O advento do Polytome deu um nôvo impulso ao exame tomográfico do osso temporal. As restrições que se faziam à tomografia comum dessa região - falta de nitidez e acentuação das imagens verticais, o chamado efeito pincel - foram completamente superadas, uma vez que o movimento hipocicloidal, por suas características de mover o tubo e o filme em trajetos curvilíneos e de direções opostas, ao redor do eixo de rotação, produz o chamado borramento ideal, isto é, mostra em foco sòmente a área do plano de corte, apagando as demais. Estas tomografias são feitas em espessuras muito finas, com cêrca de 1 milímetro, podendo até tornar difícil a interpretação da imagem, às vêzes simulando a presença de cavidades tipo colesteatoma, em razão de entrada em foco de sòmente uma parede da estrutura. O movimento hipocicloidal usado tem a duração de 6 segundos, e a imagem radiográfica sofro uma ampliação constante de uma vez e meia.

Os primeiros trabalhos da aplicação dos exames politomográficos para diagnóstico da otosclerose foram publicados por Kurt FREY, da Universidade de Munique (Alemanha). Posteriormente surgiram novos estudos, referentes ao mesmo tema, de Jacqueline VIGNAUD, de Paris (França), Galdino E. VALVASSORI, de Chicago (U. S. A.), H. ROVSING, J. JENSEN e S. BRUNNER, de Copenhague (Dinamarca).

Os tipos de lesões foram divididos em 2 categorias diferentes de acôrdo com a sua localização:
1. Lesões da janela vestibular.
2. Lesões cocleares.
3. Lesões mistas.

As lesões da janela vestibular apresentam uma graduação crescente, em que o estádio mais avançado da afecção seria a obliteração total da janela. Embora pareça paradoxal, a primeira fase pode se caracterizar por um alargamento desta fenestra, alargamento êste aparente, que decorre da rarefação que se verifica nas bordas da janela, fato de acôrdo com a denominação mais correu desta afecção, que é otospongiose. Devemos lembrar que a abertura da janela vestibular é de 2 a 3 mm normalmente na radiografia do Polytome. A platina do estribo é muito fina, com frações de milímetros. Numa segunda fase há aparecimento de pontos densos junto às margens desta fenda, havendo progressiva redução de sua luz, até completa obliteração da janela. Êstes sinais são descritos com concordância por todos os autores. Evidências das fases intermediárias, descritas na: classificações otorrinolaringológicas não são demonstráveis em virtude da pequen, densidade dos focos de otosclerose e localização muito restrita do processo pa. tológico.

Quanto à patologia coclear já não há perfeita identificação de opiniões w literatura. Enquanto autores como Frey, Rovsing e Valvassori são categórico na descrição de seus sinais, a prestigiosa Dra. Vignaud não se mostra tão otimista, por duas razões principais: 1. falta de conhecimento dos padrões radio lógicos normais para estas estruturas, uma vez que são estudadas há pouco tempo, pois as condições radiográficas anteriores não permitiam maiores detalhes; 2. as radiografias na posição de Guillen, ou semelhantes, cortam a cóclea obliquamente.

De qualquer modo, os sinais descritos para otosclerose coclear são os seguintes

1. A cápsula da espira basal é envolvida, apresentando-se densa, podendo reduzir a sua luz.
2. Lesões generalizadas de tódas as espiras da cóclea, com cápsula densa e espêssa.

Haveria antes da fase densa, à semelhança do que ocorre na janela vestibular uma rarefação com aumento da transparência do conjunto coclear, com apare cimento da parte interna, sòmente, da circunvolução, que se apresenta densa.

A demostração de calcificações granulosas nas espiras cocleares seria segundo Kurt FREY um sinal importante para o diagnóstico.

Há fases com esclerose generalizada, que atingem além da cóclea, os canal semicirculares e o conduto auditivo interno. A figura 1 mostra uma janela vestibular obliterada por otosclerose.





A mensuração dêstes elementos torna-se essencial a fim de evitar o componente subjetivo na leitura destas politomografias. A janela vestibular apresenta-se na radiografia como uma fenda de cêrca de 2 a 3 tini de tamanho e a parede do promontório entre 1 e 2 num. Variações destas medidas devem ser analisadas com tôda atenção.

