremos a denominar doravante simplesmente de normais, para facilitar a exposição do texto.
Nesta pesquisa, adotamos as mesmas normas técnicas e interpretativas utilizadas por Mangabeira Albernaz, P.L.17 (1966) e Canança9 (1969).
Todos os casos, doentes ou normais, foram examinados de acôrdo com a mesma sistemática, resumida a seguir.
O passo inicial foi o fornecimento espontâneo da queixa dos enfermos, obrigatòriamente complementado por respostas a interrogatório selecionado, para evitar o não aproveitamento de informações importantes.
Investigou-se o passado clínico dos pacientes e de seus familiares mais próximos e procedeu-se ao exame otorrinolaringológico, ressaltando especialmente a observação de palato mole, parede posterior da faringe, língua, cordas vocais e a otoscopia sob ampliação.
Ao exame audiológico, executou-se, da forma usual, a audiometria tonal liminar, discriminação vocal, provas de Fowler ou Reger, S. I. S. I. e audiometria automática de Békésy, empregando o equipamento mostrando às figuras 1 a 6.
O exame vestibular inclui o clássico estudo da marcha com os olhos abertos ou vendados e o equilíbrio estático, pela prova de Romberg, simples ou sensibilizada.
Prosseguiu-se, com a avaliação de estruturas de Sistema Nervoso Central direta ou indiretamente relacionadas com o aparelho vestibular, como o cerebelo e os nervos crânicos.
Em seguida, investigou-se a ocorrência do nistagmo espontâneo, de posição e provocado (pó-calórico e pós-rotatório). A electronistagmografia foi utilizada para o registro da reação calórica, em todos os casos.
O equipamento empregado em tôdas as pesquisas efetuadas é apresentado às figuras 7 a 12. Para a obtenção do nistagmo pós-calórico, usamos a prova com ar, segundo a orientação de Mangabeira.Albernaz, P.L., Ganança, Imperatriz & Lamoglia Netto19 (1971).
Nesta prova, o elemento básico é o Ototermoar, equipamento eletro-mecânico cuja constituição e funcionamento sumarizamos a seguir.
Três são as suas partes principais: 1) TURBO-COMPRESSOR - componente que fornece o ar (figura 13); 2) REGULADOR DE VOLTAGEM - permitindo a escôlha e manutenção do aquecimento térmico necessário (figura 14) e 3) REVÓLVER - que encerra uma resistência elétrica (para a prova quente) ou tem reservatório para conter água (para a prova fria); os revólveres são mostrados à figura 15.
A reunião dos 3 componentes, como se vê à figura 16, compõe o conjunto que possibilita a realização de provas calóricas labirínticas, à semelhança do que se obtém com o uso da água fria e quente.
Para conseguir a temperatura quente de 42°C, o turbo-compressor é ligado a uma tomada elétrica convencional e o revólver específico com êle entra em conexão através de outra tomada. Além disso, outra tomada une êste revólver ao regulador de voltagem.
Desta forma, o revólver receberá, não apenas o ar proveniente do turbo,compressor, como proporcionará o seu aquecimento pela passagem em tôrno da resistência elétrica, controlada pelo regulador de voltagem, à vontade do executante.
Para esquentar o ar, usa-se, inicialmente, a voltagem máxima do regulador (110 volts), promovendo-se a elevação gradativa da temperatura da resistência. O aumento térmico pode ser verificado no termômetro terminal inserido no revólver metálico.
Quando a temperatura se aproximar de 38°C, o botão contrôle do regulador deve ser girado em sentido anti-horário, e colocado em determinada posição.
Nas várias posições em que pode ser consecutivamente situado êste botão, estaremos reduzindo progressivamente a voltagem, com o procedimento acima descrito.
Na posição limite correspondente a 110 volts, a lâmpada-pilôto do regulador não se acende. Nas outras posições, a lâmpada permanecerá acêsa, com intensidade luminosa proporcionalmente menor, em função do decréscimo da intensidade da corrente elétrica.
Pode-se ter, assim, uma noção mais adequada do aquecimento necessário, pela simples observação da luz.
A temperatura da resistência continua se propagando pelo revólver e, quando atingir a 42°C. deve-se diminuir ainda mais a voltagem, deixando-a num ponto ótimo de manutenção por muitas horas a fio.
Rate ponto corresponde a uma determinada posição do botão-contrôle, variável com a temperatura ambiente.
Com alguma prática, torna-se muito fácil executar com precisão a manobra descrita, em poucos minutos. Excepcionalmente, durante o dia, serão necessárias correções térmicas, mínimas, por meio do próprio botão-contrôle, através de discretas mobilizações.
Periòdicamente, deve-se verificar o termômetro. Se a temperatura eventualmente se elevar, gira-se o botão suavemente para uma posição de menor voltagem (sentido anti-horário) e, se a temperatura abaixar, volta-se o mesmo botão no sentido inverso.
Quando se aciona o gatilho do revólver, faz-se funcionar o turbo-compressor, com a conseqüente emissão do ar, que é conduzido ao meato acústico externo, através do sistema.
Em relação à prova fria, deve-se obter uma temperatura final de 20°C, não sendo preciso usar a resistência elétrica. Esta não existe, portanto, no revólver específico para a prova fria.
De modo geral, água gelada a 4 ou 5°C proporcionam os 20°C desejados. Basta colocar água gelada no reservatório do revólver.
Dependendo da temperatura ambiente, será necessário água mais ou menos gelada, para o resultado térmico almejado.
Se a temperatura obtida fôr inferior a 20°C, é suficiente esperar alguns minutos, para que se eleve, em função do contacto do revólver com o ambiente.
Em dias muito quentes, pode-se acrescentar gêlo moído ao conteúdo líquido do recipiente do revólver.
Depois de algum treino, também é muito simples manejar o equipamento da prova fria. Todos os demais detalhes técnicos da prova calórica com ar são semelhantes aos da prova com água, à maneira de Mangabeira Albernaz, P. L.17 (1966).
Para a análise de nossa casuística, foi indispensável a exploração semilógica completa, mas o nosso interêsse se voltou exclusivamente para a reação à prova calórica com ar.
Baseamo-nos fundamentalmente na medida da velocidade angular máxima da componente lenta do nistagmo pós-calórico, para avaliar a função vestibular. Embora as avaliássemos, consideramos de menor importância a duração e a velocidade angular máxima da componente rápida, apoiados em Jongkees, Maas & Philipszoon15 (1962), Mangabeira Albernaz, P.L17(1966) e Ganança9 (1969.)
Calcados nesse critério, requirimos o comportamento de normais e doentes vestibulares, buscando ainda comparar estatisticamente a ocorrência de achados nos dois grupos.
Servimo-nos do teste de duas proporções, aceitando prèviamente o risco de êrro igual ou menor do que 1%, para fazer a avaliação estatística da significância de diferença entre os dois grupos.
Quanto às alterações do nistagmo pós-calórico, elas podem ser quantitativas ou qualitativas.
As alterações quantitativas são: 1) hipo-refletia, em que há redução da função vestibular; 2) preponderância direcional, em que o, nistagmo pós-calórico predomina em uma determinada direção (à prova fria, um dos ouvidos tem resposta maior e à prova quente o outro ouvido apresenta a resposta maior) e 3) hiperreflexia, exacerbação da resposta labiríntica.
Destas, as duas primeiras são matemàticamente definidas pelas clássicas fórmulas de Jongkees & Philipszoon'" (1964), que adotamos.
Estas fórmulas, adaptadas às provas que realizamos, são as que se seguem:
[FÓRMULAS PAG 248]
em que êsses números têm o seguinte significado:
1: valor da resposta a 42°C no ouvido direito;
2: valor da resposta a 42°C no ouvido esquerdo;
3: valor da resposta a 20°C no ouvido direito;
4: valor da resposta a 20°C no ouvido esquerdo; multiplica-se o valor final, obtido por 100 a fim de expressá-lo em têrmos de percentagem, o que não é matèmaticamente correto, mas está consagrado pelo uso.