Material e Método:

Para o trabalho que nos propuzemos a fazer foi utilizado o Polytome Universal da Philips, que adquiriu a patente da Massiot. O tubo apresenta foco ultrafino, de 0,6 mm, o que permite a ampliação convencional, já descrita, sem pêrda de detalhes. O movimento utilizado foi o hipocicloidal, com seis segundos de duração. A posição do paciente foi sempre o decúbito dorsal, com rotação medial do polo cefálico, chamada posição de Chaussé III. Os cortes realizados procuraram demonstrar em foco a cóclea, janela vestibular, cadeia ossicular, canais semicirculares, canal do facial e meato acústico interno. Nesta posição demonstram-se melhor as articulações interossiculares.
Foram examinados 23 pacientes, que procuraram o Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, e que após anamnese, exame otorrinolaringológico e testes audiométricos, ficaram com suspeitas diagnóstica de otosclerose. Entre êles, 4 já haviam sido estapedectomizados. Todos foram submetidos a exame politomográfico e os resultados obtidos foram comparados com os achados cirúrgicos. Deu-se especial atenção às lesões da janela vestibular, a fim de se definir radiogràficamente a extensão da otosclerose nesta região.
Dos 23 casos tivemos 19 concordâncias entre os achados politomográficos e cirúrgicos.

Os casos concordantes dividem-se em:

a) Onze casos dados como normais, isto é, com janela vestibular "permeável", entre 2 e 3 trtm de diâmetro, com bordas nítidas, cadeia ossicular bens demonstrada, principalmente a articulação incudo-maleolar, parede do promontório entre 1 e 2 mm de diâmetro. Todos êstes casos se apresentaram à cirurgia com platina fina, "azulada".
b) Dois casos, operados há alguns anos, e que tiveram a audição novamente piorada, com reaparecimento do "bone-air gap", foram submetidos à uma revisão cirúrgica com amplo sucesso. A prótese de Guilford foi reaplicada após abertura com broca do bloco de otosclerose que fechava novamente a janela vestibular. Estas lesões foram bem detectadas pela politomografia, que demonstrou a prótese de Guilford bem localizada no centro da janela e uma área densa ao redor da prótese.
c) Dois casos estapedectomizados, e nos quais se colocou próteses de Guilford, com pleno sucesso audiométrico, foram submetidos à politomografia, para estudo, alguns dias após a cirurgia. Demonstrou-se radiogràficamente a presença, da prótese numa janela vestibular "permeável".
d) Quatro pacientes que apresentaram uma redução da janela vestibular, com aumento considerável da espessura da platina (até 2 mm), comprovada cirìirgicamente.

Entre os casos discordantes há quatro pacientes que apresentaram, à politomografia, um aumento da densidade da janela vestibular, embora tôdas estivessem "permeáveis" (num caso esta abertura era de cêrca de 1 mm de diâmetro e nos restantes havia maior densidade da platina do estribo, com cêrca de 1,5 mm de diâmetro). Na cirurgia constatou-se platina fina, "azulada", nêstes quatro casos. A explicação para isso pode ser tentada, de acôrdo com a Dra. VIGNAUD, que refere que as camadas muito próximas ao setor em estudo podem dar sombras parasitárias, especialmente se correspondem a objetos densos. A parte posterior da parede externa do vestíbulo pode produzir uma sombra parasitária, que se superpõe à da platina estapédica, simulando aumento de sua densidade e obstrução da janela vestibular. Nêstes casos tentamos evidenciar os elementos, com aparelhagem de harmonização de imagem, construção da Siemens, método pelo qual pode-se apagar ou intensificar diferentes setores da radiografia, e a densidade permaneceu sempre.

Os quatro casos discordantes da nossa pesquisa serão controlados no tempo para tentarmos aquilatar as causas de êrros.

As alterações da cóclea, com aumento da densidade da região central das espiras, foram verificadas em dois casos, com extensas alterações da janela vestibular.

Portanto, acreditamos que o método tenha dado resultados satisfatórios, com tendência à melhora, após aprimoramento da técnica e análise mais cuidadosa de acôrdo com os resultados já obtidos.

Mesmo nos casos dados como radiològicamente normais, e que constituem a maioria, denominados com janela "permeável", houve evidente vantagem para o cirurgião, uma vez que pôde intervir em condições precisas a respeito da cadeia ossicular e demais elementos das orelhas média e interna.

Resumo

Os autores descrevem as vantagens das radiografias com o polytome e a técnica usada para a obtenção de politomografias do osso temporal nos casos de otosclerose. São confrontados os resultados radiográficos com os achados cirúrgicos em 23 casos de otosclerose. Concluem que a politomografia é um exame auxiliar de utilidade nos casos de suspeita diagnóstica de otosclerose.

Summary:

The authors describe the advantages of X-Rays with "Polytome" and the technique used to obtain polytomographies of the temporal bone in cases of otosclerosis. The X-Rays results are confronted with surgical finding in 23 cases of otosclerosis. The authors conclude the polytomography is an auxiliar exam helpfull in cases of otosclerosis suspicious diagnosis.

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1 Do Serviço de O. R. L. do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
2 Diretor do Serviço de Radiologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
3 Chefe de Clínica do Serviço de O. R. L. do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Nota: Êste trabalho foi realizado nos Serviços de Otorrinolaringologia (Diretor Prof. Moysés Cutin) e de Radiologia (Diretor Dr. Carlos Eduardo Vallim Telles) do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.