De acôrdo com Jougkees & Philipszoon, os limites da normalidade para os desvios no sentido da hipo-reflexia e da preponderância direcional não ultrapassam 15°% e 18%, respectivamente, em têrmos de velocidade angular da componente lenta.
Já a hiperreflexia pode apenas ser analisada em têrmos absolutos e nós a consideramos definida, sempre que a duração do nistagno pós-calórico fôr superior a 4 minutos e a velocidade angular da componente lenta ultrapassou a 70°/s.
Numerosas são as alterações qualitativas do nistagmo pós-calórico, citadas e explicadas por Mangabeira Albernaz, P. L. Ganança & Pontes" (1969): 1) dissociação nistagmo-vertiginosa; 2) dissociação cócleo-vestibula r; 3) dissociação fria-quente; 4) disritmia; 5) recuperação vestibular; 6) recuperação vestibular juxta-liminar: 7) habituação rápida; 8) ausência da componente rápida; 9) nistagmo pervertido; 10) nistagmo dissociado; 11) nistagmo invertido; 12) alteração da segunda fase do nistagmo e 13) alteração do desvio do índex.
Os mesmos autores lembram, ainda, que a ausência de alterações do nistagmo pós-calórico (normo-refletia) não é apanágio dos indivíduos normais e também ocorre, com certa freqüência, nas síndromes vestibulares.
Todos os achados em nossa casuística foram anotados, computados e tabulados (quadro 1) e os resultados foram analisados em indivíduos normais e nas doenças vestibulares, separada e globalmente, nêste último grupo.
IV. ResultadosAo quadro 1, observa-se a disposição dos diferentes achados relativos a normais e doentes vestibulares. Analisaremos, a seguir, grupo por grupo, a ocorrência dêsses achados.
GRUPO I - NORMAIS.
Os desvios no sentido da hipo-reflexia ou preponderância direcional não ultrapassaram os limites convencionais das fórmulas de Jongkees e Philipszoon16 (1964).
Em 5 casos, não ocorreu desvio num ou noutro sentido; em 12 casos êsse desvio atingiu a 10%, às referidas fórmulas e em 3 casos o foi superior a 10% e inferior a 15%.
Considerando que o limite da normalidade àquelas fórmulas é de 20°%, verificamos que êste valor não foi atingido em nenhum dos normais.
A única alteração do nistagmo pós-calórico foi a dissociação nistagmo-vertiginosa, em um caso (5°%).
GRUPO II - LABIRINTOPATIA VASCULAR.
Foi o quadro nosológico mais encontradiço.
Destaque-se a normalidade do nistagmo pós-calórico em sómente dois casos (5%).
A grande maioria dos pacientes apresentou preponderância direcional do nistagmo (70%), OU hipo-reflexia (25%), sendo mais rara a observação de dissociação nistagmo-vertiginosa (5%), aliás concomitante com preponderância direcional.
Ressalte-se que os desvios às fórmulas adotadas se mantiveram dentro da faixa de 24 a 36%, sendo, portanto, relativamente moderados.
QUADRO 1.
Achados em indivíduos normais e nas síndromes vestibulares, à prova calórica com ar,
GRUPO III. DOENÇA DE MENIRRE.
A normalidade também só surgiu em 2 casos (2,2%).
O principal achado foi a preponderância direcional (52,6%), seguindo pela hipo-reflexia (23,6%) Menciona-se o registro de hiperreflexia (10,5%), em valores absolutos da velocidade angular da componente lenta que ascendiam a 80-120°/s, freqüentemente após as 4 irrigações, Nenhum outro grupo apresentou índice semelhante de ocorrências, nem valores tão elevados.
A arreflexia foi raramente anotada (2.6%), da mesma forma como a dissociação fria-quente (2,6°%) e o recrutamento vestibular (2,6%).
Salienta-se que, ao inverso do grupo anterior, os desvios constatados sempre foram elevados (dentro da faixa de 30 a 60%).
GRUPO IV. VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA.
Quase sem alterações (normalidade em 93,7%).
A hiperreflexia também apareceu (6,2°%), em proporção menor do que na Doença de Ménière e com valores bem menos importantes (entre 70 e 90°/s; foi mais encontrada após a prova fria do que à quente e, principalmente, em um ouvido apenas).
GRUPO V. NEURONITE VESTIBULAR.
A regra foi a hipo-reflexia (88,4°%), especialmente de um lado só.
A ausencia total de resposta vestibular (11%) também foi sempre unilateral.
Os valores dos desvios foram altos, superando sempre os 40% das fórmulas utilizadas.
GRUPO VI. OTITE ML'DIA CRÔNICA.
Assinale-se, de importante, a normalidade em 33,3% dos casos.
Merece muito realce, também, a ocorrência de hipofunção (38,0°%) e preponderância direcional (23,8%), como achadas principais.
Precisa-se salientar que a hipo-reflexia surgiu sempre do lado afetado pela infecção, nos casos unilaterais.
Significativa foi a presença da dissociação nistagmo vertiginosa somente nos casos de hipo-reflexia unilateral e co,responde ao ouvido hipo-funcionante.
O fato de que o ouvido não íntegro tenha demonstrado hipo-função nos conduz a conjecturar se não se teria dado a habituação vestibular através de uma maior exposição labiríntica a influencias externas. Esta hipótese é reforçada pela concomitância com dissociação nistagmo-vertiginosa, nêsses casos.
Inexpressiva a ocorrência de dissociação fria-quente (4,7°%).
Todos os pacientes dêste grupo foram minuciosamente acompanhados no sentido de se surpreender reação local imputável à prova com ar; nenhum efeito colateral foi, no entanto, registrado, corroborando a impressão prévia de inocuidade para o ouvido, mesmo com perfuração da membrana timpânica com ou sem infecção em atividade.
GRUPO VII. DISTONIA NEURO-VEGETATIVA.
Caracteriza-se, por definição, pelo exame otoneurológico absolutamente normal. E um diagnóstico de exclusão.
Óbviamente, não se evidenciou nenhuma alteração nêste grupo. Há um aspecto, no entanto, digno de nota.
Trata-se da profusa manifestação neurovegetativa, típica à realização da prova calórica.
A reação emocional costuma ser muito violenta, acompanhada de sudorose, palidez, taquicardia e comumente o paciente suplica pela interrupção do exame; êste tipo de incidente foi muito freqüente nêste grupo.
GRUPO VIII. SINDROME CERVICAL.
Frise-se a quase inexpressividade do nistagmo pós-calórico normal (8,3%).
Amplo predomínio da preponderância direcional (50.0%) e hipo-reflexia (41,6%),
Aponte-se como significativa a presença de dissociação nistagmo-vertigino a (25%), superior à encontrada em Doença de Ménière e Otite Média e Crônica e apenas inferior à verificada na Síndrome da Fossa Posterior.
GRUPO IX. SINDROME DE FOSSA POSTERIOR
Constatou-se, nêste grupo, a maior incidência de sinais pós-calóricos do que em qualquer outra afecção vestibular de nossa casuística.
Só não se achou recrutamento vestibular; tôdas as demais alterações se fizeram presentes. O maior índice de normalidade foi aqui encontrado: 5 casos (45,5%) a apresentaram.
A disritmia surgiu exclusivamente nêste grupo, com a cifra muito significativa de 36,3%, mais imperou a dissociação nistagmo-vertiginosa (63,6%).
Menos comuns foram a arreflexia (18,1%), hipo-reflexia (9,0%), preponderância direcional (9,0%), hiperreflexia (9,0%) e dissociação fria-quente (9,0%).
Deve ser realçado o fato de que para a hipo-reflexia e a preponderância direcional os valores dos desvios às fórmulas, jamais ultrapassou o valor de 30%, sendo portanto, relativamente discretos.
GRUPO X. VERTIGEM SÚBITA.
Onico achado: arreflexia unilateral (100%).
Foi um dos poucos grupos em que se encontrou apenas um tipo de alteração do nistagmo pós-calórico.
GRUPO XI. LABIRINTOPATIA METABÓLICA.
Feita a ressalva inicial, de que muitas vêzes é difícil o diagnóstico diferencial com Labirintopatia Vascular, diante do frequente acometimento circulatório observado nas doenças causadores dos problemas labirínticos dêste grupo, assinalaremos como achado principal a preponderância direcional (50,0%), em casos de Diabetes Mellitus.
A hipo-reflexia (25,0%), num caso de hipo-tireodismo e noutro de insuficiência renal crônica, igualou-se em frequência à normo-reflexia (25,0%), observada em dois pacientes diabéticos. Acrescente-se que os valores percentuais às fórmulas de Jongkees & Philipszoon sempre foram muito altos, superiores a 50% de desvio.
O comprometimento vestibular nêsses casos, quando ocorre, usualmente é muito intenso.
GRUPO XIII. NEUROMA DO ACÚSTICO
Prevaleceu a artedlexía (66,6%) sôbre a hipo-reflexia (33,3%), esta última acentuada (86,0%) à fórmula correspondente).
No paciente com hipo-função houve dissociação nistagmo-vertiginosa (33,3%).
GRUPO XVI. ZÓSTER ÓTICO.
Primou pela igualdade de achados do grupo anterior, à exceção da dissociação nistagmo vertiginosa, que não ocorreu.
A hipo-função também foi muito intensa (68% de desvio à fórmula correspondente).
GRUPO XV. OTITE MEDIA SEROSA.
Os achados se equivaleram percentualmente: normo-reflexia (33,3%), preponderância direcional (33,3%) e dissociação nistagmo-vertiginosa (33,3%).
Moderada a preponderância direcional: 34% á fórmula de Jongkees V Philipizoon.
GRUPO XVI. PRESBIACUSIA.
Muito difícil distinguir os distúrbios senis pròpriamente ditos, daquêles que ocorrem em problemas vasculares; não é simples, portanto, diferenciar êste grupo do de Labirintopatia Vascular. A normo-reflexia foi encontrada, ao lado da dissociação nistagmo-vertiginosa, com freqüência idêntica: 50,0%.
GRUPO XVII. SINDROMES DO ANGULO PONTO-CEREBELAR.
Um caso revelou arreflexia unilateral (50,0%) e o outro evidenciou normo-reflexia (50,0%). Nenhum outro dado de importância foi assinalado.
GRUPO XVIII. FRATURA DE ROCHEDO.
Em um caso, oriundo de acidente automobilístico e comprovado radiològicamente, encontrou-se reflexia vestibular unilateral (100%), como único achado.
GRUPO XIX. LABIRINTOPATIA PÓS-OPERATÓRIA.
Um paciente otosclerótico, depois da estapedectomia, desenvolveu quadro vertiginoso intenso e ao exame verificamos uma acentuada preponderância direcional do nistagmo pós-calórico, como achado isolado (100%).
O valor do desvio atingiu a 76%.
Diante do exposto, vimos que apenas um dos indivíduos normais apresentou uma alteração do nistagmo pós-calórico (5%).
Por outro lado, computando-se os dados do quadro 1, verifica-se que 174 dos 232 doente, vestibulares evidenciaram anomalias do nistagmo pós-calórico (75,0%).
Flagrante foi, pois, a diferença entre os dois grupos.
A aplicação do teste z de duas proporções, de acôrdo com Benzer4 (1966), ao nível de 1%, de risco de êrro prèviamente assumido, revelou que:
valor calculado de z: 6,54
valor crítico de z: 2,58.
Como o valor calculado de z foi superior ao valor crítico, podemos concluir pela rejeição da hipótese de igualdade entre as proporções de alterações em indivíduos normais e nas doenças vestibulares, com risco de êrro igual ou menor do que 1%.
Nas doenças vestibulares, os diversos achados se distribuíram da forma como se vê abaixo. em ordem decrescente de ocorrência percentual:
Normo-reflexia (71 casos) - 27,8%
Preponderância direcional (69 casas) - 27,0%
Hipo-reflexia (61 casos) - 23,9%
Arreflexia (20 casos) - 7,8%
Dissociação nistagmo-vertiginosa (19 casos) - 7,4%
Hiperreflexia (7 casos) - 2,7%
Disritmia (4 casos) - 1,5%
Dissociação fria-quente (3 casos) - 1,1%
Recuperação vestibular (1 caso) - 0,4%
Em 232 doentes vestibulares encontramos, portanto 255 achados.
Justificou-se um número maior de achados do que o de casos examinados, pela ocorrência de mais de um sinal num mesmo doente, algumas vêzes.
V. ComentáriosA realização da prova calóriça com ar permitiu-nos concordar com Mangabeira Albernaz, P. L.. Canança, Imperatriz & Lamoglia Nettot° (1971), que empregaram os mesmos equipamentos e técnica de exame, em vários aspectos:
1.°) não apenas o uso do ar é amplamente viável, como simplifica o teste, em relação ao uso da água;
2.º) o equipamento eletro-mecânico empregado (Ototermoar), executa plenamente sua funçán específica, dentro de limites muito precisos;
3.°) o aparelho vestibular, dbviamente, reage de forma similar à da estimulação aquosa;
4.°) conseguiu-se perfeitamente efetuar estímulos labirínticos juxta-liminares, semelhantes aos da prova de Mangabeira Alberraz, P. L. (1966), com água;
5.°) não ocorreram efeitos indesejáveis locais, tanto na estimulação de ouvidos estruturalmente íntegros, como em casos de perfuração da membrana timpânica, com ou sem supuração.
Em relação aos achados daquêles autores, nossa experimentação apenas acrescentou a verificação da inocuidade do ar, quando aplicado em casos de otites médias crônicas supuradas ou não e suas seqüelas.
O aspecto realmente original do nosso trabalho foi o confronto da ocorrência de achados do nistagmo pós-calórico em normais e nas doenças vestibulares.
Mangabeira Albernaz, P. L., Canança, Imperatriz & Lamoglia Netto19 (1971) examinaram 10 indivíduos normais e concluíram que a prova com ar se comportava exatamente com a prova com água, em têrmos funcionais.
O estudo dos nossos 20 indivíduos normais corrobora essa opinião, de modo claro e indiscutível. Avaliamos, também, os resultados da prova calórica com ar, em 232 doentes vestibulares, e não encontramos na literatura internacional pesquisa nêsse sentido, que nos pudesse servir como têrmo de comparação.
Resultou flagrante a diferença de comportamento entre normais e doentes vestibulares, no que tange à proporção de alterações do nistagmo pós-calórico.
Assim, na casuística normal, apenas uma alteração foi assinalada, aliás de pouca monta, a dissociação nistagmo-vertiginosa. Discute-se, mesmo, o valor dêsse sinal, pois tem sido descrito em normais, o que o tornaria destituído de valor semiológico.
Fomos obrigados a considerá-lo, em virtude de se tratar da primeira vez em que o vimox presente, em mais de 150 indivíduos normais que tivemos a oportunidade de examinar. Obtivemos, pois, o encontro de alterações em apenas 5% dos normais.
Nas doenças vestibulares, em evidente constraste, 174 dos 232 casos apresentaram uma ou mais das seguintes alterações, em ordem decrescente de incidência: preponderância direcional, hipo-reflexia, dissociação nistagmo-vertiginosa, hiperreflexia, disritmia, dissociação fria-quente t recuperação vestibular.
Registrou-se, portanto, ocorrência de achados patológicos, em 75% dos indivíduos com distúrbios do aparelho vestibular.
Julgamento estatístico possibilitou rejeitar a hipótese de que não havia diferença entre os resultados obtidos em normais e nos doentes vestibulares, ao nível de 1% de risco de êrro prèviamente assumido.
Fica, desta maneira, atestada a validez da prova calórica com ar como método de investigação da função vestibular, talqualmente adequado come quando se emprega água e cora vantagens nítidas sôbre o uso desta última.
VI. Conclusões1) O comportamento funcional da prova calórica com ar foi muito semelhante ao da prova calórica com água, em indivíduos normais e nas doenças vestibulares, à luz da electronistagmografia;
2) O valor semiológico da prova calórica com ar foi atestado pela diferença estatisticamente significaste entre indivíduos normais e doentes vestibulares, no que concerne ao encontro de alterações do nistagmo pós-calórico, muito freqüente nêstes últimos e esporádica nos primeiros;
3) A prova calórica com ar revelou-se inócua, inclusive nos casos em que havia perfuração da membrana timpânica, com ou sem supuração.
VII. ResumoOs autores investigaram electronistagmográficamente o uso de ar à prova calórica, através equipamentos eletro-mecânico específico (Ototermoar). em 20 indivíduos aparentemente normais e em 232 casos de síndromes vestibulares específicos ou centrais.
Pela praticabilidade e elevado índice de alteração qualitativa ou quantitativa pós-calórico em doentes vestibulares, ao inverso do que sucedeu aos normais, consideram-na funcional e tècnicamente similar à prova calórica com água, substituindo vantajosamente esta última, por não desencadear reações secundárias perniciosas para a orelha externa e média.
VIII. SummaryThe authors examined 20 normal individuals and 232 pacients with central or peripheral disorders of the vestibular system, employing air as a thermal stimulus by means of on electromechanical device, commercially named Ototermoar. Electronystagmographic recordings were obtained in all cases.
This examination proved to be guite practical and the difference between the normal group and the vestibular cases was statistically significant. Functionally the behavior of the air as a stimulus is very similar to that of water, with the ovvious advantages related to the obsence of secondary reactions in pacients with external otitis and perforations of the tympanic membrane.
AGRADECIMENTOS
Os nossos melhores agradecimentos devem ser consignados aos seguintes dedicados colaboradores:
Neil Ferreira Novo e Elias Rodrigues Paiva, do Serviço de Estatística da Disciplina de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, pela orientação do julgamento dos resultados; Marlene CrôNer Pen, Lais de Toledo Krücken e Sandra Maria Brandane, fonoaudiólogas da Escola Paulista de Medicina e Hospital Municipal de São Paulo, pela cooperação nos exames audiológicos; Vera Lúcia Tatarunas, acadêmica (3.° ano) do Curso de Fonoaudiologia da Escola Paulista de Medicina, pelo auxílio na execução. dos exames vestibulares;
Maria Ester Quartim Cunha Fonseca, Aparecida Assumpção Reis e Paulo Augusto Achuca silveira,
acadêmicos (2.° ano) da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, pela ajuda levantamento de dados;
Aralys de Campos Borges, acadêmica monitora (4.1 ano) de Literatura Portuguêsa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, pela revisão do vernáculo; Lúcia Christino Vianna, secretária da Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina, pelo trabalho de datilogrofia.
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* Tema apresentado no II Simpósito Ibero-Americano de Otoneurologia (México, D. F., 27-30 de abril de 1971) pelos Drs. Pedro Mangabeira Albernaz e Maurício Malavasi Ganança, e na Prova Didática do Concurso para Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, a 27 de maio de 1971, pelo Dr. Maurício Malvasi Ganança.
